KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH
PAT TAHUN 2018/2019

BERITA ACARA

Pada hari ........................ tanggal ......... bulan …………………. tahun 2019, kami pengawas PAT Tahun Pelajaran
2018/2019.

I. Nama : _______________________________
II. Nama : _______________________________

Telah melakukan pengawasan PAT Tahun Pelajaran 2018/2019 sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan pada :

1. Madrasah Koordinator /KKM*) : MAN Cilacap

2. Tempat Pelaksanaan : MA SALAFIYAH
3. Mata Pelajaran : ........................................................................................
4. Waktu yang diselenggarakan : ........................................................................................

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Jumlah Peserta PAT : ................................................................ orang
- Peserta yang tidak hadir : ................................................................ orang
Disebabkan
a. Karena sakit : ................................................................ orang
b. Hal-hal lainnya : ................................................................ orang
- peristiwa yang perlu dilaporkan : .....................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pengawas I Pengawas II

.................................... .....................................

a. 1 lembar dimasukan dalam amplop pekerjaan PAT

b. 1 lembar untuk panitia Pelaksana PAT
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH
PAT TAHUN 2018/2019

Mata Pelajaran : __________________________________ HariTanggal : _____________, ______ ...................... 2019

Kelas / Ruang : __________ / _____________ Waktu : ___ - ___ s/d ___-___ (90 menit)
DAFTAR HADIR DAN NILAI

No. PTS NILAI

No (3 Digit Nama Tanda Tangan JML RATA
Terakhir) I II
1 ................ 1
2 2
................
3 3
................
4 4
................
5 5
................
6 6
................
7 7
................
8 8
................
9 9
................
10 10
................
11 11
................
12 12
................
13 13
................
14 14
................
15 15
................
16 16
................
17 17
................
18 18
................
19 19
................
20 20
................
21 21
................
22 22
................
23 23
................
24 24
................
25 25
................
26 26
................
27 27
................
28 28
................
29 ................ 29
30 30
................
31 31
................

Pengawas I Pengawas II

.................................... .....................................
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH
ULANGAN TENGAH SEMESTER GENAPTAHUN 2016/2017
BERITA ACARA

Pada hari ........................ tanggal ......... bulan Maret tahun 2017, kami pengawas Ulangan Tengah Semester Gasaltahun
pelajaran 2016/2017.
I. Nama :
II. Nama:
Telah melakukan pengawasan Ulangan Tengah Semester GenapTahun Pelajaran 2016/2017 sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan pada :
5. Madrasah Koordinator /KKM*) : ........................................................................................
6. Tempat Pelaksanaan : ........................................................................................
7. Mata Pelajaran : ........................................................................................
8. Waktu yang diselenggarakan : ........................................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Jumlah Peserta UTS Genap : ................................................................ orang
- Peserta yang tidak hadir : ................................................................ orang
Disebabkan
III. Karena sakit : ................................................................ orang
IV. Hal-hal lainnya : ................................................................ orang
- peristiwa yang perlu dilaporkan : ........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pengawas I Pengawas II

.................................... .....................................
c. 1 lembar dimasukan dalam amplop pekerjaan UTS Genap
d. 1 lembar untuk panitia Pelaksana UTS Genap
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH
ULANGAN TENGAH SEMESTER GENAPTAHUN 2016/2017
Mata Pelajaran : __________________________________ HariTanggal : _____________, ______ Maret 2016
Kelas / Ruang : __________ / _____________ Waktu : ___ - ___ s/d ___-___ (75 menit)

DAFTAR HADIR DAN NILAI

No. UTS NILAI
No (4 Digit Nama Tanda Tangan JML RATA
Terakhir) I II
1 .... ........... 1
2 .... ........... 2
3 .... ........... 3
4 .... ........... 4
5 .... ........... 5
6 .... ........... 6
7 .... ........... 7
8 .... ........... 8
9 .... ........... 9
10 .... ........... 10
11 .... ........... 11
12 .... ........... 12
13 .... ........... 13
14 .... ........... 14
15 .... ........... 15
16 .... ........... 16
17 .... ........... 17
18 .... ........... 18
19 .... ........... 19
20 .... ........... 20
21 .... ........... 21
22 .... ........... 22
23 .... ........... 23
Pengawas I Pengawas II

.................................... .....................................