Informe de caso clínico.

I. IDENTIFICACIÓN: (1/3 página)

Nombre: SOLO nombre de pila e iniciales de apellidos (ej. Sara A.L.; José Luis F. M.)
Fecha de nacimiento :
Edad: en años
Estado civil:
Escolaridad: último año aprobado
Comuna de residencia:
Vive con: señalar grupo de convivencia actual.
Motivo de diagnóstico:
Fecha de informe:
Evaluadores:
II. METODOLOGIA UTILIZADA: (1/3 página)
 Instrumentos y fecha aplicados: ej. Test Mini Mental Status Examination (MMSE Folstein), 25/04/2016
 Tipo y fecha de entrevistas: ej. Entrevista clínica realizada el 25/04/2016; entrevista a familiares u
otros informantes.
 Revisión de documentos: revisión de ficha clínica.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES: (1 página)

Síntesis de anamnesis: se resumen principales antecedentes obtenidos de la entrevista:
 Antecedentes de salud: diagnósticos y tratamiento actuales. Datos de salud históricos que sean
importantes para comprender la situación actual.
 Breve historia académica y laboral: trayectoria escolar; deserciones, áreas de formación técnica o
profesional, etc. Historia labora; ingreso al mundo laboral, área de desempeño, trayectoria laboral,
edad de jubilación, actividad laboral remunerada post jubilación.
 Historia familiar: antecedentes relevantes de la familia de origen; breve descripción de la historia de
pareja, matrimonio, hijos, separaciones, viudez; relación familiar actual.

IV. RESULTADOS DE OBSERVACIÓN * (Señalar fuente en cada caso, 1/2 a 1 página)

 Conducta observada: considerar nivel de colaboración con el proceso, comprensión de instrucciones,
capacidad de respuesta, dificultades sensoriales, etc.
 Aérea cognitiva: resultado de pruebas aplicadas en este ámbito y evaluación clínica.
 Área socioemocional: resultado de pruebas aplicadas en el área y evaluación clínica.

V. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:
(1 a 1 y 1/2 página)
- Integrar los datos reportados por A.M. y las observaciones directas del contacto realizado.
- Comentar y concluir por cada uno de los aspectos del desarrollo (físico, cognitivo, emocional,
social, sexual).
- Si el A.M. entrevistado tuviera alguna condición especial como algún tipo de discapacidad o
alguna enfermedad física o mental crónica, se valorará el incorporar bibliografía adicional (de
fuentes científicas) que dé cuenta de las características de estas personas.
- Concluir respecto al objetivo del proceso de psicodiagnóstico.
- Realizar sugerencias pertinentes a los hallazgos de la evaluación y objetivo del diagnostico.