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El endodermo del intestino primitivo da lugar a la mayor parte del epitelio y glándulas del
aparato digestivo. El intestino delgado, el ciego, apéndice, colon ascendente y la mitad
derecha a dos tercios del colon transverso derivan del intestino medio; el apéndice
aparece a lo largo de la octava semana de gestación, formando una evaginación del ciego
que va girando gradualmente hasta alcanzar una posición más medial al girar el intestino y
fijarse el ciego en el cuadrante inferior derecho. Dicho hecho está fundamentado en que,
durante el desarrollo prenatal y posnatal, la velocidad de crecimiento intestinal rebasa a la
del apéndice, por lo que éste se desplaza en sentido medial hacia la válvula íleocecal. El
tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice casi dos semanas después del
nacimiento. La cantidad de este tejido aumenta durante toda la pubertad, permanece
constante en la siguiente década y luego comienza a disminuir de forma constante con la
edad. Después de los 60 años de edad, virtualmente no queda tejido linfoide en el
apéndice y es común que se oblitere por completo la luz apendicular.
El apéndice está irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica (tronco
ileobicecoapendiculocólico), la cual es proveniente de la arteria mesentérica superior. La
arteria apendicular transcurre detrás de la terminación del íleon, penetra en el
mesoapéndice, se aloja en el borde libre de este último, proporciona varias ramas al
apéndice vermiforme las primeras son más largas y a medida que se acerca a la punta, sus
colaterales son más cortas. El drenaje venoso se lleva a cabo a través de una pequeña red
de capilares que discurren hacia vénulas y venas para finalmente drenar en la vena
ileocólica, y esta última lo hace en la vena mesentérica superior. El drenaje linfático se
realiza a partir de los conductos linfáticos parietales hacia ganglios linfáticos pre y
retrocecales, apendiculares e ileocólicos. Posteriormente, las vías linfáticas alcanzan la
corriente mesentérica superior principal y se continúa hacia el grupo central superior. La
inervación del apéndice proviene del plexo celíaco por intermedio del plexo mesentérico
superior; los filetes nerviosos siguen a las arterias y terminan en el plano muscular.
Posee una estructura similar al intestino grueso, pero con ciertos rasgos propios, de los
cuales el más importante es un notable engrosamiento de la pared, debido a la presencia
de abundante tejido linfoide que forma una capa casi continua de folículos grandes y
pequeños.
Durante muchos años el apéndice se consideró de modo erróneo un órgano vestigial sin
funciones conocidas. En la actualidad se sabe que es un órgano inmunitario que participa
de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular de IgA. Aunque el
apéndice no tiene una función clara en el desarrollo de la enfermedad humana, estudios
recientes demuestran una posible relación entre la apendicectomía y el desarrollo de
enfermedad intestinal inflamatoria. Parece que existe una relación negativa vinculada con
la edad entre la apendicectomía previa y el desarrollo ulterior de colitis ulcerosa. Además,
el análisis comparativo muestra con claridad que la apendicectomía previa se relaciona
con un fenotipo más benigno de colitis ulcerosa y retraso en el inicio de la enfermedad. El
vínculo entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía es menos claro, aunque
estudios recientes que valoraron con cuidado el momento de la apendicectomía en
relación con el inicio de la enfermedad de Crohn demostraron una correlación negativa.
Estos datos sugieren que la apendicectomía podría proteger contra el desarrollo
subsiguiente de la enfermedad intestinal inflamatoria, pero se desconoce el mecanismo.
Apendicitis
Es el proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal producido por obstrucción del lumen
y proliferación bacteriana subsiguiente.
El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginald H. Fitz, en la
Primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington en
1886. Fitz identificó al apéndice como causante de la mayoría de la patología inflamatoria
de la fosa ilíaca derecha, definiéndola como “Inflamación perforante del apéndice
vermiforme”, describió los signos y síntomas de la apendicitis y su progresión de una
inflamación a la peritonitis y por último, enfatizó que el mejor tratamiento era su rápida
extirpación.
Epidemiología
A pesar del uso mayor de la ecografía, los estudios de tomografía por computadora (CT) y
laparoscopia entre 1987 y 1997, la tasa de diagnósticos erróneos de apendicitis es aún
constante (15.3%), al igual que la de la rotura apendicular. El porcentaje de diagnósticos
equívocos de apendicitis es significativamente más alto en mujeres (22.2 contra 9.3%). La
tasa de apendicectomías negativas en mujeres en edad de la reproducción es de 23.2% y
la más alta se identifica en mujeres de 40 a 49 años de edad. La tasa de apendicectomías
negativas más elevada comunicada se registra en mujeres mayores de 80 años de edad.
Etiología
Es importante destacar y aclarar que no todos los casos de apendicitis aguda inician por
obstrucción mecánica interior, ya que existen otros factores focales de cuadros
desencadenantes de cuadros dolorosos por obstrucción de la luz apendicular, sin proceso
inflamatorio bacteriano inicial e infiltrado leucocitario, como isquemia, torsión
apendicular. La presencia de tumor carcinoide es de 0,05 % y la de mucocele de 0,02 %. En
el cistoadenocarcinoma de ovario con metástasis microscópicas a distancia, se puede
afectar el apéndice cecal hasta en el 31 % de los casos y su extirpación es útil para
estadificar el tumor.
Bacteriología
La bacteriología del apéndice normal es similar a la del colon normal. La flora apendicular
permanece constante toda la vida, con excepción de Porphyromonas gingivalis. Esta
bacteria sólo se observa en adultos. Las bacterias que se cultivan en casos de apendicitis
son por consiguiente similares a las identificadas en otras infecciones del colon, como la
diverticulitis. Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal, una
apendicitis aguda y la apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. No
obstante, puede haber una amplia variedad de bacterias y micobacterias facultativas y
anaerobias. La apendicitis es una infección polimicrobiana y algunas series informan el
cultivo hasta de 14 microorganismos diferentes en pacientes con perforación.
El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para limitar la
diseminación a un área restringida, originando un plastrón apendicular. Sin embargo,
otras veces el proceso infeccioso no se localiza y se produce una peritonitis generalizada.
Diagnóstico
Si bien se han reportado avances en el diagnóstico de las apendicitis agudas por medio de
estudios complementarios de diagnóstico, ninguno ha demostrado superar a la evaluación
clínica realizada por un cirujano con experiencia, por lo que la anamnesis y el examen
físico, son los datos más importantes para el diagnóstico de esta enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Síntomas
Los cuadros atípicos de apendicitis suelen presentarse en el 40% de los casos, en pacientes
con edad menor a 2 años o mayor a 60 años. En estas se incluyen las presentaciones
anatómicas del apéndice las cuales explican muchas de las variaciones del punto principal
de la fase somática del dolor. Por ejemplo, un apéndice largo con la punta inflamada en el
cuadrante inferior izquierdo causa dolor en esta área; un apéndice retrocecal origina
sobre todo dolor en el flanco o la espalda simulando una infección urinaria alta; un
apéndice pélvico suscita en especial dolor suprapúbico; un apéndice retroileal puede
ocasionar dolor testicular, tal vez por irritación de la arteria espermática y el uréter; un
apéndice subhepático ocasiona hipocondralgia derecha simulando una colecistitis. La
mala rotación intestinal también induce patrones de dolor confusos. El componente
visceral se encuentra en la localización normal, pero el componente somático se reconoce
en la parte del abdomen en que se detuvo la rotación del ciego.
Síntomas
Dolor 100%.
Nauseas 70%.
Vómitos 65%.
Hiporexia, anorexia 98%.
Estreñimiento 30%.
Diarrea 10%.
Síntomas urinarios 5%.
Distensión abdominal 5%.
Signos
Los datos físicos dependen sobre todo de la posición anatómica del apéndice inflamado y
de la rotura de éste cuando se examina por primera vez al paciente. Los signos vitales
cambian muy poco en una apendicitis sin complicaciones. La temperatura rara vez
aumenta más de 1°C y la frecuencia del pulso es normal o apenas elevada. Los cambios de
mayor magnitud indican más bien una complicación o debe considerarse otro diagnóstico.
A la inspección generalmente el paciente se mantiene en decúbito dorsal al inicio del
cuadro para, posteriormente y tras la localización del dolor en fosa ilíaca derecha, adoptar
una posición antiálgica (muslo ligeramente flexionado sobre el abdomen), con una facies
de dolor y disconfort. A la auscultación los ruidos hidroaéreos suelen presentarse
disminuidos y a la palpación la resistencia muscular de la pared del abdomen es más o
menos paralela a la intensidad del proceso inflamatorio. Al inicio de la enfermedad, la
resistencia, cuando existe, consiste sobre todo en defensa voluntaria. A medida que
progresa la irritación peritoneal, aumenta el espasmo muscular y se torna involuntaria, es
decir, rigidez refleja verdadera por la contracción de los músculos situados directamente
abajo del peritoneo parietal inflamado, un abdomen en tabla.
Puntos apendiculares
1. Punto doloroso de McBurney: punto doloroso a la palpación en la unión del 1/3 medio
con el 1/3 externo, al trazar una línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca
anterosuperior.
2. Punto de Morris: punto doloroso en la unión del 1/3 medio con el 1/3 interno de la
línea umbilico-espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice.
3. Punto de Lanz: punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde
externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación pélvica del
apéndice cecal.
4. Punto de Lecene: punto doloroso aproximadamente dos centímetros por encima y por
fuera de la espina ilíaca anterosuperior. Se asocia con la ubicación retrocecal del apéndice.
Esta escala proporciona un puntaje preestablecido a cada uno de los criterios y la suma de
éste establece la probabilidad de apendicitis aguda. Considera un puntaje:
Pruebas de laboratorio
a) Hematología completa: revela leucocitosis leve 10.000 - 18.000
células/mm3 a predominio de neutrófilos. Cifras superiores sugieren perforación
del apéndice y un recuento leucocitario normal no debe descartar el diagnostico.
Pruebas imagenológicas:
Diagnóstico diferencial
Mujeres
Embarazo ectópico accidentado Infección de tracto urinario
Torsión de quiste de ovario Enfermedad inflamatoria pélvica
Ruptura de folículo ovárico Endometriosis
Absceso tubárico / Salpingitis Miomas pedunculados
Hombres
Torsión testicular Diverticulitis colónica
Epididimitis Colitis
Litiasis ureteral Pancreatitis aguda
Adenitis mesentérica Colecistitis aguda
Psoitis Neoplasias de tracto gastrointestinal
Divertículo de Meckel Fiebre tifoidea
Gastroenteritis aguda Ulcera péptica perforada
Ileitis terminal Absceso del psoas
Tiflitis Pielonefritis
Neumonía basal derecha
d) Apendicitis aguda en pacientes con sida o infección por VIH: estudios han
demostrado que esta población presenta una incidencia de apendicitis aguda más
elevada que la de la población general (0,5 % vs. 0,2 %, respectivamente). La
presentación del cuadro en pacientes con VIH es muy similar a la de la población
general, aunque los infectados con VIH no muestran leucocitosis absoluta más sí
un aumento relativo de los niveles de cuenta blanca si se comparan con los niveles
basales previos a la instauración del cuadro abdominal. En esta población es usual
encontrar una incidencia elevada de apéndices perforados producto del retraso en
la presentación del cuadro y la consecuente demora en su diagnóstico. Estudios
demostraron, de igual manera, que un recuento bajo de CD4 se acompaña de un
incremento de la rotura apendicular. En esta población, con signos y síntomas
habituales de apendicitis está indicada una apendicectomía inmediata. En
personas con diarrea como síntoma notable, se justifica la colonoscopia. En
pacientes con hallazgos equívocos, a menudo es útil la TAC. El tiempo de
hospitalización postquirúrgico en estos pacientes es superior al de la población
general y, por otra parte, aún no se han publicado estudios sobre la participación
de la apendicectomía laparoscópica en estos casos.
Tratamiento
Complicaciones
5. Fístula cecal: en ésta, la salida de material fecal por la herida con frecuencia cesa en
pocos días. Si persiste, se sospechará:
Pronóstico