Dermatologie

A 23

Prurit
(à l’exclusion des prurits anal et vulvaire)
Orientation diagnostique
PR Jean-Marie BONNETBLANC, DR Agnès SPARSA
Service de dermatologie, CHRU Dupuytren, 87042 Limoges Cedex.

Points Forts à comprendre d’une dermatose ou d’une autre pathologie viscérale

• Dans ce chapitre sont traités indifféremment
les prurits localisés (hors région anogénitale)
et généralisés. La démarche diagnostique
est plus complète en cas de prurit généralisé,
car celui-ci débouche sur des pathologies viscé-
rales profondes.
• Il faut retenir les lésions élémentaires
et les dermatoses correspondantes,
car elles permettent une orientation diagnostique
beaucoup plus facile, surtout lorsqu’il s’agit
d’un prurit généralisé. Il ne faut pas négliger
la dermatose où les signes dermatologiques
non spécifiques sont prédominants,
dont le prototype est la gale.
• Il faut connaître toutes les maladies viscérales
responsables de prurit, qui peuvent être
découvertes par leurs autres symptômes
et signes cliniques. Une fois éliminées,
un cancer profond ou une cause psychique
sont à considérer.
• Il ne faut s’arrêter de chercher que lorsque
le traitement de la maladie a entraîné
la disparition du prurit.
évidente. Son intérêt tient surtout au fait qu’il peut être
au premier plan de la symptomatologie. La qualité de
l’interrogatoire et de l’examen clinique est alors
essentielle à une bonne démarche diagnostique.
Physiopathologie
Les stimulus et les médiateurs du prurit sont
nombreux. Des stimulus physiques (pression, plume,
laine de verre…) sont capables de provoquer un prurit.
En dehors de la classique histamine, la liste des média-
teurs chimiques est longue (tableau I). Cela explique une
partie des échecs des antihistaminiques dans le prurit.
TABLEAU
Médiateurs chimiques
responsables du prurit
Amines
❑ Histamine
❑ Histamino-libérateurs :
morphine, codéine
❑ Sérotonine

Le prurit est défini par la sensation, localisée ou diffuse, Lipides

conduisant au besoin de se gratter. Il n’est ressenti qu’à ❑ Prostaglandines
la peau et aux demi-muqueuses, jamais aux muqueuses ❑ Facteur d’activation plaquettaire
et aux viscères.
Le grattage manuel peut être remplacé par le frottement Protéines/peptides
sur le dos, en particulier chez le nourrisson.
❑ Kallicréine
Il est considéré par certains comme un signe subliminal
de la douleur car selon le type ou l’intensité, un même ❑ Cytokines :
interleukine-2
stimulus peut générer un prurit ou une douleur. Cette
formulation n’est cependant pas consensuelle car les ❑ Protéases :
trypsine, papaïne
deux sensations peuvent être différenciées.
Lorsque le prurit est physiologique, il est discret, parfois ❑ Tachykinines :
substance P
fréquent dans la journée et apporte une sensation non
❑ Peptides opioïdes endogènes :
désagréable. Il est pathologique lorsqu’il devient
β endorphine, leu-/met-enképhaline
désagréable et retentit sur la qualité de vie et le sommeil.
Il peut n’être qu’un simple signe d’accompagnement

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 PRURIT

Interrogatoire
Il doit vérifier :
– la réalité du prurit (certains malades rapportent des
sensations subjectives superficielles et fugaces) ;
– l’ancienneté ;
– le mode, les circonstances et les sièges d’apparition ;
– les facteurs déclenchants éventuels ;
– l’évolution par poussées ou sa permanence ;
– l’horaire. La plupart des prurits sont plus fréquem-
ment perçus le soir. Au déshabillage, il s’agit le plus
souvent d’un prurit physiologique. La chaleur du lit est
aussi un facteur déclenchant. Le plus souvent, le prurit
est occulté dans la journée par les préoccupations quo- 1 Urticaire.
tidiennes et s’exprime le soir. La prédominance noc-
turne ou diurne du prurit oriente vers certaines causes ;
– l’intensité et le retentissement sur le vécu du malade.
Cette notion est très subjective, fonction de la person-
nalité et du psychisme du malade. Une meilleure
approche est de savoir si le prurit empêche l’endor-
missement et (ou) réveille le malade la nuit ;
– les antécédents du malade ;
– les prises médicamenteuses en s’assurant de la chrono-
logie par rapport au début du prurit ;
– la notion de prurit dans l’entourage ;
– les symptômes cliniques associés ;
– les traitements utilisés pour le prurit et leur efficacité ;
– le mode de vie ; des modifications de l’environnement
(variations de température, d’humidité) entraînent des
prurits chez le sujet noir vivant en pays tempéré, chez 2 Lichen plan.
le sujet atopique ou âgé.

Examen clinique Papule

Examen cutané • L’urticaire est caractérisée par sa papule œdémateuse,

Il recherche :
– les signes d’une dermatose prurigineuse ; c’est l’analyse
des lésions élémentaires qui permet le diagnostic
d’une dermatose prurigineuse ;
– les lésions consécutives au grattage, non spécifiques :
excoriations, ulcérations, stries linéaires, dépilation,
érythème, ecchymoses, lichénification (peau grisâtre,
épaisse et quadrillée), ongles polis et brillants ;
– les complications d’un grattage, essentiellement infec-
tieuses : pustules, impétiginisation, croûtes, fièvre…
Examen général
Il doit être complet et systématique, particulièrement au
niveau des aires ganglionnaires et orienté par les données
de l’interrogatoire.
très prurigineuse et surtout mobile dans la journée. La
recherche d’une cause est plus facile lors de l’urticaire
aiguë que lors de l’urticaire chronique. Le prurit est moins
important ou remplacé par une sensation de brûlure
lorsque les plaques urticariennes sont plus fixes (plus de
24 h) [fig. 1].
• Le lichen plan est plus rare. Les papules violacées,
ombiliquées, polygonales siègent plus fréquemment aux
faces antérieures des poignets. Il est rarement diffus.
L’atteinte buccale doit être recherchée systématique-
ment car elle n’est pas prurigineuse. Le lichen plan peut
être médicamenteux (fig. 2).
• La mastocytose cutanée est une maladie de la petite
enfance principalement. Les lésions sont papuleuses ou
en plaques, parfois nodulaires, uniques ou multiples, de
couleur marron et deviennent urticariennes au frottement.
Ce signe est pathognomonique.

Dermatoses prurigineuses
Le prurit peut accompagner plusieurs dermatoses,
chacune étant définie par sa lésion élémentaire.
Papulo-vésicule
Il est rare d’avoir la vésicule présente en raison du
grattage. La lésion observée est une papule excoriée. Le
prurigo correspond à un tableau clinique de dermatose

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3 Prurigo.
4 Eczéma.
excoriée, papulo-érosif. En cas de chronicité, les papules
deviennent plus sèches, plus nodulaires. Il peut compliquer
une dermatite atopique et toutes dermatoses prurigineuses.
• Le prurigo strophulus traduit chez l’enfant une
hypersensibilité aux piqûres d’insecte (fig. 3). Il est
caractérisé par des papulo-vésicules excoriées, très
prurigineuses, récidivantes qui prédominent soit sur les
zones découvertes, soit dans les plis selon le biotope de
l’insecte piqueur.
• Le prurigo nodulaire est caractérisé par des nodules
fermes, à surface lisse ou verruqueuse, ou centrés
par une excoriation ou une croûte. Il existe des lésions
récentes inflammatoires et des lésions anciennes
pigmentées. Les sièges préférentiels sont les faces
postérieures des avant-bras, les cuisses et les jambes.
Vésicule
• L’eczéma de contact évolue selon plusieurs stades. Là
aussi, les vésicules sont excoriées par le prurit. Le
tableau est celui d’une dermatose suintante localisée,
aux bords émiettés, de taille variable. Le diagnostic
repose sur l’interrogatoire à la recherche de l’allergène
de contact (fig. 4).
• La dermatite atopique débute chez un nourrisson par
les zones convexes du visage et s’étend ensuite aux plis
Dermatologie
5 Dermatite atopique de l’adulte.
des coudes et aux creux poplités. Le prurit est un signe
majeur, révélé par des pleurs, une insomnie en plus du
grattage. La dermatite atopique de l’adulte est caractérisée
par un prurit chronique et une lichénification plus ou
moins diffuse, avec des poussées d’eczéma suintant (fig. 5).
• La varicelle est plus fréquente chez l’enfant. C’est une
éruption fébrile, faite de vésicules évoluant chacune vers
l’ombilication, et globalement par poussées, d’où des élé-
ments d’âge différent. Il existe une atteinte du cuir chevelu.
Bulle
• La pemphigoïde bulleuse peut débuter par un prurit
isolé pendant plusieurs semaines ou mois. Il faut faire
une biopsie cutanée avec examen en immunofluorescence
directe chez tout malade de plus de 60 ans en présence
d’un prurit inexpliqué. L’apparition des bulles sur base
érythémato-papuleuse permet un diagnostic plus facile.
• La dermatite herpétiforme est peu fréquente en
France. Les lésions vésiculo-bulleuses prurigineuses
prédominent aux faces d’extension des membres. La
recherche de dépôts granuleux d’IgA à la biopsie cutanée
permet le diagnostic.
Lésions érythémato-squameuses
• Le psoriasis ne gratte habituellement pas. La présence
d’un prurit peut témoigner de la mauvaise acceptation
psychologique de la maladie.
• Le mycosis fongoïde (lymphome cutané T) forme des
plaques érythémateuses diffuses qui vont s’infiltrer
progressivement. Le prurit est précoce et persistant. Il
peut débuter par des nappes érythémateuses recouvertes
de squames pityriasiformes ; le prurit correspond souvent
à une évolution vers l’infiltration cutanée (fig. 6).
Érythrodermie
Elle est définie par une dermatose érythémateuse squa-
meuse ou suintante généralisée et évoluant depuis plus
de 6 semaines (fig. 7). Elle s’accompagne d’une altération
de l’état général et peut mettre en jeu le pronostic vital.
Cette définition n’est pas retenue par tous ; elle permet
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 PRURIT

7 Érytrodermie.
6
Mycosis fongoïde (lymphome T).

de ne pas retenir les exanthèmes généralisés. Plusieurs

maladies peuvent se compliquer d’une érythrodermie :
eczéma, psoriasis, lymphome cutané (le syndrome de
Sézary est un lymphome T érythrodermique avec des
cellules anormales dans le sang périphérique). Les toxi-
dermies médicamenteuses donnent plus souvent des
exanthèmes généralisés.

Lésions polymorphes
Il est classique d’évoquer une toxidermie d’origine
médicamenteuse. Il ne faut pas négliger la modification
de la dermatose par des soins topiques inappropriés ou
une hygiène insuffisante. 8 Gale.

Prurit prédominant avec signes

dermatologiques non spécifiques
liés au grattage
Il faut avant tout rechercher un prurit parasitaire.
Gale humaine
Il s’agit d’une parasitose cutanée due à un acarien
(Sarcoptes scabiei hominis). La transmission est inter-
humaine, favorisée par le contact direct (rapports
sexuels notamment) mais de transmission indirecte pos-
sible (vêtements, literie). Chez les gens propres, la gale
peut ne se manifester que par un prurit isolé diffus, d’où
l’importance d’envisager systématiquement le diagnostic.
Ce dernier sera évoqué sur les arguments suivants (fig. 8) :
– prurit diffus à recrudescence nocturne nette ;
– topographie préférentielle : sillons interdigitaux,
aisselles, seins, ombilic, respect du dos et du visage ;
– prurit dans l’entourage familial, contagieux ;
– lésions plus spécifiques : sillons interdigitaux, vésicules
interdigitales, papules croûteuses au niveau des
organes génitaux.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du
parasite par examen direct au microscope (prélèvement
au niveau d’un sillon interdigital). Cette mise en évidence
n’est pas constante et c’est parfois le traitement d’épreuve
qui confirme a posteriori le diagnostic.
Phtiriase du corps (Pediculus corporis)
Le prurit, à l’inverse de la gale, a une topographie posté-
rieure prédominante (dos, épaules, ceinture) et s’associe
à des papules d’allure urticarienne ainsi qu’à des stries
de grattage. La confirmation du diagnostic est égale-
ment souvent difficile (recherche de lentes et de poux
dans les vêtements). Certains contextes épidémio-
logiques (pauvreté, exclusion) doivent le faire évoquer
devant une dermatose généralisée impétiginisée.
Distomatose
Elle est devenue exceptionnelle. Il faut y penser devant
une urticaire fébrile avec douleur de l’hypochondre
droit. Il existe une éosinophilie majeure. Il faut recher-
cher l’origine de la contamination.
Parasitoses tropicales
On y pense devant une notion de voyage en pays inter-
tropical : il faut demander ce qu’a fait le malade pendant
ce voyage, les localités qu’il a visitées, à quelle saison,
seul ou en groupe. La date du voyage est à considérer si
elle est supérieure à 3 mois et inférieure à 15 ans en général.
• Onchocercose : le prurit associé à des lésions papuleuses
et nodulaires (thorax, ceinture) ne se voit plus chez

186 L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 0 , 5 0

9 Larva migrans.
l’Européen qui voyage. Il s’agit d’un tableau plus aigu
avec œdème segmentaire transitoire ou urticaire locali-
sée, un prurit, récidivants, associés à une éosinophilie
élevée. Le diagnostic est confirmé par la mise en éviden-
ce de microfilaires par biopsie cutanée exsangue.
• Les dermites rampantes, larva migrans (fig. 9) et
loases, sont un cordon rouge, plus ou moins œdémateux.
Elles se distinguent par la vitesse de déplacement.
Piqûres d’insectes
Les piqûres de puces, punaises, aoûtats, moustiques…
sont sans grand problème diagnostique.
Prurit révélateur
d’une pathologie interne
Une maladie viscérale profonde est à rechercher devant un
prurit généralisé qui ne fait pas sa preuve dermatologique.
Insuffisance rénale
Le prurit est un symptôme très fréquent et souvent inva-
lidant au cours de l’insuffisance rénale chronique, associé
à l’anémie, l’hypertension artérielle, l’hypocalcémie, et
l’augmentation de l’urée et de la créatinine. Ce prurit
peut être amélioré ou aggravé chez le patient hémo-
dialysé. Le déterminisme est encore mal connu, proba-
blement multifactoriel. Le traitement est très difficile.
La greffe rénale le fait disparaître.
Cholestase
Un prurit diffus peut révéler une cholestase, ictérique ou
anictérique. Dans les formes avancées, celui-ci est souvent
féroce, résistant à l’ensemble des traitements classiques.
On évoque la responsabilité directe de l’accumulation
de certains acides biliaires dans le déterminisme du prurit.
Ils semblent avoir un effet direct et indirect par la libération
de protéases in situ.
La cholestase peut être d’origine extra-hépatique : lithiase,
cancer des voies biliaires, compression extrinsèque
Dermatologie
(cancer du foie, cancer du pancréas). La rétention biliaire
peut être d’origine intra-hépatique (cirrhose biliaire
primitive, hépatites virales, hépatite médicamenteuse,
cholangite sclérosante, cholestase gravidique récurrente).
Causes endocriniennes
• Pathologie thyroïdienne : l’hyperthyroïdie peut s’ac-
compagner d’un prurit diffus. Il faut y penser s’il existe
un amaigrissement, un tremblement, une tachycardie,
une diarrhée, une irritabilité. L’hypothyroïdie, par la
xérose cutanée qu’elle entraîne, peut également être res-
ponsable d’un prurit diffus. Il faut y penser devant une
infiltration cutanéo-muqueuse pâle et cireuse, un ralentis-
sement psychomoteur, une hypothermie, une bradycardie,
une constipation, des crampes musculaires.
• Hyperparathyroïdie : le prurit est rare. Cette maladie
est le plus souvent asymptomatique, ou révélée par des
douleurs osseuses ou des fractures.
• Diabète : il entraîne fréquemment des prurits localisés,
notamment au niveau des muqueuses génitales (prurit
vulvaire). Le diabète n’est pas une cause de prurit diffus.
Causes hématologiques
• Dans la polyglobulie, le prurit est fréquent et s’aggrave
lors de bains chauds. Il peut s’associer à des céphalées ainsi
qu’à une érythrose faciale. Il est calmé parfois par l’aspirine.
• Dans la maladie de Hodgkin, le prurit important,
accompagné de sueurs, d’un amaigrissement chez un sujet
jeune doit faire rechercher la présence d’adénopathies
périphériques. Son intensité a un caractère pronostique.
• Carence martiale : la pâleur du visage et des mains, la
fatigue, l’aggravation d’une dyspnée d’effort la font
rechercher. La recherche d’un saignement chronique,
gynécologique ou digestif, est systématique.
• Les leucémies (en particulier leucémie lymphoïde
chronique), le myélome, la maladie de Waldenström, le
syndrome hyperéosinophilique sont rarement en cause.
Grossesse
• Le prurit gravidique est dû dans la plupart des cas à une
cholestase anictérique. Il survient surtout au 3e trimestre.
• Le prurigo gravidique correspond à plusieurs entités.
Il faut rechercher une dermatose prurigineuse ou une
dermatose autonome. Une biopsie cutanée avec étude en
immunofluorescence directe permet le diagnostic de
pemphigoïde gestationnelle (fig. 10).
Causes diverses
• Néoplasies : un prurit diffus peut s’observer au cours des
syndromes carcinoïdes (libération de sérotonine) ainsi que
chez des patients ayant des néoplasies profondes, notam-
ment digestives. Il n’y a pas de spécificité d’un cancer.
• Affections neurologiques : sclérose en plaques, abcès
cérébral, tumeur cérébrale. Il existe un prurit paro-
xystique, à début et fin brutales chez des malades ayant
eu un stress majeur.
L A R E V U E D U P R AT I C I E N 2 0 0 0 , 5 0 187
 PRURIT
10 Pemphigoïde gestationnelle (herpès gestationis).
• Sida : un prurit sévère, associé à des lésions de prurigo,
s’observe fréquemment au cours de formes avancées de
l’affection. La cause est probablement multifactorielle.
• Prurit d’origine médicamenteuse : une cause médi-
camenteuse est souvent difficile à établir devant un
prurit généralisé isolé. Il est important de faire préciser
la chronologie, d’autant que les patients reçoivent plusieurs
traitements. Il faut revoir l’ensemble des autres causes
de manière prioritaire. Les mécanismes sont variés :
réaction d’origine immuno-allergique (association
fréquente à d’autres lésions élémentaires : érythème,
urticaire…, et aggravation lors de la réintroduction) ;
histamino-libération pharmacologique (codéine, opiacés,
produits iodés, curarisants, thiamine, quinine…), effet
indirect par toxicité hépatique, plus rarement par induc-
tion d’une xérose cutanée.
• Prurit sénile : il est fréquent d’observer un prurit diffus,
parfois très invalidant par son retentissement sur l’état
général, chez le sujet âgé. Il prédomine au tronc et à la
racine des membres et s’associe souvent à une xérose
cutanée diffuse. Malgré l’intensité du prurit, les lésions
de grattage sont assez rarement observées.
Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir écarté
les causes classiques de prurit diffus.
• Prurit d’origine psychologique : il s’agit également
d’un diagnostic d’élimination. Un contexte évocateur
est la topographie des lésions de grattage aux zones
facilement accessibles (avant-bras, jambes, haut du
dos), la discordance entre l’intensité du prurit exprimé
par le malade et l’absence de retentissement sur le
sommeil. Un suivi régulier est indispensable afin de
dépister une pathologie somatique de révélation différée,
ou une maladie psychiatrique plus grave.
Un prurit diffus s’intègre parfois dans une symptomato-
logie psychiatrique de parasitophobie. Le patient affecté
par cette pathologie psychiatrique est convaincu d’être
infecté par des parasites et s’excorie en permanence
dans le but d’extraire ces derniers de sa peau.
• Prurit par action d’agents irritants externes : le dia-
gnostic est généralement orienté par l’interrogatoire :
savons détergents, cosmétiques mal rincés, produits indus-
triels (hydrocarbures…). Ne pas oublier dans ce contexte
la laine, la fibre de verre comme facteurs déclenchants.
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Bilan paraclinique
Lorsque le prurit s’intègre dans le cadre d’une dermatose
caractérisée, le diagnostic de cette dernière peut être
confirmé par la réalisation d’une biopsie cutanée pour exa-
men anatomopathologique, assorti de techniques complé-
mentaires selon les cas (immunofluorescence directe utile
au diagnostic des dermatoses bulleuses auto-immunes).
Lorsque le prurit est isolé, le bilan paraclinique doit être orienté
par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Examens en première intention
Numération et formule sanguines, vitesse de sédimen-
tation, sidérémie, ferritinémie, bilan hépatique, créatini-
némie, glycémie, radiographie thoracique, échographie
abdominale sont les examens à effectuer en priorité.
Autres examens
Ils sont indiqués en fonction du contexte, des données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique (liste non
exhaustive) : cycle glycémique, hémoglobine glycosylée ;
sérologie (hépatites virales, virus de l’immunodéficience
humaine) ; analyse parasitologique des selles et sérologie
parasitaire orientée ; anticorps antimitochondries ;
recherche d’anticorps circulants anti-zone de la membrane
basale de l’épiderme ; électrophorèse et immuno-électro-
phorèse des protéines sériques ; bilan thyroïdien ; explo-
rations par imagerie ou par endoscopie ; biopsie gan-
glionnaire, médullogramme. ■
POUR EN SAVOIR PLUS
Lorette G,Vaillant L. Prurit. In : Saurat JH, Grosshans E, Laugier P,
Lachapelle JM (eds). Dermatologie et maladies sexuellement
transmissibles. Paris : Masson, 1999 : 903-9.
Points Forts à retenir
• Le prurit est le principal signe subjectif
rencontré en dermatologie.
Il est associé à de nombreuses dermatoses.
L’analyse de la sémiologie permet d’établir
une stratégie diagnostique : le diagnostic
des lésions élémentaires présentes est capital.
Le prurit est marqué par des lésions cutanées
non spécifiques, qui peuvent être source
de modifications des lésions élémentaires
ou de surinfection. Une bonne analyse clinique
est là aussi capitale.
• La qualité des renseignements et de l’examen
cliniques peuvent permettre le diagnostic
d’une maladie viscérale profonde.
Elle est à rechercher en l’absence de maladie
dermatologique. Selon la durée et l’intensité
du prurit, des facteurs psychologiques
s’ajoutent. Les antécédents médicamenteux
sont aussi importants à détailler.