FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN DE

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDA

RUMAH SAKIT HARAPAN MUL

Bulan/Tahun :
No Indikator Penilaian No RM Tgl Masuk R. Rawat Nama Pasien
Penempatan Pasien 1 2 3 4 5
a. Pasien ditempatkan di ruang rawat
terpisah, bila tidak mungkin kohorting
1
b. Jika dilakukan kohorting, pasien
ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter
antar tempat tidur
Transport Pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat
2 pemindahan
b. Transport pasien hanya kalau perlu
saja
Alat Pelindug Diri
a. Petugas memakai sarung tangan
bersih non steril saat masuk ke kamar
perawatan pasien
b. Petugas mengganti sarung tangan
setelah kontak dengan bahan infeksius
c.Petugas melepas sarung tangan
3 sebelum keluar dari kamar pasien dan
cuci tangan dengan antiseptik

d. Petugas memakai gaun bersih tidak

steril saat masuk ke kamar pasien untuk
melindungi kontak dengan pasien dan
cairan tubuh pasien

e. Petugas melepaskan gaun sebelum

keluar dari kamar pasien, jaga agar tidak
ada kontaminsai silang.
Peralatan perawatan pasien
a. Perawatan non kritikal dipakai untuk 1
4 pasien/pasien dengan infeksi mikroba
yang sama
b. Peralatan dibersihkan dan desinfeksi
sebelum dipakai untuk pasien yang lain
 ENEMPATAN PASIEN DENGAN INFEKSI KONTAK
GAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
AH SAKIT HARAPAN MULIA

Tanggal
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31