Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Agama :
Ruang Rawat :
Alamat Pasien :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai
agama yang dianut oleh pasien.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/ keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui Pemohon
(............................................) (............................................)
Catatan Pelaksanaan :
Tanggal :
Pukul :