You are on page 1of 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN INTRA CEREBRAL


HEMATOMA DI RUANG STROKE CENTER
RSUD ULIN BANJARMASIN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SSMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Gambut
Tanggal Masuk : 19-06-2019
Tanggal Pengkajian : 27-06-2019
Diagnosa Medis : Intra Cerebral Hematoma

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny.K
Umur : 38
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Mertua
Alamat : Gambut.

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien mengalami SMRS kurang lebih ½ jam
klien merasa lemas dan terjatuh saat itu klien langsung di penurunan
kesadaran.Klien langsung dibawa ke IGD dan dirawat di ruangan Stroke
Center.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien memiliki penyakit Hipertensi dan DM.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit
seperti yang dialaminya sekarang.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki -Laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari


No Aktivitas Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB 65 58
b. Diet nasi bubur
c. Kemampuan
1) Mengunyah baik tidak baik
2) Menelan baik tidak baik
3) Bantuan mandiri dibantu total
total/sebagian
d. Frekuensi 3x sehari tidak tentu
e. Porsi makan 1 piring habis -
f. Makanan yang tidak ada tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai semua makanan tidak ada
suka
2. Cairan
a. Intake
1) Oral
 Jenis air putih air putih
 Jumlah 7-8 gelas /hari 50 cc
cc/hari
 Bantual Mandiri Mandiri
total/sebagia
n
2) Intraven tidak ada NaCl 20 tetes/mnt
b. Output
1) Jenis urine urine
2) Jumlah cc/hari 3-4 kali perhari 500 cc/hari
(mengunakan
kateter)
3. Eliminas
a. BAB
1) Frekuensi 1x sehari 1x sehari
2) Konsistensi lembek tidak terkaji
3) Warna kuning kecoklatan tidak terkaji
4) Masalah tidak ada tidak ada
5) Bantuan mandiri bantuan total
total/sebagian

b. BAK
1) Frekuensi tidak menentu tidak menentu
2) Warna kuning jernih kuning jernih
3) Keluhan tidak ada tidak ada
4) Bantuan mandiri bantuan total
total/sebagian

4. Istirahat tidur
a. Mulai tidur 7-9 jam /hari Tidak menentu
b. Lama tidur tidak ada Penurunan kesadaran
c. Kesulitan memulai tidak ada Penurunan kesadaran
tidur
d. Gangguan tidur tidak ada Penurunan kesadaran
e. Kebiasaan sebelum tidak ada Penurunan kesadaran
tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi 2x sehari Bantuan Total
2) Bantuan mandiri Bantuan total
total/sebagian
b. Gosok gigi 2x sehari Bantuan total
c. Cuci rambut 1x sehari Bantuan total
d. Gunting kuku 1x seminggu Bantuan total
e. Ganti pakaian 2x sehari Bantuan total
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik secara mandiri Bantuan total
b. Olahraga tidak menentu tidak ada
c. Rekreasi tidak menentu tidak ada
E. Data Psikologis
Data tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
F. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga klien baik ditandai dengan banyaknya sanak
saudara klien yang menjenguk ke RS, klien tidak bisa berhubungan baik
dengan perawat dan dokter klien tidak bisa diajak berkomunikasi karena
mengalami penurunan kesadaran. Klien tidak bisa berinteraksi dengan orang
disekitar karena mengalami penurunan kesadaran
G. Data Spiritual
Data tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien lemah.
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36,6°c,
b. Pulse (Nadi) : 97x/m
c. Respiratory (Pernafasan) : 20x/m
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 140/90 mmH
3. Kesadaran
a. Kualitatif : Delirium
b. Kuantitatif : E3 V2 M5
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi
Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama
pernafasan, didapatkan otot bantu pernafasan, klien tampak
sesak,terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus
kiri dan kanan seimbang.
c. Perkusi
Suara nafas vesikuler
d. Auskultasi
Bunyi redup dilapang dada sebelah kiri
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, Nadi 97x /menit, tidak ada oedema, tidak ada
pelebaran luas jantung
c. Perkusi
Terdengar pekak dilapang dada sebelah kiri
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6. Sistem persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman tidak terkaji karena mengalami
penurunan kesadaran
b. Nervus II Optikus : fungsi penglihatan fungsi penciuman tidak terkaji
karena mengalami penurunan kesadaran
c. Nervus III Okulomotor : klien tidak bisa mengangkat kelopak mata
keatas.
d. Nervus IV Troklearis : klien tida dapat menggerakan bola mata
kebawah dan kedalam
e. Nervus V Trigeminalis : klien tidak dapat menggerakan rahang ke
semua sisi, klien tidak dapat merasakan sentuhan didahi dan pipi.
f. Nervus VI Abdusen : tidak terkaji karena mengalami penurunan
kesadaran
g. Nervus VII Fisialis : tidak terkaji karena mengalami penurunan
kesadaran
h. Nervus VIII Vestibulokoklear : tidak terkaji karena mengalami
penurunan kesadaran
i. Nervus IX Glossofaringeus : klien tidak dapat membedakan rasa asam
dan manis
j. Nervus X Vagus : fungsi menelan klien kurang baik
k. Nervus XI Assesorius Spinal : pergerakan bahu klien sebelah kanan
normal tidak dapat melawan tahanan.
l. Nervus XII Hipoglossus : klien tidak dapat menjulurkan lidah

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi
Terpasang NGT
b. Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus 15x /menit
c. Perkusi
Terdengar suara tympani
d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penumpukan cairan
8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada deformitas, postur tubuh tegap, nyeri pada bagian belakang
punggung. Kelemahan pada bagian ekstremitas bawah, penurunan fungsi
(+)
Skala otot 2 2
3 2
9. Sistem integumen
Akral teraba dingin, kulit lembab karena berkeringat, torgor kulit normal
kembali dalam < 3 detik, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada
kulit serta tidak ada alergi.
10. Sistem endokrin
Rambut hitam, klien tampak berkeringat, tidak ada demam, tidak terlihat
ada pembesaran kelenjar tyroid
11. Sistem genitourinaria
Terpasang urine cateter pada BAK, dan klien menggunakan popok untuk
BAB.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1 12.0 - 16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 7.3 4.0 – 10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.47 4.00 – 5.30 Juta/ul Impedance
Hemaktrokit * 38.0 37.0 – 47.0 % Analyzer Callculates
Trombosit 59 150 – 450 Ribu/ul impedance
MCV,MCH,MCHC
MCV 85.0 75.0 – 96.0 Fl Analyzer Callculates
MCH * 27.1 28.0 – 32.0 Pg Analyzer Callculates
MCHC * 31.8 33.0 – 37.0 % Analyzer Callculates
HITUNG JENIS
Gran% 63.7 50.0 – 81.0 % impedance
Limfosit% 32.4 20.0 – 8.0 % impedance
MID% 3.9 2.0 – 8.0 %
Gran# 4.60 2.50 – 7.00 Ribu/ul impedance
Limposit# 2.40 1.25 – 4.00 Ribu/ul impedance
MID# 0.3 0.30 – 1.00 Ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa darah sewaktu 124 <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
HATI DAN
PANKREAS
SGOT 23 5 – 34 U/L NADH(TANPA P-5-P)
SGPT 28 0 – 55 U/L NADH(TANPA P-5-P)
GINJAL
Ureum 30 0 – 50 Mg/dl UREASE
Kreatinin * 0.50 0.57 – 1.11 Mg/dl Kinetik Alkaline Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 144 136-145 Meg/L ISE
Kalium * 3,3 3,5-5,1 Meg/L ISE
Clorida 107 98-107 Meg/L ISE

2. Therapy obat
- Infus Nacl 20 Tpm
- Injeksi Citicoline 250 gram/ 12 jam (Iv)
- Injeksi Ranitidine 1 gram/ 12 jam (Iv)
- Injeksi Mecobalamin 1 gram /24 jam (Iv)

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif Gangguan Hambatan Mobilitas


- Keluarga klien neuromuskular Fisik
mengatakan klien
lemah, pada
tangan dan kaki
kanan

Data Objektif
- Keadaan umum
lemah
- ADL dibantu
keluarga
- T: 36,6°c,
- N: 97x/m
- R: 20x/m
- TD:140/90 mmHg

III.Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular.

IV. Nursing Care Planning (NCP)


INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
No KEPERAWATAN (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classication)

1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital


Mobilitas Fisik keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan sign
berhubungan mobilitas fisik dalam rentang normal sebelum/sesudah
Kriteria Hasil : latihan dan lihat
dengan Gangguan
Indikator IR ER respon pasien saat
neuromuskular latihan
1. Keseimbangan tubuh 2 2
2. Posisi tubuh 2 2 2. Ajarkan pasien
3. Gerakan otot 2 2 atau keluarga
4. Gerakan sendi 2 2 pasien tentang
5. Kemampuan 2 2 teknik ambulasi
berpindah 3. Kaji kemampuan
pasien dalam
Keterangan : mobilitas
1. Tidak mandiri 4. Latih pasien
2. Dibantu orang dan alat dalam pemenuhan
3. Dibantu orang kebutuhan ADL
4. Dibantu alat 5. Berikan alat bantu
5. Mandiri penuh jika klien
memerlukan
6. Ajarkan pasien
atau keluarga
pasien bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

V. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Hambatan 1. Monitoring vital S : - Kelurga klien mengatakan klien
Mobilitas sign lemah, pada tangan dan kaki kanan
Fisik sebelum/sesudah
latihan dan lihat O : - Keadaan umum lemah
berhubungan
respon pasien - ADL dibantu keluarga
dengan saat latihan TTV
Gangguan 2. Ajarkan pasien - T: 36,2°c,
neuromuskular atau keluarga - N: 94x/m
pasien tentang - R: 24x/m
teknik ambulasi - TD:130/90 mmHg
3. Kaji kemampuan
pasien dalam
A:
mobilitas
Indikator IR ER
4. Latih pasien
dalam 1. Keseimbangan tubuh 2 2
pemenuhan 2. Posisi tubuh 2 2
kebutuhan ADL 3. Gerakan otot 2 2
5. Berikan alat 4. Gerakan sendi 2 2
bantu jika klien 5. Kemampuan 2 2
memerlukan berpindah
6. Ajarkan pasien
atau keluarga Keterangan :
pasien 1. Tidak mandiri
bagaimana 2. Dibantu orang dan alat
merubah posisi 3. Dibantu orang
dan berikan 4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
bantuan jika
diperlukan P : Lanjutkan intervensi

VI. Catatan Perkembangan


28 Juni 2019 jam 12:00
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Hambatan 7. Monitoring vital S : - Kelurga klien mengatakan klien
Mobilitas sign lemah, pada tangan dan kaki kanan
Fisik sebelum/sesudah
latihan dan lihat O : - Keadaan umum lemah
berhubungan
respon pasien - ADL dibantu keluarga
dengan saat latihan - T: 36,°c,
Gangguan 8. Ajarkan pasien - N: 96x/m
neuromuskular atau keluarga - R: 26x/m
pasien tentang - TD:140/90 mmHg
teknik ambulasi
9. Kaji kemampuan
A:
pasien dalam
Indikator IR ER
mobilitas
10. Latih pasien 1.Keseimbangan tubuh 2 2
dalam 2.Posisi tubuh 2 2
pemenuhan 3.Gerakan otot 2 2
kebutuhan ADL 4.Gerakan sendi 2 2
11. Berikan alat 5.Kemampuan berpindah 2 2
bantu jika klien
memerlukan
12. Ajarkan pasien Keterangan :
atau keluarga 1.Tidak mandiri
pasien 2.Dibantu orang dan alat
bagaimana 3.Dibantu orang
merubah posisi 4.Dibantu alat
dan berikan 5.Mandiri penuh
bantuan jika
diperlukan P : Lanjutkan intervensi