KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORUM REFORMASI BIROKRASI PUSAT

BIDANG PENGEMBANGAN SIMPEG
TAHUN ANGGARAN 2011
Gedung Djuanda I Ground Floor I/4, Jalan DR.Wahidin Raya No.1, Jakarta 10710, KOTAK POS 21
TELEPON (021) 3449230 pswt 6057, Faksimile (021) 3812727; SITUS www.depkeu.go.id

Formulir Permintaan User Simpeg

Nama :

Tanggal Lahir : - -
tanggal bulan tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Nomor Telepon
Kantor :
HP :

User Name :

Dengan menandatangani formulir isian ini, berarti saya telah memahami dan akan mematuhi
kebijakan peraturan di aplikasi simpeg departemen keuangan.

………………………, ………………………….
Mengetahui, Pemohon,
Kepala ……………………………….
(minimal eselon III)

………………………………… …………………………………
NIP NIP