PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU RAYA
Jl. Kenanga Desa Batu Raya I Kecamatan Gunung Timang.e-mail : pkmbtr@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/DNF/PKM-BRY/2018

Dasar : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 57 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 09 Tahun 2016 tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 188.45/369/2017 Tentang Perubahan
Atas Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 188.45/185/2016 tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Dwi Berliantono, Amd.Kep

NIP : 19880814 201001 1 003
Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Batu Raya

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Imunisasi di Posyandu Mawar

Desa Batu Raya I pada tanggal 10 Mei 2019
Dengan Ketentuan Sebagai Berikut:
1. Lama penugasan 1 (satu) hari terhitung pada tanggal 10 Mei 2019
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tersebut kepada pejabat yang memberi
perintah
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Batu Raya I

Tanggal : – 05 – 2019

Kepala UPT Puskesmas Batu Raya

HONDRE
NIP. 19651212 198803 1 023

Tembusan :
1. Kepala Bagian Umum Setda/Seketaris SKPD/Kasubbag TU SKPD di Muara Teweh.
2. Bendahara Pengeluaran SKPD yang bersangkutan
I. Tiba di : Posyandu Mawar Berangkat Dari : Posyandu Mawar
Pada Tanggal : 10 – 05 – 2019 Ke : Puskesmas Batu Raya
Pada Tanggal : 10 – 05 – 2019

Kader Posyandu Mawar Kader Posyandu Mawar

…………………………………… ……………………………………
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Batu Raya, 14–05– 2019

Nomor : - Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Puskesmas Batu
Raya
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Kec. Gunung Timang
Di –
Batu Raya

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Dwi Berliantono, Amd.Kep

NIP : 19880814 201001 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Batu Raya

Sesuai SPT No. 094/ /SPT/DNF/PKM-BRY/2018 Tanggal Mei 2019

diperintahkan untuk melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka
Melaksanakan Imunisasi di Posyandu Mawar Ibu Desa Batu Raya I, selama 1
(satu) hari Pada Tanggal 10 Mei 2019 dengan ini menyampaikan Laporan
Perjalanan Dinas sebagai berikut:

1. Telah dilaksanakan perjalanan dinas sesuai SPT

2. Telah dilaksanakan Kegiatan Imunisasi di Posyandu Mawar Desa Batu
Raya I. Jumlah balita yang di imunisasi sebanyak (6) orang. Data
Terlampir.

Demikian laporan ini disampaikan kepada Bapak mohon mengetahui dan

petunjuk lebih lanjut.

P e l a p o r:

1. Dwi Berliantono, Amd.Kep (……………………….)

FOTO KEGIATAN IMUNISASI DI POSYANDU MAWAR
 DATA IMUNISASI POSYANDU MAWAR DESA BATU RAYA I

NO Nama Balita TTL Nama Orang Tua Jenis Imunisasi

1 M. Al Rizky Maryam DPT Lanjutan
2 Ahmat Virza Iis Sugiarti DPT 1 + POL 2
Musfa
3 Vicy Maulana Eliya Kristina IPV
Septrinur
4 M. Reza Helmina BCG + POL 1
Ardiyanto
5 Akyra Queensha Sisilawati DPT 1 + POL 2
6 Ahmad Ammar Misrawati BCG + POL 1
Abraham Ayasa