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HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha de valoración: 30/01/2014

Nombre: GUILLERMO SANTOFIMIO USECHE Edad: 49

Fecha de Nacimiento: 25/12/1964

Profesión: Construcción Estado civil: Unión Libre Domicilio: Calle 29 N24-18 San jorge

Teléfono: 3108644570 NºHª Clínica: c.c. 12.126.974

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Valoración por psicología, paciente candidato para trasplante de hígado.

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

Consumo de alcohol desde los 14 años, con una periodicidad de cada 8 dias.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

 3.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta

El usuario refiere encontrarse en abstinencia del consumo de alcohol desde hace 5 meses.

Refiere presentar un estado de salud estable, con buena alimentación, el ejercicio se ha

mermado debido a su complicación con el hígado.

 3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

No refiere.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

Hermanos hombres: 5 varones


Hermanas hembras: 3 mujeres

Ocupo el 3 lugar de los hermanos. El usuario refiere que su padre bebía alcohol, pero era una
persona tranquila, y sostenía una buena relación con el. La relación con la madre era de mayor
apego a la que sostenía con sus padres, madre no presentaba adicción. El usuario refiere no
presentar rivalidad entre hermanos, ni conflictos familiares.
 4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

Perdida de ojo izquierdo, por traumatismo. El usuario refiere que esto no significo un motivo de

inestabilidad en su vida.

Actualmente con diagnostico de cirrosis hepática desde hace 2 años.

 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja

 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:

7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los

apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos

anteriormente

 7.1. Area cognitiva:

o Preocupaciones más frecuentes y molestas

Familia: Me preocupa mi familia, Tengo dos hijos menores de edad, niña de 10 años y

niño de 8 años.

o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

o Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello.

No refiere ideación suicida.

o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..)

o Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo

Positivo: luchar por mi familia

Negativo: Dice no sentir nada negativo.

o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

Refiere sentirse satisfecho con su imagen personal. Solo dice sentir inquietud p la

hinchazón de su estomago, debido a su enfermedad.


o Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)

o Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la

Intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma.

Debido al consumo de alcohol. Refiere encontrarse actualmente en abstinencia desde

hace 5 meses.

 7.2. Área afectiva:

o Estado de ánimo actual más frecuente

o Principales temores actuales

o Principales desencadeantes de ira actuales

o Situaciones,actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

o Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién

 7.3. Area somática

o Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico

o Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

Propranolol 40 mg

Furosemida Tab 40 mg

Espironolactona Tab 100 mg

o Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas

o Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

o Sensaciones y molestias corporales

Calambres hace tres meses, tratado con complejo B. Dolor punzante en la parte baja del

abdomen.

o Satisfacción y problemas sexuales

No refiere tener inconvenientes en esta área.

 7.4. Área interpersonal:

o Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

El usuario refiere, que continúa ejerciendo su profesión en construcción, disminuyendo

actividades de fuerza o sobreesfuerzo.


o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como

El paciente refiere vivir con su esposa, de 33 años y sus dos hijos menores de edad, de

10 y 8 años. Sostiene que la relación con su esposa es buena y que esta lo apoya

actualmente.

o Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..)

 7.5. Area conductual:

o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

o Habitos que desearia aumentar o disminuir

o Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente

8. DIAGNOSTICO INICIAL

 Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo

orden

 Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)

 Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)

 Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)

 Eje IV (Estres situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relaciónconyugal y

situación de despido laboral vivida depresivamente)

 Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y

presencia de problemas con compañeros de trabajo)