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Ectoscopía:
I. Anamnesis
1. Filiación
Nombre :
Edad :
Sexo : Femenino
N° DNI : No refiere
Raza : Mestiza
Estado civil :
Grado de instrucción :
Ocupación/Profesión :
Religión : Catolico
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Lugar de procedencia :
Domicilio :
Persona responsable :
Dirección de persona responsable :
Forma de ingreso :
Fecha de elaboración de la historia :
Anamnesis :
2. Enfermedad actual
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
3. Antecedentes
PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior :
Ocupaciones anteriores :
Vivienda :
Material :
Servicios básicos : Agua ( Si ), luz ( Si ) y desagüe( si )
N° de habitaciones :
N°de habitantes :
Ventilación de habitaciones :
Alimentación :
Viajes anteriores :
Nivel socioeconómico :
FISIOLÓGICOS
Parto y prenatal :
Desarrollo psicomotor :
PATOLOGICOS
Enfermedades
a. Infancia :
b. Adulto :
HTA (+)
DM II (+)
TBC (-)
ASMA (-)
IRC (-)
Hipertiroidismo (-)
Convulsiones (-)
Hepatitis B (-)
ANEMIA (-)
ITU (-).
Contacto TBC: Niega
ANTECEDENTES SEXUALES
Inicio RS :
Última RS :
RS contranatura :
N° de parejas sexuales :
Último cambio de pareja :
Uso de métodos anticonceptivos:
- FAMILIARES
Padre :
Madre :
Hijas :
Esposo
Mediciones antropométricas
Talla : 1. cm
Peso :
Índice de masa corporal : .
ASPECTO GENERAL
PIEL Y ANEXOS
Mediante Palpación:
Textura y grosor : Conservada
Turgencia : Conservada
Elasticidad : Conservada
Temperatura : Conservada
Humectación : Conservada
Tiempo de llenado Capilar : Menor de 2”
Arañas vasculares :
TCSC :
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo : Normocéfalo
Ojos : Simetría conservada
Parpados : Móviles, sin edema
Conjuntivas : Conjuntiva palpebral normales
Escleras : Sin alteraciones
Pupilas : (CIRLA)
NARIZ :
OIDOS :
BOCA
Labios :
Lengua :
Dientes :
Paladar :
CUELLO :
Tiroides :
Ingurgitación yugular : (-)
Reflujo Hepatoyugular : (-)
TORAX Y PULMONES
INSPECCION :
Forma : Simètrico
Respiración : Normal
Simetría torácica : Normal
Movimientos Respiratorios : Simetría
PALPACION :
Amplexación : Normal
Vibraciones Vocales : Sin alteracion
PERCUSION : sonoro
AUSCULTACION
Murmullo Vesicular : conservado, pasa bien en ACP
Ruidos Agregados : Ausentes
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCION :
PALPACION :
PERCUSION
AUSCULTACION :
Ruidos cardiacos
S1 “LUB” (+)
S2 “DUP” (+)
Desdoblamiento Lub (-)
S3 (-)
S4 (-)
Intensidad: Normal
Tono : Normal
Rítmico : Regular, sinusal
Soplos : Ausentes
APARATO ABDOMINAL
INSPECCION :
Forma :
Volumen :
Protrusiones :
PALPACION
Superficial
Estado de la pared : Blando - depresible a la palpacion
Sensibilidad : Sin alteracion
Temperatura : Tibia
Piel y tejido subcutáneo
Elasticidad : Adecuada
Tumefacción : No presenta
Profundidad
Puntos dolorosos : No se evidencian
Murphy : (-)
Mc buney : (-)
Signos de blumberg : (-)
Palpación del hígado : No se palpa
Signos de la oleada : Ausente
PERCUSION
Sonoridad de voceras o masas :
AUSCULTACION
Ruidos hidroaereos : Aumentados
Ruidos agregados : No presenta.
APARATO GENITOURINARIO
INSPECCION
Abovedamiento : No presenta
Retracciones : con presencia
Globo vesical : No presenta
PALPACION
Puntos dolorosos anteriores
Subcostal : derecha (-) izquierda (+ )
Uretral superior : ( -)
PERCUCION
Puño percusión de Murphy : derecho (-) izquierdo(-)
APARATO NEUROLOGICO
Nivel de conciencia : Despierta
Marcha de bipedestación
Tipos :
Signos de Romberg :
Coordinacion y equilibrio
Motilidad y fuerzas musculares : Conservados
Motilidad pasiva :
Motilidad activa :
Fuerza muscular :
ESCALA DE GLASGOW
Bipedestación y marcha:
Coordinación:
Equilibrio:
Motilidad:
Motilidad pasiva:
Motilidad activa:
Fuerza muscular:
MMSSD:5/5 MMSSI: /5
MMIID: /5 MMIII: /5
MMSSDD: /5 MMSSID: /5
Tono muscular: Evaluación escala de Ashwort grado en ambos MMII
Evaluación escala de Ashwort grado en ambos MMSS
Olfatorio (I) Identifica olores en ambas fosas
nasales
Permeabilidad de fosas nasales
Óptico (II) Visión de colores: distingue colores.
Campos visual: conservado
Óculo motor común(III) Se encuentran movimientos
oculares conservados, apertura
Patético(IV)
palpebral adecuada, reflejo
Oculomotor externo(VI) fotomotor conservado, reflejo
consensual conservado.
Sensibilidad profunda
Vibratoria : identifica puntos
Grafestesia: Si tiene la capacidad para poder percibir los estimulos a nivel profundo
DIAGNOSTICO ANALITICO
Sindrome
DIAGNOSTICO CIE 10
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
ESCALA DE DANIELS
ESCALA DE ASWORTH
La paciente se encuentra en la Escala de Asworth 1+ debido a que el signo de la navaja presento cierta
resistencia con un rango articuar disminuido.