ORIGINAL
Acta Pediatr Esp. 2017; 75(3-4): e28-e40
Deshidratación hipernatrémica. Rehidratación
intravenosa optimizada: genérica y segura
T. Jiménez Busselo, P. Calero Navarro, J. Aragó Domingo
Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario y Politécnico «La Fe». Valencia
Resumen
Introducción: Las complicaciones neurológicas agudas durante
la rehidratación intravenosa (RIV) de pacientes con deshidrata-
ción (DH) hipernatrémica se relacionan con el ritmo de descenso
ocasionado en la osmolaridad efectiva plasmática (OEP) depen-
diente de la natremia, cuyas oscilaciones guardan una relación
directa con la tonicidad y/o el ritmo de infusión (RI) de los fluidos
empleados. Estos dos aspectos diferencian a las dos modalida-
des de RIV vigentes, la convencional (RIC) y la rápida (RIR).
Una revisión exhaustiva de la experiencia publicada sobre
RIR y dos análisis previos teóricos de ritmos máximos alcanza-
dos en la RIC, así como del riesgo comparativo vinculado al rit-
mo de descenso natrémico en la RIC frente a la RIR, desde casos
hipotéticos de DH hipernatrémica, permitieron identificar un ti-
po de solución (glucohidroelectrolítica isotónica-isoclorada
[GHEITIC]) y un RI optimizados para proponer en el estudio.
Objetivo: Evaluar la eficacia y la seguridad de la RIV de pa-
cientes deshidratados hipernatrémicos con una solución GHEI-
TIC (glucosa 4,7%, sodio 132,7 mmol/L, cloro109 mmol/L, ace-
tato 42,8 mmol/L, potasio 19,4 mmol/L) en un RI genérico de 10
mL/kg/h (RIV-GHEITIC-10).
Metodología: Estudio prospectivo y experimental de 62 pa-
cientes (de 3 meses a 9 años de edad) deshidratados debido a
pérdidas digestivas, tratados con RIV-GHEITIC-10; en 8 casos
hipernatrémicos se analizó el curso clínico y analítico, cuya
variable principal fue la natremia.
Resultados: Las hipercloremias y las acidosis basales más
intensas se concentraron significativamente en los casos hi-
pernatrémicos y se corrigieron satisfactoriamente; el grado de
DH basal había sido subestimado en todos los casos y presen-
taron con la RIV-GHEITIC-10 un descenso horario lento de la
natremia (0,84 mmol/L/h), incluso incompleto en algunos, y
todos terminaron la corrección por vía oral. No hubo ninguna
hiponatremia final ni disionias significativas.
Conclusiones: La RIV-GHEITIC-10 en casos de DH-hiperna-
trémica se demuestra eficaz, segura y fácil de ejecutar.
©2017 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.
Palabras clave
Deshidratación hipernatrémica, rehidratación intravenosa, so-
lución glucohidroelectrolítica isotónica-isoclorada (GHEITIC),
ritmo de infusión
Fecha de recepción: 20/04/16. Fecha de aceptación: 13/06/16.
Correspondencia: T. Jiménez Busselo. Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Infantil Universitario «La Fe». Avda. Fernando Abril Martorell, 106.
e28 46026 Valencia. Correo electrónico: jimenez_mai@gva.es
P E D I ÁT R I C A
Abstract
Title: Hypernatremic dehydration. Optimized intravenous rehy-
dration: generic and secure
Introduction: Acute neurological complications during intrave-
nous rehydration (IVR) of patients with hypernatremic dehydra-
tion (DH) relate to the rate of resulted decline in effective plas-
matic osmolality (EPO) dependent of natremia, whose oscillations
are directly related to the tonicity and/or infusion rate (IR) of
used fluids. These two aspects differentiate the two types of
existing IVR guidelines: conventional (CIR) and rapid (RIR). A
comprehensive review of published experience on RIR and two
previous theoretical analysis of maximum rates achieved in CIR
and comparative risk linked to the pace of natremic decline in
CIR versus RIR from scenarios of hypernatremic-DH, identified
both optimized type of solution (glucose hydro-electrolytic-iso-
tonic-isoclhorinated [GHEITIC]) and IR to propose to study.
Objective: To evaluate the efficacy and safety of IVR of hy-
pernatremic dehydrated patients with a GHEITIC solution (glu-
cose 4.7%, sodium 132.7 mmol/L, chlorine 109 mmol/L, ace-
tate 42.8 mmol/L, potasium 19.4 mmol/L) at a generic IR of 10
mL/kg/h (GHEITIC-10-IVR).
Methodology: A prospective, experimental study: on 8 hyper-
natremic cases of 62 dehydrated patients (3 months-9 years) by
digestive losses, treated by GHEITIC-10-IVR, were analyzed
their clinical and laboratory course; main variable: natremia.
Results: Most intense basal hyperchloremias and acidosis
significantly correspond with hypernatremic cases and were
corrected satisfactorily; their basal DH degree had been under-
estimated in all and they presented during GHEITIC-10-IVR a
slow decrease in natremia (0.84 mmol/L/h), even incomplete in
some, but all ended the correction orally. There was no end
hyponatremia or significant ionic disturbances.
Conclusions: The GHEITIC-10-IVR of hypernatremic dehy-
drated cases proves to be effective, safe and easy to run.
©2017 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.
Keywords
Hypernatremic dehydration, intravenous rehydration, glucose
hydro-electrolytic-isotonic-isochlorinated (GHEITIC) solution,
infusion rate
 Deshidratación hipernatrémica. Rehidratación intravenosa optimizada: genérica y segura. T. Jiménez Busselo, et al.

Principales características diferenciales de las pautas de rehidratación intravenosa (RIV) «convencional» y las versiones
TABLA 1

más prevalentes de la RIV «rápida»

Rehidratación Pauta convencional Pauta rápida (versiones más perdurables y prevalentes)
intravenosa
Área geográfica Países del hemisferio norte/«desarrollados» Países intertropicales/«en vías de desarrollo»
de origen y uso
«Órbita de conocimiento» Anglosajón India y América Central
(Darrow 1949/Holliday 1957) (Hirschhorn 1968/Rahaman 1979)
Cálculo del volumen de Reposición del déficit de volumen (DV) + necesidades Enfocado en reponer rápido el déficit de volumen (DV):
infusión para programar basales (NB) + pérdidas persistentes (PP) volumen/hora superior a (NB + DV + PP)/hora: 20-25 mL/kg/h
Ritmo de infusión (RI) Diferentes ritmos de infusión (y fluido) según el tipo Constante y genérico para todos los tipos osmolares de DH
osmolar de deshidratación (DH) y la fase de RH
(de 2 a 3 fases)
Plazo de tiempo 12-24 h Habitualmente 2-6 h
48-72 h para la hipernatremia No es diferente para la DH hipernatrémica
Fluidos empleados Soluciones glucohidroelectrolíticas hipotónicas (1/5, Los autores que incluyen RIV rápida exitosa de DH hiprenatrémicas y
1/3 y 1/2 salinas), según criterios expuestos en el DH severas usaron:
esquema de la figura 1 (1) Solución Dhaka7,8: glucohidroelectrolítica isotónica-isoclorada
(GHEITIC; glucosa 2,5%, potasio 13 mmol/L, cloro 98 mmol/L), o
(2) Solución-90 o «Pizarro»18,19: equivalente a 3/5 salino (sodio 90/L)
con glucosa 2%, cloro 80 mmol/L y potasio 20 mmol/L
Los mejores resultados: solución Dhaka
Suministro horario Variable: en función del ritmo de infusión, que no es Glucosa: 0,5 (2) o 0,625 (1) g/kg/h (rango anabólico) en todos los casos
de glucosa y potasio constante Potasio: 0,325 (1) o 0,5 (2) mmol/kg/h en todos los casos
En la RIV lenta de hipernatrémicos: 0,12-0,2 g/kg/h (1) No disionias finales; (2) disionias finales detectadas
de glucosa (rango catabólico)
Ventajas Sus ritmos de infusión no son cuestionados Fácil cálculo e implementación
ni contraindicados ante copatologías Acorta la estancia hospitalaria
Aspectos bajo cuestión Uso de soluciones hipotónicas Los altos ritmos (20-25 mL/kg/h) están contraindicados en ciertas
Aportes glucosados en rango catabólico en ciertas copatologías
programaciones Publicados casos de congestión pulmonar por sobrecarga
hemodinámica
Riesgo imprevisible si subyace una miositis por enterovirus con
miocarditis o nefropatía no prerrenal, como el síndrome hemolítico-
urémico

Introducción alcance. Las principales características diferenciales de las dos

Las temidas complicaciones neurológicas agudas que pueden
acontecer en la rehidratación (RH) de pacientes con deshidratación
(DH) hipernatrémica se presentan vinculadas a su ejecución por vía
intravenosa (RIV) y al ritmo de descenso causado por ésta en la
osmolaridad efectiva plasmática (OEP), dependiente de la natre-
mia en cada momento, y cuyas oscilaciones guardan relación di-
recta con la tonicidad y/o el ritmo de infusión (RI) de los fluidos
empleados. La RH oral (RHO) en estos casos es siempre preferible6
y más segura, pero no siempre posible. En los medios sanitarios en
que predominó durante décadas la RIV convencional (RIC) con so-
luciones glucohipotónicas1-5 (figura 1)1,3, el RI se convirtió en el
principal y obsesivo factor de cautela, lo que dilataba entre 48 y 96
horas la reposición de volumen, mediando un procedimiento de
cálculo y programación complicado. Desde hace medio siglo, sin
embargo, ciertos países en vías de desarrollo utilizan la llamada
RIV rápida (RIR), atendiendo a contextos a menudo catastróficos
(como epidemias de cólera) y con gran precariedad de recursos, ya
que incluso la identificación analítica del tipo de DH está fuera de
pautas de RIV (RIC y RIR) se resumen en la tabla 1. Una revisión
exhaustiva de la experiencia publicada sobre RIR (tablas 2 y 3)
condujo a la conclusión de que su versión más exitosa7,8, que, de
hecho, no hace distingo procedimental entre los tres tipos osmo-
lares de DH, ni en cuanto al RI ni en la composición de los fluidos,
usa una solución glucohidroelectrolítica isotónica-isoclorada
(GHEITIC) respecto al plasma. Cabe interpretar que ésta garantiza
un descenso de la natremia lento, pese a usar ritmos de infusión
mayores que la RIC, pero también incide más activamente sobre la
acidosis (habitualmente más intensa en los casos hipernatrémicos
por su hipercloremia asociada), al evitar un sobreaporte de cloru-
ros y combatir precoz y activamente la cetosis, por proporcionar
aportes glucosados muy superiores a los de la lenta RIC de estos
casos hipernatrémicos y a los de la fluidoterapia de mantenimien-
to, incluso, con el objetivo de favorecer una pronta contribución de
la ingesta a la deseable RHO.
No obstante, los altos RI de la RIR deben desaconsejarse
ante algunas copatologías, como ciertas cardiopatías o nefro-

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Concentración de sodio sérico
>150 mEq/L 130-150 mEq/L
Concentración de sodio en la solución final
30-40 mEq/L 50-60 mEq/L
CINa 0,2%-G 5% CINa 0,33%-G 5%
Na= 34 mEq/L Na= 56 mEq/L
patías. La bibliografía recoge algún caso9,10 de miocarditis in-
sospechada en el contexto de una gastroenteritis aguda vírica,
alguna con curso fulminante durante una RIV10. Inquieta pensar
que, en medios epidémicos catastróficos, en que domina el uso
de la RIR, este tipo de situación conduzca a un pequeño por-
centaje de cursos mortales que podrían quedar indiagnostica-
dos por acabar atribuidos a la propia DH grave por gastroente-
ritis aguda. Cobra interés conocer cuáles son los máximos RI
alcanzados incuestionadamente en la RIC para identificar el
idóneo, en el que tal vez pudieran fusionarse las ventajas de
ambas modalidades de RIV: la seguridad y versatilidad de la
RIC ante copatologías y el carácter genérico y de fácil imple-
mentación de las mejores versiones de RIR. Este análisis se
llevó a cabo precediendo al presente trabajo, partiendo de una
programación de RIC de casos hipotéticos teóricos extremos,
que se resumen en la tabla 4, y concluyó que un ritmo de 10
mL/kg/h puede ser el genérico más apropiado, fijando por cau-
tela el máximo por hora en 500 mL/h (ritmo común en RIV de
adulto medio); sólo en las DH graves hipotónicas de menores
de 2 años, los ritmos de la RIC se aproximan a los 15 mL/kg/h.
También se evaluó (tabla 5) el riesgo comparativo vincula-
do al ritmo de descenso natrémico esperable en la RIC (pauta
A, con fluido glucohipotónico y ritmo lento) frente a la RIV con
una solución GHEITIC a dos RI genéricos distintos (pauta B a
20 mL/kg/h de RIR y pauta C a 10 mL/kg/h, deducido del aná-
lisis expuesto en la tabla 4), mediante respectivos cálculos
sobre un caso hipotético de DH hipernatrémica. Se empleó la
fórmula matemática de cálculo de la concentración resultan-
te de un soluto en una mezcla de soluciones con distinta con-
centración del mismo, con un punto de partida en la natremia
y el volumen de líquido extracelular (LEC) basales del caso
problema y las modificaciones posteriores de ambas, hora a
hora, por adición del sodio y volumen horario respectivo de
cada pauta. Tal análisis dilucional sobre modelo teórico de-
mostró (tabla 5) que el descenso natrémico más lento
ocurriría con la pauta C (1,32 mmol/L/h), y el más peligroso
(3,12 mmol/L/h) con la pauta lenta A clásica de RIC.
Optimizar la concentración de glucosa y de potasio para el
ritmo genérico propuesto de 10 mL/kg/h, buscando satisfacer
los mejores estándares de la RIR7,8 al respecto y las recomen-
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Figura 1. Soluciones
de infusión parenteral
empleadas en
120-130 mEq/L <120 mEq/L la rehidratación
intravenosa
convencional,
en función del
tipo osmolar de
70-80 mEq/L 100 mEq/L deshidratación
(Finberg1,3)
CINa 0,45%-G 5% CINa 0,45%-G 5% +
bicarbonato
Na= 77 mEq/L Na= 100 mEq/L
daciones de Darrow en cuanto a la concentración de potasio
recomendada en fluidos de RIC, conduce a un fluido GHEITIC
con concentración de glucosa en torno al 5%, y de potasio de
20 mmol/L (tabla 6). Con tales fundamentos, cabe proponer
para evaluación la RIV de pacientes hipernatrémicos mediante
tal fluido GHEITIC (descrito en la tabla 6) y un RI genérico y
optimizado (RIV-GHEITIC-10).
Objetivo
Evaluar la RIV de pacientes hipernatrémicos mediante un pro-
cedimiento simplificado y común (para los tres tipos osmolares
y grados de DH pediátrica por pérdidas digestivas) que usa una
solución GHEITIC (glucosa al 4,7%, sodio 132,7 mmol/L, cloro
109 mmol/L, acetato 42,8 mmol/L y potasio 19,4 mmol/L) a un
RI genérico y constante de 10 mL/kg/h (RIV-GHEITIC-10). Secun-
dariamente, se pretende valorar si el método propuesto pudiera
ser el que fusione lo mejor de la RIC (versatilidad y seguridad
ante copatologías) y de la RIR (sencillez de cálculo y ejecución
con proceder común en los tres tipos osmolares de DH).
Metodología
Se trata de un estudio unicéntrico, analítico, longitudinal, prospec-
tivo, experimental y abierto, con cumplimiento estricto de las nor-
mas de buena práctica clínica, llevado a cabo en pacientes presen-
tados en una unidad de urgencias pediátricas (UUP) con cualquier
tipo osmolar y grado de DH secundaria a pérdidas digestivas, en
su mayoría en el contexto de una gastroenteritis aguda. El recluta-
miento y el tratamiento de casos se completaron durante un perio-
do de 9 meses (entre febrero y octubre de 2014).
Criterios de inclusión
Pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 14 años, en
los que se identificó un estado de DH hipernatrémica en un
contexto de vómitos y/o diarreas, con contraindicación o impe-
dimento para realizar su rehidratación por vía oral (RHO) por
acontecer alguna de las siguientes circunstancias: fracaso de
la RHO, diarreas de muy alto gasto para la capacidad de inges-
ta del paciente, vómitos incoercibles, DH grave con shock hipo-
 Deshidratación hipernatrémica. Rehidratación intravenosa optimizada: genérica y segura. T. Jiménez Busselo, et al.

Características de los estudios sobre rehidratación intravenosa rápida identificados

TABLA 2

Autores Año País Diseño Escenariob Grado de DHc DH N.º de Fluido empleado
de estudioa hipernatrémica pacientesd
Sperotto et al.11 1977 Brasil SC SH Leves-severas Excluida 30 Glucohipotónico 1/2 salino
Posada et al.12 1986 Costa Rica SC UP Leves-severas Incluida 50 «Solución 90»: glucohipotónico
3/5 salino hipoclorado
(glucosa 2%; Na 90, K 20 y
Cl 80 mmol/L)
Vesikari et al.13 1987 Finlandia ECA SH Leves- No hubo 15 Ringer-acetato: salino isotónico
moderadas isoclorado sin glucosa
Rosenstein 1987 Estados CS UP Moderadas – 58 Salino fisiológico hiperclorado sin
y Baker14 Unidos (5-9%) glucosa
Rahman et al.8 1988 Bangladesh ECA SH Moderadas- Incluida 67 Dhaka: glucoisotónico isoclorado
severas (glucosa 2,5%; Na 133, K 13
y Cl 98 mmol/L)
Moineau 1990 Canadá SC UP Leves- Excluida 17 Glucohipotónico 1/3 salino N
y Newman15 moderadas
(déficit: 3-6%)
Sunoto16 1990 Indonesia SC SH Severas – 21 Ringer-lactato: salino isotónico
isoclorado sin glucosa
Ferrero et al.17 1991 Argentina SC SH Moderadas Incluida 22 «Solución 90»
(5-10%) y fallo
de la TRO
Bernal et al.18 1994 Colombia SC SH Leves-severas Incluida 50 «Solución 90»
8 casos (16%)
Reid y Bonadio19 1996 Estados SC UP Moderada No facilitado 58 Salino fisiológico hiperclorado sin
Unidos glucosa
Bello et al.20 1997 Uruguay SC UP Leves-severas Incluida 107 «Solución 90»
12 casos (11,7%)
Nager y Wang21 2002 Estados SC UP Moderada Excluida 46 SNG/ Salino fisiológico hiperclorado sin
Unidos 44 RIR glucosa
Mosqueda 2009 España SC UP Leves- Excluida 19 Salino fisiológico hiperclorado
et al.22 moderadas 1 h y luego glucosalino 1/2 N
Nager y Wang23 2010 Estados ECA UP Moderada Excluida 45 UR/ 43 R Salino fisiológico hiperclorado sin
Unidos glucosa
Freedman 2011 Canadá ECA UP Moderadas- No hubo 114 Salino fisiológico hiperclorado sin
et al.24 severas glucosa
Levy et al.25 2013 Estados CC UP Leves-severas No facilitado 188 Salino fisiológico hiperclorado v/v
Unidos ídem glucosa al 5%
a
ECA: ensayo clínico aleatorizado; SC: series de casos; CC: estudio de casos y controles. bUP: unidad de urgencias pediátricas; SH: sala de hospitalización. cDéficit
estimado en paréntesis cuando era facilitado. dEn los ensayos clínicos, el número representa el de pacientes asignados a RIV rápida; RIR: RH intravenosa rápida;
R: rápida; SNG: sonda nasogástrica; UR: ultrarrápida. Celdas de fondo gris: estudios del ámbito Asia, Centroamérica y Sudamérica; celdas de fondo blanco: estudios
del ámbito del hemisferio norte.

volémico y/o complicaciones que contraindiquen la RHO (inter-
vención quirúrgica, alteración de la conciencia, convulsiones
sin trastorno electrolítico de base o distensión abdominal por
íleo paralítico u obstructivo).
Criterios de exclusión
Edad menor de 1 mes, posibilidad de satisfacer la RHO, cualquier
clínica edematosa o congestiva, ya fuera de origen renal, cardia-
co o hepático, oliguria o anuria no prerrenal, miocardiopatía di-
latada y/o situación de insuficiencia cardiaca o respiratoria.
Recogida de datos basales
• Datos biométricos y clínicos generales: edad, tiempo de evo-
lución de vómitos y/o diarreas si las hubiera, frecuencia car-
diaca, presión arterial, temperatura, peso a la llegada, peso
previo más cercano conocido del paciente, si se dispone, y
grado de DH estimado31 o calculado (expresado en porcenta-
je de pérdida de peso corporal).
• Constantes sanguíneas: pH sanguíneo, glucemia, natremia,
potasemia, cloremia, creatininemia, uremia, bicarbonate-
mia, exceso de bases, hemoglobinemia.
Descripción de la intervención experimental
A todos los pacientes se les canalizó una vía venosa periférica
y se les infundió la solución GHEITIC propuesta para el estudio
(tabla 6) a un RI constante de 10 mL/kg/h (máximo 400 mL/
kg/h), durante un número de horas igual a la cifra porcentual
de déficit de volumen (DV) en la que se haya estimado la DH.

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Resumen de los hallazgos significativos y conclusiones de la revisión sobre rehidratación intravenosa rápida (RIR), tras analizar
TABLA 3

los diferentes tipos de soluciones de rehidratación intravenosa estudiados y previa clasificación de éstas según su respectiva
tonicidad y contenido de cloro

Soluciones agrupadas según la Autor del estudio
tonicidad y contenido de cloro
Solución salina normal (SSN):
hiperclorada y levemente
hipertónica
Soluciones de RH y ritmo de infusión empleado
Reid19 SSN sin glucosa ni potasio: 20-30 mL/kg i.v. durante 1-3 h; luego TRO hasta completar la reposición
del déficit
Nager23 SSN sin glucosa ni potasio: 50 mL/kg en 3 h frente a 50 mL/kg en 1 h; bolo de glucosa (0,2 g/kg)
si glucemia <60 mg/dL
Mosqueda22 SSN sin glucosa ni potasio (20 mL/kg) durante la primera hora, luego glucosa 2,5%/SS 1/2N +
potasio 20 mmol/L a 10 mL/kg/h frente a RH por método de Darrow con SGS1/3
Freedman24 SSN sin glucosa: 20 mL/kg/h frente a 60 mL/kg/h durante 1 h; luego SSN + 5% glucosa a ritmo de
mantenimiento de NB. Adición de potasio dependiendo de la potasemia inicial (20 o 40 mmol/L)
Levy25 SSN frente a SSN con glucosa 5% en forma de bolo de 20 mL/kg, luego RHIV o TRO a juicio
discrecional del médico. Otros tratamintos: ondansetrón

Soluciones glucohipotónicas
testadas en RHIVR
Sperotto11 Solución 1/2 SN (0,45% ClNa) + 2,5% glucosa: 30-50 mL/kg durante 1 h en casos leves, 50 mL/kg
durante 1 h en DH moderada y 50 mL/kg durante 2 h en DH grave, luego 10 mL/kg/h hasta la total
reposición del déficit de volumen. El potasio no era añadido a la infusión hasta haberse completado
la fase de «reparación»
Posada12 y Pizarro26 Solución 90: 25 mL/kg/h durante 2-6 h (1)
Ferrero17, Bernal18, Incluidos casos de DH hipernatrémica y malnutridos
Bello20

Moineau y Newman15 Solución salina 0,3% + dextrosa 3,3%: volumen total de 30 mL/kg administrados a lo largo de 3 h
sin proporcionar ningún fluido oral
Soluciones isotónicas isocloradas Vesikari13 Variante con acetato de la solución Ringer (no glucosa). Grupo RHIV: 2/3 del DV durante 6 h, luego
solución hipotónica glucosada 5% 6 h, frente a TRO (2/3 del DV en 6 h, luego 30 mL/kg durante 6 h)

Sunotto16 Solución Ringer-lactato (no contiene glucosa): 70 mL/kg durante 3 h seguido de TRO

(1) Rahamann7, Solución Dhaka (SD) frente a SD con glucosa (2,5%): 25 mL/kg/h de 2 a 6 h (1)
Rahman8 • 67 pacientes: 32 con infección por V. colerae
• Incluidos casos con DH hipernatrémica y malnutridos

En celdas con fondo gris: los estudios que incluyeron casos de deshidratación (DH) hipernatrémica.
DV: déficit de volumen; DU: departamento de urgencias; MN: malnutridos; NN: normonutridos; RHIV: RH intravenosa; DV: déficit de volumen; SGS 1/3: solución glucosalina 1/3N;
TRO: terapia de rehidratación oral. (1): procedimiento de RIR que usa una sola solución y un único ritmo constante de infusión.

Para el cálculo del ritmo horario se usó el peso previo a la DH
si fuera conocido, o bien se dedujo a partir del peso a la llega-
da, utilizando el índice de DH (peso previo a DH= peso actual /
[1 – índice porcentual de DH]):
• Los casos que presentaban una glucemia basal menor de 60
mg/dL recibieron, antes de iniciar la RIV, 2 mL/kg de solución
de glucosa al 10% (= 0,2 g/kg de glucosa) en 10 minutos.
• Fluidoterapia tras finalizar la RIV-GHEITIC-10. Siempre que
el paciente estuviera ya bebiendo y/o comiendo lo suficiente
para compensar las pérdidas activas, se salinizó la vía veno-
sa retirando la fluidoterapia. En caso contrario, o si había
imposibilidad de verificar la tolerancia oral por sueño noctur-
no, se mantuvo la infusión de la misma solución GHEITIC al
ritmo de las necesidades basales (NB), suplementado con el
de reposición de pérdidas activas (PA) si las hubiera.
Controles durante y después
de la RIV-GHEITIC-10
• Monitorización continua de frecuencia cardiaca por pulsioxi-
metría y, cada 2 horas, presión arterial y temperatura.
• Controles de equilibrio ácido-base (EAB) y electrólitos me-
diante micrométodo en muestra de sangre capilar y en la
propia sala (usando i-STAT1 Analyzer MN:300, Abbot): el
primero se realizó una vez cumplidas 2 horas de RIV-GHEI-
TIC, y los siguientes cada 4 horas y/o final de la RIV, según
la duración completa de la RIV.

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Resultados significativos Juicio/conclusión principal

Un 28% de los pacientes no toleraron fluidos orales tras la RIR y fueron hospitalizados: el 68% de éstos • Pobre y lenta corrección de la acidosis y los vómitos
tenían bicarbonatemia <13/L • La mayoría usaron 2 diferentes soluciones y ritmos de
infusión en cada RH
La bicarbonatemia final post-RH en ambas series (15,1 y 16/L) está por debajo de la basal (16,8 y 16,5/L), • Implementación más complicada, generando un
y lo mismo ocurrió en la glucemia (basal: 96 ± 22,9 y 97 ± 19,6 mg/dL; final: 79 ± 18,1 y 79 ± 12,6 mg/dL) aumento en el coste de la hospitalización con respecto
Sin diferencias significativas en resultados a (1)
Complejidad de ejecución similar en ambos procedimientos
La bicarbonatemia, el pH y la potasemia medias quedaron en niveles iguales o discretamente menores al
final de la RH
• Mayor y más rápida reducción de la cetonemia en el grupo que recibió bolo de glucosa
• Reconsultas en DU en el subgrupo de pacientes dados de alta con acidosis: 30% en el grupo SSN y 11%
en el grupo SSN + glucosa 5% (RR 36% para estos últimos)
Al final de la primera fase de RH: descenso en la natremia media (NN 132 ± 0,3 desde basal de 137 ± 0,4 y • Evolución no óptima, incluso arriesgada de los niveles
MN 130 ± 0,6 desde 131 ± 0,8) y de la potasemia (NN 3,6/L desde basal de 4,1 ± 0,1 y MN 3,3 ± 0 ,6/L séricos de electrólitos
desde basal de 4,2 ± 0,1); la acidosis persistía (NN 7,29 desde basal de 7,29 y MN 7,28 desde 7,17) incluso • Los vómitos duran más en las series con bajo aporte de
a las 12 h de RH glucosa i.v. (0,33 g/kg/h) y/o con ingesta oral retrasada
(Moineau)
• Un niño sufrió una convulsión generalizada 4 h después del tratamiento, a pesar de natremia y potasemia
normales
• Resultados post-RH no satisfactorios por alteraciones electrolíticas: potasemia desde 1,9 a 6,6/L, gran
dispersión en las natremias finales (113-167 mmol/L) así como hipocalcemias
En el momento del alta: el 35% de los pacientes tenían todavía algún vómito, y uno vomitó 48 h después
y regresó precisando continuar terapia i.v.
La tolerancia alimentaria después de 12 h fue mayor en el grupo con TRO (77%) que en el grupo de RHIV • La mayoría usa un ritmo de infusión único y constante
(40%). La duración posterior de la diarrea: 1,6 días más larga en el grupo i.v. Al alta no hubo ganancia de
• Evolución del nivel sérico de electrólitos: la más
peso en el grupo i.v. (a pesar de la corrección del hematocrito y de la proteinemia), pero el grupo de TRO apropiada y segura
tuvo un incremento medio del 2,9% • Acidosis: en todos los casos bien corregida
• Tolerancia digestiva más temprana cuando se
Después de 3 h de RIR: el incremento medio de peso corporal fue de 6,71%. No disponibles otros resultados suministra glucosa precoz y generosamente
significativos • Más simple, fácil y práctica; reduce costes de
hospitalización
El rango de la natremia post-RH fue normal (131-143 mmol/L de Na), excepto en un paciente <130 mmol/L,
a pesar de que había 20 (30%) casos hiponatrémicos a la llegada y uno levemente hipernatrémico; éste tuvo
un incremento de la natremia de 3 mmol/L (de 149 a 152) durante la RH (signo de seguridad osmolar en
RHIV en realidad). Todos los signos bioquímicos de acidosis mejoraron

• Control de peso del paciente al final de la reposición del déficit y
en el momento del alta.
Criterios de alta
Se impusieron como necesarios los siguientes:
• Ingesta, tolerancia digestiva y diuresis normales (admisible
cierta inapetencia a sólidos, pero ingiere líquidos).
• Reposición efectiva del DV, a constatar por la ganancia de
peso.
• Normoglucemia y práctica resolución de los trastornos del
EAB (exigible bicarbonatemia >18 mmol/L).
• Ausencia de alteración electrolítica (sodio y potasio en ran-
gos normales).
• Ritmo defecatorio compensable por ingesta oral de líquidos.
Evaluación de la respuesta
Fueron objeto de evaluación y registro los siguientes parámetros:
• Peso recuperado, absoluto y relativizado para el DV calcula-
do y el volumen administrado en cada caso.
• Tiempo de fluidoterapia.
• Tiempo de estancia hospitalaria (hasta el alta).
• Tiempo transcurrido (en los casos ingresados con vómitos
activos a la llegada) desde el inicio de la RIV hasta una in-
gesta bien tolerada a líquidos y sólidos.
• Se vigiló durante la RIV el estado de alerta, la posible presen-
cia de cefalea y/o edemas y, cada 2 horas, la presión arterial.

e33
 Acta Pediatr Esp. 2017; 75(3-4): e28-e40

Ritmos de infusión (RI) horario alcanzados en la rehidratación intravenosa convencional de casos de deshidratación (DH) moderada
TABLA 4

(casos 5 a 8) y grave (casos 1 a 4), hipotónicas (casos 1 a 3) e isotónicas (casos 4 a 8) de pacientes de distintas edades
Casos de DH hipotéticos Características clínicas

Caso 1: DH grave Lactante de 3 meses, 6 kg, DH hipotónica 15% (peso a la llegada: 5.100 g); [Na] 129 mmol/L
Caso 2: DH grave Niña de 2 años, 13 kg, DH hipotónica 12% (peso a la llegada: 11.440 g); [Na]129 mmol/L
Caso 3: DH grave Niño de 14 años, 55 kg, DH hipotónica 12% (peso a la llegada: 55 kg); [Na] 129 mmol/L
Caso 4: DH grave Niña de 2 años, 13 kg, DH 12% isotónica (peso a la llegada: 11.440 g); [Na] 138 mmol/L
Caso 5: DH moderada Lactante de 3 meses, 6 kg, DH isotónica 10% (peso a la llegada: 5,4 kg); [Na] 138 mmol/L
Caso 6: DH moderada Niña de 2 años, 13 kg, DH isotónica 8% (peso a la llegada: 11,96 kg); [Na] 137 mmol/L
Caso 7: DH moderada Niño de 6 años, 25 kg, DH isotónica 7% (peso a la llegada: 23,25 kg); [Na] 138 mmol/L
Caso 8: DH moderada Niño de 14 años, 55 kg, DH isotónica 7% (peso a la llegada: 51,15 kg); [Na] 136 mmol/L
Permite concluir que, en los casos que con más frecuencia se presentan en las urgencias, un ritmo horario de 10 mL/kg/h satisface la cobertura de necesidades basales, reposición del déficit
de volumen y de pérdidas digestivas activas. Sólo en pacientes menores de 2 años con DH hipotónica grave, el RI ronda los 15 mL/kg/h.

Curso comparativo de la natremia, la osmolaridad y la reposición del déficit de volumen en un modelo teórico de caso de
TABLA 5

deshidratación (DH) hipernatrémica (Na 170 mmol/L, peso original 10 kg, LEC original 2.800 mL, llega en DH con 9,2 kg/LEC 2.000 mL)
analizado para tres pautas de rehidratación intravenosa: a) convencional (RIC) con fluidos glucohipotónicos 1/5 de SN; b) solución
GHEITIC (Dhaka) en ritmo de rehidratación intravenosa rápida (RIR): 20 mL/kg/h, y c) solución GHEITIC propuesta para el estudio
en ritmo genérico «no rápido» de 10 mL/kg/h
Modelo teórico: caso
de DH hipernatrémica Curso del volumen de líquido extracelular (mL) Curso de la natremia (mmol/L)
Pauta A: Pauta B: Pauta C: Pauta B:
Curso comparativo 55 mL/h 200 mL/h 100 mL/h Pauta A: Solución GHEITIC Dhaka,
pautas A, B y C 3 48 h 34 h 38h RIC con solución glucosalina 1/5 glucosa 2,5%, K 13, RI: 20 mL/kg/h
Situación basal 2.000 2.000 2.000 170 170
Final primera hora 2.055 2.200 2.100 166,34 166,72
Final segunda hora 2.110 2.400 2.200 162,87 163,97
Final tercera hora 2.165 2.600 2.300 159,6 161,69
Final cuarta hora 2.220 2.800 2.400 156,17 159,72
Final quinta hora 2.275 RH finalizada 2.500 153,20 RH finalizada
Final sexta hora 2.330 2.600 150,37
Final séptima hora 2.385 2.700 147,67
Final octava hora 2.440 2.800 145
Final novena hora 2.495
RH finalizada 142,5
Quedan 39 h de RH
Descenso de la natremia por hora (mmol/L/h) 3,12 2,57

• Controles de natremia (variable principal), potasemia, clore-
mia, glucemia, bicarbonatemia, exceso de bases y calcemia:
el primero a las 2 horas de iniciada la RIV en todos los casos,
y los siguientes cada 4 horas posteriores o en el momento
final de la RIV (si durara menos de 6, 10 o 14 h).
Análisis estadístico
Los datos se analizaron y validaron mediante el software esta-
dístico R (versión 3.1.2). Se recogen los datos cualitativos en
forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuan-
titativos mediante la media, la desviación estándar (DE), la
mediana y los intervalos intercuartílicos (P25-P75). La compa-
ración entre las variables cuantitativas y las cualitativas dico-
tómicas en dos momentos (basal y final) se llevó a cabo me-
diante el test de Wilcoxon, dada la falta de normalidad de la
distribución de los grupos respecto a algunos parámetros y el
reducido número de sujetos en la serie de hipernatrémicos. Al
trabajar con los mismos sujetos en dos momentos distintos, la
mayoría de datos fueron tratados como medidas no indepen-
dientes; en los casos en que se analizaba únicamente un mo-

e34
 Deshidratación hipernatrémica. Rehidratación intravenosa optimizada: genérica y segura. T. Jiménez Busselo, et al.

Necesidades basales + reposición Ritmo final de infusión horario tras el incremento en función de las pérdidas digestivas activas (PDA)
del déficit de volumen
PDS leves (+ 1 mL/kg/h) PDA moderadas (+ 2 mL/kg/h) PDA graves (+ 3 mL/kg/h)
13,5 mL/kg/h primeras 8 h 14,5 mL/kg/h primeras 8 h 15,5 mL/kg/h primeras 8 h 16,5 mL/kg/h primeras 8 h
11,2 mL/kg/h primeras 8 h 12,2 mL/kg/h primeras 8 h 13,2 mL/kg/h primeras 8 h 14,2 mL/kg/h primeras 8 h
7,1 mL/kg/h primeras 8 h 8,1 mL/kg/h primeras 8 h 9,1 mL/kg/h primeras 8 h 10,1 mL/kg/h primeras 8 h
8,7 mL/kg/h 9,7 mL/kg/h 24 h 10,7 mL/kg/h 24 h 11,7 mL/kg/h 24 h
8,3 mL/kg/h 9,3 mL/kg/h 24 h 10,3 mL/kg/h 24 h 11,3 mL/kg/h 24 h
6,9 mL/kg/h 7,9 mL/kg/h 24 h 8,9 mL/kg/h 24 h 9,9 mL/kg/h 24 h
5,5 mL/kg/h 6,5 mL/kg/h 24 h 7,5 mL/kg/h 24 h 8,5 mL/kg/h 24 h
4,6 mL/kg/h 5,6 mL/kg/h 24 h 6,6 mL/kg/h 24 h 7,6 mL/kg/h 24 h

Curso de la osmolaridad efectiva o sodio-dependiente Volumen de déficit pendiente de reponer: mL

(mOsm/L) (suponiendo no ingesta)
Pauta C:
Solución GHEITIC,
glucosa 5%, K 20, RI: 20 mL/kg/h A B C A B C
170 340 340 340 800 800 800
168,2 332,7 333,4 336,4 745 600 700
166,6 325,8 327,9 333,2 690 400 600
165,14 319,2 323.4 330,3 635 200 500
163,80 312,3 319,4 327,6 580 0 400
162,57 306,4 RH finalizada 325,1 525 300
161,43 300,7 322,9 470 200
160,37 295,3 320,7 415 100
159,4 290 318,8 360 0
656
RH finalizada 285 RH finalizada
Quedan 39 h de RH
1,32

mento (basal o final), los datos se trataron como independien-
tes. Se han considerado estadísticamente significativos unos
valores de p <0,05.
Resultados
Durante un periodo de 9 meses se reclutaron 53 pacientes que
cumplían los criterios de inclusión (de los 62 inicialmente in-
cluidos, 9 se perdieron por una documentación incompleta de
los registros exigidos en el estudio), 34 niños y 19 niñas, con
una mediana de edad de 2 años (media de 3,08 años; rango:
3 meses-9 años), debido en parte al uso de ondansetrón y la
evitación secundaria de RIV en los mayores de 2 años. El por-
centaje de DH medio fue del 4,76% (DE= 2,14; rango: 2-14).
Sentado el criterio de normonatremia (isonatremia) en el rango
de 135-145 mmol/L, la serie incluyó 8 casos hipernatrémicos
(de 3-28 meses de edad), 5 hiponatrémicos (entre 8 meses y 4
años de edad) y 40 isonatrémicos (entre 3,5 meses y 9 años de
edad). El tiempo medio de evolución de las pérdidas digestivas

e35
 Acta Pediatr Esp. 2017; 75(3-4): e28-e40

Confección y composición molar, concentración de Características basales de la serie completa

TABLA 6

TABLA 7
glucosa, osmolaridad y tonicidad sodio-dependiente de pacientes deshidratados tratados con
(osmolaridad efectiva) de la solución GHEITIC para RIV-GHEITIC-10 a la que pertenecían los casos
estudio; ritmo de infusión programado y suministro hipernatrémicos
horario resultante de glucosa y potasio N.º de casos:
Composición y propiedades de la Confección de la • DH isonatrémica 40 (79,2%)
solución GHEITIC y ritmo de infusión solución GHEITIC • DH hiponatrémica 5 (9,4%)
propuestas para el estudio propuesta • DH hipernatrémica 8 (13,2%)
Total 53
Sodio 132,7 mmol/L Solución glucosalina
0,3: 480 mL Sexo M 34/F 19
Cloro 109 mmol/L ClNa 20%: 6 mL
Acetato 42,8 mmol/L Acetato sódico 1 Edad Rango: 3 meses-9 años
Molar: 22 mL Media: 3,08 años
Potasio 19,4 mmol/L ClK 2 Molar: *5 mL • DH isonatrémica 3,5 meses-9 años
*Salvo casos con • DH hiponatrémica 8 meses-4 años
Glucosa 4,67 g%
hiperpotasemia con • DH hipernatrémica 3-28 meses
Osmolaridad 540 mOsm/L oligoanuria no
Tiempo de evolución Rango: 6-120 h
prerrenal, motivo de
Tonicidad sodio- ≈266 mOsm/L de las pérdidas digestivas Media: 48,3 h
exclusión del estudio
dependiente:
osmolaridad Grado de DH estimado: Rango: 2-14%; media: 4,76%
efectiva • Leve (≤5% hasta 2 años; resto 22 (41,5%)
≤3%)
Ritmo de infusión 10 mL/kg/h • Moderado (5-10% hasta 2 29 (54,7%)
(nunca más de 500 mL/h) años; resto 4-9%)
• Grave (10-15% hasta 2 años; 2 (3,8%)
Duración horas= cifra % de DH
resto 9-12%)
de la RIV Reposición de DV/h= 1%
Vómitos 51 (96%)
Aporte horario 0,467 g/kg/h
de glucosa Diarreas 35 (66%)
Aporte horario 0,194 mmol/kg/h Urea sérica basal (mg/dL) Rango: 14-77; media: 39,14
de potasio
Creatininemia basal (mg/dL) Rango: 0,23-0,86; media: 0,42
DH: deshidratación; DV: déficit de volumen.

hasta la RIV fue de 48,3 horas (rango: 6-120). Cursaba con vó-
mitos el 96% de los casos y con diarreas el 66%. Las caracte-
rísticas basales de la serie se resumen en la tabla 7.
En la tabla 8 se exponen las variables exploratorias, de labo-
ratorio y circunstanciales sujetas a estudio respecto a la subse-
rie de pacientes hipernatrémicos, antes y después de la RIV-
GHEITIC-10, junto con sus índices de significación estadística.
El análisis de la distribución por edad de los tres tipos osmo-
lares de DH demostró una diferencia significativa (p= 0,014)
entre ellos; los casos hipernatrémicos se concentran en los
menores de 28 meses.
El grado real de DH fue reevaluado en cada paciente tras
medirse al alta la ganancia de peso atribuible a la RH (intrave-
nosa más oral) y el de todos los pacientes hipernatrémicos
había sido subestimado a la llegada (error promedio de
–3,09%), pese a que en el resto de la serie predominó la sub-
estimación (58,4%).
Los resultados relativos a la natremia, variable principal,
fueron los siguientes:
• En los casos hipernatrémicos, las natremias finales presen-
tan diferencias estadísticamente significativas (p= 0,035)
respecto a las basales (a diferencia de la serie total [p=
0,225] por un predominio estadístico basal y final de las na-
tremias medias), como consecuencia del descenso lento
causado por la RIV-GHEITIC-10; finalizada ésta, 3 de los 7 casos
presentaban una hipernatremia residual entre 146 y 153 mmol/L,
pero todos acabaron completando la corrección con RH por
ingesta oral. El ritmo de descenso horario resultante de la
natremia fue de 0,84 mmol/L/h, lo que se atiene a lo clásica-
mente recomendado (0,5-1 mmol/L/h) en prevención del
edema cerebral.
• Ausencia de hiponatremias en el total de la serie al final de
la RIV-GHEITIC-10.
Las cloremias basales demostraron una fuerte correlación con
las natremias (índice de correlación de Pearson de 0,94), por lo
que las más altas correspondieron significativamente a los pa-
cientes con hipernatremia y acidosis más marcadas, según se
esquematiza en la figura 2.
En los pacientes con DH hipernatrémica, las alteraciones
basales significativas de acidosis (bicarbonatemia, pH y EB)
eran más pronunciadas y las cloremias más altas con respecto
al resto de la serie, y su grado de corrección al final de la RIV
menor que en los otros tipos de DH. Las hipobicarbonatemias
eran significativamente (p= 0,012) más pronunciadas en los
casos hipernatrémicos (figura 2) que en el resto de la serie. En
ningún hipernatrémico hubo alcalosis final.

e36
 Deshidratación hipernatrémica. Rehidratación intravenosa optimizada: genérica y segura. T. Jiménez Busselo, et al.

Serie de casos con deshidratación hipernatrémica tratados con RIV-GHEITIC-10: resultados de variables continuas
TABLA 8

Parámetros evaluados Basal Tras RIV-GHEITIC: 10 mL/kg/h

Promedio (DE) Mediana Promedio (DE) Mediana p
(rango) (P25-P75) (rango) (P25-P75)
Natremia (mmol/L) 154,6 (5,55) 156 145,7 (3,86) 145 0,035
(150-162) (152-158) (142-153) (143-48)
pH 7,29 (0,05) 7,29 7,39 (0,03) 7,39 0,035
(7,22-7,37) (7,26-7,34) (7,35-7,42) (7,35-7,41)
Bicarbonatemia (mmol/L) 13,14 (1,96) 12,6 20,2 (1,56) 19,5 0,035
(10,7-15,6) (12,3-15,5) (18,6-23,6) (19,1-20,7)
Exceso de bases (mmol/L) –13,1 (1,61) –13 –4,4 (2,10) –5,5 0,035
(–15 , –10) (–14, –12) (–1, –7) (–6,2, –3,7)
Glucemia (mg/dL) 129,6 (51,51) 131 92,2 (10,65) 92 0,225
(70-237) (89-151) (78-110) (88-97)
Potasemia (mmol/L) 4,8 (0,60) 4,7 4,93 (0,72) 4,7 0,610
(4,3-5,8) (4,3-5,3) (4,1-5,8) (4,4-5,7)
Cloremia mmol (mmol/L) 124,3 (5,25) 125 109,5 (2,94) 110 –
(116-133*) (122-126*) (106-113) (109-112)

Hematocrito (%) 39,6 (3,81) 41 33,4 (3,58) 33 <0,001

(36-44) (36-41,7) (28-39) (30,5-36)
Hemoglobina (g/dL) 13,3 (1,32) 13,4 11,2 (1,20) 11,2 <0,001
(12,2-15) (12,2-14,2) (9,5-12,9) (10,3-2,2)
Frecuencia cardiaca (ppm) 152,4 (13,45) 148 130,5 (6,92) 133 0,225
(131-165) (157-165) (117-136) (130-134)
Duración de la RIV Media: 6,8 h; rango: 4-10 h
Estancia hospitalaria Media: 24,1 h; rango: 9,5-46
Tolerancia recuperada a SRO Media: 1,5 h; rango: 1-3 h
(tiempo respecto al inicio de la RIV)
Tolerancia recuperada a alimentos Media: 3,35 h; rango: 2-4
(tiempo respecto al inicio de la RIV)
Ganancia de peso al final de la RIV Media: 1.039 g; rango: 600-1.290
Grado de DH real estimado al alta Media: 11,47%; rango: 7,2-16,2
= (diferencia peso tras RH – peso a la llegada) ÷ peso alta
Diferencia entre DH estimada y real Media: –3,09%; rango: –0,2, –4,5
Error porcentual en la estimación Media: 28,9%; rango: 1,4-44,4
de la DH a la llegada
Ritmo horario de descenso de la natremia= promedio 0,84 mmol/L/h
de la razón (descenso de la natremia / tiempo de RIV)

En cuanto a las glucemias, en el grupo de DH hipernatrémi-
cas la glucemia media basal era mayor que la de la serie global
y no había ninguna hipoglucemia (pese a que en la serie total
hubo un 18,8% de glucemias <60 mg/dL); en este grupo no se
apreció una diferencia significativa entre las glucemias finales
(p= 0,225) y las basales, diferencia que sí se observó en la serie
global por corrección de las glucemias de promedio más bajo.
Respecto a la potasemia, no se detectó ninguna hipopotase-
mia basal ni final en la subserie hipernatrémica ni en la serie
completa; no se hallaron diferencias significativas entre las
potasemias basales y finales en los hipernatrémicos (p= 0,61)
ni en la serie completa (p= 0,435).
En los niveles de hematocrito y hemoglobinemias de toda la
serie se apreció una diferencia significativa al final de la RIV,
con sentido corrector de la hemoconcentración inicial por RH.
No se hallaron diferencias significativas entre las frecuencias
cardiacas y las presiones arteriales basales y finales; no se
detectaron signos de edema o de complicación neurológica ni
durante la RIV ni tras ella.
Discusión
La RIV de niños deshidratados por pérdidas digestivas debe
perseguir los siguientes objetivos: a) reponer el déficit hi-

e37
 Acta Pediatr Esp. 2017; 75(3-4): e28-e40

la solución GHEITIC y del ritmo empleados. La isotonicidad,

como factor básico de seguridad, en prevención de la hipona-
155
Índice de correlación de Pearson: 0,941 tremia dilucional (también en fluidoterapia de mantenimien-
to)29-33 y del riesgo de edema cerebral agudo, constituye una
150 condición indiscutible en los altos ritmos de infusión aplica-
dos en la fluidoterapia de resucitación ante un shock o un
145
fracaso hemodinámico, y está vinculada también con las ver-
Na (mMol/L)

siones más exitosas de RIR. Ciertas soluciones isotónicas de

resucitación, como la Hartman o la Plasmalyte, son además
140
isocloradas, en prevención de la acidosis hiperclorémica a
altos flujos de infusión.
135 p <0,001 Los estudios de Levy y Bachur28 y Vesikari et al.13 demostra-
ron, en favor de la inclusión precoz de la glucosa en la terapia
130
de RIR, una resolución más temprana de los vómitos y una tasa
95 100 105 110 115 120 125 de reconsultas en departamento de urgencias (RDU) menor co-
Basal: [Cl] (mMol/L) mo hallazgo más significativo. En el estudio de casos y contro-
les publicado en 2007 por Levy y Bachur28, no sólo se halló una
26
odds ratio de RDU 3,9 veces mayor para los pacientes que no
recibieron glucosa en su RIV, respecto a la de los que recibieron
24 cualquier cantidad de glucosa intravenosa, sino que además se
Basal p= 0,012
22
demostró, por cálculo de regresión logística, que la cantidad de
glucosa administrada por volumen de fluido resultaba estadís-
CO3H (mMol/L)

20 ticamente significativa respecto a este riesgo (por cada 500

18
16
14
12
10
Hiponatremia Hipernatrémicos
+ isonatremia
Figura 2. Arriba: diagrama de correlación entre las variables
basales natremia y cloremia, que demuestra que las hipercloremias
se concentran en los casos hipernatrémicos. Abajo: diagrama de
«cajas y patillas», que representa la significativa mayor acidosis
metabólica basal detectada en el grupo hipernatrémico respecto
del resto de la serie (isonatrémicos más hiponatrémicos)
droelectrolítico a un ritmo suficiente que evite que las pérdidas
activas lo impidan; b) inhibir la cetosis mediante el aporte su-
ficiente de glucosa (rango anabólico), y c) evitar que la propia
fluidoterapia empeore la frecuente acidosis, eludiendo sobrea-
portes de cloro, además de satisfacer los dos primeros.
La fuerte correlación hallada en la serie entre los niveles de
natremia, cloremia y acidosis explica el mayor grado de acido-
sis (diferencia significativa; figura 2) hallado en los pacientes
hipernatrémicos, y justifica el acierto del uso de una solución
isoclorada, puesto que la infusión de soluciones hipercloradas,
como la salina al 0,9% agravaría aquélla, un hecho ya consta-
tado por otros autores.
La satisfactoria evolución natrémica de todos los pacientes
de la serie demuestra la idoneidad del carácter isotónico de
mg/kg de glucosa i.v. administrada, el paciente tiene un riesgo
1,9 veces menor de RDU), y no se halló en cambio correlación
en el riesgo de RDU con ningún otro parámetro bioquímico,
incluida la bicarbonatemia media. El suministro horario de glu-
cosa de la RIV-GHEITIC-10 (0,47 g/kg/h) se halla dentro del
rango anabólico para cualquier edad pediátrica (3-6 mg/kg/
min; 6-9 mg/kg/min para neonatos), supera el doble del máxi-
mo proporcionado en fluidoterapia de mantenimiento (0,1-0,2
g/kg/h, según el peso, por el método de Holliday), y se aproxi-
ma mucho al de los procedimientos de RIR que más prevalecen
en el tiempo por su eficiencia.
No se dio ninguna hiperglucemia final en el grupo de hiper-
natrémicos, pese a que en la serie completa se detectó una
glucemia >200 mg/dL en 5 pacientes (9,4%), pero todos simul-
taneaban en el momento del estudio la perfusión venosa con
la ingesta oral, incentivada según el protocolo, desde la prime-
ra o segunda hora de RIV. Entre todos los estudios publicados
sobre RIR que no excluían las DH hipernatrémicas ni las gra-
ves, las series de Rahamann et al.7 y Rahman et al.8 son las que
reciben el mayor suministro de glucosa (0,625 g/kg/h). Los
autores comunican el índice de glucemias mayores de 181 mg/
dL (19%) a las 4 horas de RIV, y analizan la hipotética repercu-
sión que una poliuria secundaria pudiera tener en el curso de
la RH, sin hallar ningún signo de ello.
En los pacientes con DH hipernatrémica, el grado de correc-
ción de las alteraciones basales significativas de acidosis (bi-
carbonatemia, pH y EB) al final de la RIV era menor que en los
otros tipos de DH, pero en todos aquellos el grado de DH a la
llegada había sido subestimado, lo que puede explicarlo en
parte; no obstante, todos pudieron terminar la RH por vía oral,
siempre preferible6 en estos casos.

e38
 Deshidratación hipernatrémica. Rehidratación intravenosa optimizada: genérica y segura. T. Jiménez Busselo, et al.
El suministro horario de potasio garantizado en la RIV-GHEI-
TIC-10 (0,2 mmol/kg/h) se atiene a las recomendaciones de
obligada concentración mínima de potasio en los fluidos de RIC
(según los estudios de Darrow4), de cuyos RI, de hecho, no se
aleja (según la tabla 4), y se aparta de los excesivos aportados
por otros autores con solución 90 en RIR (0,5 mmol/kg/h), que
derivaban en disionias20 finales, quedando cercano al de la
versión más exitosa y segura de RIR (solución Dhaka, Rahman
et al.8: 0,325 mmol/kg/h).
La ausencia de diferencias significativas entre las frecuen-
cias cardiacas y las presiones arteriales basales y finales, y la
no detección de signos de edema o de complicación neurológi-
ca ni durante la RIV ni tras ella, hablan a favor de la seguridad
hemodinámica y osmolar del método.
Limitaciones del estudio
La primera limitación fue disponer de un número pequeño de
casos de DH grave y de hipernatremias más severas. Otra limi-
tación nace del propio diseño del estudio, al tratarse de una
serie simple de casos sin valoración comparativa con otra que,
deseablemente, debería estar compuesta por casos rehidrata-
dos con fluidos y ritmos de RIV convencional.
Conclusiones
Los resultados del estudio demuestran que la RIV-GHEITIC-10
aplicada genéricamente en los tres tipos osmolares de DH de
una serie clínica, satisfizo la rehidratación eficaz y segura de
los pacientes hipernatrémicos. Los resultados y argumentos
que avalan esta afirmación son los siguientes:
• La ganancia de peso, la normalización del hematocrito y la
hemoglobinemia, la normopotasemia y la mejora de la aci-
dosis metabólica en todos los casos, y el buen curso glucé-
mico tras la RIV-GHEITIC-10, demuestran la eficacia del
procedimiento.
• La ausencia de hiponatremias finales, el descenso lento de
la natremia (0,84 mmol/L/h) en casos hipernatrémicos, la
corrección de todas las discloremias, la estabilidad de la
frecuencia cardiaca (sin bradicardias) y la presión arterial,
así como la práctica ausencia de complicaciones locales y
ninguna neurológica, ponen de manifiesto la seguridad del
procedimiento.
• El generoso aporte glucémico (0,47 g/kg/h), en rango anabó-
lico y cercano al garantizado por las RIR con solución
9017,18,20,26 y Dhaka7,8, buscando inhibir la cetosis lipolítica,
sin haberse detectado hiperglucemias clínicamente signifi-
cativas, la evitación de sobreaportes clorados (fluido isoclo-
rado) y el buen balance hídrico propiciado por el RI elegido
(justificado en la tabla 4), inciden en un combate efectivo de
la acidosis y favorecen una pronta recuperación de la tole-
rancia oral, lo que facilitaría completar la RH por vía oral si
la DH se hubiera subestimado, y presumiblemente acortar la
estancia y reducir costes. El uso de un solo fluido genérico y
su método fácil de cálculo e implementación reduce también
las posibilidades de cometer errores, aventajando a la RIC;
pero todos estos aspectos, que se traducirían en una eficien-
cia superior, requieren su comprobación objetiva en nuevos
estudios comparativos con aquélla.
• El suministro horario de potasio que garantiza 0,2/kg/h se
halla en el rango del aportado por la exitosa RIR de Raha-
mann et al.7 y Rahman et al.8, y respeta las recomendaciones
de Darrow4 para la RIC, derivando en normopotasemia en la
casi totalidad de los casos de la serie.
Agradecimientos
A D. Eduardo López Briz (farmacólogo).
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