LEMBAR CHECK LIST

DATA PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

1. Kemampuan untuk berubah posisi dari duduk ke berdiri.

Instruksi : Minta lansia untuk berdiri. Jangan gunakan tangan sebagai penyangga ketika
berubah posisi.
( ) 4. Mampu berdiri tanpa menggunakan bantuan tangan dan memeprtahankan posisi secara
mandiri.
( ) 3. Mampu mempertahankan posisi berdiri secara mandiri tapi menggunakan tangan ketika
berdiri.
( ) 2. Mampu berdiri dengan menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba.
( ) 1. Butuh bantuan minimal untuk berdiri dan mempertahankan posisi.
( ) 0. Butuh bantuan moderat hingga total untuk berdiri.

2. Berdiri tanpa penyangga.

Instruksi : Minta lansia untuk berdiri selama 2 menit tanpa berpegangan.
( ) 4. Mampu berdiri bebas selama 2 menit.
( ) 3. Mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan.
( ) 2. Mampu berdiri 30 detik tanpa bantuan.
( ) 1. Butuh beberapa kali mencoba untuk berdiri 30 detik tanpa bantuan.
( ) 0. Tidak dapat berdiri 30 detik tanpa bantuan.

3. Duduk tanpa penyangga.

Instruksi : Minta lansia untuk duduk di kursi dengan sandaran tangan.
( ) 4. Mampu duduk bebas dan tidak jatuh selama 2 menit.
( ) 3. Mampu duduk selama 2 menit dengan pengawasan.
( ) 2. Mampu duduk selama 30 detik.
( ) 1. Mampu duduk selama 10 detik.
( ) 0. Tidak mampu duduk selama 10 detik tanpa penyangga.

4. Berubah dari posisis berdiri ke duduk

Instruksi : Minta lansia untuk duduk
( ) 4. Duduk bebas dengan penggunaan tangan minimal.
( ) 3. Berubah dari posisi berdiri ke duduk dengan menggunakan tangan sebagai
penyangga.
( ) 2.Menggunakan kaki bagian belakang sebagai penyangga untuk mengontrol
perubahan posisi duduk.
( ) 1. Duduk tanpa bantuan namun tidak mampu mengontrol perubahan ke posisi
duduk.
 ( ) 0. Butuh bantuan untuk duduk.

5. Berpindah.
Instruksi : Tata kursi untuk bergeser. Minta klien untuk berpindah ke kursi dengan sandaran
tangan dan kemudian minta klien berpindah ke kursi tanpa sandaran tangan.
( ) 4. Mampu berpindah dengan bebas dan sedikit penggunaan tangan.
( ) 3. Mampu berpindah dengan bebas dan perlu menggunakan tangan.
( ) 2. Mampu berpindah dengan supervise atau arahan verbal.
( ) 1. Butuh bantuan satu orang untuk berpindah.
( ) 0. Butuh bantuan dua orang untuk berpindah.

6. Berdiri tanpa penyangga dengan mata tertutup.

Instruksi : Minta lansia untuk menutup matadan berdiri selama 10 detik.
( ) 4. Mampu berdiri 10 detik.
( ) 3. Mampu berdiri 10 detik dengan pengawasan.
( ) 2. Mampu berdiri selama 3 detik.
( ) 1.Tidak mampu menutup mata selama 3 detik namun masih dapat berdiri dengan baik.
( ) 0. Perlu bantuan untuk menjaga supaya tidak jatuh.

7. Berdiri tanpa penyangga dengan kedua kaki rapat.

Instruksi : Minta lansia berdiri dengan kedua kaki dirapatkan dan tidak berpegangan pada
apapun.
( ) 4. Mampu berdiri dengan kaki rapat tanpa bantuan selama 1 menit.
( ) 3. Mampu berdiri dengan kaki rapat dengan pengawasan selama 1 menit.
( )2.Mampu berdiri dengan kaki rapat dan dapat bertahan hanya selama 30
detik.
( )1.Butuh bantuan untuk mempertahankan posisi dan mampu berdiri selama 15
detik.
( )0.Butuh bantuan untuk mempertahankan posisi dan tidak mampu berdiri
selama 15 detik.

8. Membentangkan tangan dan meraih sambil berdiri.

Instruksi : Minta lansia mengangkat lengan 900, regangkan jari dan coba meraih sejauh
mungkin (perawat meletakkan penggaris di ujung jari saat lengan diangkat 900.
Jari lansia tidak boleh menyentuh penggaris data mencoba meraihnya. Jarak yang
dicatat adalah jarak ketika tubuh lansia condong ke depan untuk meraih. Jika
memungkinkan minta lansia untuk menggunakan kedua lengan untuk mencegah
rotasi tubuh).
( ) 4. Dapat meraih dengan baik sejauh 25 cm
( ) 3. Dapat meraih sejauh 12 cm
( ) 2. Dapat meraih sejauh 5 cm.
( ) 1. Mampu meraih dengan pengawasan.
( ) 0. Hilang keseimbangan ketika coba meraih/membutuhkan support eksternal.

9. Mengambil benda di lantai dari posisi berdiri.

Instruksi : Minta lansia untuk mengambil benda di lantai dari posisi duduk.
( ) 4. Mampu mengambil benda dari lantai dengan mudah
 ( ) 3. Mampu mengambil benda dari lantai dengan pengawasan
( )2. Tidak mampu mengambil benda dari lantai namun mampu meraih sejauh 2-5 cm dan
bisa menjaga keseimbangan.
( ) 1.Tidak mampu mengambil benda dan butuh pengawasan saat mencoba mengambil.
( ) 0. Tidak mampu mencoba/ butuh bantuan untuk menjaga keseimbangan.

10. Berputar untuk melihat ke belakang bahu kanan dan kiri.

Instruksi: Berputar untuk melihat ke belakang bahu kiri. Ulangi kearah kanan. (perawat dapat
menggunakan objek yang diletakkan di belakang bahu kanan dan kiri).
( ) 4.Menoleh ke belakang kanan dan kiri dan mampu mempertahankan keseimbangan.
( ) 3. Menoleh ke salah satu sisi belakang dengan baik.
( ) 2. Hanya mampu menoleh ke salah satu sisi dan tetap seimbang.
( ) 1. Butuh pengawasan ketika berputar.
( ) 0. Butuh bantuan untuk mempertahankan keseimbangan.

11. Berputar 3600

Instruksi : Minta lansia untuk berputar 3600, berhenti, dan berputar kembali 3600 dengan arah
yang berlawanan.
( ) 4. Mampu berputar 3600 tanpa bantuan selama 4 detik.
( ) 3. Mampu berputar 3600, satu arah, dalam waktu 4 detik atau kurang.
( ) 2. Mampu berputar 3600 tanpa bantuan, namun terlambat.
( ) 1. Membutuhkan pengawasan atau arahan verbal ketika berputar.
( ) 0. Butuh bantuan ketika berputar.

12. Melangkahkan kaki saat berdiri tanpa penyangga.

Instruksi : Langkahkan kaki. Lanjutkan hingga kaki menyentuh pijakan kaki sebanyak 4 kali.
( ) 4. Mampu berdiri bebas, meangkah 8 langkah dalam 20 detik
( )3.Mampu berdiri bebas, melangkah 8 langkah dalam waktu kurang dari 20
detik.
( ) 2. Mampu melangkah 4 langkah dengan pengawasan.
( ) 1. Mampu melangkah lebih dari dua langkah dengan bantuan minimal
( ) 0. Butuh bantuan menjaga keseimbangan ketika mencoba.

13. Berdiri tanpa penyangga dengan kaki di depan.

Instruksi : Minta lansia untuk meletakkan satu kaki di depan. Jika lansia tidak dapat
meletakkan kaki secara langsung di depan, minta lansia untuk melangkah sejauh
mungkin hingga tumit salah satu kaki berada di ujung jari kaki lainnya (untuk
mendapatkan skor 3 panjang langkah harus melebihi panjang kaki lainnya, sesuai
jarak langkah panjang klien).
( ) 4. Mampu berdiri dengan kaki beriringan selama 30 detik.
( ) 3. Mampu berdiri dengan kaki di depan selama 30 detik, tanpa bantuan.
( ) 2. Mampu melangkag kecil dan bertahan 30 detik tanpa bantuan.
( ) 1. Butuh bantuan untuk melangkah dan bertahan 15 detik.
( ) 0. Kehilangan keseimbangan untuk berdiri atau melangkah.
14. Berdiri di atas satu kaki.
Instruksi : minta lansia berdiri di atas satu kaki selama mungkin tanpa bantuan.
( ) 4. Mampu berdiri di atas satu kaki tanpa bantuan selama lebih dari 10 detik.
( ) 3. Mampu berdiri di atas satu kaki tanpa bantuan selama 5-10 detik.
( ) 2. Mampu berdiri di atas satu kaki tanpa bantuan selama lebih dari 3 detik.
( ) 1. Tidak mampu menahan kaki selama 3 detik namun dapat berdiri mandiri.
( ) 0. Tidak mampu mencoba, butuh bantuan untuk mencegah jatuh.