You are on page 1of 1

DATA SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. KARANGANYAR

(isi dengan huruf kapital)


BIODATA
1. NIK :
2. NIP :
3. NAMA LENGKAP :
4. TEMPAT LAHIR : TGL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN : L / P (lingkari yang sesuai)
6. JABATAN :
7. TMT JAB TERAKHIR : (DD/MM/YY) GOLONGAN :
8. TMT CPNS : (DD/MM/YY)
9. NO.HP :
PENDIDIKAN TERAKHIR
1. NAMA SEKOLAH :
2. AKREDITASI : (diisi dengan akreditasi insitusi pendidikan pada tahun kelulusan)
3. JENJANG : DIPLOMA S-1 S-2 PROFESI LAINNYA _____________
4. PROGRAM STUDI :
5. SUMBER DANA : APBN APBD MANDIRI LAINNYA _____________
6. STATUS PENDIDIKAN : PPDS PPDGS TUBEL PUSAT / DAERAH I-BEL
7. TAHUN LULUS :
SERTIFIKASI TENAGA KESEHATAN (diisi bagi Tenaga Kesehatan di lingkungan Dinas Kesehatan)
1. No. STR :
2. TANGGAL STR :
3. JENIS PROFESI :
4. No. SIP / SIK :
5. TANGGAL SIP / SIK :
6. TEMPAT PRAKTIK :
PELATIHAN
LAMA
No RUMPUN DIKLAT NAMA DIKLAT AKREDITASI TEMPAT TANGGAL JML JAM
PELATIHAN

CATATAN LAIN : KARANGANYAR,

TANDA TANGAN,