1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. UA DENGAN REUMATOID

SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PIDIE

LAPORAN STUDI KASUS

Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III

Keperawatan

OLEH :

YAYASAN PEMBANGUNAN KAMPUS JABAL GHAFUR SIGLI

AKADEDI KEPERAWATAN JABAL GHAFUR SIGLI

TAHUN 2011
 2

Lampiran I

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. UA

Umur : 63 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jurong Pande /Glp. Tiji

Suku Bangsa : Aceh

Pendidikan : PGA

Pekerjaan : Pensiunan PNS/Petani

Tanggal masuk : 27 – 10 – 2010

Tanggal Pengkajian : 29 – 10 – 2010

Jam : 09.00 Wib

Ruang rawat : Penyakit saraf

No.cm : 093740

Diagnosa medis : Rheumatoid Arthritis

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan utama

Pasien mengeluh tangan kiri dan kaki kanan terasa nyeri

 3

2) Riwayat penyakit sekarang

Pasien tiba di ruang tanggal 27 oktober 2010, pada jam 10.30 wib

dengan keluhan tangan kiri dan kaki kanan terasa nyeri, nyeri kepala

dan ekstremitas bawah bagian kanan kulit untuk digerakkan dan pasien

juga mengeluh jari-jari tangan dan kaki terasa kaku.

3) Riwayat penyakit dahulu

Menurut keterangan pasien bahwa pasien pernah mengalami penyakit

yang dideritanya sekarang 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat di

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pidie.

4) Riwayat penyakit keluarga

Menurut keterangan pasien dan keluarganya, dalam keluarga tidak ada

yang menderita penyakit yang dialami sekarang. Tidak

ada dalam keuarga pasien yang menderita penyakit menular atau

penyakit keturunan lainnya seperti diabetes mellitus, stroke, hipertensi.

5) Genogram Keluarga

63
 4

Keterangan :

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan Meninggal

: Yang tinggal serumah

: Pasien

c. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola nutrisi

Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk

dan pasien suka makan, makanan yang berminyak, daging, kacang-

kacangan dan pasien juga suka mengkonsumsi sayur-sayuran seperti

bunga kol, tauge dan kerupuk melinjo. Pasien suka minum air kopi,

teh, serta air putih ± 3 liter perhari.

Selama sakit pada nafsu makan pasien tidak mengalami perubahan

(normal) akan tetapi pasien tidak lagi mengkonsumsi sayuran seperti

kacang-kacangan, bunga kol dan tauge serta kerupuk melinjo dan pola

minum pasien hanya air putih saja ± 3 liter perhari.

2) Pola nutrisi/tidur

Sebelum sakit pola istirahat pasien tidak mengalami perubahan, sehari

semalam pasien tidur ± 8 jam. Pasien tidur malam dari jam 22.00 Wib
 5

sd 05.00 wib dan ditambah tidur siang dari jam 15.00 wib sd 16.00

wib.

Selama sakit pasien tidak dapat tidur karena ekstremitas bawah bagian

kanan terasa nyeri dan sulit untuk digerakkan, pasien hanya dapat tidur

sehari semalam ± 4 – 5 jam sehari.

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit : BAB (Buang Air Besar) 1 sampai 2 kali dengan

konsistensi feses setengah padat berwarna kuning, BAK (Buang Air

Kecil) pasien 3 sampai 6 kali sehari dengan konsistensi warna oranye,

berbau khas dan tidak ada endapan.

Selama sakit : BAB pasien tidak mengalami gangguan, pasien BAB 1

kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning sedangkan

BAK 3 sampai 6 kali sehari dengan konsistensi warna oranye berbau

khas dan tidak ada endapan.

4) Pola aktivitas

Sebelum sakit : aktivitas pasien tidak terganggu dan pasien dapat

melaksanakan aktivitas sehari-harinya sebagai petani.

Selama sakit : segala bentuk aktivitas tidak dapat dilakukan oleh

pasien sendiri, karena pasien lemah nyeri sendi dibagian tangan dan

kaki, aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya dan perawat dan pasien

dianjurkan lebih banyak istirahat.

5) Personal hygiene
 6

Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari pagi dan sore memakai sabun

mandi, gosok gigi 1x sehari, ganti baju 1x sehari dan pasien sering

merawat kebersihan kuku.

Selama sakit : pasien hanya diseka oleh perawat atau keluarga pasien.

d. Data Psikologi

Dalam rawatan ekspresi wajah pasien terlihat pasrah akan penyakit

yang dideritanya sekarang pasien merasa tenang dengan keadaan dirinya

dan ingin cepat sembuh.

e. Data Sosial

Pasien sangat ramah dan seorang tokoh masyarakat yang selalu

berinteraksi dengan baik, baik dengan keluarga, perawat dan lingkungan

sekitar rumah sakit.

f. Data Spritual

Pasien adalah seorang muslim yang taat beribadah kepada Allah SWT,

selama rawatan pasien tidak dapat melakukan kewajibannya kepada tuhan,

pasien banyak berdoa untuk kesembuhan penyakitnya dan yakin bahwa

penyakitnya akan sembuh dengan pertolongan Allah SWT.

 7

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : Lemah

2) Kesadaran : Compos menthis

3) Tinggi badan : 170 cm

4) Berat badan : 70 kg

5) Vital sign : Tekanan darah : 140/90 mmHg

Respirasi : 24 x/menit

Denyut nadi : 76 x/menit

Temperature : 36,6 0C

6) Skala nyeri :6

b. Pemeriksaan Khusus

1) Inspeksi

 Kepala : Bentuk simetris, rambut berwarna hitam dan

beruban, tidak ada benjolan dan kebersihan ada.

 Mata : Cekung, palpebra hitam, konjungtiva pucat dan

pupil reflek terhadap cahaya.

 Wajah : Pucat, ekspresi wajah meringis

 Mulut/Gigi : Bibir kering, mukosa mulut kering, kebersihan

ada, terdapat karies, gigi tidak lengkap.

 Hidung : Fungsi penciuman baik, bentuk simetris, tidak ada

sekret.
 8

 Telinga : Pendengaran baik, tidak ada serumen

 Leher : Tidak ada pembengkalan kelenjar tiroid

 Dada : Akspirasi memanjang ada refleksi, bentuk

simetris

 Abdomen : Peristaltik usus baik, bentuk simetris

 Punggung : Tidak dijumpai dekubitus

 Ekstremitas : Ekstremitas kanan dan kiri mengalami kelemahan

 Ekstremitas atas : Bagian kanan kekuatan otot 100%, tidak

ada lesi dan bagian kiri kekuatan otot

25%, tidak ada lesi.

 Ekstremitas Bawah : Bagian kanan kekuatan otot 18%, tidak

ada lesi dan bagian kiri kekuatan otot

100%, tidak ada lesi.

 Kulit : Warna sawo matang, tidak ada lesi, kulit kering,

kebersihan tidak ada.

2) Palpasi : Nyeri tekan pada tangan kiri dan kaki kanan, turgor kulit

jelek.

3) Pemeriksaan reflek dengan cara perkusi

a. Reflek bisep

Pasien masih merasakan kontraksi otot bisep lengan kanan.

b. Reflek radius

Lengan bawah dapat difleksikan.

 9

c. Reflek Trisep

Hasilnya positif (normal), masih ada kontraksi otot trisep dan

gerakan eksistensi lengan bawah dan otot trisep lengan tangan

kanan masih terjadi kontraksi.

d. Reflek patella

Reflek patella tidak bisa dirasakan pada kaki kanan, sedangkan

tendon kaki kiri masih bagus (positif).

e. Reflek Achiles

Tidak adanya reaksi fleksi plantar dari kaki kanan dan tidak juga

didapatkan kontraksi gastrokemius. Sedangkan reflek tendon tumit

kaki kiri masih positif.

f. Reflek babinski

Positif terjadi respon gerakan ibu jari kaki dorsofleksi dan jari-

jarinya bergerak saling menjahui (mengembang) dan kaki kiri

hasilnya masih normal.

4) Auskultasi : pada bagian abdomen bunyi suara peristaltik usus normal.

3. Pemeriksaan Neurologi

a. Tingkat kesadaran : Compos mentis

b. Memori : Dalam mengingat jangka panjang pasien

waktu sepenuhnya.

c. Bicara : Sangat jelas apa yang dikatakan.

 10

4. Penilaian Glasgow Coma Scale

a. Glasgow Coma Scale (GCS) : E4 V5 M6

b. Mervus (ranial)

1. Alfaktorius (1) : Bisa membau/sensasi terhadap bau-bauan.

2. Optikus (II) : Lapang pandang

3. Okulomotorius (III) : Reflek pupil normal

4. Trokhearis dan Abducen (IV,VI) : Pergerakan bola mata dan klopak

mata normal.

5. Trigeminus (V) : Sensasi pada wajah masih normal

6. Fasialis (VII) : Ekspresi wajah meringis, gerakan otot wajah

normal, sekresi air mata dan ludah.

7. Akustikus (VIII) : Pendengaran dan keseimbangan

8. Glosofaringius (IX) : Kemampuan menelan, pergerakan lidah

normal.

9. Vagus (x) : Sensasi faring, laring normal.

10. Accessories (IX) : Pergerakan kepala, otot leher dan bahu normal

11. Hipoglosus (XII) : Gerakan lidah normal, bisa mengeluarkan

lidah seperti biasa (normal).

 11

5. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Darah Lengkap

KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Darah Lengkap
 Gula darah puasa 88 80 – 140 Mg/dl
(N) 80 – 125 Mg/dl
 Gula darah PP 27 100 – 140 Mg/dl
 Ureum 1,0 15 – 45 Mg/dl

 Creatinin 5,6 ( ) 0,7 – 1,2 Mg/dl ( ) 0,5-09 mg/dl

254 ( ) 3,4 – 7,0 Mg/dl.( ) 2,5 – 6,0
 Asam urat
33 mg/dl < 200 mg/dl
 Cholesterol total
196 ( ) >35 mg/dl . ( ) >45 mg/dl
 HDL Cholesterol
124 <150 mg/dl
 LDL Cholesterol
<200 mg/dl
 Trigliserida
URINALISA
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
 Protein - (-) Negatif
 Glukosa - (-) Negatif

 Bilirubin - (-) Negatif

 Sedimen
 Eritrosit 0–1 0 – 1 /LPB

 Leukosit 1–2 0 – 5 /LPB

 Epitel 1–2
+2
 Phospat

Pengobatan

 Bedrest total

 Diet MII

 IVFD RL 20 tts/menit, diberikan dari pertama masuk rumah sakit

 12

 Injeksi Cefotaxime 1gr/12 jam

Citicolin 250 mg/12 jam

Ranitidine 10/12 jam

Ondecentron 10 / 8 jam

 Oral drug : B Complek 2 x 1

Acetaminoven 3 x 1

Aspirin 3 x 1
 13

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif Proses inflamasi Nyeri
 Pasien mengeluh nyeri pada sendi
dibagian tangan kiri dan kaki
kanan.

Data Objektif :
 Keadaan umum : lemah
 Ekspresi wajah meringis
 Skala nyeri 6
 Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,6 0C
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
 Nyeri tekan pada tangan
kiri dan kaki kanan melalui
pemeriksaan palpasi.
2. Data Subjektif : Kerusakan ujung Hambatan
 Pasien mengatakan tulang dan sendi mobilitas fisik
ekstremitas bawah bagian
kanan sulit untuk gerakan.
 Pasien mengeluh lemah

Data Objektif
 Keadaan umum : lemah
 Pasien dalam mobilisasi
dibantu oleh perawat atau
keluarga.
 Ekstremitas atas kekuatan
otot bagian kiri 25%, tidak ada
lesi.
 Ekstremitas bawah
kekuatan otot bagian kanan
10%, tidak ada lesi.
 Reflek otot patella pasien
abnormal.
 14

No Data Etiologi Masalah

 Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,6 0C
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
3. Data Subjektif : Nyeri Perubahan Pola
 Pasien mengatakan tidak Istirahat
dapat istirahat karena nyeri
dibagian tangan kiri dan kaki
kanan dan pasien mengeluh
nyeri kepala.

Data Objektif :
 Keadaan umum : lemah
 Wajah pucat
 Palpebra hitam
 Pasien tidur sehari
semalam ± 4 – 5 jam perhari.
 Skala nyeri 6
4. Data Subjektif : Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas
 Pasien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitas
sehari-hari (seperti makan,
mandi, BAB/BAK) karena
anggota gerak terasa kaku.
 Pasien mengeluh lemah

Data Objektif
 Keadaan umum lemah
 Aktivitas pasien (seperti
makan, mandi, BAB/BAK)
dibantu oleh perawat atau
keluarga pasien.
 Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,6 0C
 15

HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data, maka dapa ditegakkan

diagnosa keperawatan berdasarkan perioritas masalah :

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada sendi

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan ujung tulang dan

sendi.

3. Perubahan pola istirahat berhubungan dengan nyeri.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

 16

D. Rencana Keperawatan

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
1. 29 Oktober Nyeri berhubungan Nyeri berkurang dengan 1. Kaji 1. Untu 1.1 Mengkaji dan Jam 14.00 Wib
2010 dengan peradangan kriteria hasil : tingkat nyeri dengan k mengetahui mencatat tingkat S : Pasien
Jam 09.00 pada sendi ditandai  Pasien menggunakan skala tingkat nyeri yang nyeri yang dialami mengeluh
Wib dengan : tidak lagi mengeluh nyeri 1-10. (1-3 nyeri dialami pasien. pasien skala nyeri nyeri dibagian
Data Subjekif : nyeri. ringan, 4-6 nyeri 6. tangan kiri dan
 Pasi  Pasien sedang, 7-9 nyeri 1.2 Menyarakan pada kaki kanan
en mengeluh nyeri tampak tenang. berat, 10 sangat nyeri. keluarga agar (skala nyeri 6)
dibagian tangan  Keadaa menjaga O : - Skala nyeri 6
kiri dan kaki n umum membaik. ketenangan dan - Ekspresi
kanan (skala nyeri kenyamanan saat wajah
6). pasien tampak
Data Objektif : istirahat/tidur. meringis
 Kea 1.3 Mengamati - Keadaan
daan umum perkembangan/ umum lemah
lemah. pengurangan - Tanda-tanda
 Eksp terjadinya nyeri. vital:
resi wajah TD : 140/90
meringis. 2. Monitor 2.1 Melakukan mmHg.
 Skal dan catat tanda-tanda 2. Untu pengukuran tanda- Suhu : 36,5
0
a nyeri 6 vital setiap 2 jam k mengetahui tanda vital setiap 2 C.
 Tand sekali. keadaan tanda- jam sekali HR : 76
a-tanda vital : tanda vital pasien Td : 140/90 mmHg x/menit
TD :140/90 sehingga dapat Suhu : 36,5 0C RR : 24
dilakukan tindakan HR : 78 x/menit x/menit
mmHg
selanjutnya. RR : 24 x/menit A : Masalah
Suhu : 36,6 0C 2.2 Menjelaskan pada teratasi
HR :76x/menit pasien dan keluarga P : Tindakan
RR :24x/menit pentingnya dilanjutkan.
 Mela mengetahui tanda-
lui pemeriksaan tanda vital.
palpasi, nyeri
 17

tekan pada tangan

kiri dan kaki
kanan.
 18

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
3. Anjurka 3. Menc 3.1 Menganjurka
n untuk sering egah terjadinya n pasien untuk
mengubah posisi. nyeri dan ke mengubah posisi
kakuan sendi. baik SIM kanan
atau SIM kiri sesuai
dengan keinginan
pasien.

4. Anjurka 4. Panas 4.1 Menganjurkan

n pasien untuk mandi dapat pasien untuk mandi
air hangat pada waktu meningkatkan air hangat pada
bangun dan waktu relaksasi otot dan waktu bagian dan
tidur. menurunkan rasa waktu tidur.
sakit serta 4.2 Mengompres
melepaskan sendi-sendi yang
kekakuan di pagi sakit beberapa kali
hari. sehari dengan
menggunakan air
hangat.

5. Anjurka 5.1 Menganjurkan

n pada pasien untuk 5. Untu pada keluarga agar
istirahat total selama k mengurangi kerja tidak membiarkan
serangan nyeri. otot jantung tamu masuk ke
sehingga suplay dalam ruangan
darah dan O2 selagi pasien tidur.
mencukupi ke
seluruh otot
jantung yang dapat
mengurangi
timbulnya nyeri.
 19

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
6. Kolabor 6. Pemb 6.1 Memberikan obat
asi dengan tim medis erian obat anti injeksi yang
untuk mendapatkan nyeri dapat diinstruksikan oleh
obat anti nyeri. membantu proses dokter.
penyembuhan dan Ij. Cefotaxime
menghilangkan 1gr/12 jam,
rasa nyeri. Ranitidine 1ap/12
jam, Citicoline 250
mg/12 jam,
Ondecentron 1
ap/8jam, pada jam
12.00 dan 24.00
Wib.
6.2 Menganjurkan
pasien minum obat
secara teratur.
Acitaminoven 3x1,
Aspirin 3x1,
B.Complek 2x1.
 20

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
2. 29 Oktober Hambatan mobilitas Pasien dapat melakukan 1. Kaji 1. Untuk 1.1 Mengkaji keluhan Jam 14.00 Wib
2010 fisik berhubungan mobilitas mobilitas keluhan pasien mengindentifikasi pasien disaat S : Pasien
Jam 09.00 dengan kerusakan fisik dengan kriteria masalah-masalah melakukan mengatakan
Wib ujung tulang dan hasil: pasien. aktifitas. ekstremitas
sendi. Di tandai  Fungsi 1.2 Memantau keadaan bawah bagian
dengan : motorik ekstremitas pasien setiap saat. kanan sulit
Data Objektif: bawah bagian kanan untuk
 Pasi dan ekstremitas atas 2. Dapat 2.1 Menganjurkan digerakkan.
en mengatakan bagian kiri 2. Bantu merentangkan otot kepada keluarga O:
ekstremitas bawah meningkat (normal). pasien dalam motorik dan agar menjaga posisi  Ke
bagian kanan sulit  Pasien melakukan latihan mencegah baring pada pasien adaaan
untuk digerakkan. mampu melakukan gerak sehari-hari. kekakuan sendi dan yang fungsional. umum
 Pasi kegiatan secara kontraktur. 2.2 Menganjurkan lemah.
en mengeluh mandiri. kepada keluarga  Pas
lemah.  Pasien untuk sering ien masih
mampu berjalan melatih gerakan dibantu oleh
Data Objektif: tampa bantuan orang pada anggota gerak perawat dan
 Kea lain yang lemah. keluarga
daan umum  Keadaa dalam
lemah. n umum membaik. 3. Diharapkan 3.1 Melakukan masase mobilisasi.
 Pasi dapat pada daerah tangan  Ke
en dalam 3. Beri merangsang/memb kiri dan kaki kanan kuatan otot
mobilisasi dibantu masase pada erikan ransangan secara lembut. ekstremitas
oleh perawat atau ekstremitas yang pada serabut- 3.2 Merubah posisi atas bagian
keluarga. mengalami serabut saraf pasien setiap 2 jam kiri 25%
 Ekst kelemahan. ekstremitas. sekali. tidak ada
remitas atas lesi.
kekuatan otot 4.1 Melakukan latihan  Ke
bagian kiri 25%, 4. Untuk aktif dan pasif bagi kuatan otot
tidak ada lesi. mempercepat pasien. ekstremitas
 Ekst 4. Lakuka penyembuhan bagi bagian kanan
remitas bawah n latihan aktif dan kekakuan otot 10%, tidak
kekuatan otot pasif bagi pasien. pasien. ada lesi
 21

bagian kanan
10%, tidak ada
lesi.
 22

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
 Refl 4.2 Melakukan latihan  Ta
ek otot patella penggerakkan atau nda-ttanda
pasien abnormal. melakukan Range vital:
 Tand of motion (Rom) TD : 140/90
a-tanda vital bagi pasien. mmHg
TD : 140/90 Suhu : 36,5
mmHg 5. Koordinasi upaya 5. Mengkoordin 5.1 Mengkoordinasi 0
C
Suhu : 36,6 0C rehabilitasi asi upaya upaya rehabilitasi HR : 76
HR : 75 x/menit fisioterapi rehabilitasi fisioterapi pada x/menit
RR : 24 x/menit fisioterapi pada waktu pagi hari RR : 24
waktu pagi hari. dengan ahli x/menit
fisioterapi.
5.2 Memonitor tanda- A : Masalah belum
tanda vital setiap 2 teratasi
jam sekali. P : Tindakan
TD : 140/90 dilanjutkan.
mmHg
Suhu : 36,5 0C
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
 23

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
3. 29 Oktober Perubahan pola Kebutuhan istirahat 1. Atur posisi tidur 1. Dengan 1.1 Mengatur posisi Jam 14.00 Wib
2010 istirahat pasien dapat terpenuhi yang nyaman. mengatur posisi tidur semi fowler S : Pasien
Jam 09.00 berhubungan dengan dengan kriteria hasil : tidur akan atau fowler mengeluh
Wib nyeri ditandai  Keadaa mengurangi nyeri berganti arah tidak dapat
dengan: n umum membaik. yang dirasakan sesuai keinginan istirahat
Data Subjektif:  Pasien pasien. pasien. karena nyeri
 Pasi dapat beristirahat dibagian
en mengatakan dengan tenang. 2. Ciptakan suasana 2.1 Menganjurkan tangan kiri dan
tidak dapat  Wajah yang tenang dan 2. Keadaan pada keluarga agar kaki kanan dan
istirahat karena tampak cerah nyaman. disekitar akan tidak ribut dalam pasien
nyeri dibagian meningkatkan ruangan. mengeluh
tangan kiri dan kenyamanan 2.2 Menganjurkan nyeri kepala
kaki kanan dan pasien beristirahat. agar tamu yang (skala nyeri 6).
 Pasi datang secara O:
en mengeluh nyeri bergantian.  Ke
kepala (skala adaan umum
nyeri 6). 3. Tanyakan pada 3.1 Menanyakkan lemah
pasien tentang faktor- pada pasien  Wa
Data Objektif faktor yang 3. Dapat tentang faktor jah pucat
 Kea memudahkan pasien mengetahui faktor yang memudahkan  Pal
daan umum tidur. yang memudahkan pasien tidur. pebra hitam
lemah. pasien beristirahat.  Pas
 Waja 4. Batasi pengunjung 4.1 Menyarankan ien tidur sehari
h pucat pada keluarga agar semalam ± 4 – 5
 Palp 4. Dengan tidak membiarkan jam perhari.
ebra hitam membatasi tamu masuk  Sk
 Pasi pengunjung dapat kedalam ruangan ala nyeri 6
en tidur sehari meningkatkan selagi pasien tidur.
semalam ± 4-5 kenyamanan 4.2 Menganjurkan A : Masalah belum
jam perhari. pasien dalam pada keluarga agar teratasi.
 Skal beristirahat. pengunjung yang
a nyeri 6 datang secara P : Tindakan
bergantian. dilanjutkan.
24
 25

Hari Diagnosa Perencanaan

No Implementasi Evaluasi
/Tanggal Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
4 29 Oktober Intoleransi aktivitas Aktivitas pasien 1. Beri 1. Dengan 1.1 Memberikan Jam 14.00 Wib
2010 berhubungan dengan terpenuhi dengan kan bantuan pada membantu bantuan pada S : Pasien
Jam 09.00 kelemahan fisik kriteria hasil: aktivitas aktivitas pasien aktifitas sehari-hari mengeluh
Wib ditandai dengan :  Keadaan kehidupan sehari- dapat mengurangi sesuai kebutuhan. tidak bisa
Data Subjektif: umum membaik. hari sesuai penggunaan 1.2 Menganjurk melakukan
 Pasien  Pasien kebutuhan dan energi pasien. an keluarga untuk aktivitas
mengatakan tidak dapat melakukan rencanakan membantu pasien seperti
aktivitas sendiri. istirahat selama dalam melakukan biasanya.
dapat melakukan
siang hari. aktivitas sehari- O:
aktivitas sehari-hari harinya.  Ke
(seperti makan, adaan umum
mandi, BAB/BAK). 2. Meminimalk 2.1 Membantu pasien lemah.
karena anggota gerak 2. Bant an kelelahan dan dalam aktivitas  Ak
u aktivitas membantu perawatan diri. tivitas pasien
terasa kaku.
perawatan diri keseimbangan 2.2 Menganjurkan dibantu perawat
 Pasien yang diperlukan. suplai dan keluarga untuk dan keluarga.
mengeluh lemah. kebutuhan membantu  Ta
Data Objektif : Oksigen. perawatan pasien nda –tanda vital:
 Keadaan umum . TD : 140/90
lemah mmHg
3. Tirah baring 3.1 Menganjurkan Suhu : 36,6 0C
 Aktivitas pasien dipertahankan pasien tirah baring HR : 75 x/menit
(seperti makan, 3. Jela selama pasien untuk mempercepat RR : 24 x/menit
mandi, BAB/BAK) skan pentingnya takut untuk proses
istirahat dalam menurunkan penyembuhan. A : Masalah belum
dibantu oleh perawat
rencana kebutuhan 3.2 Menganjurkan teratasi.
atau keluarga pasien. pengobatan dan metabolik, pada keluarga
 Tanda-tanda vital: perlunya menghemat energi tentang pentingnya P : Tindakan
TD :140/90 mmHg keseimbangan untuk istirahat untuk dilanjutkan.
Suhu : 36,6 0C aktivitas dan penyembuhan. proses
HR : 76 x/menit istirahat. penyembuhan.
RR : 24 x/menit
26
 27

E. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

1 30 Oktober 1 S: Pasien masih mengeluh nyeri dibagian tangan
2010 kiri dan kaki kanan. (Skala nyeri 6).
09.00 Wib O:  Skala nyeri 6
 Ekspresi wajah tampak meringis
 Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Suhu: 36,5 0C
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
 Keadaan umum lemah

A: Masalah belum teratasi

P: Interval dilanjutkan
1. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan
skala nyeri (1-10).
2. Monitor dan catat tanda-tanda vital
setiap 2 jam sekali.
3. Anjurkan untuk sering mengubah posisi
4. Anjurkan pasien untuk mandi air hangat
pada waktu bangun dan waktu tidur.
5. Anjurkan pada pasien untuk istirahat
total selama serangan nyeri.
6. Kolaborasikan dengan tim medis untuk
mendapatkan obat anti nyeri.

I: 1.1 Mengkaji dan mencatat tingkat nyeri yang

dialami pasien skala nyeri 6.
 28

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

1.2 Menyarakan pada keluarga agar menjaga
ketenangan dan kenyamanan saat pasien
istirahat/tidur.
1.3 Mengamati perkembangan/ pengurangan
terjadinya nyeri.
2.1 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
setiap 2 jam sekali
Td : 140/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
HR : 78 x/menit
RR : 24 x/menit
2.2 Menjelaskan pada pasien dan keluarga
pentingnya mengetahui tanda-tanda vital
3.1 Menganjurkan pasien untuk mengubah
posisi baik SIM kanan atau SIM kiri sesuai
dengan keinginan pasien.
4.1 Menganjurkan pasien untuk mandi air
hangat pada waktu bagian dan waktu tidur.
4.2 Mengompres sendi-sendi yang sakit
beberapa kali sehari dengan menggunakan
air hangat.
5.1 Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri pada
bagian tangan kiri dan kaki kanan
berkurang bila pasien beristirahat.
5.2 Menganjurkan pada keluarga agar tidak
membiarkan tamu masuk ke dalam
ruangan selagi pasien tidur.
 29

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

6.1 Memberikan obat injeksi yang
diinstruksikan oleh dokter.
Ij. Cefotaxime 1gr/12 jam, Ranitidine
1ap/12 jam, Citicoline 250 mg/12 jam,
Ondecentron 1 ap/8jam, pada jam 12.00 dan
24.00 Wib.
6.2 Menganjurkan pasien minum obat secara
teratur. Acitaminoven 3x1, Aspirin 3x1,
B.Complek 2x1.

E: Jam 14.00 setelah tindakan keperawatan

14.00
dilakukan pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang.

R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari

berikutnya dan intervensi dilanjutkan.
 30

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

2 30 Oktober II S:  Pasien mengatakan ekstremitas
2010 bawah bagian kanan sulit untuk digerakkan.
09.00 Wib  Pasien mengeluh masih lemah.

O:  Keadaan umum lemah

 Pasien masih dibantu oleh
keluarga dan perawat dalam mobilisasi.
 Kekuatan otot ekstremitas atas
bagian kiri 25%, tidak ada lesi.
 Kekuatan otot ekstremitas
bawah bagian kanan 10%, tidak ada lesi.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan pasien
2. Bantu pasien dalam melakukan latihan
gerak sehari-hari.
3. Beri masase pada ekstremitas yang
mengalami kelemahan.
4. Lakukan gerakan aktif dan pasif bagi
pasien.
5. Koordinasi upaya rehabilitasi
I:
fisioterapi.

1.1 Mengkaji keluhan pasien disaat melakukan

aktifitas
1.2 Memantau keadaan pasien setiap saat.
2.1 Menganjurkan kepada keluarga agar
menjaga posisi baring pada pasien yang
fungsional.
2.2 Menganjurkan kepada keluarga untuk
sering melatih gerakan pada anggota gerak
yang lemah.
 31

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

3.1Melakukan masase pada daerah tangan kiri
dan kaki kanan secara lembut.
3.2 Merubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
4.1 Melakukan latihan aktif dan pasif bagi
pasien
4.2 Melakukan latihan penggerakkan atau
melakukan Range of motion (Rom) bagi
pasien.
5.1 Mengkoordinasi upaya rehabilitasi
fisioterapi pada waktu pagi hari dengan
ahli fisioterapi.
5.2 Memonitor tanda-tanda vital setiap 2 jam
sekali.
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,5 0C
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit

E: Jam 14.00 setelah dilakukan tindakan

14.00 Wib
keperawatan pasien mengatakan ekstremitas
bawah bagian kanan masih sulit untuk
digerakkan.

R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari

berikutnya dan intervensi dilanjutkan.
 32

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

3. 30 Oktober III S: Pasien mengeluh tidak dapat istirahat karena
2010 nyeri dibagian tangan kiri dan kaki kanan dan
09.00 Wib pasien mengeluh nyeri kepala (Skala nyeri 6).

O:  Keadaan umum lemah

 Wajah pucat
 Palpebra hitam
 Pasien tidur sehari semalam ±
4-5 jam perhari
 Skala nyeri 6

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Atur posisi tidur
yang nyaman.
2. Ciptakan suasana
yang tenang dan nyaman.
3. Tanyakan pada
pasien tentang faktor-faktor yang
I:
memudahkan pasien tidur.
4. Batasi
pengunjung

1.1 Mengatur posisi tidur semi fowler atau

fowler berganti arah sesuai keinginan
pasien.
2.1 Menganjurkan pada keluarga agar tidak
ribut dalam ruangan.
2.2 Menganjurkan agar tamu yang datang
secara bergantian.
3.1 Menanyakan pada pasien tentang faktor
 33

yang memudahkan pasien tidur

 34

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

4.1 Menyarankan pada keluarga agar tidak
membiarkan tamu masuk kedalam ruangan
selagi pasien tidur.
4.2 Menganjurkan pada keluarga agar
pengunjung yang datang secara bergantian.

E: Jam 14.00 Wib setelah tindakan keperawatan

14.00 Wib
dilakukan pasien mengatakan belum dapat
beristirahat, pasien tidur ± 4-5 jam perhari.

R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari

berikutnya dan intervensi dilanjutkan.
 35

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

4 30 Oktober IV S: Pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas
2010 seperti biasanya karena anggota gerak terasa
09.00 Wib kaku.
O:  Keadaan umum lemah
 Aktivitas pasien (seperti makan, mandi,
BAB/BAK) dibantu oleh perawat atau
keluarga pasien.
 Tanda-tanda vital:
TD :140/90 mmHg
Suhu : 36,6 0C
HR : 76 x/menit
RR : 24 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Berikan bantuan pada aktivitas
kehidupan sehari-hari sesuai kebutuhan dan
rencanakan istirahat selama siang hari.
2. Bantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.
3. Jelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.

I: 1.1 Memberikan bantuan pada aktifitas sehari-

hari sesuai kebutuhan.
1.2 Menganjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan aktivitas sehari-
harinya.
2.1 Membantu pasien dalam aktifitas perawatan
diri.
 36

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

2.2 Manganjurkan keluarga untuk membantu
perawatan pasien.
3.1 Menganjurkan pasien tirah baring untuk
mempercepat proses penyembuhan.
3.2 Menganjurkan pada keluarga tentang
pentingnya istirahat untuk proses
penyembuhan.

14.00 Wib E: Jam 14.00 Wib setelah tindakan keperawatan

yang dilakukan, pasien mengatakan belum
dapat beraktivitas.

R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari

berikutnya dan intervensi dilanjutkan
 37

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

1 31 Oktober I S: Pasien mengatakan nyeri dibagian tangan kiri
2010 dan kaki kanan sudah mulai agak berkurang
09.00 Wib (skala nyeri 3).
O:  Keadaan umum membaik
 Ekspresi wajah tampak ceria
 Skala nyeri 3
 Tanda-Tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36 0C
HR : 72 x/menit
RR : 24 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat nyeri dengan menggunakan
skala nyeri (1-10).
2. Monitor dan catat tanda-tanda vital
setiap 2 jam sekali.
3. Dorong untuk sering mengubah posisi
4. Anjurkan pada pasien untuk istirahat
total selama serangan nyeri.
5. Kolaborasikan dengan tim medis untuk
mendapatkan obat anti nyeri.

I: 1.1 Mengkaji dan mencatat tingkat nyeri

yang dialami pasien
1.2 Menyarankan pada keluarga agar
menjaga ketenangan dan kenyamanan saat
pasien istirahat/tidur.
2.1 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
setiap 2 jam sekali, TD: 130/90 mmHg
Suhu : 36 0C, HR: 72 x/menit, RR: 24
x/menit.
 38

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

3.1 Menganjurkan pasien untuk mengubah
posisi SIM Kanan atau SIM Kiri sesuai
dengan keinginan pasien.
4.1 Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri pada
tangan kiri dan kaki kanan berkurang bila
pasien beristirahat.
6.1 Memberikan obat injeksi yang diintruksikan
oleh dokter.
1) Cefotaxime 1gr/12 Jam
Ranitidine 1 Ap/12 Jam
Citicoline 250 mg/12 Jam
Ondecentron 1 Ap/8 Jam (pada jam
12.00 Wib dan 24.00 Wib).
6.2 Menganjurkan pasien minum obat secara
teratur Acetaminoven 3 x 1
Aspirin 3 x 1
B. Complek 2 x 1
14.00 Wib E: Jam 14.00 setelah dilakukan tindakan
keperawatan, pasien mengatakan sudah tidak
merasakan nyeri lagi.
R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari
berikutnya dan intervensi dilanjutkan.
 39

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

2. 31 Oktober II S: Pasien mengatakan ekstremitas bawah bagian
2010 kanan sudah bisa digerakkan sedikit demi
09.00 Wib sedikit.
O:  Keadaan umum lemah
 Pasien masih dibantu oleh perawat
dalam mobilisasi.
 Kekuatan otot ekstremitas atas bagian
kiri 25%, tidak ada lesi.
 Kekuatan otot ekstremitas bawah bagian
kanan 10%, tidak ada lesi.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji keluhan pasien
2. Bantu pasien dalam melakukan latihan
gerak sehari-hari.
3. Beri masase pada ekstremitas yang
mengalami kelemahan.
4. Lakukan latihan aktif dan pasif bagi
pasien.
I:
1.1 Mengkaji keluhan pasien disaat melakukan
aktifitas.
1.2 Memantau keadaan pasien setiap saat.
2.1 Menganjurkan kepada keluarga untuk
sering melatih gerakan pada anggota gerak
yang lemah.
3.1 Melakukan masase pada daerah tangan kiri
dan kaki kanan secara lembut.
3.2 Merubah posisi pasien setiap 2 jam sekali.
4.1 Melakukan latihan aktif dan pasif bagi
pasien.
4.2 Melakukan latihan pergerakan atau
 40

ROM.
 41

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

14.00 Wib E: Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
mengatakan sudah dapat menggerakkan
ekstremitas bawah bagian kanan sedikit demi
sedikit.
R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari
beikutnya dan intervensi dilanjutkan.
 42

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

3. 31 Oktober III S: Pasien mengatakan mulai bisa beristirahat
2010 karena nyeri dibagian tangan kiri dan kaki
09.00 Wib kanan mulai berkurang (skala nyeri 3).
O:  Keadaan umum mulai membaik
 Wajah tampak ceria
 Pasien dapat tidur 7-8 jam perhari
 Skala nyeri 3
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Atur posisi tidur yang nyaman
2. Ciptakan suasana yang tenang dan
nyaman
3. Tanyakan pada pasien tentang faktor-
faktor yang memudahkan pasien tidur.
4. Batasi pengunjung
I:
1.1 Mengatur posisi tidur semi fowler atau
fowler berganti sesuai keinginan pasien.
2.1 Menganjurkan agar tamu yang datang
secara bergantian.
3.1 Menanyakan pada pasien tentang faktor
yang memudahkan pasien tidur.
4.1 Menyarankan pada keluarga agar tidak
membiarkan tamu masuk kedalam ruangan
selagi pasien tidur.
14.00 E:
Pada jam 14.00 Wib setelah tindakan
keperawatan dilakukan pasien mengatakan
sudah dapat beristirahat.
R:
Perhatikan perkembangan pasien pada hari
berikutnya dan intervensi dilanjutkan
 43

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

4 31 Oktober IV S: Pasien mengatakan sudah dapat melakukan
2010 kegiatan ringan tapi masih dibantu oleh
keluarga atau perawat.
09.00 Wib

O: Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga

atau perawat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Berikan bantuan pada
aktifitas pasien agar dapat mengurangi
penggunaan energi pasien.
2. Bantu aktivitas
perawatan diri yang diperlukan.
3. Jelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktifitas dan
istirahat.

I:
1.1 Memberikan bantuan pada aktifitas sehari-
hari sesuai kebutuhan.
1.2 Menganjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan aktivitas sehari-
harinya.
2.1 Membantu pasien dalam aktivitas
perawatan diri
2.2 Menganjurkan keluarga untuk membantu
perawatan pasien.
3.1 Menganjurkan pasien tirah baring untuk
mempercapat proses penyembuhan.
3.2 Menganjurkan pada keluarga tentang
pentingnya istirahat untuk proses
penyembuhan.
 44

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

E: Jam 14.00 Wib setelah tindakan keperawatan
dilakukan pasien mengatakan sudah dapat
melakukan aktivitas ringan, namun masih
dibantu oleh keluarga.
R: Perhatikan perkembangan pasien pada hari
berikutnya dan intervensi dilanjutkan.
 45

No Tgl/Jam No.Dx Catatan Perkembangan

1. 01 November I S: Pasien mengatakan tidak lagi merasakan nyeri
2010 O:  Ekspresi wajah tenang
09.00 Wib  Keadaan umum membaik
A: Masalah teratasi
P: Tindakan di hentikan
2. 01 November II S: Pasien mengatakan sudah dapat menggerakkan
2010 ekstremitas bawah bagian kanan, walaupun
09.00 Wib masih sedikit demi sedikit.
O:  Keadaan umum membaik
 Kekuatan otot ekstremitas atas
bagian kiri 75%, tidak ada lesi.
 Kekuatan otot ekstremitas
bawah bagian kanan 75%, tidak ada lesi.
A: Masalah teratasi
P: Tindakan dihentikan
3. 01 November III S: Pasien mengatakan sudah dapat beristirahat
2010 dengan tenang dan nyaman.
09.00 Wib O:  Keadaan umum membaik
 Wajah tampak segar dan cerah
A: Masalah teratasi
P: Tindakan dihentikan
4. 01 November IV S: Pasien mengatakan sudah dapat melakukan
2010 aktivitas ringan
09.00 Wib O: Pasien tampak mulai melakukan aktivitas dan
aktivitas pasien tidak dibantu oleh keluarga dan
perawat.
A: Masalah teratasi
P: Tindakan dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
 46

Chairuddin, Rasjad, 2007, Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi, Edisi 3, yarsif

Watampone, Jakarta.

Carpenito – Moyet, Lynda Juall, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 10,
EGC, Jakarta.

Carpenito – Moyet, Lynda Juall, 2006, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.

Dr. Salma, 2011. http://.www.Majalahkesehatan.com/pantangan-dan-anjuran-bagi-

penderita-asam-urat/rheumatoid artritis. [25 Maret 2011].

Dalimartha, Setiawan, 2008, Buku Ajar Asuhan keperawatan Klien Gangguan

Sistem Muskuloskeletal, EGC, Jakarta

Doenges, Marilynn E, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC,
Jakarta.

Doenges, Marilynn E, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Lemone & burke, 2001, Kapita Selekta Kedokteran, FKUI, Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan, Selemba Medika, Jakarta.

Mansjoer, Arif et All, 2001, Kapita Selekta Kodokteran, Edisi 3, Media Aescalalus,
Jakarta.

Parakarma, Candarsoma, 2005, Ringkasan patologi Anatomi, EGC, Jakarta.

Reeves, Charlene J, Roux, Gayle, Lockhart, Robin, 2001, Keperawatan Medikal

Bedah, Salemba Medika, Jakarta.

Rumah Sakit Umum Daerah Sigli, 2008.

Smeltzer, Suzanne C, 2001, Buku Ajar keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth, EGC, Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, 2002, Buku Ajar keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth, Edisi 8, Vol. 3, EGC, Jakarta.
 47

LEMBARAN KONSUL

PARAF
NO TGL URAIAN
PEMBIMBING

Sigli, Juni 2011

Direktur Akademi Keperawatan
Jabal Ghafur Sigli

H. Antasari Idris, SKM, MNSc.