ASOCIACION MUTUAL SER E.S.

S EPSS
NIT: 806008394-7
FORMATO DE APROBACIÓN DE
**67310**
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
TECNOLOGIAS EN SALUD Número Solicitud: 67310
TEL: PBX: 6502525
CARTAGENA SUBSIDIADO - ESS207
Beneficiario
Nombre: PEREZ GAMARRA JULIANA JOSEFA Fecha: 07/07/2019 Vencimiento: 07/10/2019
Identificacion: CC 22856314 Sexo: F Edad: 71 Diagnostico: I10X
Sede Afiliado: CORDOBA Fecha Afiliacion: 01/04/2005 Tipo Afiliado: N/A
Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 1947-07-15 00:00:00.0 Direccion: MZ 78A LOTE 9 7 ETAPA

Telefono: Municipio: CORDOBA 212

Departamento: BOLIVAR 13 Celular: 3145955996

Clasificacion: CE MEDICINA INTERNA Observación VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD
Ubicacion Paciente: CONSULTA EXTERNA SOLICITADA

Fecha: 07/07/2019 N

Reng Codigo Servicio Cant Valor Copago Total

1 890302 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1 15.887,00 0,00 15.887,00

15.887,00 0,00 15.887,00

Acumulado Copago Evento $ 0,00 Año $ 0,00

Prestador
Identificacion: 900233294 3 Telefono: 6932462
Nombre: CLINICA GENERAL DEL CARIBE S.A. Ciudad: CARTAGENA 001
Codigo: 130010204801 Departamento: BOLIVAR 13
Direccion: CASTELLANA TV 71B Nº 31-64 SECTOR CONTADORA

Fecha y hora de generacion: 07/07/19 18:55:57 Generado por: ZONA SER Generado en: Portal Web.

GENERE EL NÚMERO PARA FACTURAR ESTA ATENCIÓN, AL REGISTRAR LA FECHA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ZONA SER,
RECUERDE QUE ESTA SOLICITUD TIENE VIGENCIA DE 90 DIAS POSTERIOR A LA APROBACIÓN