CÓDIGO

GH-P01-F64
FORMATO DATOS BÁSICOS VERSIÓN
SEGUNDA FASE 1
VIGENCIA
6/2/2015

FOTO
3x4
Nota: Fondo
Blanco

DATOS PERSONALES

NOMBRE COMPLETO

No. DE IDENTIFICACIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN

FECHA DE EXPEDICIÓN EDAD

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

TITULO UNIVERSITARIO

POSTGRADO

TARJETA PROFESIONAL SI NO No.

CORREO ELECTRÓNICO

NÚMERO DE TELÉFONO NÚMERO DE CELULAR

ESTADO CIVIL PERSONAS A CARGO

BENEFICIARIOS SI NO N.A.
Adjuntar:
• Para Padres: Cédulas de los padres, Cédula y Registro Civil del Colaborador.
• Para Hijos: Registro Civil, Tarjeta de Identidad ó Cedula de los hijos, Cédula del Colaborador.
DESEA AFILIARLOS SI NO N.A. • Para Conyugue: Registro Civil de matrimonio, Cedula del Conyugue y del Colaborador. Si es unión libre,
adjuntar la declaración extra juicio de convivencia.

DIRECCIÓN

BARRIO

CONTACTO EN CASO DE
EMERGENCIA
TELEFONOS DEL
CONTACTO

ALERGIAS

FACTOR RH

FONDO DE
EPS
PENSIONES

FONDO DE CESANTÍAS

TALLA DE
TALLA DE CAMISA TALLA DE CALZADO
PANTALÓN

CUENTA BANCOLOMBIA
SI NO No.
(Adjuntar soporte)

DATOS LABORALES
(Diligenciados por el Empleador)

TIPO DE CONTRATO

CARGO

SALARIO - HONORARIOS

LUGAR DONDE
DESEMPEÑARA SUS DEPENDENCIA
LABORES

ADMINISTRATIVO OPERATIVO ARL

 DESCRIPCIÓN NUCLEO FAMILIAR

QUIENES CONFORMAN SU
NOMBRE
GRUPO FAMILIAR

MAMÁ SI NO

PAPÁ SI NO

ABUELO SI NO

ABUELA SI NO

HERMANOS SI NO CUANTOS

CONYUGUE/COMPAÑERO O
SI NO
COMPAÑERA PERMANENTE

HIJOS/HIJAS SI NO CUANTOS

EDAD:

EDAD:

NOMBRE HIJOS/AS: EDAD:

EDAD:

EDAD:

MASCOTA SI NO NOMBRE:

AMIGO/AMIGA SI NO

OTROS SI NO

CUALES

OBSERVACIONES:

DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO FIRMA
IDENTIDAD