Unit :

Petugas :

Tanggal :

No Kegiatan Dilakukan Tidak Dilakukan

1 Apakah Pasien mendaftar di loket pendaftaran.
2 Apakah Petugas loket mengisi rekam medis dengan
identitas pasien dan keluhan?
3 Apakah Petugas loket mengantar rekam medis ke
poli tujuan?
4 Apakah Petugas unit menerima status rekam medis
pasien?
5 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian pada rekam medis?
6 Apakah Petugas mengidentifikasi ulang pasien di
unit layanan, termasuk mengindentifikasi ulang
keluhan pasien untuk memastikan pasien berada di
unit layanan yang sesuai dengn kebutuhan pasien?
7 Apakah Bila terjadi ketidaksesuaian identitas atau
poli tujuan, maka petugas unit mengkonfirmasi
ulang ke petugas unit pendaftaran?