Вы находитесь на странице: 1из 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang PEMATANG SIANTAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0036B0230619P000001

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
KLINIK TRIDARMA(0036B023)
0036B0230619P000001
KOTA PEMATANG SIANTAR(0036)

Kepada Yth. TS Dokter : Hemodialisa

Di : RUMAH SAKIT VITA INSANI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AKAR LEGI DAMANIK Umur : 51 Tahun : 19-Mar-1968

No. Kartu BPJS : 0002086614009 Utama/Tanggunan


Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease, stage 5 (N18.5)
Catatan : Riwayat HEMODIALISA di RUMAH SAKIT VITA INSANI,
riwayat hemodialisa di rumah sakit vita insani , pasien setiap
Telah diberikan : - 2x seminggu HD.

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 01 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jun-2019

Jadwal Praktek : Febru Yanti

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Aug-2019

Вам также может понравиться