Ihr persönliches Rosacea-Tagebuch Datum:

Überprüfen Sie Faktoren, die Ihre Rosacea auslösen könnten

Nutzen Sie diesen Fragebogen am Ende jedes Tages, um Ihre persönlichen
Rosacea-Auslöser zu identifizieren.

1. Temperaturwechsel 4. Ihr Stress-Pegel

Welchen Wetterbedingungen war Ihre Haut heute ausgesetzt? Wie erging es Ihnen heute? Bitte im Barometer ankreuzen und beschreiben.
Bitte kreuzen Sie an und beschreiben Sie die Reaktion Ihrer Haut.

Sonne Kälte hohe Luftfeuchtigkeit Hitze Heizungsluft Wind Stress Ausgeglichen Emotionale Entspannung

Reaktion der Haut: Reaktion der Haut:

2. Körperliche Aktivitäten
Welche Aktivitäten haben Sie heute durchgeführt? Bitte listen Sie diese auf und be- 5. a) Psychische Belastung
schreiben Sie die Reaktion Ihrer Haut.
Wie stark haben Ihre Rosacea-Symptome Sie heute psychisch belastet?
Physische Anstrengung (Sport):

Heißes Bad/Sauna:
Sehr stark Teilweise Keine Belastung
Weitere: Beschreibung:
Reaktion der Haut:

3. Lebensmittel 5. b) Ursachen der psychischen Belastung

Welche Lebensmittel, Getränke und andere Dinge haben Sie heute zu sich genommen? Was waren die Ursachen der psychischen Belastung?
Bitte listen Sie diese auf und beschreiben Sie die Reaktion Ihrer Haut.
Grundsätzliches Unwohlsein in der eigenen Haut:
Scharfe Speisen:
Kommentare und Blicke der Mitmenschen:
Alkohol:
Verzicht auf Lieblingsgewohnheiten aus Angst vor Symptomen:
Heißgetränke:
Symptome waren insbesondere im Arbeitsumfeld störend:
Sonstiges:
Weitere Ursachen:
Reaktion der Haut:

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6. Hautpflegeprodukte
Datum:
Mit welchen Produkten/Substanzen ist Ihre Haut heute in Kontakt gekommen?
Bitte listen Sie diese auf und beschreiben Sie die Reaktion Ihrer Haut.

Hautpflege und -reinigung:

Kosmetika:
8. a) Medikamente
Seife:
Haben Sie Ihre medikamentöse Therapie heute fortgesetzt?
Rasierwasser:
Ja, mit
Sonstiges:
Nein, weil
Reaktion der Haut:

8. b) Fortschritt
7. a) Hautstatus
Wenn ja, nehmen Sie eine Verbesserung Ihrer Haut wahr? Bitte kreuzen Sie an und
Wie stark waren heute die Symptome Ihrer Haut? beschreiben Sie.

Ja
Schwere Symptome Milde Symptome Keine Symptome Nein
Beschreibung:
8. c) Weitere TherapiemaSSnahmen
7. b) Art der Symptome Haben Sie Ihre medikamentöse Therapie heute durch andere unterstützende Maßnah-
men (z. B. kosmetische Behandlung) ergänzt?
Um was für Symptome handelte es sich dabei? Bitte kreuzen Sie an und beschreiben
Sie, welche Hautpartien besonders betroffen waren und welche Symptome Sie
Ja, welche
physisch und psychisch als besonders störend wahrgenommen haben.
Nein, weil
Betroffene Welche der Symptome
Hautpartien waren besonders störend?

Flächige Rötungen

Sichtbar erweiterte
Äderchen Weitere Serviceunterlagen: Weitere Informationen finden Sie unter:
Pickel/Knötchen
› Leitfaden für den www.rosacea-info.de
Hautverdickungen, Hautarztbesuch
youtube.com/aktivgegenrosacea
Schwellungen
› Pflege und Reinigung
facebook.com/aktivgegenrosacea
Sonstige der Rosacea-Haut

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