PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 4 ULU
JL. KH. M. Asyik Kel.3-4 Ulu Kec. Seberang Ulu I Telp. 0711- 511373 Palembang Email
:puskesmas_4ulu@yahoo.co.id

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS 4 ULU
Nomor Nama Obat dan Uraian
Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Sub Kelas Terapi
Nama Generik Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1 Analgesik,Anti Piretik dan NSAID
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIKA

1. Ibuprofen Ibuprofen Tab 200 mg

Tab 400 mg
Sir 100 mg/ 5 ml
2. Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Tab 50 mg
3. Piroksikam Piroksikam Tab 10 mg
Tab 20 mg
5. Meloxicam Meloxicam Tab 15 mg

6. Paracetamol Paracetamol Tab 500 mg

Sir 120mg/5ml
Drop 100mg/Ml
1.2. ANTI PIRAI
1. Allopurinol Allopurinol Tab 100 mg

Tab 300 mg

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml
Kemasan harus kedap
Udara

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

OKSIGEN i.h. Gas dalam tabung

2.3. PROSEDUR PRE OPERATIEF,

OBAT
-

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1. Dexametason Dexametason Inj 5 mg/ml
2. Difenhidramin Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml
3. Efinefrin (Adrendlin) Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml
4. Klorfeniramin Maleat Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg

4. ANTI INFEKSI
.51. ANTI BAKTERI
1. Amoxicilin Amoxicilin Tab 500 mg
Sir 125 mg /5 ml

.2. Kloramfenikol Kloramfenikol Kaps 250 mg

.3. Sulfa – Trimetropin

3.1. Kotrimaxazole Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimaxazole Sulfametoksazole 100 mg
Trimetropin 20mg
3. Kotrimoxazole suspensi Kotrimoksazole Sulfametoxazole 200mg/
5ml

4.1. Siprofloxacin Siprofloxacin Tab 500 mg

 .5. Lain-lain

5.. Antifungi
5.1 Antifungi, sistemik
1. Griseofulvin Griseofulvin Tab 125 mg
2. Nistatin Nistatin Vaginal Tab 100.000 ui/g

3. Antifungsi, Topikal
. Antifungi Salap pot 30 gr
3.1. Mikonazole Mikonazole Krim 2%
2 Ketokonazole Ketokonazole Tab 200 mg
Salep 10 gr
3 Betametason,Neomycin Bevalex Krim 10 gr

.4. Antiprotozoa
4.1. Metronidazole Metronidazole Tab 500 mg

.5. Anti virus

5.1. Anti herpes
1 Asiklovir Asiklovir Tab 200 mg
2 Asiklovir Asiklovir Tab 400 mg
3 Asiklovir Asiklovir Krim 5%

5. ANTIMIGREN
6.1. Serangan akut
1. Ergotamin Ergotamin Tab 100, 1 mg

6. ANTI PARKINSON

7. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

8.1. Antinemi
1. Asam folat Asam folat Tab 1 mg
2. Sulfa ferrosus Sulfa ferrosus Tab 200 mg

8.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Fitomenadion (Vit K) Inj. 2 mg/ml
Tab 10 mg

8. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

9.1. Anti Septik
Povidon iodide Povidon iodida 300 ml
2. Disinfektan
Etanol Etanol Cairan 70 %, 100 ml

9. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
1 Tambal Komposit 3M ESPE Z 250 Stik
2 Tambal Komposit 3M ESPE Z 350 Stik
3 Sof Lex Kit Poles Paket
4 Bonding SAE Botol
5 Carpul Scardonest Kotak

11. Diuretika
11.1 Furosemida Furosemida Tab 40 mg
.2 Hidroklotiazid Hidroklotiazid Tab 25 mg

12. Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontraseptik

12.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1. Metformin Metformin Tab 500 mg
Tab 850 mg

13. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Deksametason Tab. 0,5 mg
Inj. 5 mg/ml
2 Prednison Prednison Tab 5 mg
3 Betamethason Valerat Betamethason Valerat Krim 5 gram

14. KARDIOVASKULER
 14.1. Anti Angina
1. Isosorbid dinitrat Isosorbid dinitrat Tab sublingual 5 mg

14.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Digoksin Tab 0,25 mg

14.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Amlodipine Tab 10 mg
2 Kaptopril Kaptopril Tab 25 mg
3 Nifedipine Nifedipine Tab 10 mg

14.4. β Bloker 1
1. Bisoprolol Bisoprolol Tab 5 mg

15. Syok, Obat Syok Kardiogenik

15.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Efinefrin (adrenalin Inj. 1 mg/ml

15.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Simvastatin Tab 20 mg

15.3. Antihemoroid
1. Bismuth Sub gallate,hexa Antihemoroid topikal Supp
chlorophene,lignocain,Zink oxyd

16. Antifungi
1. Antifungi DOEN Antifungi DOEN Salep pot 30 gr
2. Nistatin Nistatin Tab vagina 100.000 ui

3. Mikonazole Mikonazole Krim 2 %

17. Antiinflamasi, Antipuritik

1. Betametason Valerat Betametason Valerat Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Hidrokortison Krim 2,5 %

18. Anti Scabies

1 Salep 2 – 4 Salep 2 – 4 Salap pot 30 gr
2 Scabimite Scabimite Salep
3 Bedak salisil Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr

19. Larutan Elektrolit

19.1. Oral
1 Garam oralit Garam oralit Serb 100 ktg
2 Zinc Zinc Tab 20 mg

20. Parenteral
1. Glukosa Dextrose 5 % Lar Infus 5 %
500 mg
2. Ringer Laktat Ringer Laktat Lar infuse 500 ml
3. NaCL 0,9 % NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml

21. Obat Mata

21.1. Antimikroba
1 Gentamisin Gentamisin Tetes mata

2 Kloramfenikol Kloramfenikol Salep mata

Tetes Mata

22. Oksitosik, Relaxan Uterus

22.1. Oksitosik
1. Metil Ergometrin Metil Ergometrin
2. Oksitosin Oksitosin Inj 10 ui / ml
23. Psikofarmaka
23.1. Antiansietas
1 Clobazam Clobazam Tab. 5 mg
23.2. Antidepresi
-
 23.3. Antipsikosis
-
24. Saluran Cerna
24.1 Antasida DOEN Antasida DOEN Tab kunyah
Suspensi 60 ml
2 Lansoprazole Lansoprazole Kaps 30 mg
3 Omeprazole Omeprazole Kaps 20 mg
4 Ranitidine Ranitidine Tab 150 mg

24.2. Antiemetik
1. Domperidon Domperidon Tab 10 mg
2. Metoklopramide Metoklopramide Tab 5 mg

25. Diare
1. Garam Oralit Garam Oralit
2. Zinc Zinc Tab 20 mg

26. Saluran Napas

26.1 Anti Asma
1. Aminofilin Aminofilin Tab 200 mg
2. Salbutamol Salbutamol Tab 4 mg

27. Anti Tusif

27.1 Ekspektoran
1. Ambroksol Ambroksol Tab 30 mg
2. Guaifenesin Guaifenesin Tab 100 mg
3. Succus Liq OBH Cairan 100 ml
4 Paracetamol,Phenyl Molexflu Tab
propanolamin,Ctm Cairan

28. Anti Histamine dan Anti Alergi

1 Loratadine Loratadine Tab 10 mg
2 Cetirizine Cetirizine Tab 10 mg
Cairan 60 ml

29. Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat As. Askorbat Tab 50 mg
2. Vitalex Vitalex Tab
2. Kalsium Laktat Kalsium Laktat Tab 500 mg
3. Piridoxin (B6) Piridoxin (B6) Tab 10 mg
4. Thiamin (B1) Thiamin (B1) Tab 50 mg
5. Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Tab
6. Livron B plex Livron B plex Tab

30. Alkes Habis Pakai

1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Set
2 Alat Suntik sekali pakai 3 ml Set
3 Alat Suntik sekali pakai 5 ml Set
4 Blood Set Set
5 Canula Oksigen Anak Set
6 Canula Oksigen Dewasa Set
7 Cat Gut no 2 dan 3 Set
8 Masker Kotak
9 Sarung Tangan Steril Pasang
Non steril Pasang
10 Leukoplast Rol
11 IV Catch no 20 G Set
12 IV Catch no 24 G Set
13 Infuset Dewasa Set
Infuset anak Set
14 Kasa Pembalut 4x15 cm Rol
15 Kasa Steril 16 x 16 cm Kotak
16 Kapas 250 gr
17 Kayu Penyangga Fraktur Set
18
19 Alkohol Swab Kotak
20 Hand Scrub Botol
21 BD Syringe Kotak

31. VAKSIN
 1 BCG 20 Dosis + Pelarut Botol
2 DPT/HB 5 Dosis Botol
3 TT 10 Dosis Botol
4 Polio 10 Dosis + Pipet Kotak
5 Polio 20 Dosis + Pipet Pack
6 Campak 10 Dosis + Pelarut Pack
7 Campak 20 Dosis + Pelarut Kotak
8 DT 10 Dosis Botol
9 Hepatitis B Unijeckt Botol
10 Td 10 Dosis Botol
11 IPV 5 Dosis Botol

32. OBAT KB
1 Pil KB Kotak
2 Suntik KB 3 bulan Kotak
3 Spuit 3cc Kotak
4 Spuit 5cc Kotak
5 IUD Set
6 Implant Set
7 Kondom Kotak

33. REAGEN LABORATORIUM

1 Alkohol 70% Botol
2 Alkohol Swab Kotak
3 Aquadest Botol
4 Acchucek Active Kotak
5 Buffer PH 6,4 Botol
6 Cholesterol Strip (Nesco) Kotak
7 Dek Glass Kotak
8 Giemsa Stain 250ml Botol
9 Golongan Darah Set + Kartu Kotak
10 Haemoglobin Strip Check Kotak
11 Pot Sputum Buah
12 Reagens TB Zialh Neelsen Botol

34. OBAT TRADISIONAL

1 Herbakof Syrup Botol
2 Hemorogard kotak
3 Netemp Kotak