KLINIK HARAPAN INSANI

JL. Pasar Tengah No. 84 Kepahiang

SURAT PERNYATAAN

Kepahiang, 20

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Ibu/Bapak/Anak/Saudara, dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sekeluarga sepakat atas kehendak dan
kemauan kami dengan menyadari konsekuensi ataupun resiko yang mungkin terjadi
kepada nama tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa atas kesepakatan keluarga
membawa pulang nama tersebut di atas.

Yang membuat pernyataan,

 KLINIK HARAPAN INSANI
JL. Pasar Tengah No. 84 Kepahiang

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SK/HI/ /2015

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : dr. HULMAN A E
UMUR : 44 Tahun
JENIS KELAMIN : Laki – laki
JABATAN : Pimpinan Klinik HARAPAN INSANI
ALAMAT : ds.Talang Babatan, Kec.Seberang Musi, Kepahiang.
Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut dibawah :
NAMA : ESSY HIROSIMA NURPITA
UMUR : 33 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
JABATAN : Perawat
ALAMAT : Jl.Bakti Siswa Kel.Batu Galing, Rejang Lebong
Adalah benar karyawan pada Klinik HARAPAN INSANI dan di berikan penghasilan pokok
sebesar Rp. 700.000,- ditambah penghasilan lainnya sesuai aturan Klinik HARAPAN INSANI.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepahiang : 11 Juli 2015

Pimpinan
Klinik HARAPAN INSANI

dr. HULMAN A E