KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU SOSIAL
Alamat: Jl. Colombo No.1 Yogyakarta 55281, Telp. 586168 psw 247,248, 249 (0274) 548202, Fax. (0274) 548201
Wabsite : http:/www.fis.uny.ac.id e-mail: fis@uny.ac.id

Nomor : / UN.34.14/KL/2016
Lampiran : ---
Perihal : Permohonan Izin Observasi

Yth. : Kepala ( diisi sesuai kebutuhan )

Jln. ( diisi sesuai kebutuhan )
Di ( diisi sesuai kebutuhan )

Diberitahukan dengan hormat, bahwa mahasiswa kami dari Jurusan Pendidikan Sejarah / Program Studi
Pendidikan Sejarah Angkatan tahun 2013( disi sesuai kebutuhan ) sejumlah ... mahasisawa ( diisi sesuai
kebutuhan ), bermaksud memohon izin observasi, wawancara dan mencari data untuk melengkapi tugas
mata kuliah “( diisi sesuai kebutuhan )” dengan judul ( diisi sesuai kebutuhan ) yang diampu oleh ( diisi
sesuai kebutuhan )

No. Nama NIM

1. ( diisi Nama Mhs peserta ) (diisi NIM Mhs peserta)
2. ( diisi Nama Mhs peserta ) (diisi NIM Mhs peserta)
3. ( diisi Nama Mhs peserta ) (diisi NIM Mhs peserta)
4. ( diisi Nama Mhs peserta ) (diisi NIM Mhs peserta)
5. ( diisi Nama Mhs peserta ) (diisi NIM Mhs peserta)
6. ( diisi Nama Mhs peserta ) (diisi NIM Mhs peserta)

Atas kerjasama dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Dekan,

Prof. Dr. Ajat Sudrajat, M.Ag.

NIP.19620321 198903 1 001

Tembusan :
1. Subbag. Pendidikan FIS UNY
2. Arsip