Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- 1. SOP brosur pelayanan Panduan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan 5
yang dapat dilakukan di laboratorium yang laboratorium laboratorium
Puskesmas tersedia,
0 10
2. Tersedia jenis dan Pola ketenagaan,
jumlah petugas kesehatan persyaratan 5
yang kompeten sesuai kompetensi,
kebutuhan dan jam buka ketentuan jam
pelayanan buka pelayanan
0 10
3. Pemeriksaan Persyaratan
laboratorium dilakukan kompetensi 5
oleh analis/petugas yang analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium

4. Interpretasi hasil Persyaratan 10

pemeriksaan laboratorium kompetensi 0
dilakukan oleh petugas petugas yang
yang terlatih dan melakukan 5
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Tersedia kebijakan dan SK permintaan 2.SOP permintaan

prosedur untuk permintaan pemeriksaan, pemeriksaan, 0
pemeriksaan, penerimaan penerimaan penerimaan
5
spesimen, pengambilan dan spesimen, spesimen,
penyimpan spesimen pengambilan dan pengambilan dan
penyimpanan penyimpanan
spesimen spesimen 10
0

2. Tersedia prosedur 3.SOP 5

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan 4.SOP pemantauan hasil pemantauan, 0 10
secara berkala terhadap pelaksanaan tindak lanjut
pelaksanaan prosedur prosedur pemantauan 5
tersebut pemeriksaan
laboratorium,
0 10
4. Dilakukan evaluasi 5.SOP penilaian hasil evaluasi dan 5
terhadap ketepatan waktu ketepatan waktu tindak lanjut hasil
penyerahan hasil penyerahan hasil, evaluasi
pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan SK pelayanan di 6.SOP pelayanan 10
0
prosedur pemeriksaan di luar jam kerja di luar jam kerja
luar jam kerja (pada 5
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
0
6. Ada kebijakan dan 7.SOP
prosedur untuk pemeriksaan 5
pemeriksaan yang berisiko laboratorium yang
tinggi (misalnya spesimen berisiko tinggi
sputum, darah dan lainnya) 0
7. Tersedia prosedur 8.SOP kesehatan 10
kesehatan dan keselamatan dan keselamatan 5
kerja, dan alat pelindung kerja bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
10

104
8. Dilakukan pemantauan 9.SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat alat pelindung diri, 0
pelindung diri dan 10.SOP
pelaksanaan prosedur pemantauan 5
kesehatan dan keselamatan terhadap
kerja penggunaan alat
pelindung diri 10

9. Tersedia prosedur 11.SOP

pengelolaan bahan pengelolaan bahan 0
berbahaya dan beracun, berbahaya dan
dan limbah medis hasil beracun 5
pemeriksaan laboratorium 12.SOP
pengelolaan
limbah hasil 10
pemeriksaan
0
laboratorium
10. Tersedia prosedur 13.SOP
pengelolaan reagen di pengelolaan 5
laboratorium reagen

11. Dilakukan pemantauan 14.SOP 0 10

dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
pengelolaan limbah medis limbah 5
apakah sesuai dengan
prosedur
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan waktu yang penyampaian
diharapkan untuk laporan laporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
laboratorium 0
SK tentang waktu
penyampaian 5
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk 10
pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu 15.SOP Hasil pemantauan.

melaporkan hasil pemantauan waktu
pemeriksaan yang penyampaian hasil 0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan
laboratorium untuk 5
pasien urgen/gawat
darurat.
10

3. Hasil laboratorium Hasil pemantauan 0

dilaporkan dalam kerangka pelaporan hasil
5
waktu guna memenuhi pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium

10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

105
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring
yang memenuhi ketentuan.

106
 Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Bukti proses
digunakan untuk kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur menyusun 0
untuk pelaporan hasil yang prosedur pelaporan
kritis dan pemeriksaan hasil krtis dan 5
diagnostik pemeriksaan
diagnostik
10

2. Prosedur tersebut adanya penetapan 0

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada 5
prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan

10

3. Prosedur tersebut 16.SOP pelaporan disebutkan oleh

menetapkan oleh siapa dan hasil pemeriksaan siapa dan kepada
0
kepada siapa hasil yang laboratorium yang siapa hasil harus
kritis dari pemeriksaan kritis, dilaporkan 5
diagnostik harus dilaporkan

10

0
4. Prosedur tersebut dalam SOP tersebut
menetapkan apa yang ditetapkan apa yang 5
dicatat di dalam rekam dicatat dalam rekam
medis pasien medis pasien

10
5. Proses dimonitor untuk Bukti hasil
memenuhi ketentuan dan montiroing, tindak 0
dimodifikasi berdasarkan lanjut monitoring,
hasil monitoring terhadap 5
penyampaian hasil
kritis, misalnya
melalui rapat
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis 0
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain 5
yang harus tersedia

10
2. Reagensia esensial dan SK tentang 0
bahan lain tersedia, dan ada menyatakan kapan
proses untuk menyatakan reagensia tidak 5
jika reagen tidak tersedia tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
10
0
3. Semua reagensia 17.SOP
disimpan dan didistribusi penyimpanan dan 5
sesuai pedoman dari distribusi
produsen atau instruksi reagensia
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Tersedia pedoman Panduan tertulis Panduan tertulis 0
tertulis yang dilaksanakan untuk evaluasi untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti reagensia 5
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
10

107
 0
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan
larutan diberi label secara pelabelan yang 5
lengkap dan akurat lengkap pada
reagensia
10

108
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai 0
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
5
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
10
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan hasil 0
harus disertakan dalam pemeriksaan
5
catatan klinis pada waktu laboratorium
hasil pemeriksaan memuat rentang
dilaporkan nilai normal
10
3. Pemeriksaan yang Form laporan hasil 0
dilakukan oleh pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium luar 5
mencantumkan rentang memuat rentang
nilai nilai normal
10
4. Rentang nilai dievaluasi Bukti pelaksanaan 0
dan direvisi berkala evaluasi terhadap
5
seperlunya rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Tersedia kebijakan dan SKpengendalian 18.SOP
prosedur pengendalian mutu laboratorium pengendalian mutu 5
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium

0 10
2. Dilakukan kalibrasi atau 19.SOP Kalibrasi Bukti pelaksanaan
validasi instrumen/alat kalibrasi dan
5
ukur tepat waktu dan oleh validasi instrumen
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
0 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan 5
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
0 10
4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan, bukti 5
tindakan perbaikan pelaksanaan
perbaikan
0 10
5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan
mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME. 5
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
10

109
6. Terdapat mekanisme 20.SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak 0
dilakukan di Puskesmas,
5
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien

0
7. Terdapat bukti Bukti pelaksanaan
dokumentasi dilakukannya PMI dan PME 5
pemantapan mutu internal
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat program bukti pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/keaman 0
mengatur risiko an laboratorium,
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
10

2. Program ini adalah Panduan Program

bagian dari program Keselamatan Pasien di
keselamatan di Puskesmas Puskesmas (BAB IX) 0

10

3. Petugas laboratorium 21.SOP pelaporan bukti laporan

melaporkan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan dan keselamatan dan 0
keselamatan kepada pelaporan insiden, pelaporan
pengelola program insiden, . 5
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan 10

4. Terdapat kebijakan dan SK tentang 22.SOP tentang 0

prosedur tertulis tentang penanganan dan penanganan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan 5
pembuangan bahan bahan berbahaya bahan berbahaya
berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut manajemen risiko:
0
risiko keselamatan di identifikasi risiko,
laboratorium analisis, dan tindak 5
lanjut risiko

10

110
6. Staf laboratorium 23.SOP orientasi bukti pelaksanaan 0
diberikan orientasi untuk prosedur dan program orientasi 5
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keam
kerja anan kerja,
10
7. Staf laboratorium Bukti pelaksanaan
mendapat pelatihan dan 0
pelatihan/pendidikan untuk pendidikan untuk
5
prosedur baru dan prosedur baru,
penggunaan bahan bahan berbahaya,
berbahaya yang baru, peralatan baru
maupun peralatan yang (jika ada) 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

111
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam
beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang 24.SOP penilaian, Pedoman penilaian, 0
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan 5
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat
0 10
2. Terdapat kejelasan 25.SOP
5
prosedur penyediaan dan penyediaan dan
penggunaan obat penggunaan obat
0
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung 10
5
bertanggung jawab jawab pelayanan
obat

4. Ada kebijakan dan SK tentang 26.SOP tentang 0 10

prosedur yang menjamin penyediaan obat penyediaan obat
ketersediaan obat-obat yang menjamin yang menjamin 5
yang seharusnya ada ketersediaan obat ketersediaan obat

10
5. Tersedia pelayanan obat- SK tentang 0
obatan selama tujuh hari pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 jam 5
jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan
gawat darurat
10
0
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat 5
Puskesmas

7. Dilakukan evaluasi dan Bukti pelaksanaan 10

tindak lanjut ketersediaan evaluasi
0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat
formularium terhadap 5
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
10

8. Dilakukan evaluasi dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi 0
peresepan dengan kesesuaian
formularium. peresepan dengan 5
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
10

112
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan SK tentang 0
petugas yang berhak persyaratan
5
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
10
2. Terdapat ketentuan SK tentang 0
petugas yang menyediakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang 5
yang jelas berhak
menyediakan obat
10
3. Apabila persyaratan Bukti pelaksanaan
petugas yang diberi pelatihan bagi 0
kewenangan dalam petugas yang
penyediaan obat tidak diberi kewenangan 5
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat jika belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
10

0
4. Tersedia kebijakan dan SK peresepan, 27.SOP peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan 5
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat
pengelolaan obat
0
10
5. Terdapat prosedur untuk 28.SOP menjaga pelaksanaan FIFO
menjaga tidak terjadinya tidak terjadinya dan FEFO, Kartu 5
pemberian obat yang pemberian obat stok/kendali
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 0

6. Dilakukan pengawasan Bukti pelaksanaan 10 5

terhadap penggunaan dan pengawasan
0
pengelolaan obat oleh
7. Terdapat
Dinas ketentuan siapa
Kesehatan SK peresepan 29.SOP peresepan 5
yang berhak menuliskan psikotropika dan psikotropika dan 10
Kabupaten/Kota secara
resep
teraturuntuk obat-obat narkotika narkotika
tertentu (misal psikotropika
8.
danAda kebijakan dan
narkotika) SK penggunaan 30.SOP 0 10
prosedur penggunaan obat- obat yang dibawa penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, sendiri oleh yang dibawa 5
yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien (rekonsiliasi obat) pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
10
9. Penggunaan obat-obatan Bukti pelaksanaan Pedoman
psikotropika/narkotika dan pengawasan dan penggunaan
obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika
dikendalikan secara ketat psikotropika dan 0
narkotika, antara
lain: lemari 5
narkotika terkunci
dengan dua kunci,
pembatasan siapa
yang boleh 10
meresepkan, dan
memberikan)

113
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Terdapat persyaratan 31.SOP
penyimpanan obat penyimpanan obat 5

0
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan SOP 10
5
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat

3. Pemberian obat kepada 32.SOP pemberian 0

10
pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan 5
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10

4. Pemberian obat disertai 33.SOP pemberian 0

dengan informasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat 5
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10

5. Petugas memberikan Bukti pemberian 0

penjelasan tentang informasi tentang
kemungkinan terjadi efek efek samping obat 5
samping obat atau efek atau efek yang
yang tidak diharapkan tidak diharapkan
10
6. Petugas menjelaskan Bukti penjelasan 0
petunjuk tentang tentang petunjuk
penyimpanan obat di penyimpanan obat 5
rumah di rumah

0 10
7. Tersedia kebijakan dan SK penanganan 34.SOP
prosedur penanganan obat obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
0
8. Obat kedaluwarsa/rusak Bukti pelaksanaan 10
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak

≥ 80% terpenuhi
10
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur 35.SOP pelaporan
5
pelaporan efek samping efek samping obat
obat

10

114
 0
2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam 5
rekam medis

3. Tersedia kebijakan dan 36.SOP 10

prosedur untuk mencatat, pencatatan, 0
memantau, dan melaporkan pemantauan,
bila terjadi efek samping pelaporan efek 5
penggunaan obat dan KTD, samping obat,
termasuk kesalahan KTD,
pemberian obat
10

4. Kejadian efek samping Bukti pelaksanaan 0

obat dan KTD tindak lanjut efek
ditindaklanjuti dan samping obat dan 5
didokumentasikan KTD

10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk 37.SOP 0
mengidentifikasi dan identifikasi dan
melaporkan kesalahan pelaporan 5
pemberian obat dan KNC kesalahan
pemberian obat
dan KNC 10
2. Kesalahan pemberian Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pemberian obat 0
tepat waktu menggunakan dan KNC
prosedur baku 5

10

3. Ditetapkan petugas SK Penanggung 0

kesehatan yang jawab tindak lanjut
bertanggung jawab pelaporan 5
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Laporan dan bukti 0
kesalahan pemberian obat perbaikan
dan KNC digunakan untuk 5
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

115
1. Obat emergensi tersedia SK penyediaan 38.SOP Daftar obat
pada unit-unit dimana akan obat-obat penyediaan obat- emergensi di unit 0
diperlukan atau dapat emergensi di unit obat emergensi di pelayanan
terakses segera untuk kerja unit kerja. 5
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10

2. Ada kebijakan yang SK penyimpanan 39.SOP 0

menetapkan bagaimana obat emergensi di penyimpanan obat
obat emergensi disimpan, unit pelayanan emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi 40.SOP Hasil monitoring
dimonitor dan diganti monitoring dan tindak lanjut. 0
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat
kebijakan Puskesmas emergensi di unit 5
setelah digunakan atau bila kerja.
kedaluwarsa atau rusak
10

Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi 0
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode diagnosis
dan terminologi lain yang klasifikasi 5
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
10

2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis 0

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan 5
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan 0
singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam digunakan 5
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%

terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab
pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen
Elemen Penilaian Skor
SK SOP Bukti Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
1. Ditetapkan kebijakan SK tentang akses 41.SOP tentang 5
dan prosedur akses petugas terhadap rekam akses terhadap
terhadap informasi medis medis rekam medis 0

2. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses 5

10
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab 10

116
3. Akses petugas terhadap Bukti sosialisasi 0
informasi dilaksanakan kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan prosedur akses 5
dan prosedur terhadap rekam
medis

10
0
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan
informasi tersebut pemberian hak 5
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data
serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
Dokumen
jangka waktuPenilaian
Elemen yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, Skor
manajemen, dokumentasi yang sah secara SK hukum, riset dan SOPpendidikan. Kebijakan
Bukti tentangDokumen Eksternal
penyimpanan (retensi)
0 konsisten
dengan
1. kerahasiaan
Puskesmas dan keamanan
mempunyai informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkansebagai
SK pelayanan acuan
terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan
rekam medis bagi setiap catatan lain pasien,
rekam medis dan data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya. 5
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku

2. Sistem pengkodean, SK pelayanan 10

penyimpanan, dan rekam medis 0
dokumentasi memudahkan memuat tentang
petugas untuk menemukan sistem 5
rekam pasien tepat waktu pengkodean,
maupun untuk mencatat penyimpanan,
pelayanan yang diberikan dokumentasi
kepada pasien rekam medis 10

3. Ada kebijakan dan SK pelayanan Pelaksanaan 0

prosedur penyimpanan rekam medis penyimpanan
5
berkas rekam medis memuat kebijakan rekam medis
dengan kejelasan masa penyimpanan dan
retensi sesuai peraturan masa retensi rekam
perundangan yang berlaku. medis. SOP 10
penyimpanan ≥ 80% terpenuhi
rekam medis
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Dokumen
Elemen Penilaian Skor

117
 Elemen Penilaian Skor
0
SK SOP Bukti Dokumen Eksternal
1. Isi rekam medis SK tentang isi sebagai acuan 5
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan,
2. Dilakukanhasil
penilaian dan Bukti pelaksanaan
pengobatan,
tindak lanjut dan
kelengkapan penilaian 0 10
kontinuitas asuhan
dan ketepatan yang
isi rekam kelengkapan dan
diberikan
medis ketepatan isi
5
rekam medis, hasil
dan tindak
lanjutnya 10
0
3. Tersedia prosedur 42.SOP 5
menjaga kerahasiaan rekam kerahasiaan rekam
medis medis
≥ 80% terpenuhi
10
20% - 79%
terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak

terpenuhi

Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang
berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
Elemen Penilaian Skor
SK SOP Bukti Dokumen Eksternal
1. Kondisi fisik lingkungan Bukti pelaksanaan sebagai acuan
0
Puskesmas dipantau secara pemantauan
rutin. lingkungan fisik 5
Puskesmas: jadwal
pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas Bukti pelaksanaan
air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan 0
sistem lain yang digunakan pemantauan
dipantau secara periodik instalasi listrik, air, 5
oleh petugas yang diberi ventilasi, gas dan
tanggung jawab sistem lain, dan
tindak lanjut 10

3. Tersedia sarana untuk 43.SOP jika terjadi ketersediaan

menangani masalah kebakaran, APAR, pelatihan 0
listrik/api apabila terjadi penggunaan
kebakaran APAR, pelatihan 5
jika terjadi
kebakaran

10

0
4. Tersedia kebijakan dan SK pemantauan, 44.SOP
prosedur inspeksi, pemeliharaan, pemantauan, 5
pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana pemeliharaan,
dan perbaikan dan peralatan perbaikan sarana
dan peralatan 0 10
5. Inspeksi, pemantauan, Bukti pelaksanaan
pemeliharaan, dan pemantauan, 5
perbaikan alat dilakukan pemeliharaan,
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi 0 10
pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
5
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan. 10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%

terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:

118
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Dokumen
Elemen Penilaian Skor

SK SOP Bukti Dokumen Eksternal

1. Ditetapkan kebijakan SK inventarisasi, 45.SOP sebagai acuan 0
dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan penyimpanan dan pengelolaan, 5
dan penggunaan bahan penggunaan bahan penyimpanan dan
berbahaya berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
10
2. Ditetapkan kebijakan SK pengendalian 46.SOP 0
dan prosedur pengendalian dan pembuangan pengendalian dan
dan pembuangan limbah limbah berbahaya pembuangan 5
berbahaya limbah berbahaya

10
3. Dilakukan pemantauan, Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 0
terhadap pelaksanaan kebijakan dan
5
kebijakan dan prosedur prosedur
penanganan bahan penanganan bahan
berbahaya berbahaya, dan
tindak lanjut 10

4. Dilakukan pemantauan, Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 0
terhadap pelaksanaan kebijakan dan
5
kebijakan dan prosedur prosedur
penanganan limbah penanganan
berbahaya limbah berbahaya,
dan tindak lanjut 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79%
terpenuhi sebagian

< 20% tidak

terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
•b) Bahan
Rencana tersebut didokumentasikan
berbahaya, dan di up-date
yang meliputi: penanganan, yang merefleksikan
penyimpanan keadaan-keadaan
dan penggunaan terkinilainnya
bahan berbahaya dalam harus
lingkungan
dikendalikan
Puskesmas. Ada proses
dan limbah bahan untukdibuang
berbahaya me-review danaman.
secara meng-update
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi propertiDokumen dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan. Skor
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air SK SOPlainnya dipelihara
dan sistem pendukung Bukti Dokumen Eksternal
untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian. sebagai acuan
0
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan 5
lingkungan fisik yang lingkungan fisik
aman Puskesmas

10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung 0
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
5
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman 10
3. Program tersebut Rencana program
mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas 0
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan, 5
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
10
pemantauan, dan
evaluasi

119
4. Dilakukan monitoring, Bukti pelaksanaan 0
evaluasi dan tindak lanjut program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut 5
program tersebut.

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak

terpenuhi

Manajemen Peralatan

Standar:
Kriteria: 8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Dokumen
Elemen Penilaian Skor
SK SOP Bukti Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK memisahkan 47.SOP
dan prosedur untuk alat yang bersih memisahkan alat
memisahkan alat yang dan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang alat yang kotor,
alat yang memerlukan memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat memerlukan
membutuhkan perawatan yang sterilisasi, alat 0
lebih lanjut (tidak siap membutuhkan yang
pakai), serta alat-alat yang perawatan lebih membutuhkan 5
membutuhkan persyaratan lanjut (tidak siap perawatan lebih
khusus untuk peletakannya pakai), serta alat- lanjut (tidak siap
alat yang pakai), serta alat-
membutuhkan alat yang 10
persyaratan khusus membutuhkan
untuk persyaratan khusus
peletakannya untuk
peletakannya

2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi 5

sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan SK petugas Pelaksanaan 10
terhadap pelaksanaan pemantau pemantauan
prosedur secara berkala berkala
pelaksanaan
prosedur 0
pemeliharaan dan
sterilisasi 5
instrumen, , bukti
pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, 10
tindak lanjut
pemantauan

0
4. Apabila memperoleh 48.SOP tentang 5
bantuan peralatan, penanganan
persyaratan-persyaratan bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan ≥ 80% terpenuhi
10
dengan operasionalisasi 20% - 79%
alat tersebut dapat dipenuhi KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian

< 20% tidak

terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
•o Pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan
alat dilakukan medis; yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
oleh petugas
odiuji
melakukan pemeriksaan
coba sejak masih baruperalatan medis secara
dan seterusnya, sesuaiteratur;
umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
o melakukan uji
Pemeriksaan, coba
hasil ujiperalatan
coba dan medis
setiap sesuai dengan penggunaan
kali pemeliharaan, dan ketentuannya;
dan kalibrasi didokumentasikan.
o melaksanakan pemeliharaan; Dokumen
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
Elemen Penilaian
o memastikan bahwa alat yang perlu SK SOP
dikalibrasi, dilakukan Bukti
kalibrasi sesuai peraturan Dokumenyang
perundangan Eksternal
berlaku. Skor
sebagai acuan
0
1. Dilakukan Daftar inventaris 5
inventarisasi peralatan peralatan klinis di
yang ada di Puskesmas Puskesmas

10

120
 0
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung
jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan 5
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
10
3. Ada sistem untuk 49.SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, peralatan, testing, 0
dan perawatan secara rutin dan perawatan
secara rutin untuk 5
peralatan klinis
yang digunakan

10

121
 0
4. Hasil pemantauan Dokumentasi hasil 5
tersebut didokumentasikan pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan SK penggantian 50.SOP 10

0
dan prosedur penggantian dan perbaikan alat penggantian dan
dan perbaikan alat yang yang rusak perbaikan alat 5
rusak agar tidak yang rusak
mengganggu pelayanan

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak
terpenuhi

Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
Kriteria : 8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga
klinis yang baku 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

1. Ada penghitungan Pola ketenagaan 0

kebutuhan tenaga klinis di dan persyaratan
Puskesmas dengan kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis

10

2. Ada cara menilai 51.SOP penilaian 0

kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan dan penetapan 5
yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
10
0
3. Dilakukan proses 52.SOP kredensial,
kredensial yang mencakup tim kredensial, 5
sertifikasi dan lisensi bukti bukti
sertifikasi dan
lisensi
10
4. Ada upaya untuk Pemetaan
meningkatkan kompetensi kompetensi, 0
tenaga klinis agar sesuai rencana
persyaratan dan kualifikasi peningkatan 5
kompetensi, bukti
pelaksanaan
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian

< 20% tidak

terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
Dokumen
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
Elemen
kesehatan danPenilaian
mutu pelayanan klinis.SK Skor
SOP Bukti Dokumen Eksternal
sebagai acuan

1. Dilakukan evaluasi 53.SOP penilaian hasil evaluasi dan 0

kinerja tenaga kesehatan kinerja petugas tindak lanjut
yang memberikan pemberi pelayanan 5
pelayanan klinis secara klinis, proses
berkala evaluasi,
0
10
2. Dilakukan analisis dan Bukti analisis, 5
tindak lanjut terhadap hasil bukti tindak lanjut
evaluasi

10

122
3. Tenaga kesehatan yang SK tentang 0
memberikan pelayanan keterlibatan
klinis berperan aktif dalam petugas pemberi 5
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
10

123
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan 0
mengenai peluang informasi tentang
5
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Bentuk-bentuk 0
manajemen Puskesmas dukungan
bagi tenaga kesehatan manajemen untuk 5
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
10
3. Jika ada tenaga 54.SOP evaluasi bukti pelaksanaan 0
kesehatan yang mengikuti hasil mengikuti evaluasi
pendidikan atau pelatihan, pendidikan dan 5
dilakukan evaluasi pelatihan,
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
10
0
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan 5
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen
Elemen Penilaian SK SOP Bukti Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas 0
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis 5
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas 10

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang bukti pemberian

kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan 0
persyaratan untuk kewenangan jika khusus pada
menjalankan kewenangan tidak tersedia petugas 5
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhi
kesehatan dengan persyaratan, 10
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Penilaian oleh tim
kesehatan tersebut diberi kredensial ttg 0
kewenangan khusus, kompetensi
5
dilakukan penilaian petugas yang
terhadap pengetahuan dan diberi kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian 10
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap evaluasi terhadap 0
pelaksanaan uraian tugas uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap pemberian 5
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut 10

124