PERJANJIAN KERJASAMA

RS ISLAM “IBNU SINA” YARSI SUMBAR PADANG PANJANG

DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANG PANJANG
TENTANG PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT
NO : 019/SPK/IS-PP/V-2017

Pada hari Selasa, tangal Sembilan bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas (09-05-2017),
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. Hj. Fair Ruza, Direktur RS Islam “Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang
Panjang, satu Rumah Sakit milik Yayasan Rumah Sakit Islam Sumatera Barat yang
didirikan dan berjalan berdasarkan peraturan perundang – undangan Republik
Indonesia, dengan SK pengangkatan Nomor 18/SK/PGRS/YARSI/III-2016, dari dan
oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama RS ISLAM “IBNU SINA”
YARSI SUMBAR PADANG PANJANG, yang beralamat di Jln. Soekarno-Hatta
No. 17 Padang Panjang, selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
2. INTENSIVE CARE UNIT RSUD PADANG PANJANG dalam hal ini diwakili
oleh ………………………………………………….., selaku pimpinan yang
bertindak untuk dan atas nama Intensive Care Unit RSUD PADANG PANJANG,
dan beralamat di Jl. Tabek Gadang, Kel. Ganting-Gunung, selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama di sebut PARA
PIHAK, dan secara sendiri – sendiri di sebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Perjanjian Kerja Sama antara RS Islam Ibnu Sina Padang Panjang dengan Intensive
Care Unit Nomor :.......................... tanggal ................., berlaku sampai dengan
pemberitahuan PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut PERJANJIAN INDUK.
2. Bahwa materi pada Pasal 4 ayat 2 pada PERJANJIAN INDUK perlu dilakukan
perubahan.
 Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah :

1. Memberikan pelayanan kerohanian pada pasien Non Muslim di RS Islam “Ibnu Sina”
YARSI SUMBAR Padang Panjang sesuai agama yang di anutnya
2. Memenuhi hak pasien dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan beragama sesuai
nilai – nilai yang di anut oleh pasien :

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

PIHAK PERTAMA dalam kedudukanya sebagaimana tersebut di atas menunjuk

PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pelayanan ke rohanian, Pelayanan kerohanian
hanya di lakukan terhadap pasien Protestan di RS “Ibnu Sina” YARSI SUMBAR
Padang Panjang yang meminta pelayanan kerohanian melalui PIHAK PERTAMA

Pasal 3
SYARAT DAN KETENTUAN
PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN

1. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kerohanian ke pasien Protestan di RS Islam

“Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang Panjang hanya saat PIHAK PERTAMA
meminta PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA harus mengoptimalkan pelayanan kerohanian terhadap pasien
Protestan yang di tunjuk, sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kerohanian sesuai kebutuhan pasien
maksimal selama 1 jam (60 menit) dalam satu kali kunjungan

Pasal 4
 HAK DAN KEWAJIBAN

HAK PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak meminta PIHAK KEDUA untuk datang dan memberikan
pelayanan kerohanian ke pada pasien Protestan yang di tunjuk oleh PIHAK
PERTAMA di RS Islam “Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang Panjang
2. Pasien Protestan PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan rohani sesuai
ketentuan RS Islam “Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang Panjang
3. PIHAK PERTAMA berhak mendapat Informasi tentang pelayanan ke rohanian yang
diberikan PIHAK KEDUA kepada pasien Protestan PIHAK PERTAMA
4. PIHAK PERTAMA berhak mengevaluasi pelayanan ke rohanian dari PIHAK
KEDUA
5. PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA jika PIHAK KEDUA
menyalahi ketentuan yang di tetapkan PIHAK PERTAMA.

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan imformasi atau menghubungi PIHAK
KEDUA terkait adanya pasien Protestan yang memerlukan pelayanan kerohanian
PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA wajib menerima PIHAK KEDUA di RS Islam “Ibnu Sina”
YARSI SUMBAR Padang Panjang sesuai aturan yang berlaku
3. PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan jika terjadi perubahan ketentuan yang
berlaku pada PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
HAK PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi atau di hubungi oleh PIHAK

PERTAMA terkait adanya pasien Protestan yang memerlukan pelayanan rohani
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak di terima oleh PIHAK PERTAMA di RS Islam “Ibnu Sina”
YARSI SUMBAR Padang Panjang sesuai aturan yang berlaku
3. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pemberitahuan jika terjadi perubahan ketentuan
yang berlaku pada PIHAK PERTAMA

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib untuk datang dan memberikan pelayanan ke rohanian kepada
pasien Protestan yang di tunjuk oleh PIHAK PERTAMA di RS Islam “Ibnu Sina”
YARSI SUMBAR Padang Panjang
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani ke pasien PIHAK PERTAMA
sesuai dengan ketentuan RS Islam “Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang Panjang
3. PIHAK KEDUA wajib memberikan imformasi tentang pelayanan kerohanian pasien
Protestan kepada PIHAK PERTAMA
4. PIHAK KEDUA wajib menerima evaluasi pelayanan kerohanian dari PIHAK
PERTAMA
5. PIHAK KEDUA wajib memperbaiki kesalahan jika PIHAK KEDUA menyalahi
ketentuan yang di tetapkan PIHAK PERTAMA

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak di tanda tangani oleh PARA PIHAK untuk
jangka waktu 1 (satu) tahun dan akan di tinjau ulang apabila di anggap perlu
2. PARA PIHAK berhak untuk mengubah isi Perjanjian Kerjasama sebelum berakhir
jangka waktu dengan cara memberi tahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya
tentang maksud tersebut, dalam tenggang waktu sekurang–kurangnya 30 (Tiga Puluh)
hari kalender sebelum perubahan di maksud di berlakukan dalam waktu 30 hari
kalender tersebut PIHAK lainya.
 Menjawab perubahan tersebut secara tertulis, dan jika tidak di setujui perubahan
tersebut oleh PARA PIHAK, maka kesepakatan yang lama tetap berlaku.
3. Dalam hal diketahui dan atau berlakunya peraturan perundang – undangan yang
menyebabkan tidak dapat di laksanakannya perjanjian kerjasama ini, maka perjanjian
kerjasama ini berakhir sejak di ketahui dan atau di berlakukanya peraturan perundang
– undangan di maksud tanpa terikat ketentuan sebaagaimana di maksud ayat 1 pasal
ini.
4. Dalam hal perjanjian kerjasama ini berakhir dan tidak di perpanjang lagi atau di akhiri
baik karena permintaan tertulis salah satu pihak atau karena alasan lain, maka segala
hak dan kewajiban PARA PIHAK tidak berlaku lagi. Maka pengakhiran kesepakatan
ini tidak mempengaruhi hak dan kewajiban Para Pihak yang masih harus di selesaikan
terlebih dahulu sebagai akibat dari pelaksanaan sebelum berakhirya kesepakatan ini.

Pasal 6
KERAHASIAAN

Dengan tidak mengesampingkan ketentuan sebagaimana di maksud pasal 3 ayat 2 di

atas, PARA PIHAK wajib menjaga dan menyimpan segala informasi atau data – data
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini terhadap pihak ketiga
manapun dengan maksud atau tujuan apapun selama dan setelah perjanjian kerjasama
ini, kecuali di tentukan lain oleh perundangan yang berlaku.

Pasal 7
SANKSI

Dalam hal PARA PIHAK tidak melaksanakan kewajiban atau tidak mendapatkan
haknya, Maka Kementerian Agama Kota Madya Padang Panjang yang Mengetahui
 Perjanjian Kerjasama ini berhak memberi teguran kepada PARA PIHAK yang tidak
mendapatkan Haknya sesuai perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Dalam hal terjadi perselisihan akibat pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK
sepakat menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
2. Dalam hal secara musyawarah tidak terdapat kesepakatan, maka langkah
selanjutnya permasalahan akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Padang
Panjang.
3. Segala biaya yang timbul akibat penyelesaian permasalahan sebagaimana tersebut
dalam pasal 8 ayat 2 tersebut di atas merupakan beban PARA PIHAK yang di atur
secara berimbang.

Pasal 9
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah dimana terjadi
suatu peristiwa di luar kemampuan manusia yang mengakibatkan tidak dapat
dilaksanakanya perjanjian ini seperti bencana alam, huru- hara, banjir, kebakaran,
perang dan lain sebagainya
2. Dalam hal salah satu pihak yang terkena peristiwa yang termasuk dalam kategori
force majeure, pihak yang terkena wajib memberi tahu peristiwa yang menimpanya
kepada pihak lainya, dengan di lampiri bukti pernyataan dari pihak yang berwenang
dalam hal ini selambat – lambatnya 14 ( Empat Belas ) hari kalender terhitung mulai
tangal terjadinya peristiwa di maksud.
3. Dalam hal pihak lain yang menerima laporan sebagaimana di maksud pada ayat 2
dapat mempertimbangkan dengan cara negosiasi kembali masalah pelaksanaan
perjanjian ini yang mengacu pada win win solution.
 Pasal 10
ALAMAT DAN KORESPONDENSI

Untuk kelancaran komunikasi dalam pelaksanaan pelayanan kerohanian di RS Islam

“Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang Panjang, PARA PIHAK menunjuk contact
person sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA
RS ISLAM “IBNU SINA” SIMPANG AMPEK YARSI SUMBAR
Nama RS Islam “Ibnu Sina” YARSI SUMBAR Padang Panjang
Alamat Jl. Soekarno-Hatta No. 17 Padang Panjang
Telp/Hp (0752) 82127
Fax (0752) 83997
E-mail ibnusina_ppj@yahoo.co.id

PIHAK KEDUA
PENDETA KRISTEN PROTESTAN
Nama
Alamat
Telp/Hp
Fax
E-mail

Pasal 11
LAIN – LAIN
 1. Hal – hal yang belum cukup di atur dalam perjanjian kerjasama ini akan di atur
tersendiri dalam bentuk addendum dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP

1. Surat Perjanjian Kerjasama ini berlaku pada tangal di tanda tangani oleh PARA
PIHAK dan berlaku selama jangka waktu tertentu
2. Surat perjanjian kerjasama ini di buat dan di tandatangani oleh PARA PIHAK dalam
Rangkap 2 (Dua) di atas matrai Rp.6.000, - dan masing – masing rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
3. Demikian perjanjian kerjasama ini di buat dan di tandatangani di RS Islam “Ibnu Sina”
YARSI SUMBAR Padang Panjang pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
tercantum pada awal perjanjian kerjasama ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS ISLAM “IBNU SINA” YARSI ROHANIAWAN PROTESTAN
SUMBAR PADANG PANJANG KOTA MADYA PADANG PANJANG
DIREKTUR PASTUR

dr. Hj. Fair Ruza