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Embriología del apéndice cecal

El endodermo del intestino primitivo da lugar a la mayor parte del epitelio y glándulas del
aparato digestivo. El intestino delgado, el ciego, apéndice, colon ascendente y la mitad
derecha a dos tercios del colon transverso derivan del intestino medio; el apéndice
aparece a lo largo de la octava semana de gestación, formando una evaginación del ciego
que va girando gradualmente hasta alcanzar una posición más medial al girar el intestino y
fijarse el ciego en el cuadrante inferior derecho. Dicho hecho está fundamentado en que,
durante el desarrollo prenatal y posnatal, la velocidad de crecimiento intestinal rebasa a la
del apéndice, por lo que éste se desplaza en sentido medial hacia la válvula íleocecal. El
tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi dos semanas después del
nacimiento. La cantidad de este tejido aumenta durante toda la pubertad, permanece
constante en la siguiente década y luego comienza a disminuir de forma constante con la
edad. Después de los 60 años de edad, virtualmente no queda tejido linfoide en el
apéndice y es común que se oblitere por completo la luz apendicular.

Anatomía del apéndice cecal

El apéndice vermiforme en su configuración externa es tubular y flexuoso, implantado en


la parte inferior y medial del ciego, a unos 2 o 3 cm por debajo del orificio ileal. Y en su
configuración interna reproduce a la inversa su configuración externa observándose un
pliegue mucoso en el orificio apendicular, la válvula apendicular (o válvula de Gerlach), la
cual no impide que el contenido cecal penetre en la luz del apéndice vermiforme. La
longitud del apéndice oscila entre 2 y 20 cm, en los adultos tiene una longitud media de 9
cm y termina en una extremidad redondeada. Las tres tenias del colon convergen en la
unión del ciego con el apéndice y suelen ser una referencia anatómica útil para identificar
a este último, el extremo del apéndice puede situarse en diferentes puntos, la posición
más frecuente es la retrocecal, pero dentro de la cavidad peritoneal. Ocupa una posición
pélvica en el 30% de las personas y retroperitoneal en el 7%. Es muy probable que esta
posición variable del extremo del apéndice explique la gran variedad de síntomas que se
atribuyen al apéndice inflamado. Otras posiciones posibles son la pélvica, subcecal,
preileal, retroileal y laterocecal.

El apéndice está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica (tronco
ileobicecoapendiculocólico), la cual es proveniente de la arteria mesentérica superior. La
arteria apendicular transcurre detrás de la terminación del íleon, penetra en el
mesoapéndice, se aloja en el borde libre de este último, proporciona varias ramas al
apéndice vermiforme las primeras son más largas y a medida que se acerca a la punta, sus
colaterales son más cortas. El drenaje venoso se lleva a cabo a través de una pequeña red
de capilares que discurren hacia vénulas y venas para finalmente drenar en la vena
ileocólica, y esta última lo hace en la vena mesentérica superior. El drenaje linfático se
realiza a partir de los conductos linfáticos parietales hacia ganglios linfáticos pre y
retrocecales, apendiculares e ileocólicos. Posteriormente, las vías linfáticas alcanzan la
corriente mesentérica superior principal y se continúa hacia el grupo central superior. La
inervación del apéndice proviene del plexo celíaco por intermedio del plexo mesentérico
superior; los filetes nerviosos siguen a las arterias y terminan en el plano muscular.

Histología del apéndice cecal

Posee una estructura similar al intestino grueso, pero con ciertos rasgos propios, de los
cuales el más importante es un notable engrosamiento de la pared, debido a la presencia
de abundante tejido linfoide que forma una capa casi continua de folículos grandes y
pequeños.

 La túnica mucosa: la luz presenta un contorno anguloso irregular, que en el adulto


puede estar ocluido por completo. Carece de vellosidades y hay menos glándulas
de Lieberkuhn que en el resto del intestino grueso.
 El epitelio: corresponde en su mayor parte a células cilíndricas absortivas del colon,
con un borde en cepillo mientras que las células caliciformes son muy escasas.
 La lámina propia: está totalmente infiltrada por linfocitos, que además formar un
anillo completo de folículos solitarios, penetrando la muscular de la mucosa y
también aparecen en la submucosa, por lo tanto es difícil identificar la poco
definida muscular de la mucosa.
 Túnica submucosa: es gruesa y suele tener numerosos adipocitos.
 Túnica muscular: es mucho más delgada que en el resto del colon, la capa
longitudinal externa es continua, sin presencia de tenias.
 Túnica serosa: recubre la superficie externa y no se diferencia de la serosa
intestinal.
Función del apéndice cecal

Durante muchos años el apéndice se consideró de modo erróneo un órgano vestigial sin
funciones conocidas. En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa
de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular de IgA. Aunque el
apéndice no tiene una función clara en el desarrollo de la enfermedad humana, estudios
recientes demuestran una posible relación entre la apendicectomía y el desarrollo de
enfermedad intestinal inflamatoria. Parece que existe una relación negativa vinculada con
la edad entre la apendicectomía previa y el desarrollo ulterior de colitis ulcerosa. Además,
el análisis comparativo muestra con claridad que la apendicectomía previa se relaciona
con un fenotipo más benigno de colitis ulcerosa y retraso en el inicio de la enfermedad. El
vínculo entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía es menos claro, aunque
estudios recientes que valoraron con cuidado el momento de la apendicectomía en
relación con el inicio de la enfermedad de Crohn demostraron una correlación negativa.
Estos datos sugieren que la apendicectomía podría proteger contra el desarrollo
subsiguiente de la enfermedad intestinal inflamatoria, pero se desconoce el mecanismo.

Apendicitis
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por obstrucción del lumen
y proliferación bacteriana subsiguiente.

El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginald H. Fitz, en la
Primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington en
1886. Fitz identificó al apéndice como causante de la mayoría de la patología inflamatoria
de la fosa ilíaca derecha, definiéndola como “Inflamación perforante del apéndice
vermiforme”, describió los signos y síntomas de la apendicitis y su progresión de una
inflamación a la peritonitis y por último, enfatizó que el mejor tratamiento era su rápida
extirpación.
Epidemiología

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en la


actualidad, representando aproximadamente el 48% de los ingresos quirúrgicos en los
servicios de urgencias hospitalarias. El 20 % de la población desarrolla un cuadro de
apendicitis aguda durante su vida. La probabilidad de presentarla es de 1 en 5 al
nacimiento, 1 en 35 a los 50 años y menor de 1 en 100 a los 70 años de edad.

Recientes datos epidemiológicos han demostrado una disminución de su incidencia en los


países desarrollados y un aumento en los en desarrollo, se ha sugerido que esta
disminución tiene relación con un aumento en el consumo de fibras en la dieta. Aunque la
apendicitis puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente entre la segunda y
tercera década de vida, más común en los individuos de raza blanca, y se reconoce una
ligera predominancia varones:mujeres (1.2-1.3:1). Los cuadros de apendicitis perforadas
son más frecuentes en niños y ancianos. En el anuario de morbilidad Táchira 2011, indica
que la apendicitis en todas sus formas constituye el 4,1% de todas las enfermedades del
sistema digestivo.

A pesar del uso mayor de la ecografía, los estudios de tomografía por computadora (CT) y
laparoscopia entre 1987 y 1997, la tasa de diagnósticos erróneos de apendicitis es aún
constante (15.3%), al igual que la de la rotura apendicular. El porcentaje de diagnósticos
equívocos de apendicitis es significativamente más alto en mujeres (22.2 contra 9.3%). La
tasa de apendicectomías negativas en mujeres en edad de la reproducción es de 23.2% y
la más alta se identifica en mujeres de 40 a 49 años de edad. La tasa de apendicectomías
negativas más elevada comunicada se registra en mujeres mayores de 80 años de edad.

Etiología

La causa de la apendicitis aguda está relacionada directamente con la obstrucción de la luz


apendicular, la cual puede darse debido a diversos factores desencadenantes como:
hiperplasia linfoidea en el 60% de los casos, un fecalito en el 35%, parásitos
(principalmente ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica y
tenias), impacto de bario por estudios radiológicos previos, tumores, semillas de verduras
y frutas. Algunos autores citan como posible causa la presencia de bandas fibrosas a nivel
apendicular. El apéndice tiene una luz reducida en comparación con su longitud, y esta
configuración podría predisponer a una obstrucción de asa cerrada.

La presencia de hiperplasia linfoidea es más frecuente en individuos jóvenes, la cual puede


ocurrir por infecciones gastrointestinales, y los fecalitos en adultos, los cuales se dice que
están relacionados con la baja ingesta de fibras en los países desarrollados, lo cual
predispone a la producción de heces duras, ocasionando una mayor presión intracolica
con la formación aumentada de fecalitos, con un riesgo mayor de la obstrucción de la luz
apendicular; sin embargo los estudios aún no han sido concluyentes.

Es importante destacar y aclarar que no todos los casos de apendicitis aguda inician por
obstrucción mecánica interior, ya que existen otros factores focales de cuadros
desencadenantes de cuadros dolorosos por obstrucción de la luz apendicular, sin proceso
inflamatorio bacteriano inicial e infiltrado leucocitario, como isquemia, torsión
apendicular. La presencia de tumor carcinoide es de 0,05 % y la de mucocele de 0,02 %. En
el cistoadenocarcinoma de ovario con metástasis microscópicas a distancia, se puede
afectar el apéndice cecal hasta en el 31 % de los casos y su extirpación es útil para
estadificar el tumor.
Bacteriología

La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular
permanece constante toda la vida, con excepción de Porphyromonas gingivalis. Esta
bacteria sólo se observa en adultos. Las bacterias que se cultivan en casos de apendicitis
son por consiguiente similares a las identificadas en otras infecciones del colon, como la
diverticulitis. Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una
apendicitis aguda y la apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. No
obstante, puede haber una amplia variedad de bacterias y micobacterias facultativas y
anaerobias. La apendicitis es una infección polimicrobiana y algunas series informan el
cultivo hasta de 14 microorganismos diferentes en pacientes con perforación.

Microorganismos comunes que se encuentran en pacientes con apendicitis aguda


Aerobios y facultativos Anaerobios
Bacilos gramnegativos: Bacilos gramnegativos
 E. coli  Bacteroides fragilis
 Pseudomonas aeruginosa  Otras especies de Bacteroides
 Especies de Klebsiella  Especies de Fusobacterium
Cocos grampositivos: Cocos grampositivos:
 Streptococcus anginosus  Especies de Peptostreptococcus
 Otras especies de Streptococcus Bacilos grampositivos:
 Especies de Enterococcus  Especies de Clostridium

Es dudoso el uso sistemático de cultivos intraperitoneales en sujetos con apendicitis


perforada o no perforada. Como se comentó, se conoce la flora y por tanto están
indicados antibióticos de amplio espectro. Para el momento en que se dispone de los
resultados del cultivo, muchas veces el enfermo ya se recuperó de la afección. Además,
varían en grado considerable el número de microorganismos cultivados y la capacidad de
un laboratorio específico para cultivar microorganismos anaerobios. Los cultivos
peritoneales deben reservarse para aquellos individuos con inmunodepresión, como
resultado de la enfermedad o por medicamentos, y personas que desarrollan un absceso
después de tratar la apendicitis.

FisiopatologíaExiste una secuencia predecible de acontecimientos que conduce a la rotura


final del apéndice. La obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción
en asa cerrada y la continuación de la secreción normal por la mucosa apendicular da
lugar a una rápida distensión. La capacidad luminal del apéndice normal es de sólo 0.1 ml.
Una secreción tan pequeña como de 0.5 ml de líquido en un punto distal respecto de una
obstrucción eleva la presión intraluminal a 60 cmH2O. La distensión del apéndice estimula
terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor vago,
sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el
peristaltismo por la distensión bastante súbita, de tal manera que al inicio del curso de la
apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al dolor visceral. La distensión aumenta
por la continuación de la secreción mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias que
residen en el apéndice. La distensión de esta magnitud suele causar náuseas y vómitos
reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso. El compromiso posterior del
drenaje linfatico y venoso da lugar a isquemia mucosa, se ocluyen vasos linfáticos y
vénulas, pero continúa el flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitación
y congestión vascular. La mucosa apendicular es invadida por bacterias y éstas se
extienden a capas más profundas; todo ello desencadena necrosis y absorción de
sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas, lo que produce
fiebre, taquicardia y leucocitosis. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la serosa
del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual suscita el cambio característico
del dolor hacia el cuadrante inferior derecho. Conforme la distensión progresiva afecta
primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre más el área con la
irrigación más deficiente: se desarrollan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico.
Al progresar la distensión, la invasión bacteriana, la alteración del riego y el infarto ocurre
perforación. Por lo regular, la perforación tiene lugar justo después del punto de
obstrucción, no tanto en la punta por el efecto del diámetro sobre la tensión intraluminal.

El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para limitar la
diseminación a un área restringida, originando un plastrón apendicular. Sin embargo,
otras veces el proceso infeccioso no se localiza y se produce una peritonitis generalizada.

Fases de la apendicitis aguda basada en la clasificación de Pera

Pera las identifica en catarral cuando predomina el fenómeno de hiperemia y congestión


(grado I); flegmonosa, cuando aparecen erosiones de la mucosa con supuración y
exudados fibrinopurulentos en la serosa (grado II); gangrenosa, cuando hay necrosis de la
pared (grado III), perforada (grado IV) y absceso apendicular (grado V).
a) Congestiva o catarral: se corresponde con los estadios iníciales de la fisiopatología,
caracterizada por la acumulación de la secreción mucosa, proliferación bacteriana
y obstrucción del drenaje linfático, lo cual conlleva a la producción de un exudado
plasmoleucocitario denso que se infiltra hasta las capas superficiales.
Macroscópicamente se evidencia hiperemia y congestión de la serosa.
b) Flegmonosa o supurativa: debido a la congestión vascular por obstrucción del flujo
venoso y arterial, la mucosa presenta pequeñas ulceraciones lo cual favorece la
invasión por enterobacterias y la colección de un exudado mucopurulento en la
luz, así como la infiltración de neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas. La
serosa se presenta intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con
exudado fibrinopurulento en la superficie. Pese a que no hay perforación de la
pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal
hacia la cavidad libre provocando irritación del peritoneo parietal. El cultivo de
esta fase evidencia abundante cantidad de bacterias anaerobias grampositivas,
mientras que los anaerobios no son muy frecuentemente aislados.
c) Gangrenosa o necrótica: la mayor distensión, congestión vascular y el efecto
patógeno de las bacterias, conlleva a anoxia de los tejidos y a necrosis. En la
superficie del apéndice se presentan áreas de color púrpura, verde, gris o rojo
oscuro, con microperforaciones así como la presencia de líquido peritoneal, el cual
puede ser tenuemente purulento con olor fecaloideo. En cultivo de esta fase
predominan los anaerobios siendo el principal representante, el Bacteroides
fragilis.
d) Perforada: corresponde a la perforación de las zonas infartadas a nivel del borde
antimesentérico adyacente al sitio de la obstrucción, en este caso se acompaña
de líquido peritoneal francamente purulento y de olor fétido. Su cultivo refleja un
ambiente francamente polimicrobiano.

Diagnóstico

Si bien se han reportado avances en el diagnóstico de las apendicitis agudas por medio de
estudios complementarios de diagnóstico, ninguno ha demostrado superar a la evaluación
clínica realizada por un cirujano con experiencia, por lo que la anamnesis y el examen
físico, son los datos más importantes para el diagnóstico de esta enfermedad.

Manifestaciones clínicas

 Síntomas

El cuadro clínico inicial de la apendicitis aguda se presenta por lo general, ordenado y


cronológico, según se describe en la triada sintomática de Murphy. La cual no es
patognomónica de la apendicitis ya que se puede observar en la pancreatitis y la úlcera
perforada. Está constituida por dolor epigástrico (Signo de Rove) o peri umbilical (Signo
de Jacob), que es un síntoma capital, casi siempre llamativo y alarmante, seguido de
anorexia, náuseas o vómitos; luego de 4 a 12 horas el dolor se irradia y se localiza en la
fosa ilíaca derecha, a esto se le puede agregar fiebre y leucocitosis, si esto último ocurre,
se la llama pentada de Murphy. Se presenta aproximadamente en 60% de los pacientes
constituyendo el cuadro clínico típico. La cronología de Murphy cuando se inicia se
produce una irritación de la serosa visceral, por medio del SNV llega al plexo solar
ocasionando dolor vago periumbilical o epigástrico, cuando el cuadro inflamatorio avanza
y compromete la serosa parietal por vías aferentes llega a medula a nivel de T10 donde se
integra, y por medio de las vías eferentes se traduce como un dolor bien localizado en fosa
iliaca derecha. Las náuseas aparecen habitualmente posterior al comienzo del dolor. Si
no hay anorexia o las náuseas comenzaron antes del dolor, el diagnóstico de apendicitis es
improbable. Los vómitos nunca son profusos ni prolongados, presentándose solo en 2 o 3
oportunidades. Es frecuente que los pacientes refieran estreñimiento, aunque en los
niños es común la asociación con diarrea. Algunos pacientes manifiestan síntomas
urinarios o hematuria microscópica, debido quizá a la inflamación de los tejidos
periapendiculares próximos al uréter o la vejiga, y todo esto puede resultar muy
engañoso.

Los cuadros atípicos de apendicitis suelen presentarse en el 40% de los casos, en pacientes
con edad menor a 2 años o mayor a 60 años. En estas se incluyen las presentaciones
anatómicas del apéndice las cuales explican muchas de las variaciones del punto principal
de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el
cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina
sobre todo dolor en el flanco o la espalda simulando una infección urinaria alta; un
apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico; un apéndice retroileal puede
ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter; un
apéndice subhepático ocasiona hipocondralgia derecha simulando una colecistitis. La
mala rotación intestinal también induce patrones de dolor confusos. El componente
visceral se encuentra en la localización normal, pero el componente somático se reconoce
en la parte del abdomen en que se detuvo la rotación del ciego.

Síntomas
 Dolor 100%.
 Nauseas 70%.
 Vómitos 65%.
 Hiporexia, anorexia 98%.
 Estreñimiento 30%.
 Diarrea 10%.
 Síntomas urinarios 5%.
 Distensión abdominal 5%.

 Signos
Los datos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y
de la rotura de éste cuando se examina por primera vez al paciente. Los signos vitales
cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones. La temperatura rara vez
aumenta más de 1°C y la frecuencia del pulso es normal o apenas elevada. Los cambios de
mayor magnitud indican más bien una complicación o debe considerarse otro diagnóstico.
A la inspección generalmente el paciente se mantiene en decúbito dorsal al inicio del
cuadro para, posteriormente y tras la localización del dolor en fosa ilíaca derecha, adoptar
una posición antiálgica (muslo ligeramente flexionado sobre el abdomen), con una facies
de dolor y disconfort. A la auscultación los ruidos hidroaéreos suelen presentarse
disminuidos y a la palpación la resistencia muscular de la pared del abdomen es más o
menos paralela a la intensidad del proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la
resistencia, cuando existe, consiste sobre todo en defensa voluntaria. A medida que
progresa la irritación peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria, es
decir, rigidez refleja verdadera por la contracción de los músculos situados directamente
abajo del peritoneo parietal inflamado, un abdomen en tabla.

 Puntos apendiculares

1. Punto doloroso de McBurney: punto doloroso a la palpación en la unión del 1/3 medio
con el 1/3 externo, al trazar una línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca
anterosuperior.
2. Punto de Morris: punto doloroso en la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la
línea umbilico-espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.
3. Punto de Lanz: punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde
externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación pélvica del
apéndice cecal.
4. Punto de Lecene: punto doloroso aproximadamente dos centímetros por encima y por
fuera de la espina ilíaca anterosuperior. Se asocia con la ubicación retrocecal del apéndice.

 Signos y maniobras apendiculares

1. Signo de Sumner: defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre


una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se
presenta en el 90 % de los casos.
2. Signo de Von Blumberg o de rebote: dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión.
Se presenta en el 80 % de los casos.
3. Signo de Guéneau de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte del
abdomen. Es un signo tardío de apendicitis, ya que se considera en este momento un
apéndice perforado.
4. Signo de Aaron: consiste en dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa la
fosa ilíaca derecha.
5. Signo de Rovsing: dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Es
explicado por el desplazamiento retrógrado de los gases, por la mano del explorador, del
colon descendente hacia el transverso, ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza,
produciendo dolor en el apéndice inflamado.
6. Signo de Chase: dolor en fosa ilíaca derecha al hacer compresión en la región del colon
transverso. Se fundamenta en el mismo mecanismo que el signo de Rovsing.
7. Signo del Psoas o Meltzer Hausman: se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca
derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin
retirarla, se le pide al enfermo que, sin doblar la rodilla, levante el miembro inferior
derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular,
movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el
abdomen, lo que provoca dolor. O el paciente en decúbito lateral izquierdo se
hiperextiende la pierna derecha llevándola hacia atrás no más de 30º. Sugestivo de
apéndice retrocecal.
8. Signo del Obturador: se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto,
realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de
un apéndice de localización pélvica.
9. Tríada apendicular de Dieulafoy: hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura
muscular en fosa ilíaca derecha.
10. Maniobra de Klein: con el paciente en decúbito dorsal, se marca el punto abdominal
más doloroso, se cambia de posición al paciente a decúbito lateral izquierdo y se presiona
nuevamente el punto doloroso. Para apendicitis aguda, el punto doloroso sigue siendo el
mismo y el paciente flexiona el miembro pélvico derecho, para linfadenitis el punto
doloroso cambia.
11. Maniobra de Alders: la misma maniobra de Klein, solo que diferencia el dolor uterino
del apendicular.
12. Maniobra de Haussmann: se presiona el punto de mcburney, se levanta el miembro
inferior extendido hasta que forme un ángulo de unos 60° con el plano de la cama; el
dolor aumenta en la apendicitis.
13. Signo de Markle o talopercusión: dolor en fosa iliaca derecha al percutir el talón
derecho del paciente estando en posición decúbito supino y con el miembro extendido.
14. Signo de Brittain: ascenso de testículo derecho al ejercer presión sobre fosa iliaca
derecha.
15. Signo de Chutro: desviación de la cicatriz umbilical hacia fosa iliaca derecha debido a
contractura muscular.
16. Signo de Head: hiperestesia cutánea en fosa iliaca derecha.
17. signo de Holman: dolor a la percusión suave de zona de inflamación peritoneal.
18. Signo de Dunphy: aumento de dolor en fosa iliaca derecha al toser o hacer maniobra
de Valsalva.
19. Signo de Horn: dolor en fosa ilíaca derecha por tracción del cordón espermático
derecho.
20. Signo de Rove: el dolor apendicular es precedido por dolor en epigastrio.
21. Signo de Wachenheim-Reder: dolor en fosa iliaca derecha al realizar tacto rectal.
22. Signo de Llambias: al hacer saltar al enfermo el dolor aumenta en fosa iliaca derecha.
23. Signo de percusión de Murphy: dolor a la percusión de foca iliaca derecha.
24. Signo de Eros: erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de
Waldeyer, ocasionado por un estímulo parasimpático.
25. Hiperestesia cutánea de Sherren: hiperestesia cutánea en el triángulo de Sherren,
espina iliaca anterosuperior derecha, sínfisis del pubis y cicatriz umbilical (zona
apendicular).

Se han creado sistemas de puntuaciones que buscan determinar la probabilidad clínica de


apendicitis aguda; la más frecuentemente utilizada es la escala de Alvarado, con
sensibilidad de 95%, y que ha demostrado una tasa de apendicectomias en blanco menor
al 15 % y apendicitis inadvertidas en menos del 5 %.

Esta escala proporciona un puntaje preestablecido a cada uno de los criterios y la suma de
éste establece la probabilidad de apendicitis aguda. Considera un puntaje:

 1 a 4 puntos: Baja probabilidad.


 5 a 6 puntos: Posible.
 7 a 8 puntos: Probable.
 9 a 10 puntos: Apendicitis muy probable.

Escala de Alvarado para calcular probabilidad clínica de apendicitis aguda


Categoría Descripción Puntaje
Migración del dolor 1
Síntomas Anorexia 1
Náuseas - vómitos 1
Dolor en fosa iliaca derecha 2
Signos Dolor al rebote 1
Elevación de la temperatura > 38 °C. 1
Laboratorio Leucocitosis (> 10.000 cel/mm3) 2
Desviación a la izquierda > 75% 1
(neutrofilia).

En pacientes menores de 3 años y mayores de 60 años, el diagnóstico se realiza la mayor


parte de las veces cuando ya se presenta una apendicitis complicada, debido al retraso del
diagnóstico y a los cuadros clínicos con diversas presentaciones y escasa sintomatología.
Los abscesos periapendiculares se reportan en el 10 % de los casos de apendicitis. La
clásica presentación se da en pacientes con el cuadro clínico de apendicitis que ha
persistido por uno o dos días asociado a fiebre y que después remite junto con el dolor.
Después de 7 a 10 días se presenta nuevamente el dolor en la fosa ilíaca derecha asociado
a una masa palpable. El diagnóstico se confirma con TAC.

 Pruebas de laboratorio
a) Hematología completa: revela leucocitosis leve 10.000 - 18.000
células/mm3 a predominio de neutrófilos. Cifras superiores sugieren perforación
del apéndice y un recuento leucocitario normal no debe descartar el diagnostico.

b) Uroanálisis: usualmente refleja resultados normales, siendo especialmente


útil para descartar las vías urinarias como fuente de la infección.

c) Gonadotrofina corionica humana β: a toda mujer en edad fértil con dolor


en fosa iliaca derecha.

 Pruebas imagenológicas:

a) Radiografía simple de abdomen: el hallazgo patognomónico es el


apendicolito, encontrado únicamente en el 5 – 8 % de los casos. Otros hallazgos
que podrían identificarse son niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior
derecho (asa centinela), gas en el apéndice, borramiento del margen derecho del
músculo psoas, pérdida de la sombra cecal, opacidad en la fosa ilíaca derecha,
escoliosis derecha (debido a posición antiálgica), presencia de líquido o aire libre
intraperitoneal y masa de tejido blando.

b) Ultrasonido abdominal: presenta una sensibilidad de 60-96 % y una


especificidad 85-98 %. Los criterios para el diagnóstico ecográfico de apendicitis
aguda incluyen:
 Corte longitudinal: imagen tubular dilatada, localizada en fosa ilíaca derecha y
surgiendo del ciego, cerrada en un extremo, no compresible por medio del
transductor y aperistáltica. En ocasiones es posible evidenciar una imagen
hiperecoica que deja sombra, la cual corresponde a la presencia de un apendicolito
(30 % de los casos).
 Corte transversal: imagen típica en diana, no compresible, con un diámetro
transverso mayor a 6 mm y pared engrosada mayor a 2 mm.
 Es posible evidenciar cambios inflamatorios de grasa circundante, detectables por
cambios de ecogenicidad.
 Aumento de la vascularización, evidenciada por ecografía doppler.
 Signo indirecto de apendicitis: dilatación de asas delgadas, principalmente en el
cuadrante inferior derecho.
 Signos de perforación apendicular: colección de líquido periapendicular,
irregularidad de la pared apendicular y presencia de apendicolito extraluminal.
 Entre otros hallazgos se citan: pérdida de la continuidad de la mucosa, líquido
dentro de la luz apendicular, masa periapendicular, ecogenicidad pericecal
aumentada y linfadenitis mesentérica.
c) Tomografía axial computarizada: los criterios para diferenciar un apéndice normal
de uno inflamado están bien establecidos: visualización del apéndice y diámetro ≥ 6
mm con sensibilidad y especificidad de 87 – 100 % y 95 – 99 %, respectivamente.
Dentro de sus desventajas están el relativo alto costo, la cantidad de radiación al
paciente y el no poder usarse durante el embarazo.

Entre otros hallazgos evidenciables cabe citar:

 Realce anormal y heterogéneo de la pared.


 Edema submucoso o estratificación que configura el signo de la diana.
 Presencia de apendicolitos (20-30 % de los casos).
 Engrosamiento de la pared del ciego y/o alteración de la densidad de la grasa
periapendicular.

d) Resonancia magnética nuclear: otorga una sensibilidad de 97-100 % y una


especificidad 92-98 %. Es poco utilizada debido al alto costo y baja disponibilidad;
su indicación se limita a dos situaciones: alterativa a la tomografía en niños y
mujeres gestantes en sospecha de apendicitis aguda cuando el ultrasonido no es
concluyente.

e) Gammagrafía con tc99: es un marcador de leucocitos que permite visualizar su


concentración a nivel apendicular; no obstante su utilización es muy limitada
debido a su alto costo y disponibilidad en los centros de salud. Es útil en el
diagnóstico diferencial con entidades como divertículo de Meckel.

Laparoscopia diagnóstica: la laparoscopia es un procedimiento de elección tanto para el


diagnóstico como para la terapéutica. Se recomienda realizarlo en áreas quirúrgicas, bajo
anestesia general, para evitar las complicaciones inherentes al procedimiento. En el
síndrome de dolor del cuadrante inferior derecho, sobre todo en la mujer, es de gran
ayuda por su alta especificidad diagnóstica y la posibilidad de realizar un procedimiento
terapéutico en forma integral. Ofrece la ventaja de que posibilita observar toda la cavidad
abdominal y descartar alteraciones de otros órganos como vesícula biliar, estómago,
duodeno y páncreas, que pueden causar cuadros que llegan a similar apendicitis aguda.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda podría involucrar a toda entidad que


cause dolor abdominal, sin embargo existen algunas patologías que se confunden de
manera más usual. El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro
factores principales: localización anatómica del apéndice inflamado, etapa del proceso (es
decir, simple o roto), edad del paciente y sexo del enfermo. Dentro de los principales
diagnósticos diferenciales se encuentran:
Población pediátrica
Obstrucción intestinal Divertículo de Meckel
Invaginación intestinal Gastroenteritis aguda
Vólvulos intestinales Infarto omental
Adenitis mesentérica

Mujeres
Embarazo ectópico accidentado Infección de tracto urinario
Torsión de quiste de ovario Enfermedad inflamatoria pélvica
Ruptura de folículo ovárico Endometriosis
Absceso tubárico / Salpingitis Miomas pedunculados

Hombres
Torsión testicular Diverticulitis colónica
Epididimitis Colitis
Litiasis ureteral Pancreatitis aguda
Adenitis mesentérica Colecistitis aguda
Psoitis Neoplasias de tracto gastrointestinal
Divertículo de Meckel Fiebre tifoidea
Gastroenteritis aguda Ulcera péptica perforada
Ileitis terminal Absceso del psoas
Tiflitis Pielonefritis
Neumonía basal derecha

Apendicitis aguda en poblaciones especiales

a) Apendicitis aguda en niños: el diagnostico de apendicitis se ve dificultado debido a


la incapacidad para responder un interrogatorio preciso y la frecuencia de
molestias gastrointestinales en estos pacientes. En la exploración física son
importantes los hallazgos de: hipersensibilidad máxima y dolor al toser o saltar en
fosa iliaca derecha y la incapacidad para caminar o cojeo durante la marcha. Esta
población tiene tasas más elevadas de morbilidad debido a la progresión rápida a
rotura y la incapacidad del epiplón mayor, subdesarrollado, para contener la
rotura. La apendicectomía laparoscópica es segura y eficaz en este grupo etario.

b) Apendicitis aguda en ancianos: cursan con una presentación atípica de la


enfermedad, amplia gama de diagnósticos diferenciales y dificultad para la
comunicación. Generalmente presentan dolor abdominal bajo no bien localizado,
así mismo la secuencia cronológica del Murphy suele no presentarse y la utilidad
de la escala de Alvarado disminuye en esta población, menos del 50% tienen una
puntuación <7. Los ancianos ameritan una estancia hospitalaria más larga que los
individuos jóvenes debido a la mayor frecuencia de comorbilidades y alto índice de
perforación. La apendicectomía laparoscópica es la técnica indicada para esta
población.

c) Apendicitis aguda en el embarazo: la apendicitis aguda es la enfermedad


extrauterina más frecuente del embarazo y amerita tratamiento quirúrgico. La
dificultad para establecer el diagnóstico es mayor en el segundo y tercer trimestre
debido a que los síntomas abdominales son atribuidos al embarazo; asimismo,
ocurren cambios anatómicos en el apéndice (su localización anatómica cambia
dependiendo de la edad gestacional), aumento de la laxitud abdominal y
leucocitosis fisiológica. Debe sospecharse cuando la mujer se queja de dolor
abdominal de novo, el cual se localiza en la parte derecha del abdomen; solo 57 %
de las pacientes presentan el típico dolor periumbilical difuso que migra
posteriormente a fosa ilíaca derecha. La tasa de incidencia no se encuentra
aumentada en esta población. Cuando existe duda diagnóstica, se puede recurrir al
ultrasonido abdominal y la resonancia magnética como ayudantes. La
apendicectomía por laparoscopia se asocia a mayores complicaciones. La
incidencia general de pérdida fetal postapendicectomía es de 4 % y el riesgo de
parto prematuro es de 7 %.

d) Apendicitis aguda en pacientes con sida o infección por VIH: estudios han
demostrado que esta población presenta una incidencia de apendicitis aguda más
elevada que la de la población general (0,5 % vs. 0,2 %, respectivamente). La
presentación del cuadro en pacientes con VIH es muy similar a la de la población
general, aunque los infectados con VIH no muestran leucocitosis absoluta más sí
un aumento relativo de los niveles de cuenta blanca si se comparan con los niveles
basales previos a la instauración del cuadro abdominal. En esta población es usual
encontrar una incidencia elevada de apéndices perforados producto del retraso en
la presentación del cuadro y la consecuente demora en su diagnóstico. Estudios
demostraron, de igual manera, que un recuento bajo de CD4 se acompaña de un
incremento de la rotura apendicular. En esta población, con signos y síntomas
habituales de apendicitis está indicada una apendicectomía inmediata. En
personas con diarrea como síntoma notable, se justifica la colonoscopia. En
pacientes con hallazgos equívocos, a menudo es útil la TAC. El tiempo de
hospitalización postquirúrgico en estos pacientes es superior al de la población
general y, por otra parte, aún no se han publicado estudios sobre la participación
de la apendicectomía laparoscópica en estos casos.

Tratamiento

En cualquier caso de apendicitis aguda, el tratamiento es quirúrgico y el uso de


antibióticos en el pre y posoperatorio debe ir encaminado hacia los microorganismos
principalmente aislados, como se mencionó anteriormente. La intervención ameritada es
la apendicectomía (extirpación quirúrgica del apéndice cecal) que puede ser llevada a
cabo por técnica abierta, laparoscópica o endoscópica.
1. Manejo preoperatorio: la preparación preoperatoria no debe ser mayor de 4 horas
después del ingreso del paciente al servicio de urgencias y ha de efectuarse:
a) Restitución hidroelectrolítica de acuerdo con el estado de hidratación y
hemodinámico del paciente.
b) Ayuno.
c) Colocación de sonda nasogástrica en caso de vómito frecuente, ingesta reciente de
alimento, distensión abdominal importante por íleo prolongado u oclusión intestinal.
d) Control de la temperatura cuando se encuentre por encima de 39 °C.
e) Deben utilizarse antibióticos en todos los casos. Cuando se trata de una apendicitis
aguda no perforada, el tratamiento se inicia con cefalosporinas de primera o segunda
generación, quinolonas o metronidazol. Ante la sospecha de apendicitis aguda
perforada la terapéutica debe basarse en cefalosporinas de tercera generación,
metronidazol, clindamicina o quinolonas de tercera generación.
f) Se recomienda el uso de medias elásticas en grupos de alto riesgo.
g) Deben seguirse las indicaciones de la valoración preoperatoria del anestesiólogo.

2. Manejo quirúrgico: como se mencionó, la apendicectomía es la intervención a realizar,


la cual puede ser de abordaje abierto, laparoscópico o endoscópico.

a) Apendicectomía abierta: en la cirugía abierta la elección de la incisión se basa en el


cuadro clínico del paciente; su tamaño y tipo dependen del grosor de la pared, la
preferencia del cirujano y el objetivo de la operación. La incisión debe permitir una
exposición adecuada y, en caso necesario, prolongarse con facilidad. Los autores
recomiendan las incisiones oblicuas, transversas o longitudinales.
 Incisión oblicua de McBurney: es una incisión oblicua sobre el punto de
McBurney. La aponeurosis del músculo oblicuo mayor se incide en el mismo
sentido de la herida quirúrgica. Ya que los músculos de la pared abdominal se
disocian en el sentido de sus fibras, no lacera los músculos ni los vasos, ni destruye
la inervación para después penetrar el peritoneo. Dificulta el acceso a otros
órganos o en apéndices retrocecales, la exposición es limitada y resulta difícil
prolongarla.
 Incisión transversa de Rockey-Davis: tiene como centro el punto de McBurney. La
aponeurosis del oblicuo mayor se incide también en forma transversal. A
continuación se ejecuta de la misma manera que la oblicua de McBurney,
presentando también las mismas dificultades o desventajas.
 Incisión longitudinal paramediana derecha, pararrectal derecha o de Battle-
Jalaguier-Kammerer: es vertical e infraumbilical, realizada por fuera del borde
externo del músculo recto anterior derecho del abdomen.
 Incisión longitudinal en línea media: para la apendicectomía se realiza
infraumbilical, pero puede extenderse lo necesario (hasta la apófisis xifoides) para
el abordaje de otros órganos. Ofrece la gran ventaja de que con ella puede
seccionarse y suturarse con rapidez la pared abdominal, con una magnífica
exposición de la cavidad abdominal. Está indicada en la apendicitis aguda
perforada con peritonitis generalizada.

El procedimiento en la apendicectomía abierta consiste en visualizar el ciego y seguir las


tenias hasta su convergencia para localizar la base del apéndice; posteriormente se pinza y
secciona el mesoapéndice y se liga la arteria apendicular, posteriormente se secciona el
apéndice desde su base, previa ligadura de la misma, a su vez el muñón puede ser dejado
libremente o invaginado y con frecuencia se oblitera para evitar la formación de un
mucocele. Para el manejo del muñón apendicular es recomendable usar sutura
absorbible (poliglactina 910 o catgut crómico), y técnica de ligadura libre (Pouchet), como
se realiza de rutina en la cirugía laparoscópica, con o sin invaginación. También se
recomienda el uso de drenajes cuando no fue posible retirar el apéndice o ante la
sospecha de fístula cecal. En los casos en que el ciego se encuentre necrosado o con
perforaciones amplias, se sugiere realizar una hemicolectomía derecha con anastomosis
primaria o ileostomía de acuerdo con las condiciones de las asas intestinales.

En el absceso apendicular de larga evolución se recomienda realizar drenaje percutáneo


guiado por ultrasonido. Se continúa con el tratamiento de base con antibióticos y la
operación se practica después a fin de evitar el alto índice de fístulas enterocutáneas.

b) Apendicectomía laparoscópica: el término “laparoscopia” deriva de dos raíces griegas


que, literalmente, significan “pared” y “examinar”. Después de instalar el
neumoperitoneo, los autores recomiendan la colocación de los trócares en cualquiera de
las siguientes formas, de acuerdo con los hallazgos de la visualización intraabdominal por
el trócar umbilical:

 Umbilical, fosa ilíaca derecha, fosa ilíaca izquierda.


 Umbilical, línea media supravesical, línea media infraumbilical.
 Umbilical, fosa ilíaca izquierda, línea media supravesical.

Como es de suponer, deben practicarla cirujanos entrenados en esta técnica y que


cuenten con el equipo e instrumental adecuado. Es de gran utilidad en el tratamiento de
mujeres con dolor pélvico crónico. Permite un diagnóstico muy preciso aunado a la
exploración completa de la cavidad abdominal; las complicaciones son menores que en la
cirugía abierta y el tiempo de estancia hospitalaria es más corto. Ocasiona menor dolor
postoperatorio y es el procedimiento de elección en pacientes con diagnóstico clínico de
apendicitis aguda no perforada y perforada, sin embargo, aún no es el Gold Standar en la
apendicectomía.

El procedimiento en la apendicectomía laparoscópica consiste básicamente en explorar


toda la cavidad para excluir otra anomalía. Se identifica el ciego y se sigue la tenia anterior
hasta encontrar la base del apéndice, a continuación se disecciona el meso y la arteria
apendicular mediante un electrocoagulador y grapas metálicas, posteriormente se
secciona la base del apéndice con suturas preparadas como en endo-loop o mediante una
endograpadora cortante; posteriormente se extrae este último a través del sitio de un
trocar dentro de una bolsa para recuperación. Es importante evaluar la hemostasia de la
base del apéndice y del mesoapéndice. Se realiza lavado de la cavidad y se retiran los
trocares.

c) Apendicectomía mediante cirugía endoscópica por orificios naturales (NOTES): se


realiza mediante el uso de endoscopios flexibles de fibra óptica con varios canales de
trabajo que se introducen en la cavidad abdominal a través de orificios naturales como la
boca, el ano o vagina. Sus ventajas son el menor dolor, mejor estética, corta convalecencia
y ausencia de infección de la herida quirúrgica; sin embargo, este procedimiento aún se
encuentra en fase de investigación.

Complicaciones

Se han descrito complicaciones en el 5 % de las apendicitis sin perforación y en el 30 % de


las perforadas.

1. Hemorragias: pueden ser originadas en la pared abdominal, en la cavidad peritoneal e


intraluminal. La primera es ocasionada por falta de ligadura de alguno de los vasos o por el
desprendimiento de una escara realizada con el electrobisturí; el segundo caso puede ser
ocasionado por ligadura defectuosa o desgarro del meso provocando hemorragias severas
y riesgo de shock; y el tercer caso puede ser ocasionado por fuga de sangre a través del
muñón invertido.

2. Íleo paralitico: puede ser ocasionado por desbalance hidroelectrolítico.

3. Infección de la herida operatoria: cursan con fiebre, dolor, tumefacción y rubor en la


herida, es ocasionada por microorganismos como Bacteroides fragilis, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp. y Escherichia coli. El tratamiento consiste en retirar los puntos de
sutura, drenaje y antibioticoterapia que cubra la flora fecal.

4. Abscesos intraabdominales: cursan con fiebre en agujas, sensibilidad abdominal, masa


palpable y leucocitosis. Son más frecuentemente localizados en la región periapendicular y
pélvica y ameritan drenaje. También pueden tener localización subfrénica, subhepática o
en fondo de saco de Douglas.

5. Fístula cecal: en ésta, la salida de material fecal por la herida con frecuencia cesa en
pocos días. Si persiste, se sospechará:

a. Cuerpo extraño (gasa).


b. Necrosis importante de la pared cecal.
c. Enfermedad de Crohn, que incluye el ciego.
d. Secreción mucosa originada en la punta no extirpada de apéndice.
e. Deslizamiento de la ligadura de la base del apéndice.
Plastrón apendicular: ocurre en un 5-10% de las apendicitis, y consiste en un bloqueo del
proceso infeccioso cuando el apéndice se cubre de tejidos vecinos (intestino delgado,
ciego y epiplón) formando una masa heterogenea local. Con una clínica de 5-7 días de
evolución, masa palpable de en cuadrante inferior derecho del abdomen y resto de
manifestaciones clínicas de apendicitis aguda. El diagnóstico es confirmado por ecografía
en un 90% de los casos. Aunque existe acuerdo general en que el tratamiento adecuado
y/o correcto de la apendicitis aguda simple y temprana es la apéndicectomía inmediata, el
tratamiento de aquellos pacientes que se presentan con plastrón apendicular sigue siendo
muy controversial.

El manejo conservador consiste esencial y sencillamente en: a) reposo; b) observación


cuidadosa y c) antibióticos únicamente, o todo lo anterior más drenaje de un absceso
complicante, si el caso lo amerita, seguidos de una apendicectomía de intervalo, que se
practica de 3 a 5 meses después selectivamente. En favor de este tipo de tratamiento del
plastrón apendicular se aduce que la apendicectomía inmediata está frecuentemente
asociada a una alta morbimortalidad, causada por la diseminación de la infección
localizada y el alto riesgo de perforación inadvertida del ciego y/o el ileon terminal, con la
posible subsecuente formación de una fístula intestinal. Otros, sin embargo, argumentan
en contra diciendo que el manejo conservador conlleva el riesgo de confundir otras
lesiones con el supuesto "plastrón apendicular" y que, además, frecuentemente la
resolución de la masa no ocurre en pocos días, lo que significa largos períodos de
hospitalización.

Pronóstico

Cuando el diagnóstico y el tratamiento se establecen de forma oportuna, la morbilidad es


mínima y el pronóstico es bueno para la función y la vida. En la apendicitis aguda
perforada, en la que se encuentra peritonitis generalizada, oclusión intestinal,
compromiso de los órganos vecinos y uso de técnicas quirúrgicas inadecuadas por falta de
experiencia del cirujano, el pronóstico es reservado porque la morbimortalidad aumenta
en forma importante, en especial en los niños, ancianos e individuos con enfermedades
crónicas degenerativas relacionadas.
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