Lembar Informasi Persetujuan Penelitian

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari rekan sejawat yang saya hormati

Saya, Siti Nur Fatimah (Student ID: 151702034) mahasiswa program studi DIII
Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang akan
melakukan pengambilan data penelitian tentang “Asuhan Keperawatan Pada Salah
Satu Anggota Penderita Gangguan Jiwa Dengan Defisit Pengetahuan Di Wilayah
Kerja Puskesmas Dukuh Klopo”. Penelitian ini dilaksanakan dalam rangka
menyelesaikan tugas akhir program studi DIII Keperawatan.
Sehubungan dengan hal tersebut, perkenankan saya memohon kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari rekan sejawat yang saya hormati untuk menjadi
responden pada penelitian ini. Hasil dari penelitian ini akan dilaporkan kepada
pihak manajemen puskesmas dan perawat manajer atau supervisi sebagai
informasi dasar atas perawatan pasien gangguan jiwa di rumah. Sebagai
responden keikutsertaan anda tidak akan mendapatkan dampak atau pengaruh
yang merugikan. Untuk itu apabila terjadi hal-hal yang menimbulkan
ketidaknyamanan, anda berhak secara penuh mengundurkan diri atau menolak
untuk berpartisipasi. Jika bersedia mohon menandatangani lembar peretujuan
(Informed consent) yang telah disediakan dan mohon kesediaan untuk mengisi
kuisoner penelitian dengan jujur berdasarkan persepsi responden masing-masing.
Jika ada pertanyaan terkait dengan penelitian ini bisa menghubungi peneliti Siti
Nur Fatimah (085735693181), email: sitinurfatimah132@gmail.com.
Peneliti menjamin kerahasiaan informasi dan identitas yang diberikan. Data yang
ada akan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian. Demikian penjelasan
saya atas perhatian, kesediaan dan kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/Saudari saya
ucapkan terimakasih.
Tanggal, / / 2018

Siti Nur Fatimah

 Lembar Persetujuan Responden

Jombang, Tanggal

Pernyataan peneliti

Dengan ini saya sebagai peneliti dan disaksikan oleh saksi peneliti, menyatakan

bahwa saya telah menginformasikan tujuan penelitian, resiko, manfaat dan

prosedur untuk menjawab wawancara pada penelitian ini kepada responden dan

telah dimengerti secara jelas oleh responden.

Peneliti Saksi Peneliti

Persetujuan responden

Saya telah membaca informasi dan mengerti dengan penjelasan yang diberikan

oleh peneliti pada penelitian ini. Saya telah paham akan tujuan penelitian dan

alasan mengapa saya diminta berpartisipasi sebagai responden. Manfaat dan

resiko dari penelitian ini telah diinformasikan kepada saya.

Saya paham bahwa partisipasi pada penelitian ini bersifat sukarela dan saya dapat

memutuskan untuk mundur dari penelitian ini kapanpun. Keputusan saya tidak

akan mempengaruhi hak-hak saya. Saya telah mempunyai salinan dari lembar

informasi penelitian ini. Dengan ini saya disaksikan oleh saksi responden

menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai responden di penelitian ini.

Responden Saksi Responden

Nomor telepon Responden: