Masamba, ..................................

2018

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIP-D)

Kepada :

Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Luwu Utara

Di-

Masamba

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ....................................................................................................................................................

Tahun Lulus : ....................................................................................................................................................

No. STR : ....................................................................................................................................................

No. Hp : ....................................................................................................................................................

No. KTP : ....................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter (SIP-D) untuk
tempat praktik yang ke ........................... dengan alamat ........................................................................................................

Di .......................................................................

Sebagai pertimbangan terlampir

a. Foto Copy KTP

b. Foto Copy STR yang masih berlaku dan di legalisir oleh KKI
c. Rekomendasidari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk

Dengan demikiaan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( ......................................................... )
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Lengkap : ..................................................................................................................................................

NIP : ..................................................................................................................................................

Pangkat/Gol : ..................................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa benar memiliki tempat praktek kerja yang beralamat

.............................................................................. Kec. ............................................ Kab. Luwu Utara.

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukamaju, ............................................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

( ......................................................... )
 KOP UPTD / RUMAH SAKIT

SURAT PERSETUJUAN MELAKSANAKAN PRAKTEK (Mandiri)

NOMOR : ..................................................................................

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : ...................................................................................................................................

NIP : ...................................................................................................................................

Pangkat/Gol : ...................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................................................

Dengan ini menyetujui untuk melakukan Praktik mandiri / Swasta di

.....................................................................................................................................................................................................................

Kepada :

Nama : ...................................................................................................................................

NIP : ...................................................................................................................................

Pangkat/Gol : ...................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ..................................................................
Pada Tanggal : ..................................................................
KEPALA UPTD/Rumah Sakit ........................................................
....................................................................................................................

( ............................................................ )
Pangkat :
Nip :