Alergia Aula 9 – 27/10/2014

Aderbal Sabrá Aline Teixeira

Diagnóstico da Alergia Alimentar

O diagnóstico da Alergia Alimentar estará sempre embasado em um conjunto de 4 averiguações fundamentais

que englobam a anamnese, o exame físico, as provas diagnósticas e as provas dietéticas.

Suspeita Clínica

Anamnese:

É importante uma anamnese minuciosamente bem colhida, englobando dados importantes como história familiar
de alergia, história alimentar e ambiental, história de amamentação inadequada e comportamento da criança
durante e após amamentação, doença do ciclo enteromamário perguntando sobre alimentação da mãe,
nascimento/tipo de parto, infecções na gestação e pós natal. A caracterização do ambiente em que a criança vive
é essencial. A vacinação traz dados que podem ajudar na identificação da predominância do perfil de resposta do
indivíduo. Alguns achados importantes na revisão dos sistemas incluem doenças em alguns aparelhos chaves como
TGI, trato respiratório, pele, SNC. É necessário buscar saber se a clínica é de ano todo ou ocasional e se
existem dois ou mais sistemas acometidos ao mesmo tempo. Em algumas situações, quando bem construída, a
anamnese pode ser suficiente para caracterizar ou afastar a alergia a este determinado alimento.

O inquérito deve abordar a idade do paciente no momento da reação, a apresentação clínica, a frequência de
manifestação dos sintomas, os alimentos ou os outros fatores suspeitos, o tempo de intervalo entre a ingestão
do alimento e o início dos sintomas, a resposta à medicações e os possíveis fatores associados, como: exercício
físico, doenças intercorrentes, mudanças hormonais ou situações de estresse.

Os pacientes podem ser orientados a anotar cronologicamente todos os alimentos ingeridos durante um
determinado período de tempo e concomitantemente, indicar os sintomas apresentados durante este período. É
importante que informações, como o lugar onde o paciente estava e o tempo de intervalo entre a ingesta e a
clínica, também sejam anotados. Desta forma, o diário pode ser consultado pelo médico, durante a consulta do
paciente, para se tentar estabelecer conexões entre os alimentos ingeridos e os sintomas apresentados.

Obs: quando um dos pais têm alergia, a chance da criança também desenvolver alergia é em torno de 30%,
quando ambos os pais sofrem do agravo, as chances aumentam para 80%

Exame Físico:

As manifestações clínicas da AA podem ser extremamente variáveis dependendo do órgão-alvo, dos mecanismos
imunológicos envolvidos na gênese do processo e da idade do paciente. O exame físico da criança com alergia
alimentar se restringe ao local referido na queixa principal, mas também não deixar de olhar locais onde há
sintomatologia associada. Na maioria dos casos, não há alterações, pois a criança não costuma chegar em crise.
Em casos de hiperplasia nodular linfoide no íleo terminal, em muitos casos de Escolares é reparado dor a
palpação da fossa ilíaca direita.

- Manifestações GI: Orais (ulcerações aftosas recidivantes, prurido orofaríngeo, dermatite perioral e língua
geográfica), ligadas ao RGE (vômitos, retardo no crescimento e cólicas. Muito associada a alergia a proteína
do leite de vaca), vômitos, diarreia, gastrenterite alérgica, dor abdominal crônica reicidivante, constipação,
cólicas abdominais, colite, sangramento intestinal oculto, enterocolite necrotizante, obstrução intestinal, má
absorção da gordura com esteatorreia.
- Manifestações do TR: asma, bronquite e rinite, Síndrome de Heiner
- Manifestações dermatológicas: dermatite atópica, urticária, palidez facial
- Manifestações neurológicas e comportamentais: Sonolência, insônia, enxaqueca, irritabilidade, hipotonia e
comportamento hipercinético, síndrome de tensão-fadiga.
- Outras manifestações: anorexia rebelde, choque, morte súbita, trombocitopenia, síndrome nefrótica,

Quadros sindrômicos sugestivos de AA

 Refluxo: golfando em demasia, choro e cólicas e que não respondem às medidas habituais de tratamento.
Anamnese cuidadosa mostra história familiar de alergia e a introdução precoce da mamadeira substituindo o
leite materno. A prova terapêutica com a dieta hipoalergênica resolve o refluxo.
 Dispepsia: caracterizado por náuseas, empanzinamento e dor epigástrica, acompanhado da tríade, palidez
atópica, parada do crescimento e anorexia rebelde se constituem numa síndrome descrita pelo meu grupo
que também está relacionado com a AA. Manifesta-se predominantemente ao final da primeira infância até o
fim da adolescência.
 Síndrome de mal-absorsão: A AA que têm o intestino delgado como órgão de choque na resposta alérgica,
induz à síndrome de mal-absorção pela resposta inflamatória local, levando a criança à perda de peso, parada
do crescimento e diarréia crônica.
 Colite alérgica: O sangramento digestivo é uma queixa frequente em pacientes alérgicos que têm seu órgão
de choque no intestino grosso. Traduz uma síndrome clínica de colite hemorrágica que em lactentes jovens
representa a segunda causa mais importante de sangramento digestivo após a diarreia aguda infecciosa e
mais frequente que a colite parasitária ou pseudomembranosa.
 Cólon irritável: Em escolares e adolescentes um quadro sindrômico de cólon irritável faz sempre pensar na
colite e na constipação da AA que devem ser descartadas.
 Gastroenteropatia eosinofílica: elevada eosinofília (mais de mil eosinófilos no sangue benéfico) quadro clínico
refratário ao tratamento dietético convencional e biópsia antral com infiltrado eosinofílico.
 Anafilaxia: principal causa de morte na AA, em todo o mundo, quando não se suspeita do seu diagnóstico de
forma precoce nos serviços de pronto socorro. Os pacientes chegam com quadro clínico de "asma-like" e
rapidamente evoluem para o choque sistêmico de origem anafilática.

Escore: analisa a genética, exposição precoce a leite de vaca e fórmulas (amamentação irregular), número de
sistemas afetados, outros achados.

Nº sistemas
Pontos Genética Exposição precoce ao LV Achados importantes
afetados
ambos os pais 3 dos: palidez facial, higiene
mamadeira de berçário e leite
3 tem algum tipo 3 excessiva, infecção precoce, drogas
de fórmula sem leite materno
de alergia antiácidas ou antibióticos
1 dos pais é Pouco aleitamento materno
2 dos acima + doença do ciclo
2 alérgico ou (semanas - 1 mês) + mamadeira 2
enteromamário
irmãos desde o nascimento
alergia na LV complementar nos primeiros
1 dos acima + doença do ciclo
1 família ( - pais 8 meses, com leite materno 1
enteromamário
ou irmãos) até os 4 meses
sem alergias na aleitamento materno exclusivo nenhum acima nem doença do ciclo
0 0
família até 8 meses enteromamário

 9 a 12 pontos - provável AA
 6 a 8 pontos – grande risco de AA
 4 a 5 pontos – pensar em AA
 1 a 3 pontos – raramente AA
 0 pontos – não é AA
Testes Laboratoriais

 Hemograma completo com plaquetas e VHS e Eletroforese de proteínas. A importância das séries vermelha
e branca traduzem com alguma especificidade as anemias e as infecções. Como o paciente chega com palidez,
pode-se pensar em anemia, mas quando volta normal é possível perceber que a palidez é atópica. A série
branca pode evidenciar a eosinofilia, importante no diagnóstico das esôfago-gastro-entero-colopatias
eosinofílica, apontando para alergia principalmente quando associado a aumento de IgG 4 e IgE. As plaquetas
em excesso, acima de 500.000, sugerem as enteropatias inflamatórias crônicas e a elevação da VHS uma
reação inflamatória inespecífica. A eletroforese de proteínas pode mostrar indicativos de elevação de
produção de anticorpos por uma gama globulina alterada. Sua elevação pode também indicar cronicidade do
processo alérgico. Ou sua diminuição extrema pode sugerir o oposto, com baixa produção de anticorpos. Os
pacientes com diminuição da gama globulinas tendem a ter infecções de repetição. Uma albumina diminuída
pode indicar entre outras coisas uma síndrome perdedora de proteínas o que ocorre com frequência nas
enteropatias alérgicas.
 Fenotipagem linfocitária: CD3, CD4, CD8, CD19, CD56. O CD4 é o grande mediador das respostas alérgicas,
sendo necessário avaliar a relação CD4/CD8, que deve ser entre 1,5 e 3,5. Quando acima de 4 indica déficit
no CD8 (TH2). Quando abaixo de 1 existe muito CD8 (Th1), que é um Linfócito citotóxico, provocando uma
grande resposta inflamatória. Valores extremos de CD8, quando muito altos, falam a favor de doença
celíaca, enquanto que quando muito baixos indicam deficiência dos mecanismos de tolerância imunológica. O
CD19 é o linfócito B e quando está aumentado indica que há uma causa imunológica para isso, tendo seu valor.
O CD56 é o TNF, sendo o indicador de resposta inflamatória aguda na parede intestinal. O CD3 é a
somatória de CD4, CD8 e CD56.
 Imunoglobulinas (E, A, M, G): IgE elevada é um marcador importante, mas se ela está normal não exclui. A
diminuição de IgA também preocupa. Os níveis de IgM podem sugerir a presença de uma doença aguda
concomitante, o que não é muito relevante para a AA, mas que geralmente acompanham as deficiências de
outras globulinas.
 IgE sérica total (normal = 10 unidades para cada ano de vida, equilibrando-se no 160mg/dL). É importante
para guiar o mecanismo de mediação da alergia (se houver), se é mediada ou não por IgE, ou ainda se é mista.
 Subclasses de IgG (1,2,3 e 4). Reação de hipersensibilidade acompanha uma elevação da IgG 4. Isto acontece
porque a IgG4 funciona como um “controlador de IgE”, ou seja, em condições em que há um estímulo para
produzir grandes quantidades de IgE, o sistema imune produz também IgG 4 para tentar conter a
exacerbação daquela, tentando promover um “feedback” negativo.
 IgA secretora: Altos títulos de IgA podem ser observados em doenças como a Doença Celíaca, em que há
produção de anticorpos IgA específicos (ex: IgA anti-transglutaminase). Os baixos níveis dessa
imunoglobulina podem caracterizar imunodeficiências como na Deficiência de IgA secretória, sua ausência é
grande indicativa de alergia, pois a criança não teve um grande bloqueador de antígenos que poderiam
provocar a alergia.
 Antitranglutaminase tissular (doença celíaca). No laboratório, de rotina, é usado a dosagem anti-gliadina, no
caso dela estar alterada que se solicita a Antitranglutaminase tissular. A dosagem da anti-gliadina é
mandatória em qualquer suspeita de AA para a identificação da doença celíaca.
 Tecnésio 99: É uma cintilografia esofágica com radioisótopos (quando há suspeita de gastroparesia, havendo
queixa de refluxo, vômitos após horas da mamada). Exame padrão para gastroparesia. O esvaziamento
gástrico deve estar próximo a 60 minutos. A principal causa de gastroparesia em todo o mundo na infância é
alergia alimentar.
 Biópsia GI com > 15 eosinófilos CGA (na parede gastresofagiana). Quando existe uma eosinofilia importante,
se imagina que exista infiltração na parede. Se existe 1 eosinófilo na parede esofagiana já se pode dizer que
existe alergia alimentar. >15 eosinófilos indica doença eosinofílica no trato digestivo.
 Citocinas: identifica a base etiopatogênica da alergia, se é Th1 (IL-2, INF- e TFN-) ou se é Th2 (IL-4,
IL-5, IL-9 e IL-13).
 Teste cutâneo: a reação antígeno-anticorpo na pele serve para identificar o antígeno causador da alergia
alimentar. O teste cutâneo tem se mostrado de maior valor na identificação do antígeno e têm maior valor
ainda para a dieta já que uma reação negativa ao teste cutâneo indica alta probabilidade de aceitação deste
alimento na dieta. Usamos como controle a histamina (controle positivo) e a solução salina (controle negativo).
Como resultado, o indivíduo manifestará reação local (eritema e edema) àqueles antígenos alimentares aos quais
apresenta anticorpos circulantes sem significado imediato de ser alergia. O Prick teste é o tipo mais realizado, o
Path test é usado como adesivos, sendo menos realizado.
 Dosagem da 1 Anti-Tripsina Fecal: considerando que a resposta inflamatória intestinal gera transferência
de macro moléculas para a luz intestinal e sabendo-se que a alfa 1 anti-tripsina é uma anti-protease que não
sofrerá hidrólise pelas enzimas entéricas, sua dosagem fecal traduz uma síndrome perdedora de proteínas,
pois seu peso molecular se assemelha ao da albumina. Por onde passou alfa-1-anti-tripsina passam também
albumina e outras proteínas da dieta.

Exame endoscópico: A endoscopia é um exame agressivo, não sendo recomendado em todos os pacientes, apenas
se for necessário uma biópsia. Na colonoscopia pode ser encontrado uma hiperplasia nodular linfoide (hiperplasia
das placas de Payer). Nas suspeitas de infiltrado eosinofílico e nas enteropatias de um modo geral pode-se
proceder à endoscopia alta e baixa para evidenciação no material de biópsia de eosinófilos. Nas enterocolopatias
o achado de ulcerações e friabilidade são relatados. A biópsia indica infiltrado inflamatório e infiltrado
eosinofílico discreto. O padrão clássico, visto na endoscopia digestiva alta, de atrofia vilositária com intenso
infiltrado inflamatório da lâmina própria, do tipo linfo-plasmocitário, com a presença de aumento dos eosinófilos,
podem estar presentes e ajudar no diagnóstico.

Dietas de Exclusão: As provas dietéticas são implementadas com a finalidade de confirmação da hipótese
diagnóstica. Entretanto, ao serem implementadas, estas já dão partida ao tratamento. Quando durante a
anamnese somente um alimento ou apenas alguns poucos alimentos são identificados como potenciais agressores,
a eliminação destes alimentos (antígenos) da dieta promove uma prova diagnóstica e terapêutica. Método pouco
fidedigno quando não orientado por exames (Teste Cutâneo), sendo um método diagnóstico-terapêutico. Alguns
alimentos certamente darão falso-positivos, mas todos são removidos da dieta e posteriormente após o segundo
teste eles serão reintroduzidos. O período de abstinência destes alimentos deve ser no mínimo igual aos
períodos assintomáticos, sem o uso de medicações, vividos anteriormente pelo paciente. Depois de um
determinado tempo sem manifestação sintomática, os alimentos devem ser cautelosamente re-introduzidos. O
ressurgimento dos sintomas confirma o diagnóstico.

DBPCFC: double-blind placebo-controlled food challenge

Os alimentos a serem testados no exame, são previamente identificados pela história clínica ou pelo teste
cutâneo. Após serem identificados, os alimentos são excluídos da dieta por um período que varia de 7 a 14 dias
antes do Teste Duplo-Cego, nos casos de alergia mediada por IgE, e por mais tempo nas alergias não-IgE. Estas
medidas aumentam a sensibilidade do exame. Além da dieta, as medicações utilizadas para conter os sintomas
(ex: broncodilatadores, anti-histamínicos) devem ser descontinuadas antes da realização do teste. Desta forma,
se o resultado der negativo, será de alta confiabilidade.

Entretanto, as alergias não mediadas por IgE não podem ser feitos por esse método, por isso hoje já se
questiona o padrão ouro. Por isso está em desuso, não sendo usado mais para diagnóstico de alergia alimentar.