AV. Los Jazmines, Calle 6, Edif.

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Santiago, RD. - 829- 341-9245

CERTIFICACIÓN:

Por medio de la presente, hacemos constar que el/la alumno/a: Lisbeth Ramírez
Gonzálezes un/una estudiante activo/a de esta institución, cursando el Tercero 3ro
de Educación Basica, durante el año escolar 2016- 2017. Por lo/a cuál ha cumplido
con todos los requisitos establecidos, manteniendo una buena disciplina y
responsabilidad en sus estudios.

Dado en la ciudad de Santiago de los Caballeros, República Dominicana, a petición

de la parte interesada, hoy día doce del mes de julio del año dos mil diecisiete
(2017).-

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Nombre Del Padre. Edad
______________________________________________________________________/________
Nombre De La Madre. Edad
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Teléfono Del Padre Tel. De La Madre
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Dirección De Los Padres
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Nombre Del Niño/A
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Fecha De Nacimiento Del Niño/A

POR FAVOR ENCIERRE EN UN CÍRCULO SÍ O NO PARA CADA PREGUNTA:

¿Es usted un Cristiano Evangélico (Padre)? SÍ / NO
¿Es usted un Cristiano Evangélico (Madre)? SÍ / NO
¿Están debidamente Casados? SÍ / NO
¿Asisten o son miembros de alguna Iglesia Evangélica? SÍ / NO. (Si la respuesta es Sí)
Favor especificar Iglesia ____________________________________Pastor ________________

DATOS DE LOS TESTIGOS:

_______________________________________Y______________________________________
Nombre del Testigos (1) Nombre del Testigo (2)
_______________________________________Y______________________________________
Dirección del Testigos (1) Dirección del Testigos (2)
________________________________________/______________________________________
Teléfono del Testigos (1) Tel. del Testigos (2)

Afirmo que yo cumplo las calificaciones y acepto las responsabilidades, de ser un Testigo
(padrino/madrina). Yo soy evangélico activo y prometo lo mejor de mi capacidad para servir de un
ejemplo en fomentar al niño/niña a participar en la vida cristiana de la iglesia.

_________________________________________Y____________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre
_________________________________________Y____________________________________
Firma del Testigos (1) Firma del Testigo (2)

________________________________________________________________
Firma del Pastor