SURAT PERNYATAAN

Nomor : 005/TPQ AL-HUDA/VIII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Pengasuh Taman Pendidikan Al-Qur’an AL HUDA
Kelurahan Kolursari Kecamatan Bangil Kabupaten Pasuruan
Nama : Drs. Agus Abadi, MM.
Jabatan : Kepala TPQ
Alamat : Gg. Satria Jln. Kolursari Bangil

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Nama yang tersebut dibawah ini benar-benar masih aktif mengajar dilembaga TPQ kami
2. Tidak sedang diusulkan oleh lembaga pendidikan lain
3. Tidak menerima insentif dari instansi lain yang bersumber dari APBD selain insentif guru
TPQ
4. Mampu menjadi suritauladan bagi peserta didik dan lingkungannya
5. Diusulkan guna mendapat Insentif dari APBD Kabupaten Pasuruan melalui DINAS
PENDIDIKAN Kabupaten Pasuruan cq. Pergurag yang di koordinir FUP-TPQ Kabupaten
Pasuruan sesuai ketentuan Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Bapak Bupati dan
disetujui oleh DPRD Kabupaten Pasuruan.

NO NAMA GURU Tanggal Lahir Tgl. Mulai Tugas Bersyahadah

1 Fikri Masruri, S.Pd.I
2 Ainun Jariyah, S.Pd.I
3 Khamidah
4 Chalimatus Sakiyah
5 Nida'ul Khasanah, S.Pd.
6 Linda Mita Sari, S.Pd.
7 Maslikha, S.Pd.
8 Mufidatun Nisa'
9 Asmaul Khusnah
10 Hindun Sholiha
11 Nafis
12 Nusriah
13
14
15
16
17
18
20

Jumlah Santri Putra: 91 Putri : 96 Total : 187

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya baiknya.

Pasuruan, 2 Agustus 2016

Pengasuh,

Drs. Agus Abadi, MM.