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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO – UNICEUMA


COORDENADORIA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
COORDENADORIA DE FISIOTERAPIA
CURSO DE FISIOTERAPIA

MARINICE FRÓES MENDES

Perfil dos pacientes com hanseníase atendidos no


Hospital Aquiles Lisboa em São Luís/MA.

São Luís - MA
2005
1

MARINICE FRÓES MENDES

Perfil dos pacientes com hanseníase atendidos no


Hospital Aquiles Lisboa em São Luís/MA.

Monografia apresentada ao Curso de


Graduação de Fisioterapia do Centro
Universitário do Maranhão – UNICEUMA,
para obtenção do grau de Bacharel em
Fisioterapia.

Orientador: Prof. Esp. José Newton Lacet


Vieira.
2

São Luís - MA
2005

Mendes, Marinice Fróes.


Perfil dos pacientes com hanseníase atendidos no Hospital Aquiles
Lisboa em São Luís/MA./ Marinice Fróes Mendes.__São Luís, 2005.
100f.

Monografia (Graduação em Fisioterapia) – Centro Universitário do


Maranhão – UNICEUMA, 2005.

1. Hanseníase. 2. Fisioterapia. 3. Prevenção e Tratamento. Título.


CDU 616-002.73
3

MARINICE FRÓES MENDES

Perfil dos pacientes com hanseníase atendidos no


Hospital Aquiles Lisboa em São Luís/MA.

Monografia apresentada ao Curso de


Graduação de Fisioterapia do Centro
Universitário do Maranhão – UNICEUMA,
para obtenção do grau de Bacharel em
Fisioterapia.

Aprovada em / /

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________
Prof. Esp. José Newton Lacet Vieira (Orientador)
Centro Universitário do Maranhão

______________________________________________
Prof. Ms. Glauco Lima Rodrigues (1º Examinador)
Centro Universitário do Maranhão

______________________________________________
Prof. Ms. Nilvanete de Lima Alves Cabral (2º Examinador)
Centro Universitário do Maranhão
4

Deus, a quem nas horas difíceis busquei e me

respondeu, enviou-me socorro, me fortaleceu e

transformou os meus sonhos em realidade.


5

AGRADECIMENTOS

À minha mãe, Agostinha, pelos anos de amor incondicional.

Ao meu esposo, Pedro, pela compreensão e apoio nos momentos difíceis.

Aos meus filhos, Pedro Victor e Luís Felipe, por serem a razão da minha vida.

A minha sogra, Maria do Rosário, amiga e orientadora espiritual.

Ao meu sogro, Pr. Antônio João, pelas orações e palavras de fé.

Ao cunhado e amigo, Garcia, por ter-me aberto os olhos para a vida acadêmica.

A toda minha família, irmãos, cunhados, sobrinhos, pelo incentivo e encorajamento.

Ao Hospital Aquiles Lisboa, seus funcionários, e em especial aos pacientes,

por terem favorecido e colaborado para que este trabalho fosse realizado.

Ao meu orientador, Prof. Newton, por ter acolhido e contribuído para a realização

deste estudo, com o especial desvelo que lhe é peculiar.

Às Profas. Cenidalva e Nilvanete, por conduzir-me na normalização deste

trabalho.

Ao Dr. Sérgio, pelo desprendimento, humildade e doação, características do

pesquisador autêntico que é.

À Dra. Ana Maria, pelas horas dedicadas em compartilhar conhecimentos e

informações de grande utilidade para este estudo.

Aos colegas da turma, pelo carinho com que me acolheram todos esses anos.

As amigas Denise e Mercedes, que aconselharam e incentivaram meu ingresso

nos estudos universitários.

A todos os amigos, que contribuíram direta ou indiretamente na realização deste e

de outros trabalhos da faculdade.


6

“... No momento em que todo mundo quer

ser diferente, a pessoa com hanseníase

só quer uma coisa ser igual a todo

mundo”.

Pe. Maurício George Costa


Carvalho
7

RESUMO

Perfil dos pacientes com hanseníase atendidos no Hospital Aquiles Lisboa em São

Luís/MA. Embora tenha sido realizada uma revisão geral sobre o tema, o principal

foco se deu em busca de parâmetros na capital maranhense, onde fizemos um

levantamento de dados significativos sobre o período de 01 de janeiro a 31 de

agosto de 2005 que nos possibilitou compreender a patologia para além da teoria.

Desta forma, vendo-a também na prática, tentamos elucidar um retrato mais vivo da

nossa realidade, o que demonstra que a definição da hanseníase não se encontra

apenas no fato de ser uma doença cutânea contagiosa, mas, principalmente, por ter

um potencial incapacitante, deformador e mutilador, quando ataca os nervos

periféricos e os olhos. Tais incapacidades, no entanto, podem ser minimizadas ou

eliminadas, a partir da atuação da fisioterapia; desde a prevenção da doença até o

seu tratamento específico. Na qual, o trabalho fisioterapêutico compõe parte

indispensável na equipe multidisciplinar.

Palavras–chave: Hanseníase; Fisioterapia; Prevenção e Tratamento.


8

ABSTRACT

The patients' profile with leprosy assisted at the Hospital Aquiles Lisboa in São

Luís/MA. Although a general revision has been accomplished on the theme, the

principal focus felt in search of parameters in the capital from Maranhão, where we

made a rising of data significant on the period of January 01 to August 31, 2005 that

made possible to understand us the pathology for besides the theory. This way, also

sells her in practice, we tried to elucidate a more alive picture of our reality, what

demonstrates that the importance of the leprosy doesn't just meet in the fact of being

a contagious cutaneous disease, but, mainly, for having a potential incapacitated,

deformed and mutilate, when it attacks the outlying nerves and the eyes. Such

incapacities, however, they can be minimized or eliminated, starting from the

performance of the physiotherapy; from the prevention of the disease to your specific

treatment. In the which, the work physiotherapeutic composes indispensable part in

the team multidiscipline.

Keywords: Leprosy; Physiotherapy; Prevention and Treatment.


9

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. p. 10
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................... p. 12
2.1. Hanseníase: Breve Histórico .............................................................. p. 13

2.2. Fatores Determinantes ........................................................................ p. 19

2.2.1. Fatores etiológicos ....................................................................... p. 20

2.2.2. Fatores epidemiológicos .............................................................. p. 21

2.2.3. Fatores biológicos ........................................................................ p. 24

2.2.4. Fatores sociais ............................................................................. p. 27

2.2.5. Fatores psicológicos .................................................................... p. 29

2.3. Diagnóstico e Formas Clínicas de Manifestação da Hanseníase ... p. 31

2.4. Incapacidades Físicas ......................................................................... p. 35

2.5. Formas de Tratamento ........................................................................ p. 42

2.5.1. Tratamento clínico ....................................................................... p. 43

2.5.2. Tratamento medicamentoso ........................................................ p. 44

2.5.3. Tratamento cirúrgico .................................................................... p. 48

2.5.4. Tratamento fisioterapêutico ......................................................... p. 50

3. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. p. 59


4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................... p. 60
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... p. 81
REFERÊNCIAS ............................................................................................ p. 84

APÊNDICES ................................................................................................. p. 87

ANEXOS ....................................................................................................... p. 98
10

1. INTRODUÇÃO

O ser humano, em todas as suas dimensões, especialmente na biológica,

psicológica e social pode ser fortemente afetado pelo acometimento da hanseníase,

pois, apesar do século XX ter sido marcado pela vitória da medicina sobre os

grandes males que abateram sobre a saúde da humanidade e, estarmos iniciando

um novo século e um novo milênio com visões ampliadas das possibilidades

terapêuticas, somos, ainda, assolados por este mal, mesmo sendo uma das

doenças mais antigas e conhecidas do homem.

O assunto é um dos mais interessantes a ser pesquisado, não somente

por ser uma patologia infecto-contagiosa, mas, sobretudo pelas seqüelas que pode

deixar na vida do indivíduo acometido por ela.

Dessa forma, nosso estudo buscou, como foco principal, traçar o perfil

dos pacientes com hanseníase atendidos no Hospital Aquiles Lisboa em São

Luís/MA, bem como conhecer a atuação do fisioterapeuta nas incapacidades

decorrentes da doença.

Em primeira instância, realizamos um estudo geral sobre a patologia

quanto à sua historicidade, seus aspectos etiológicos, epidemiológicos, biológicos,

sociais e psicológicos, buscando compreender não apenas a patologia, mas o

sujeito que sofre os transtornos advindos dela.

No segundo momento, além do diagnóstico, das formas clínicas de

manifestação e das formas de tratamento, contemplamos as incapacidades físicas

oriundas da enfermidade e a atuação do fisioterapeuta na avaliação, prevenção e

tratamento, por entendermos que a importância da hanseníase não se encontra

apenas no fato de ser uma doença cutânea contagiosa, mas, principalmente, por ter

um potencial incapacitante, deformador e mutilador, quando ataca os nervos


11

periféricos e os olhos. Tais incapacidades podem, no entanto, ser minimizadas ou

eliminadas, a partir da atuação do fisioterapeuta, juntamente com toda a equipe

multidisciplinar.

Finalmente, em busca de parâmetros na nossa cidade, São Luís/MA,

fizemos um levantamento dos atendimentos realizados no Hospital Aquiles Lisboa,

no período de 01 de janeiro a 31 de agosto de 2005, que nos possibilitou

compreender a patologia para além da teoria. Vendo-a na prática, foi-nos possível

ampliar nossa visão e, em função disso, buscamos elucidar um retrato mais vivo da

nossa realidade.

Configuramos o presente estudo dentro de um paradigma quantitativo e

qualitativo de investigação em campo, com levantamento de dados e análise

descritiva-exploratória, com registros dos prontuários do referido hospital, a partir

dos quais, pudemos entender que a realidade, preponderantemente, corresponde ao

encontrado na teoria.

Nossas considerações finais nos levam a uma reflexão sobre a

manifestação da doença que, apesar de seus fatores de riscos, não considera cor,

classe social, sexo, idade, podendo, portanto acometer qualquer indivíduo dentro de

uma comunidade.
12

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Segundo o Ministério da Saúde (2002, p.12) a hanseníase é “doença

infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente através de

sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos,

principalmente nos olhos, mãos e pés”.

Trata-se de uma enfermidade infecto-contagiosa transmitida por meio do

contato de indivíduo para indivíduo. Isso ocorre quando uma pessoa, já

contaminada, tosse, espirra, fala, saliva ou escarra muito próximo de outra não

contaminada, repassando o bacilo de hansen, que é absorvido através da mucosa

das vias aéreas superiores.

O Mycobacterium leprae, causador da hanseníase, é capaz de infectar

um vasto número de sujeitos, embora nem todos cheguem a manifestar a doença,

em função da baixa patogenicidade, ou seja, baixa vulnerabilidade fisiológica à

patologia.

Pode-se destacar, dentre as variadas formas de manifestação das lesões

causadas pela hanseníase, as evidências facilmente perceptíveis como: manchas

resultantes da ausência, diminuição ou aumento de melanina na pele; placas ou

aglomerado de placas superficiais; infiltração ou aumento da espessura e

consistência da pele, bem como nódulos palpáveis. Sauaia e Sauaia (2005, p. 39),

definem a patologia como:

Doença bacteriana crônica, caracterizada por lesões na pele e mucosa;


podendo se apresentar nos tipos lepromatoso ou tuberculóide, de evolução
lenta e morte por causas adversas. Pode apresenta-se na forma benigna,
de cura; espontânea ou forma grave, com manchas brancas ou
avermelhadas na pele, de local insensível; a insensibilidade inicia-se nas
mãos e pés, perda das sobrancelhas e cílios, engrossamento da pele,
podendo acontecer destruição da pele e mucosas: nariz, boca, etc.
13

Os diversos estudos, já realizados, mostram que não há uma

suscetibilidade ou receptividade à lepra na infância ou em qualquer outra época da

vida, mas apenas que:

A idade infantil representa um conjunto de circunstâncias particularmente


favoráveis à transmissão da moléstia, por maior exposição no foco familiar,
identidade de fatores nutritivos e ambientais e possivelmente, por maior
freqüência de constituições predispostas, herdadas de pais doentes
(SERVIÇO NACIONAL DE LEPRA, 1950, p. 132).

2.1. Hanseníase: Breve Histórico

Antigamente, conhecida como lepra ou peste negra, a patologia causada

por um micróbio denominado bacilo de Hansen é, hoje, conhecida como

hanseníase. Porém, apesar de sempre se saber, desde a mais remota antiguidade,

acerca da sua sintomatologia e das suas características, através dos tempos a lepra

tem se manifestado em várias regiões do mundo sem, contudo, ser conhecido, ao

certo, a época e o local da sua origem.

A Bíblia, já nos seus primeiros livros, faz referência aos povos

contaminados e às medidas tomadas pelos governos que a consideravam

contagiosa, mutiladora e incurável. Em um de seus escritos, Moisés definiu o doente

de lepra como “imundo” e prescreveu o mais completo isolamento, após a

confirmação do diagnóstico, conforme se observa no livro de Levítico, onde se lê:

Quando um homem tiver na pele inchação ou pústula, ou mancha lustrosa,


com aparência de praga de lepra, será levado ao sacerdote [...] O sacerdote
lhe examinará a praga na pele, e se o pêlo na praga se tornou branco e a
praga parecer mais profunda do que a pele do seu corpo, é praga de lepra.
O sacerdote, vendo-o, o declarará imundo. [...] Leproso é aquele homem, e
está imundo. [...] Também o leproso, em quem está a praga, andará com as
vestes rasgadas, a cabeça descoberta e os cabelos soltos, mas cobrirá o
bigode, e gritará: Imundo! Imundo! Será imundo todos os dias em que a
praga estiver nele. É imundo, e habitará só; a sua habitação será fora do
arraial (BÍBLIA SAGRADA, Lev. 13:2-46).

No livro de Jó, é descrito o padecimento deste homem, o qual fôra

acometido do mal mais temido pelo povo da época. Pois, antigamente, como não
14

havia tratamento, as pessoas ficavam aleijadas, com incapacidade para o trabalho e

para a vida social.

Então saiu Satanás da presença do Senhor, e feriu a Jó de chagas


malignas, desde a planta do pé até o alto da cabeça.
Então Jó, tomando um caco de telha para com ele se raspar, assentou-se
no meio da cinza (BÍBLIA SAGRADA, Jó 2:7-8).

No seu estado penoso, Jó amaldiçoa o seu nascimento e, este é o ponto

que serve para ilustrar o quanto era trágico ser acometido do mal, tendo a

consciência da exclusão social que sofreria, implicando um sofrimento não apenas

físico como também social e psicológico.

Depois disto abriu Jó a sua boca, e amaldiçoou o seu dia.


Disse ele:
Pereça o dia em que nasci, e a noite em que se disse: Foi concebido um
homem! [...]
O que eu temia me sobreveio;
O que receava me aconteceu.
Não tenho paz, nem sossego;
Não tenho descanso, mas somente perturbação. (BÍBLIA SAGRADA, Jó
3:1-3; 25-26).

Tais escritos nos levam a inferir que a hanseníase é uma das mais antigas

doenças que acometem o homem e, embora não se saiba, ao certo, o primeiro local

que tenha sido afetado, de acordo com a Fundação Nacional da Saúde (2002, p.

349), “as referências mais remotas, procedem da Ásia que, juntamente com a África,

podem ser consideradas o berço da doença”.

No entanto, segundo o Serviço Nacional de Lepra (1950, p. 266), “quer

tenham tido sua origem no Egito, quer nas Índias, o primeiro país europeu afetado,

foi a Grécia e, logo depois, a Itália”. Sendo considerado, como principal meio de

difusão da enfermidade na antiguidade, o intercâmbio comercial, bem como através

das forças armadas de invasão e de conquista.

Somente na época das cruzadas foram criados os leprosários – “hospital

onde são isolados e tratados os hansenianos” (DICIONÁRIO BARSA DA LÍNGUA


15

PORTUGUESA, 1980, p. 705) – buscando atender aqueles que, lançados na miséria

e abandono, eram expulsos da comunidade em que viviam.

Segundo alguns autores, constitui exemplo frisante o ocorrido por ocasião


das Cruzadas, fim do século XI, XII e XIII, quando a lepra se propagou de
uma maneira notável na França, Inglaterra, na Itália e Espanha. Na idade
média a lepra na Europa começou a diminuir, devido medidas de isolamento
mais escrupulosa e rigorosas. Assim da Europa, já no século XVI, a lepra
passou para as Américas, através dos seus descobridores e do comércio de
escravos africanos (SERVIÇO NACIONAL DE LEPRA, 1950, p. 266).

Os portugueses tiveram papel de destaque na disseminação da doença

no Brasil, tendo como agravante os movimentos dos bandeirantes e demais

imigrantes na época da expansão territorial brasileira. E, até meados do século

passado, pôde-se observar a disseminação da doença, afetando os povos nativos,

como também os estrangeiros que aqui desembarcavam sadios. O Serviço Nacional

de Lepra (1950, p. 25) afirma: “Assim, os italianos no Estado de São Paulo e os

portugueses no Distrito Federal têm sido vitimados em grande número”.

Não menos importante é a propagação que até hoje ocorre em função do

movimento dos brasileiros, no território nacional, de um Estado para outro. Haja vista

a necessidade econômica que levou grande parte da população brasileira a se

deslocar das áreas rurais para os grandes centros, em busca de sobrevivência e/ou

melhores condições de vida. Sendo que, muitos desses conhecidos retirantes,

tiveram seu retorno para suas terras de origem, levando consigo a contaminação.

No ano de 2000, a Hanseníase, como problema de saúde pública no país,

está centrada particularmente em 15 estados endêmicos: Maranhão, Pernambuco,

Rio de Janeiro, Goiás, São Paulo, Minas Gerais, Pará, Mato Grosso, Bahia, Ceará,

Amazonas, Paraná, Piauí, Espírito Santo e Roraima. Estes representam 90,34% do

estoque de casos do Brasil. Especialmente, quanto ao Maranhão,

Deve-se pois considerar como o principal responsável pela situação no


Estado, a ausência de uma profilaxia eficiente, que tivesse modificado e
removido as condições propícias à propagação da doença pelos portadores
16

de germes e a receptividade dos indivíduos expostos ao contágio


(SERVIÇO NACIONAL DE LEPRA, 1950, p. 142).

Em São Luís-MA destaca-se, pela sua atuação, a Unidade Hospitalar

Aquiles Lisboa – local onde foi realizada esta pesquisa – que tem como finalidade

ações de promoção, prevenção e recuperação a doenças infecto-contagiosas, em

especial, a hanseníase. Anteriormente denominada Colônia do Bom Fim, nos anos

70, passou a ser denominada Hospital Aquiles Lisboa, regulamentado pela Lei nº

5.643 de 8 de fevereiro de 1993, Decreto 13.713 de 22 de fevereiro de 1994,

acabando assim com o isolamento das pessoas portadoras de hanseníase.

Considerando a alta incidência de patologias infecto-contagiosas, em

especial, a hanseníase, as seqüelas delas oriundas, a situação de risco e a

epidemiologia, prioritariamente, são realizados no Hospital Aquiles Lisboa, os

seguintes serviços: consultas médicas, clínica geral, pediatria, dermatologia,

ginecologia, odontologia, radiologia, enfermagem, laboratório de análises clínicas,

terapia ocupacional, fisioterapia, psicologia, e fonoaudiologia.

Dentre os programas realizados podemos destacar: programa estadual de

controle e erradicação da hanseníase, programa de prevenção e controle à doenças

sexualmente transmissíveis, serviço de vigilância epidemiológica e imunização.

Ainda para complemento ao atendimento integral aos clientes, possui parcerias com

a ONG GAPOSEH – Grupo de Apoio aos Portadores e Seqüelados pela Hanseníase

que disponibiliza a este hospital o Programa de Voluntariado, dentre os quais

destacam-se os serviços de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia

ocupacional.

O Brasil, “apesar de figurar como a segunda maior endemicidade do

mundo (a Índia é o primeiro), vem contribuindo de modo significativo para essas

mudanças estatísticas” (TALHARI; NEVES, 1997, p. 01).


17

Porém, a fim de se alcançar a erradicação da doença, algumas medidas

devem ser implantadas e, isso requer um envolvimento não apenas dos profissionais

da área de saúde, bem como, envolve atitudes políticas e de todas as camadas da

sociedade, conforme preconiza Nery et al. (1988, p. 71):

Alcançar este objetivo requer adoção de ações que devem ser


compartilhadas por todos: desde a implementação de políticas sociais que
considerem de fato o problema – o que, com certeza, terá repercussão no
nível de oferta dos serviços de saúde – , como também a adesão de todos
os profissionais de saúde, resultando em uma prática interventiva
multidisciplinar.

Não obstante, a hanseníase seja, nos dias atuais, uma patologia que

possua um tratamento eficaz, possuindo meios de cura, traz consigo, ainda, a

questão do estigma alicerçado em conceitos e preconceitos antigos, afetando a vida

biológica, social e psicológica do indivíduo.

A ‘lepra’ herdara, portanto, a triste herança da antiguidade, já que com


essas palavras se designavam todas as afecções contagiosas deformantes
e mutilantes. Foi o símbolo da enfermidade em si e, como tal, foi temida
mais do que nenhuma outra durante muitos séculos (ROTBERG, 1983, p.
58).

As incapacidades, mutilações e deformidades oriundas desta doença, de

ordens neurogênicas e inflamatórias, dependendo do grau de severidade, podem

comprometer a independência do indivíduo, gerando déficits sensitivos, motores e

autonômicos, sendo que “o alto potencial incapacitante da hanseníase está

diretamente relacionado ao poder imunogênico do Mycobacterium leprae” (FUNASA,

2002, p. 349).

A profilaxia é dificultada em função das barreiras do preconceito.

Entretanto, torna-se possível quando paciente e equipe de saúde tornam-se aliados.

Tentada sempre, e no passado de forma errônea e estigmatizante, tem hoje


enfoque bem diferente, devendo o paciente tornar-se aliado do médico e
das autoridades de saúde pública (TALHARI; NEVES, 1997, p. 151).
18

Os autores são unânimes em afirmar que, com a melhoria das condições

de vida, a conscientização da população, a quebra do preconceito e o avanço do

conhecimento científico ocorrerão modificações significativas nesse quadro, dado

que, a hanseníase, hoje, tem, comprovadamente, tratamento e cura.

Entre as atividades essenciais incluídas na estratégia da eliminação da


hanseníase, constam a educação em saúde, o diagnóstico precoce e a
introdução do tratamento adequado aos pacientes, para assim diminuir o
risco de seqüelas e reduzir o período de contágio, interrompendo a cadeia
epidemiológica da doença.
Para tanto, torna-se necessário que o paciente dê continuidade normal à
sua vida profissional, familiar e social, procurando complementar o
tratamento com medidas de prevenção ou minimização das suas
complicações (NÉRY et al. 1988, p. 71).

A maneira atualizada de se abordar a hanseníase quanto à sua profilaxia,

o seu controle e tratamento resultou em algumas mudanças inevitáveis tanto na

terminologia como na forma de se agrupar os doentes. Segundo a Coordenação

Nacional de Dermatologia Sanitária – CNDS, em 1998, a base do diagnóstico é de

cunho clínico, envolvendo o exame dermato-neurológico e história epidemiológica.

Finalmente, os meios mais modernos, para que uma pessoa seja

considerada portadora da hanseníase, enfocam ser necessário que o indivíduo

apresente um ou mais dos seguintes sintomas: lesão de pele com alteração de

sensibilidade; acometimento de nervos com dor e espessamento neural,

acompanhado de alteração de sensibilidade e baciloscopia positiva. Diferentemente

das primeiras tentativas de diagnóstico encontradas na Bíblia, cujas evidências eram

confirmadas ou refutadas em função do seu aumento ou desaparecimento, a cada

sete dias de isolamento, como se pode observar:

Se a mancha lustrosa na pele for branca, e não parecer mais profunda do


que a pele, e o pêlo não se tornou branco, então o sacerdote isolará durante
sete dias o que tem a praga.
Ao sétimo dia o sacerdote o examinará, e, se no seu parecer, a praga não
mudou e não se estendeu na sua pele, então o sacerdote o isolará por
outros sete dias.
19

No sétimo dia o sacerdote o examinará outra vez, e se perceber que a


praga escureceu, e não estendeu na pele, então o sacerdote o declarará
limpo; é pústula. O homem lavará suas vestes, e será limpo.
Mas se a pústula se estender muito na pele, depois de ter sido examinado
pelo sacerdote, outra vez será mostrado ao sacerdote.
O sacerdote o examinará, e se a pústula se tiver estendido na pele, declará-
lo-á imundo; é lepra (BÍBLIA SAGRADA, Lev. 13:4-8).

2.2. Fatores Determinantes

O homem é reconhecido como única fonte de infecção, embora tenham

sido identificados animais naturalmente infectados. É sabido que a transmissão se

dá, como sua principal via de eliminação dos bacilos, pela via aérea superior. Porém,

segundo Kuhl e Forno (2005, p.01), “não se pode deixar de mencionar a

possibilidade de penetração do bacilo pela pele, com solução de continuidade.

Lembrando que ocorre pelo contato íntimo e prolongado com pacientes bacilíferos

não tratados”.

A maioria das pessoas é resistente ao bacilo. Isto é, havendo o contato

com doentes de Hanseníase, ocorre a contaminação, mas o sistema imunológico

controla a infecção e a pessoa não adoece. “Apenas nos indivíduos que não têm

resistência, após o contágio, a infecção se transforma em doença. Desse modo, as

formas do destino do Mycobacterium dependem da resistência imunológica do

indivíduo” (FOSS, 1997, p. 336). Sendo que, a patologia apresenta longo período de

incubação: de dois a sete anos. Há referência a períodos mais curtos, de sete

meses, como também, de mais de dez anos.

Quanto ao período de transmissibilidade, os doentes paucibacilares não são


considerados importantes como fonte de transmissão da doença, devido à
baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares constituem o grupo
contagiante e assim se mantêm enquanto não se iniciar o tratamento
específico (FOSS, 1997, p. 336).
20

Quanto mais cedo for iniciado o tratamento da Hanseníase, mais rápida e

segura será a cura. “A doença pode parar de evoluir e as deformidades serão

prevenidas, sendo que a regularidade no tratamento é muito importante para a cura

da doença” (Kuhl; Forno, 2005, p.02).

A prevenção da hanseníase se faz através da descoberta de casos novos,

do tratamento de todos os doentes e do “exame dermato-neurológico e aplicação do

BCG em todos os que convivem com o doente em sua casa” (FUNASA, 2002, p.

370).

Podemos entender, então, que vários são os fatores determinantes e,

envolvem desde a oscilação da suscetibilidade; a imunidade; o longo período de

incubação; as condições climáticas, higiênicas, sócio-econômicas, culturais e

psicológicas, perpassando a simples observação biológica e o quadro clínico do

paciente. Formam, dessa maneira, um conjunto de elementos interdependentes que

englobam os aspectos etiológicos, epidemiológicos, biológicos, sociais e

psicológicos, oriundos das interações entre o indivíduo e o ambiente em que vive.

2.2.1. Fatores etiológicos

Segundo a FUNASA (2001, p. 363) a Hanseníase é uma doença crônica

granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae. Este

bacilo tem a capacidade de infectar grande número de indivíduos (alta infectividade),

no entanto, poucos adoecem (baixa patogenicidade), propriedades estas que não

são função apenas de suas características intrínsecas, mas que depende,

sobretudo, de sua relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio,

entre outros. O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da


21

doença, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos prováveis

fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao poder

imunogênico do Mycobacterium leprae.

A doença é transmitida, principalmente, através do convívio com os doentes


do tipo virchowiano ou dimorfo que não se tratam. As principais fontes de
bactérias são, provavelmente, as mucosas das vias aéreas superiores.
Também, são fontes de bacilos os hansenomas ulcerados, o leite materno, a
urina e as fezes. O papel de insetos como vetores dos bacilos é discutível
(TALHARI; NEVES, 1997, p. 83).

Quanto aos seus aspectos microscópicos, observa-se células de virchow

(rica em bacilos) e acúmulos de macrófagos modificados e com múltiplos vacúolos.

Tais células formam o granuloma – possui essencialmente macrófagos – que é

característico da hanseníase. No início, quando o granuloma se origina, próximo a

anexos da pele e nervos, ele se expande e forma uma faixa extensa de macrófagos.

Porém, a faixa de Unna, localizada entre a epiderme e a derme, corresponde a

região não comprometida, por não possuir infiltração do bacilo. No entanto, quando

o granuloma chega à pele, promove o aspecto característico, ou seja, a pele se

adelgaça, estreita-se a faixa de conjuntivo normal e acumulam-se macrófagos

modificados.

2.2.2. Fatores epidemiológicos

Na década de cinqüenta do século passado, a realidade brasileira – no

concernente à doença – revelava preocupação quanto à sua disseminação e,

segundo o Serviço Nacional de Lepra (1950, p. 32), já em 1937, funcionavam 15

(quinze) leprosários e 14 (quatorze) estavam sendo construídos; havia 06 (seis)

preventórios para os filhos de hansenianos. Em 1938, havia, no Brasil, 75 doentes

para cada 100.000 (cem mil) habitantes. Em 31 de dezembro de 1949, entre os


22

“leprosos contagiantes, não contagiantes e os não classificados”, o Brasil atingiu o

número de 83.482 (oitenta e três mil, quatrocentos e oitenta e dois) fichados.

Os quadros estatísticos evidenciam a existência de Estados nos quais os


casos de lepra são muito numerosos, tais como os de Pará, Amazonas e
Maranhão, no norte; Ceará e Pernambuco, no nordeste; São Paulo, Minas
Gerais, Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso e Goiás, no centro; e o
Paraná no sul (SERVIÇO NACIONAL DE LEPRA, 1950, p. 33).

A hanseníase é considerada uma questão de saúde pública nos países

periféricos e, ainda hoje, ocupa um lugar de destaque quando se fala de saúde e

doença. Sua prevalência nestes países tem sido uma preocupação constante dos

órgãos internacionais, que se comprometeram na 44ª Assembléia Mundial de Saúde,

realizada em maio de 1991, a eliminar a hanseníase como problema de saúde

pública até o ano 2000 (NERY et al. 1988, p.71).

A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o

território nacional brasileiro. É objetivo de atuação na saúde pública, devido a sua

magnitude e ao seu potencial incapacitante, e por acometer população na faixa

etária economicamente ativa.

No Brasil, apesar da redução drástica na taxa de prevalência, de 19 para


4,68 doentes em cada 10.000 habitantes, no período compreendido entre
1985 a 2000, a hanseníase ainda se constitui em um problema de saúde
pública que exige uma vigilância resolutiva (FUNASA, 2002, p. 365).

Em 1985, segundo Talhari e Neves (1997, p. 01), estimava-se em 11 a 12

milhões o total de enfermos em todo o mundo, enquanto que, os registros da

incidência nacional revelam, entre 1990 e 1996, um declínio considerável de

infectados.

O Brasil, [...] do registro ativo de 278.692 enfermos em 1990, reduzimos


para 95.564 em 1996. Ao todo, já curamos 181.763 doentes [...] Este
declínio da endemia foi conseqüente ao tratamento eficaz com a
poliquimioterapia e à reorganização dos programas de controle da
hanseníase (IDEM).
23

Atualmente taxa de prevalência de 5,3 por 10.000 habitantes. As maiores

regiões endêmicas são a Centro-Oeste (taxa de prevalência de 11,82 por 10.000),

Norte (taxa de prevalência de 9,08 por 10.000) e Nordeste (taxa de prevalência de

6,13 por 10.000). A região Nordeste tem o maior número de casos de Hanseníase

(28.674), representando 36,91% do número de casos no País. Ademais, analisando

a tendência da endemia Hansênica no Brasil nos últimos 10 anos (1990-2000),

percebe-se um aumento de 130,6% da taxa de detecção – de 1,89 para 2,47 por

10.000 – e, significando uma melhora do acesso a serviços de diagnóstico e

poliquimioterapia. Como conseqüência, percebe-se uma redução de 74,7% da taxa

de prevalência – de 18,5 para 4,6 por 10.000 (LIRA, 2003, p. 30).

O estado do Maranhão é considerado endêmico, em relação à hanseníase,


tendo apresentado no ano de 1998, uma prevalência de 16,13 casos/
10.000 habitantes. De acordo com os dados epidemiológicos de 1997, 28
(12,09%) dos municípios apresentaram um coeficiente de prevalência (CP)
maior que 20 casos/ 10.000 habitantes, o que conferiu a esses, um caráter
hiperendêmico. Já em 1998, o quadro se agravou e 32 (14,07%) municípios
de estado passaram a apresentar caráter hiperendêmico. O município de
Buriticupu que ocupava o oitavo lugar com um CP de 39,5 casos/ 10.000
habitantes, ascendeu para o terceiro lugar (AQUINO et al, 2003, p. 03).

E, desde então, o País vem reestruturando suas ações voltadas para este

problema. Em 1999, ratificou o compromisso de eliminar a hanseníase até 2005,

quando se objetivou alcançar o índice de menos de um doente em cada 10.000

habitantes. “Em que pese todos os esforços, para se alcançar a eliminação da

hanseníase, ainda é necessário buscar impactar a transmissão da hanseníase,

observada na taxa de detecção anual de casos novos” (FUNASA, 2002, p. 365).

Contudo, em áreas mais endêmicas, “a exposição precoce em focos

domiciliares aumenta a incidência e, embora acometa ambos os sexos, observa-se

predominância do sexo masculino” (Kuhl; Forno, 2005. p. 02).

Porém, um fator que chamou a atenção dos especialistas foi que


24

nos últimos 5 anos 10% os novos casos da doença estiveram registrados


em menores de 15 anos. Esses números revelam que, na maioria das
vezes, essas crianças moram com alguém que tem hanseníase, mas não
faz tratamento [...] O Maranhão é o estado que apresenta o maior número
de crianças com a doença: para cada 100 adultos infectados há 9 crianças
(BARATA; BICEÑO-LEON, 2000, p.201).

Apesar da baixa patogenicidade, propriedade esta que não é função

apenas de suas características intrínsecas, mas que depende, sobretudo, de sua

relação com o hospedeiro e grau de endemicidade do meio, o domicílio é apontado

como importante espaço de transmissão da doença, embora ainda existam grandes

lacunas de conhecimento quanto aos prováveis fatores de risco implicados,

especialmente aqueles relacionados ao ambiente social.

2.2.3. Fatores biológicos

O micro-organismo chamado Mycobacterium leprae (Bacilo de Hansen), é

“um bacilo álcool-ácido resistente em forma de bastonete; com afinidade por células

cutâneas e por células dos nervos periféricos. Seu tempo de multiplicação é lento,

podendo durar de 11 a 16 dias” (BRASIL, 2001, p. 16).

Após a inalação do bacilo, os macrófagos alveolares podem agir de três

formas: destruição dos bacilos por pessoas bastante resistente, defesa imunológica

para isolamento do bacilo permitindo disseminação para linfonodos regionais e

depois para partes mais frias.

Um caso de hanseníase é definido pela Organização Mundial de Saúde,

(1999) como uma pessoa que apresenta um ou mais dos critérios listados a seguir,

com ou sem história epidemiológica e que requer tratamento quimioterápico

específico: a) lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; b) espessamento

de nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade e c)


25

baciloscopia positiva para bacilo de Hansen. Sendo que a baciloscopia negativa não

afasta o diagnóstico de hanseníase.

“O bacilo aloja-se, preferencialmente, nos nervos, principalmente na

bainha de schwan, ou seja, ele destrói nervos essencialmente periféricos

característica tal que ajuda no diagnóstico” (BRASIL, 1989, p. 39). Isto leva à

alteração de sensibilidade inicialmente térmica, posteriormente dolorosa e,

finalmente tátil. Pode ainda ocorrer uma hipersensibilidade do tipo formigamento,

antes da perda da sensibilidade.

A lesão dos nervos não ocasiona somente anestesia, mas com a

evolução, surgem outras repercussões clínicas que podem ser divididas em formas

clínicas na fase da disseminação.

Como o paciente apresenta áreas de pele com perda da sensibilidade, é

importante que ele se preocupe com ferimentos e queimaduras, principalmente nas

mãos e pés, prevenindo, dessa forma, deformidades.

Os mecanismos causadores das incapacidades são, portanto,

neurogênicos e inflamatórios. Entre as causas neurogênicas consideramos: a)

Lesões primárias - diretamente atribuídas ao acometimento do bacilo nos tecidos ou

por processos inflamatórios, são elas os déficits sensitivos motores e autonômicos;

b) Lesões secundárias - decorrentes da presença de anestesia do tegumento ou das

alterações das paralisias motoras, são elas retrações, lesões traumáticas e

infecções pós-traumáticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p.33).

Quanto à fisiopatogenia das incapacidades, é sabido que os bacilos de

Hansen têm um tropismo especial pelos nervos periféricos, atingindo desde as

terminações da derme aos troncos nervosos. A neuropatia da hanseníase é

clinicamente uma neuropatia mista, compromete fibras nervosas sensitivas, motoras


26

e autônomas. A sensibilidade é alterada em suas modalidades térmica, dolorosa e

tátil. Sua distribuição anatômica se classifica como Mononeurite Múltipla, isto é, se

instala em um ou vários nervos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p.34).

As respostas do tecido em presença do bacilo podem, então ser muito

variadas, desde uma mínima resposta sem alterações funcionais, até uma resposta

intensa com infiltração granulomatosa de todo o parênquima neural, resultando em

destruição importante do nervo com nítidas alterações de suas funções

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 35).

Estas manifestações podem ser acompanhadas por intensa

hipersensibilidade do nervo, edema, déficit motor e sensitivo. No entanto, em grande

parte, os fenômenos da neurite se desenvolvem sem dor: são as chamadas neurites

silenciosas. Os nervos envolvidos com maior freqüência são: nervo facial (VII par

craniano), nervo trigêmeo (V par craniano), nervo ulnar, nervo mediano, nervo radial,

nervo fibular comum e nervo tibial posterior (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p.35).

São conhecidos como mecanismos causadores das incapacidades

aqueles de ordem neurogênica e inflamatória, “entre as causas neurogênicas

consideramos primárias: os déficits sensitivos, motores e autonômicos; secundários:

retrações, lesões traumáticas e infecções pós-traumáticas” (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2001, p.06).

Em geral, os aspectos morfológicos e classificação clínica, nas quatro

formas manifestas, são utilizados pelos profissionais especializados e em

investigação científica a fim de facilitar o diagnóstico e tratamento.


27

2.2.4. Fatores sociais

O homem sentiu a necessidade de se organizar socialmente para vencer

os grandes desafios da natureza e, principalmente, porque lhe é intrínseco partilhar

seus afetos, conhecimentos e descobertas. No entanto, estar em sociedade não é

nada simples. Na medida em que os grupos foram crescendo, ampliavam suas

necessidades de identificação dos seus membros, mas, com isto, também surgiram

e continuam existindo, os estigmas.

A sociedade estabelece os meios de categorizar as pessoas e o total de


atributos considerados como comuns e naturais para os membros de cada
uma dessas categorias. Os ambientes sociais estabelecem as categorias de
pessoas que têm probabilidade de serem neles encontradas. [...] Enquanto
o estranho está à nossa frente, podem surgir evidências de que ele tem um
atributo que o torna diferente de outros que se encontram numa categoria
em que pudesse ser incluído, sendo, até, de uma espécie menos desejada
[...] Assim, deixamos de considerá-lo criatura comum e total, reduzindo-o a
uma pessoa estragada e diminuída. Tal característica é um estigma,
especialmente quando o seu efeito de descrédito é muito grande – algumas
vezes ele também é considerado um defeito, uma fraqueza, uma
desvantagem (GOFFMAN apud GARCIA, 2003, p. 25).

A hanseníase é um mal estigmatizante para o seu portador, levando-o

desde os mais remotos tempos, ao completo abandono e isolamento. O fato de ser

uma moléstia bíblica, lhe conferiu todo o fardo de preconceitos milenares que até

hoje perduram.

Contrair a hanseníase, por exemplo, não é apenas, mesmo que afirmemos


o contrário, contrair uma doença que agride os nossos nervos periféricos;
mas ‘contraímos’ também uma nova identidade que, não raro, é muito pior
do que a doença em si; até porque, identidade não tem cura.
Ser tuberculoso, ser hanseniano ou leproso, ser aidético é, com certeza,
muito pior do que estar com tuberculose, com hanseníase ou com AIDS, até
mesmo porque quando se diz: ‘fulano é leproso’ está se atribuindo a ele um
estado permanente – ele é; não se compara com ‘fulano está com
hanseníase’, que atribui um estado passageiro – ele está (NUNES, 1993, p.
01).

Em 1983, o Senado aprovou o projeto de lei proibindo a palavra lepra em

documentos oficiais. “Essa medida, cujo propósito foi minimizar a importância do

problema, tem contribuído para diminuir o preconceito e estigma que envolve a


28

doença” (QUEIROZ; PUNTEL, 1997, p. 37). Hoje, ainda se busca quebrar

preconceitos e estigmas, a fim de viabilizar o próprio combate à doença. Pois, retirar

a barreira da discriminação implica abrir espaço para se falar da doença, da sua

etiologia, do seu diagnóstico, do seu tratamento e da sua cura.

A família é o primeiro grupamento social em que o ser humano está

inserido e, portanto, é o primeiro espaço que deve ser trabalhado, levando-se em

consideração que é ela que nos aponta para uma realidade cujas questões devem

ser compreendidas em função do contexto sócio-econômico em que está inserida,

onde os valores culturais também são diversificados.

No interior da família, a ocorrência de outros eventos de vida,


potencialmente estressantes também deve ser observada: desde a morte de
um dos pais ou de indivíduo provedor de cuidados ou renda; a gravidez e os
nascimentos trazendo um novo arranjo ao grupo; a manifestação de uma
doença grave ou envelhecimento que interfiram na capacidade de
autonomia de um dos membros da família; o início da vida escolar das
crianças; a prisão, hospitalização ou migração de um dos familiares. Ou
seja, acontecimentos que, além de trazerem angústias individuais, possam
desestabilizar a composição anterior do grupo. A observação dessas
mudanças pode auxiliar no manejo do cuidado à saúde, seja
individualmente, seja como apoio ao núcleo familiar (BARATA; BICEÑO-
LEON, 2000. p.207).

A problemática é complexa e necessita uma compreensão que leve em

conta sua inserção no contexto sócio-econômico e o momento que está sendo vivido

o problema, favorecendo, dessa forma, o esclarecimento, inclusive de situações de

conflito que possam estar afetando as condições de saúde.

Portanto, uma abordagem do contexto familiar, dentro das ações previstas

para uma equipe de Saúde da família, torna-se necessária, tanto do ponto de vista

do entendimento da situação-problema trazida como demanda de atendimento,

como num contexto de estratégia de promoção à saúde em nível comunitário.

2.2.5. Fatores psicológicos


29

Alguns dos problemas enfrentados pelo indivíduo ao descobrir que está

infectado por uma doença tão discriminada e mutiladora são: a não-aceitação, a

auto-rejeição, e a depressão. Esses fatores dificultam todo o tratamento, pois levam

ao desinteresse, à negligência e, às vezes, ao abandono do tratamento.

A hanseníase ocasiona alterações e transtorno não só na vida pública, mas


também na privada, acarretando conseqüências negativas na vida afetiva e
sexual. A instabilidade emocional dos pacientes desencadeia um estado de
crise, provocando tensões e conseqüentemente modificações físicas,
psicológicas e sociais, resultando na desestabilização do relacionamento
familiar estável (BARATA; BRICEÑO-LEON, 2000, p. 185).

Comparecer ao centro de saúde, usar a medicação corretamente, realizar

técnicas de auto-cuidado e prevenção, são atitudes que podem parecer simples para

uma pessoa em condições psicológicas normais. No entanto, para aquele que

encontra-se em estado de sofrimento psicológico, pode significar um enorme fardo,

para o qual não encontra forças, nem razões, nem suporte. O estado psico-

emocional, dessa forma, pode favorecer o aparecimento ou o desencadeamento de

incapacidades e, até mesmo, deformidades mais severas.

A hanseníase ainda hoje representa um grave problema de Saúde Pública


no Brasil. Além dos agravantes inerentes a qualquer doença de origem
sócio-econômica, ressaltamos a repercussão psicológica gerada pelas
incapacidades físicas, advindas da doença. Estas incapacidades
constituem, na realidade, a grande causa do estigma e isolamento do
paciente na sociedade (FONSECA, 2001, p.05).

Na Bíblia, a hanseníase é vista como uma praga, como uma desgraça,

um castigo ou uma provação divina, que gera grande sofrimento na alma.

Sobrevieram-me pavores; como pelo vento é varrida a minha honra, e como


nuvem passa a minha segurança.
Agora a minha alma se esvai; dias de sofrimento se apoderam de mim.
A noite trespassa os meus ossos; o mal que me corrói jamais descansa.
Em seu grande poder Deus desfigura a minha veste; ele me amarra como a
gola da minha túnica.
Ele me lança em lama, e sou reduzido a pó e cinza. (BÍBLIA SAGRADA, Jó,
30: 15-19).
Além da influência das religiões judaica e cristã, muitos dos pensamentos

ocidentais atuais derivam da Grécia Antiga, considerada o berço da civilização e, os


30

pensamentos de Platão foram determinantes para aquilo que somos hoje. As três

palavras: beleza, justiça e amor são quase sinônimas na sua filosofia.

Na República, o homem ideal de Platão é consagrado à criação da

beleza, porque a beleza é contra-senha da imortalidade. Segundo Thomaz e

Thomaz (1956, p. 21), Platão entendia

a enfermidade física, como a enfermidade moral, é devida à ignorância.


Uma educação adequada eliminará as doenças em larga escala. Aos que,
entretanto, se encontram incuravelmente doentes, deve-se permitir,
misericordiosamente, que morram. Porque a morte rápida é preferível a uma
longa enfermidade.

Ao se revelar, a doença ocasiona uma aparência física que traz consigo

um forte impacto negativo, levando o indivíduo a ocultar ou negar o diagnóstico,

tanto para si, como para a família e, em especial, para a sociedade. Tais atitudes de

não aceitação denotam sentimentos de medo, vergonha, angústia, ansiedade, raiva,

negação, culpa e revolta, por não entenderem porque isso lhe sobreveio, que findam

por lhe tirar o desejo de viver.

A hanseníase traz também aos pacientes, em boa parte dos casos e em


graus variados, a necessidade de entender algumas perdas em sua vida.
Estas podem se apresentar no âmbito físico, como a perda da sensibilidade,
do potencial motor, de membros do corpo, ou do esquema corporal; social,
como perdas de referências sócio-familiares, do trabalho, do potencial de
socialização; e psicológicas, como perdas de condições emocionais que
dêem estabilidade ao sujeito, sejam elas tais como o sentimento de
segurança, potencial de enfrentamento emocional de condições adversas,
ou um autoconceito favorável, por exemplo (GARCIA et al., 2003, p. 25).

A partir de tais pressupostos, tornam-se mais evidentes os motivos do

sofrimento psicológico do sujeito que sente o seu corpo sendo mutilado, deformado

e, que sente a exclusão social. Pois, segundo Barata e Briceño-Leon (2000, p. 207),

“em nossa cultura, os padrões físicos de beleza geralmente se combinam aos

padrões morais, de modo que o belo compacta-se com o ‘bom’ e os padrões

definidores, de feiúra induzem as idéias de ‘mau’”.


31

2.3. Diagnóstico e Formas Clínicas de Manifestação da Hanseníase

O diagnóstico da hanseníase é normalmente encontrado através da

anamnese e do exame físico cuidadoso e através de: a) teste de sensibilidade; b)

teste da histamina; c) baciloscopia; d) histopatologia; e) lepromina injetada

intradérmica – fins prognósticos; f) vigilância dos contatos. O principal exame auxiliar

que permite a confirmação do diagnóstico é a pesquisa de sensibilidade – sendo o

primeiro teste aplicado, o térmico, o segundo, o doloroso e o terceiro, o tátil.

Diagnóstico clínico – Os aspectos morfológicos das lesões cutâneas e


classificação clínica, podem ser utilizados nas áreas com profissionais
especializados e em investigação científica. Entretanto, a ampliação da
cobertura de diagnóstico e tratamento impõe a adoção da classificação
operacional, baseada no número de lesões (FUNASA, 2001, p. 367).

A Organização Mundial de Saúde (2002, p.40), visando o tratamento dos

pacientes, propõe uma classificação que se baseia em dois tipos: a) hanseníase

paucibacilar (Pb) – casos de lesões de pele menor ou igual a 5 e/ou apenas um

tronco nervoso acometido. Neste caso são pacientes indeterminados, tuberculóides

e a maioria dos dimorfo, todos com baciloscopia negativa; b) hanseníase multibacilar

(Mb) – casos com números de lesões de pele acima de 5 e/ou igual com mais de um

tronco nervoso afetado, ou seja, pacientes virchowianos, todos com baciloscopia

positiva.

Conforme visto anteriormente, o diagnóstico laboratorial – a) exame

baciloscópico: a baciloscopia poderá ser utilizada, como exame complementar para

classificação dos casos em multibacilar (MB) e paucibacilar (PB) e b) exame

Histopatológico: indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas

(FUNASA, 2002, p. 367).


32

Quanto ao diagnóstico diferencial, as seguintes dermatoses podem se

assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura

diferenciação: eczemátides, nervo acrômico, pitiríase versicolor, vitiligo, pitiríase

rósea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias e eritemas difusos vários, psoríase,

eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lúpus

eritematoso, farmacodermias, fotodermatiles polimorfas, pelagra, sífilis, alopécia

areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses, esclerodermias,

neurofibromatose de Von Recklinghausen.

Segundo Diniz (1960, p. 46-50), no Congresso de Madrid (1953) os tipos

clínicos e os grupos integraram uma nova sistemática. Ainda hoje, tal classificação é

considerada válida e, por muitos, aceitas e descritas as suas definições; a saber: a)

forma indeterminada; b) forma tuberculóide; c) forma dimorfa; d) forma virchowiana

ou lepromatosa.

“Na forma indeterminada, o paciente pode passar meses sem perceber a

doença, por apresentar sinais menos consistentes, sem ocorrência de problemas

motores, podendo desaparecer sem tratamento” (PETRI, 2003, p. 127). Não há

definição da forma clínica da doença. Ocorre uma mácula hipocrômica, podendo

chegar até a 6 lesões. Inicialmente a hanseníase indeterminada caracteriza-se por

formigamento, mas evolui para a anestesia. Muitas vezes, começa a haver perda de

anexos (pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas). Nessa forma, não há

comprometimento de troncos nervosos. Portanto, os pacientes não apresentam

incapacidades.

A forma Tuberculóide é estável e, nela a pessoa apresenta certa

resistência. Representa o pólo benigno da hanseníase. Observa-se: a) lesões

circunscritas assimétricas; b) contorno nítido; c) borda interna menos nítida; d)


33

sensibilidade abolida; e) alopécia (ausência de pêlos ou cabelos na região); f) em

meio à mácula existem áreas preservadas.

O aspecto microscópico apresenta-se como granuloma tuberculóide,

constituído de células epitelióides, células gigantes, fibroblastos e linfócitos, mas de

forma caótica, desorganizada. Trata-se de uma situação inversa a da hanseníase

tuberculóide. E, os filetes nervosos estão espessados e fibrosados.

A forma tuberculóide é uma forma mais localizada e menos maligna,


apresentada, normalmente, em pacientes com alta resistência ao bacilo.
As lesões apresentam placas eritematosas delimitadas, cheias ou com
elevação apenas nas bordas, localizadas, preferencialmente, nas regiões
palmar e face. As lesões encontradas podem ser únicas ou múltiplas, com
diminuição da sensibilidade e alterações nos nervos próximos a elas,
podendo comprometer os nervos sensitivo-motores (COLOMBRI, 2004,
p.204).

Na forma virchowiana ou lepromatosa (bacilífera), as lesões são mais

graves podendo alcançar víceras (fígado e baço). Ela não se transforma em outro

tipo de hanseníase. É a forma maligna e altamente contagiante. Sem o tratamento,

ocorre reabsorção de pele e outros. Altamente contagiante, mas a transmissão

depende de exposição íntima e prolongada. Os bacilos vão se localizar em regiões

frias (pele, trato respiratório superior, olhos – câmaras anterior – testículo, linfonodos

que drenam a pele, troncos nervosos, macrófago do fígado, baço, suprasional).

Na forma virchowiana a imunidade é nula; surge o eritema nodoso


hansênico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e
face, acompanhados de febre, inflamação dos órgãos gerais, mal-estar e
queda do estado geral; podendo ocorrer em pacientes que já terminaram o
tratamento. Isso não significa que a doença não foi curada. Além das lesões
dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais (PETRI,
2003, p.127).

As lesões são simétricas em tronco e face, principalmente: Hansenomas

eritematosa na face (sobrelevados, pouco definidos, que lembram um tumor) Ex.:

face, orelha, punho, cotovelo, joelho.


34

Na face leonina (grave), observa-se rosto inchado, perda de pêlo e cabelo

(madarose), faces de “máscaras” pela perda dos nervos (não externa sentimentos)

do rosto. Essa face leonina é característica da fase avançada. Secreção

serosanguinolenta (líquida e com sangue) rica em bacilos, oriunda da lesão de

mucosa nasal e laringe. Há comprometimento de nervos periféricos

(espessamentos), da musculatura comprometida. Por exemplo: pé caído. Os olhos

apresentam ceratite, a córnea fica também comprometida, ocorre o acúmulo de

lágrima já que é impedido de piscar.

Observa-se: a) o mal perfurante – úlceras de difícil cura – com, às vezes,

mais de 01 cm de profundidade; b) autoamputação – reabsorção óssea e muscular

quando a lesão neural é muito intensa; c) amiloidose secundária à hanseníase

(principalmente renal); d) Ocorre ulceração por falta de inervação; e) o granuloma

pode destruir o palato e a orelha; f) ocorre infiltração (inchaço); g) Múltiplos nódulos

no abdome sobrelevados e eritematoso; h) mão em “garra” – sempre em contração

pela ausência de musculatura extensora que foi reabsorvida.

A hanseníase dimorfa tem características das duas anteriores e pode

evoluir mais para uma ou para outra. Então, é instável. Possui infiltração difusa,

placas, cor pardacenta, nódulos, orelha lepromatosa.

Apresenta grande número de lesões ferrugíneas ou pardacentas, que


lembram muitas vezes aquelas encontradas na hanseníase tuberculóide ou
virchowiana. Os casos típicos dimorfos apresentam placas com uma área
central circular de pele hipocrômica ou de aparência normal, bem
delimitado. A principal característica deste tipo é a instabilidade imunológica,
podendo comprometer as capacidades físicas do portador (KAWAMOTO,
2004, p. 136).
Dessa exposição, vê-se, pois, que cada caso é um caso a ser examinado

de forma individualizada evitando-se diagnósticos indiscriminados, a fim de que,

para cada indivíduo, em cada grupo, possa ser dada uma solução especial.
35

2.4. Incapacidades Físicas

Considerando a relevância e a gravidade do problema da hanseníase

para a saúde pública em função dos agravantes inerentes e gerados pelas

incapacidades físicas, uma vez que, as deformidades e demais seqüelas advêm do

diagnóstico tardio, pode-se entender o desafio que representam as técnicas de

prevenção e a atuação dos profissionais da área de saúde que buscam alterar essa

realidade.

Quando diagnosticada tardiamente, a hanseníase tem gerado um grande


número de pacientes e ex-pacientes com incapacidades físicas instaladas, o
que confere à capacitação dos profissionais uma prioridade, tornando-a
objeto de esforços contínuos do Ministério da Saúde que, para tanto, vem
oferecendo materiais específicos, de modo a favorecer a diminuição dessas
limitações (FONSECA, 2001, p. 04).

Esse potencial incapacitante da doença, além de ser combatido com

quimioterapia adequada, deve ser combatido através da instituição de técnicas de

prevenção de incapacidades.

A hanseníase não teria a importância que tem se fosse só uma doença


cutânea, mesmo sendo contagiosa. O seu grande problema é as
incapacidades que provoca, em que o comprometimento dos nervos
periféricos e o comprometimento ocular disputam o lugar de ser as mais
graves.
A hanseníase, no decorrer de sua evolução, compromete diversos
segmentos do corpo, tais como a pele, mucosa, nervos periféricos e
freqüentemente outros órgãos, quer por ação direta do bacilo ou
indiretamente por processos reacionais. [...]
Os comprometimentos neurológicos são mais freqüentes nos membros
superiores e inferiores, acarretando perdas severas da sensibilidade e
deficiências motoras, o que priva o paciente de um dos mais importantes
mecanismos de defesa do organismo que é a capacidade de sentir dor,
exigindo maior uso da visão para proteger-se contra possíveis acidentes tais
como: queimaduras e outros traumatismos (VIETH et al, 1998, p. 36).

Na face, a sua manifestação se dá, principalmente em decorrência da

ação direta do bacilo sobre as estruturas da região, cujo nariz é o segmento mais
36

exposto e, portanto, predileto do bacilo que, se aloja na mucosa nasal causando

aumento da secreção nasal, viscosa, fétida e aderente, formando crostas.

Na tentativa de desobstruir ou remover secreções e crostas, pelo assoar ou


pela manipulação digital, o paciente produz traumatismos que
freqüentemente sangram. Nestes pontos de erosão, podem originar úlceras
que facilmente infectam, aprofundam e atingem a cartilagem septal, que
necrosa e perfura. A perfuração da cartilagem septal é uma das causas do
desabamento da pirâmide nasal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 07).

O nervo trigêmeo, cuja função principal é a sensibilidade, divide-se em

três grandes partes: oftálmico. Maxilar e mandibular. “Responsável pela dor, tato e

temperatura dos olhos, nariz, boca, dentes e língua. Na hanseníase a lesão do nervo

trigêmeo leva principalmente à diminuição da sensibilidade da córnea e do nariz”

(LEHMAN et al., 1997, p. 31).

O nervo facial, composto é composto de uma parte motora – inerva a

musculatura facial – e outra que contém fibras sensitivas – responsável pela

gustação da língua. As fibras autônomas são responsáveis pela estimulação das

glândulas lacrimais, nasais e salivares. “Na hanseníase a lesão do nervo facial leva

principalmente à diminuição da força muscular dos olhos, ressecamento nasal e

ocular” (IDEM, p. 35).

As principais incapacidades dos olhos são: a) lagoftalmo – incapacidade

parcial ou total de fechar os olhos pela paralisia dos músculos orbiculares; b)

sensibilidade coreana diminuída ou ausente; c) ectrópio – eversão e abalamento da

pálpebra inferior, muitas vezes comprometendo a região do ponto lacrimal; d)

opacidade corneana – causadas por cicatrizes, distrofias ou degenerações; e)

diminuição da acuidade visual; f) dacriocistite – inflamação do saco lacrimal; g)

ressecamento da córnea; h) esclerite e episclerite – processo inflamatório gerando

dor ao movimentar o olho e ao pressioná-lo; i) madarose – perda dos cílios e


37

supercílios, cujos sintomas desses distúrbios e ou alterações oftálmicas são:

fotofobia, lacrimejamento e hiperemia conjuntival.

A orelha pode ser acometida pelo processo inflamatório tanto em sua

pele, como em sua cartilagem, ocasionando o chamado megalóbulo ou orelha de

figo seco. “Nos casos em que ocorrer acometimento da cartilagem, isto é, uma

condrite, pode haver um aumento da orelha por proliferação de estruturas da

cartilagem. Denominamos isto de macrotia” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 07).

Nos membros superiores há basicamente o envolvimento de três

principais nervos: nervo ulnar, nervo mediano e nervo radial. O comprometimento

tem seu início através do ulnar, expandindo-se até o mediano e, finalmente, até o

radial. Explica-se, dessa forma, o acometimento em determinados pontos do trajeto

de cada nervo.

A presença de uma estrutura anatômica restritiva ao nervo é apontada como


uma dessas causas. De fato, o nervo ulnar é mais acometido na goteira
epitrócleo-olecraniana, no cotovelo, e que realmente é um túnel ósseo
fechado por um forte ligamento. O mesmo ocorre com o nervo mediano no
túnel do carpo, no punho, lugar de seu maior acometimento. O nervo radial,
mais raro de ser atingido, tem seu ponto de maior comprometimento no
canal de torção do úmero, exatamente no ponto onde o nervo repousa
diretamente sobre esse osso. Outra hipótese é de que os nervos são
acometidos quando se encontram em situação mais superficial, onde a
temperatura é menor e seria mais facilmente traumatizados (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2001, p. 12-13).

Quanto às alterações motoras relacionadas ao nervo ulnar, destacam-se

a) garra ulnar – hiperextensão da articulação metacarpo-falangiana e flexão das

falanges distais dos segundo ao quinto dedos; b) sinal de Fromment – caracteriza a

instabilidade da pinça do polegar com o segundo dedo; c) atrofia do espaço

interósseo – correspondem a uma diminuição da força muscular e conseqüente

redução no volume das fibras dos músculos interósseos dorsais; d) perda funcional

na borda ulnar da mão - atinge os músculos das regiões hipotenar e tenar.


38

A lesão no nervo mediano, por sua vez, leva a uma perda da oponência

do polegar, ou seja, perda da capacidade de se colocar o polegar de encontro aos

demais dedos da mão causando paralisia dos músculos abdutor curto do polegar, do

flexor curto e do oponente do polegar. A atrofia desses músculos leva ao

achatamento dessa região.

Raramente o nervo radial é atingido sem que os nervos ulnar e mediano

sejam comprometidos primeiramente. Portanto, quando ocorre a lesão do nervo

radial ocorre uma tríplice paralisia. Uma vez que, ele é o responsável pela inervação

de todos os músculos extensores do punho e dos dedos, torna-se impossível a

extensão dos seguimentos, ao que dá-se o nome de mão caída.

As alterações sensitivas nas mãos significam a perda de sensibilidade

protetora. Levando-se em consideração que “o indivíduo com sensibilidade

preservada tem a capacidade de imobilizar uma parte lesionada por um trauma de

qualquer espécie para proteger o local” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 17), o

hanseniano pode sofrer uma queimadura ou um ferimento sem sentir dor e, ao

continuar a expô-la ao risco, produzirá mais traumas na lesão, podendo atingir

pontos mais profundos: tendões, bainhas, até lesões ósseas, com conseqüente

necrose, podendo chegar à perda parcial ou total dos dedos e, posteriormente das

mãos.

Quando as fibras autônomas são alteradas, há uma diminuição na

secreção das glândulas sebáceas e sudoríparas, impedindo a natural flexibilidade e

textura da pele. Nesses casos, surgem as fissuras que poderão aprofundar-se e, até

comprometer estruturas mais profundas.

Os membros inferiores apresentam alterações motoras, em função da sua

inervação, como ocorre nos membros superiores, também importando os pontos


39

vulneráveis no trajeto, o que faz com que a presença de uma estrutura anatômica

restritiva ao nervo possa ser uma dessas causas.

O comprometimento do nervo fibular comum se manifesta em seus ramos

profundo e superficial e, geralmente, atinge a região do joelho. Dependendo do ramo

atingido, teremos déficits nos músculos relacionados. Segundo o Ministério da

Saúde (2001, p. 19), quando somente o ramo profundo está atingido, os músculos

tibial anterior, extensor longo hálux e o extensor longo dos dedos, ocorre a perda da

força de contração dos músculos, a redução ou impedimento da dorsiflexão do pé e

a extensão dos dedos. Quando é também um acometimento do ramo superficial,

ocorrem déficits motores nos músculos fibulares longo e curto (evertores). As

retrações das estruturas posteriores do tornozelo (tendão de Aquiles) limitam

mecanicamente a dorsiflexão e, lentamente, vão posicionando o pé em flexão

plantar até a rigidez do tornozelo nesta posição, deformidade denominada pé

eqüino.

Segundo Souza (2000, p. 357), na lesão do nervo fibular profundo, o

paciente relata parestesias e dor no dorso do pé, principalmente a dorso-flexão,

deambulação, e pode apresentar parestesias noturnas semelhantes às da síndrome

do túnel do carpo. Na lesão do nervo fibular superficial, os pacientes sentem dor e

parestesias sobre o dorso do pé com prejuízo sensitivo a distribuição do nervo.

Havendo comprometimento dos músculos evertores, correm as retrações

nas estruturas mediais do tornozelo, com predomínio da ação dos inversores,

principalmente o músculo tibial posterior. O pé se posicionará em inversão, podendo

tornar-se rígido, em varo. Quando a lesão atinge os dois ramos ocorrem as

deformidades de pé eqüino-varo móvel ou rígido.


40

A região retromaleolar medial é o local mais freqüentemente afetado, seja

no seu tronco ou, ainda, em seus ramos plantar lateral e plantar medial. “A lesão

deste nervo leva ao comprometimento de toda a musculatura intrínseca do pé, como

os músculos lumbricais e interósseos, que exercem papel fundamental na ação

sinérgica entre os músculos flexores e extensores dos dedos” (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2001, p. 20).

Semelhantemente ao que ocorre com as mãos, os dedos assumem

posição em garra, de formas e graus distintos, conforme as perdas motoras –

quando as articulações mantém os seus movimentos passivamente, denomina-se

garras móveis. “As garras caracterizam-se pela extensão discreta até a

hiperextensão das articulações metatarso-falangeanas e flexão das articulações

interfalageanas proximais e distais” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 20).

“Nas articulações metatarso-falageanas, as retrações desenvolvem-se

nas estruturas do dorso, limitando sua flexão, chegando até a subluxá-la. [...] Nas

articulações interfalageanas, desenvolvem-se retrações das estruturas plantares”

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001, p. 21). No entanto, as estruturas plantares, se

estiram e o coxim adiposo sob a cabeça dos metatarsianos se anterioriza deixando-

as desprotegidas. Com o passar do tempo, sem a execução das amplitudes de

movimentos completos, os dedos evoluem para a rigidez de suas articulações, ao

que denomina-se garras rígidas.

É comum a perda sensitiva em todo o pé, devido a lesões dos nervos

fibilar comum e tibial posterior. A região plantar, por ser a região que recebe todas as

forças resultantes do peso corporal, torna-se a mais suscetível e afetada,

comprometendo a marcha que exige grande mecânica dos membros inferiores.

Dessa forma, os pés, em sua função de sustentáculo, contam com a pele, com o
41

tecido subcutâneo e com a adequada sensibilidade tanto superficial como profunda,

responsável pelos reflexos neuromusculares de acomodação e proteção. É, pois, em

decorrência da perda dessa sensibilidade da região plantar que todo o pé fica mais

exposto ao risco de traumas inerentes à deambulação.

As alterações autonômicas surgem com a ruptura do arco reflexo vascular

que leva a um estado de anóxia tecidual. Também a anidrose que se desenvolve a

partir da disfunção das glândulas sudoríparas faz com que a planta do pé assuma

uma condição de ressecamento e sua camada córnea, dura e espessa, torne-se

quebradiça. As fissuras plantares passam então a ser muito freqüentes tornando-se,

por sua vez, portas de entrada de agentes infecciosos.

Não se pode esquecer das alterações aparentemente simples, porém

altamente expostas a infecções como as calosidades.

As calosidades são espessamentos da queratina em resposta a fricção e


tensões existentes nas áreas que suportam essas pressões. Quando pouco
espessos e pouco localizados, são até protetores. Mas quando sua
espessura é grande e localizada, associada a uma diminuição ou perda da
sensibilidade, são perigosos fatores predisponentes de úlcera plantar. Os
calos se comportam como mecanismos de acentuação das pressões ou
tensão. São comuns nas bordas das úlceras plantares, formando
calosidades elevadas a pique ou ao redor da escara (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001, p. 23).

As úlceras plantares são causadas essencialmente pela perda da

sensibilidade protetora ou anestesia na região plantar ou lesão do nervo tibial

posterior. O surgimento dessas úlceras é explicado pela presença de modificações

da forma do pé por alterações da estrutura óssea. Existe ainda outro fator

fundamental que é a marcha, pois, além da falta de sensibilidade, o pé é solicitado

sempre para forças extras, tais como caminhadas forçadas, passos longos, largos

ou corrida, favorecendo o aparecimento de uma úlcera.


42

A fase de pré-úlcera é marcada por um hematoma sub-dérmico e edema,

cuja manutenção do trauma sobre a mesma área, vem a comprometer os tecidos,

aumentar o edema e avançando para um estágio de abscesso com ulceração.

As úlceras plantares podem ser divididas em “vários graus de acordo com

o comprometimento dos tecidos, desde uma lesão mais superficial até lesões mais

profundas, com comprometimento de articulação, tendões e ossos, sendo aqui,

muito comum a osteomielite com posterior necrose” (FERREIRA, 2001, p. 189).

Segundo o supracitado autor (2001, p. 190), os traumas repetidos podem

ocasionar fraturas trabeculares e justa articulares, sendo comuns em pés com

osteoporose e já apresentando deformidades. Tais comprometimentos podem

desenvolver-se para uma artropatia neurogênica do pé, quando associados à

anestesia da região plantar e perda da sensibilidade articular.

Diante desses comprometimentos, entendemos que a atuação do

fisioterapeuta é determinante no combate e na minimização de tais deformidades,

incapacidades e demais seqüelas oriundas da descoberta e atendimento tardio ao

sujeito acometido pela enfermidade.

2.5. Formas de Tratamento

No tratamento do paciente com hanseníase, segundo a FUNASA (2001,

p. 367) “é indispensável para curá-lo, fechar a fonte de infecção, interrompendo

assim a cadeia de transmissão da doença, sendo, portanto estratégico no controle

da endemia e para eliminar a hanseníase, enquanto problema de saúde pública”.

Relata ainda que esse tratamento baseia-se, eminentemente, em

assistência ambulatorial e é realizado nos serviços básicos de saúde, onde são

administradas uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia (PQT).


43

Comenta ainda que a continuidade do medicamento é extremamente necessária a

cura e concomitante deve-se prevenir as incapacidades físicas, evitando assim,

seqüelas irreversíveis.

Foram estabelecidos protocolos de tratamento, e segundo a Organização

Mundial de Saúde (1994, p. 38) “a duração varia de acordo com a forma da doença:

dose única para as formas mais brandas, 6 meses de duração para as formas

brandas com várias lesões e 24 meses de tratamento para as formas mais graves”.

Porém, está sendo realizada uma redução para 12 meses nos casos, mais graves e

seu tratamento é realizado, basicamente, “nos Centros Municipais de Saúde (Postos

de Saúde) e os medicamentos são fornecidos gratuitamente aos pacientes, que são

acompanhados durante todo o tratamento” (RODRIGUES et al, 2001, p.25).

O Ministério da Saúde (2002, p.30) revela que o tratamento da

hanseníase necessita do “tratamento específico – a poliquimioterapia (PQT), seu

acompanhamento, com visitas buscando identificar e tratar as possíveis

intercorrências, bem como as complicações da doença, a prevenção e o tratamento

das incapacidades físicas”. Concordando com esta idéia temos que:

O tratamento da hanseníase compreende: quimioterapia específica,


supressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas,
reabilitação física e psicossocial. Este conjunto de medidas deve ser
desenvolvido em serviços de saúde da rede pública ou particular, mediante
notificação de casos à autoridade sanitária competente. As ações de
controle são realizadas em níveis progressivos de complexidade, dispondo-
se de centros de referência locais, regionais e nacionais para o apoio da
rede básica. O Ministério da Saúde (MS) regulamenta o assunto através da
portaria de número 1073/GM publicada em 28/09/2000 no Diário Oficial da
União (ARAÚJO, 2003, p.361).

2.5.1. Tratamento clínico

O tratamento clínico, segundo o Ministério da Saúde (2002, p.45), é

realizado com a análise de cada caso, individualmente, constando nas rotinas dos

serviços da unidade de saúde, atividades, variando conforme o grau de


44

complexidade da doença, que visem a prevenção das incapacidades e

deformidades, a seguir temos alguns cuidados essenciais: a) hidratação e

lubrificação da pele – utilizadas para compensar as funções sudoríparas e sebáceas

danificadas; b) exercícios – indicados nas paralisias e paresias; c) cuidados com o

nariz – utilização tópica de soro fisiológico para evitar o ressecamento da mucosa,

aumento de secreção nasal, secreção sanguinolenta, crostas ou úlceras; d)

cuidados com os olhos – lubrificação com colírio ou lágrima artificial para evitar

ressecamento, piscar freqüentemente, para combater as alterações de sensibilidade;

e) férulas – dispositivos destinados a imobilizar os membros ou segmentos destes,

com a finalidade de evitar trauma sobre os nervos nos casos de neurite, auxiliar na

cicatrização de ferimentos e correção de retrações de tecidos moles, facilitar a

execução de movimentos funcionais.

Como auxiliadores no tratamento das reações, prevenindo ou corrigindo

deformidades temos as seguintes atividades, segundo o Ministério da Saúde (2001,

p. 56): a) adaptação de instrumentos de trabalho e de vida diária; b) modificações

dos calçados – o paciente apresenta falta de sensibilidade nos pés, podendo formar

uma úlcera plantar ao caminhar.

2.5.2. Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso deve seguir alguns cuidados como: a

história da doença, o estado clínico do paciente, segundo Araújo (2003, p.361):

Na indicação do esquema terapêutico deve-se levar em conta toda a história


clínica do paciente, com especial atenção para alergias a medicamentos,
interação de drogas, e doenças associadas. A definição do esquema
depende da classificação final do caso. As drogas usadas nos esquemas
padronizados pela OMS e MS são a rifampicina (única bactericida dos
esquemas padrão), dapsona e clofazimina. Os esquemas
poliquimioterápicos têm como princípio a associação de drogas. O
fornecimento da medicação é gratuito em todo o país. Os casos
45

multibacilares avançados, com infiltração exuberante da pele e que


apresentem pouca melhora com as 12 doses, deverão receber 24 doses em
até 36 meses.

O Ministério da Saúde (2002, p.31) define a poliquimioterapia como

“constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e

clofazimina, com administração associada”. Sendo que esse coquetel visa que o

bacilo não adquira resistência ao medicamento, o que, normalmente, acontece

quando administrado apenas um deles. No quadro abaixo, demonstra-se o ciclo completo

de tratamento:

CICLO DE
MENSAL: 1º DIA DIÁRIO: DO 2º AO 28° DIA
TRATAMENTO
- 2 cápsulas de Rifampicina
PB crianças (300mg + 150mg); - 1 comprimido de Dapsona
- 06 cartelas.
(10 – 14 anos) - 1 comprimido de Dapsona (50mg).
(50mg).
- 2 cápsulas de Rifampicina
(300mg x 2); - 1 comprimido de Dapsona
PB Adulto - 06 cartelas.
- 1 comprimido de Dapsona (100mg).
(100mg).
- 2 cápsulas de Rifampicina - 12 cartelas. Para
(300mg + 150mg); - 1 cápsula de Clofazimina crianças menores de
MB crianças - 3 cápsulas de Clofazimina em dias alternados (50mg) 10 anos, a dose
(10 – 14 anos) (50mg x 3) - 1 comprimido de Dapsona deve ser ajustada de
- 1 comprimido de Dapsona (50mg). acordo com o peso
(50mg). corporal.
- 2 cápsulas de Rifampicina
(300mg x 2); - 1 cápsula de Clofazimina
- 3 cápsulas de Clofazimina (50mg)
MB Adulto - 12 cartelas.
(100mg x 3) - 1 comprimido de Dapsona
- 1 comprimido de Dapsona (100mg).
(100mg).
Fonte: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2000, p. 20-21

É importante, segundo Ministério da Saúde (2003, p.30) a realização de

uma avaliação mensal do paciente “para acompanhar a evolução de suas lesões de

pele, do seu comprometimento neural, verificando se há presença de neurites ou de

estados reacionais. Quando necessárias, são orientadas técnicas de prevenção de

incapacidades e deformidades”.
46

Outro fator que deve ser ressaltado é que “a gravidez e o aleitamento

materno não contra-indicam a administração dos esquemas de tratamento

poliquimioterápico de hanseníase que são seguros tanto para a mãe como para a

criança” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p.40). A excreção de algumas drogas, pelo

leite materno, não provoca reações adversas, no entanto, “os recém-nascidos,

porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela Clofazimina, ocorrendo a

regressão gradual da pigmentação, após a parada da poliquimioterapia” (IDEM,

2002, p.40).

Nos casos de hanseníase em crianças, o Ministério da Saúde (2002,

p.31) indica que “a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada, de

acordo com sua idade”. E que são indicados medicamentos alternativos no caso de

pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão. Araújo

(2003, p.362) comenta que:

Deve ser dada muita atenção aos possíveis efeitos colaterais e toxicidade
de todas as drogas referidas acima. A ofloxacina e a minociclina não devem
ser receitadas para crianças com menos de 15 anos de idade ou para
gestantes. Além disso, a minociclina pode provocar tonturas ou
sensibilidade cutânea, enquanto a claritromicina pode causar problemas
gástricos, toxicidade hepática e perda de audição. Portanto, o tratamento
com todas estas drogas deve ser rigorosamente monitorado e, sempre que
possível, os pacientes deveriam ser hospitalizados durante a fase inicial do
tratamento.

Relata ainda sobre a importância do tratamento adequado e precoce das

reações visando prevenir as incapacidades e, principalmente, evitar o dano neural,

assim, segundo Araújo (2003, p.361-362):

A busca de fatores desencadeantes deve ser rotineira, especialmente para


infecções intercorrentes. A reação do tipo 1 ou reversa pode ser tratada com
analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais (AINES), quando o quadro
clínico for discreto e sem neurites. Os pacientes que apresentam neurite,
placas reacionais extensas sobre trajeto nervoso ou com risco para
ulceração devem receber prednisona na dose de 1 a 2mg/kg/dia até a
regressão do quadro, quando então se inicia a redução progressiva do
corticóide. Dose de manutenção deve ser feita por período mínimo de 2
meses. A imobilização do membro afetado pela neurite e a fisioterapia na
fase de recuperação são medidas complementares necessárias para alguns
casos. Neurites refratárias aos corticóides poderão necessitar de tratamento
47

cirúrgico. As manifestações clínicas da reação do tipo 2 ou eritema nodoso


mostram-se polimorfas e muitas vezes se arrastam por meses ou anos. As
drogas usadas são: analgésicos e AINES, talidomida, clofazimina,
pentoxifilina e prednisona.

Os efeitos colaterais mais comuns: cutâneos; gastrointestinais; hepáticos;

hematopoéticos; anemia hemolítica; síndrome pseudogripal. (IDEM, p.362).

Segundo o Ministério da Saúde (2002, p. 53) “os estados reacionais ou

reações hansênicas são reações do sistema imunológico do doente ao

Mycobacterium leprae. Apresentam-se através de episódios inflamatórios agudos e

sub-agudos”. O acometimento pode ser observado nos 02 (dois) tipos da

hanseníase: paucibacilares e multibacilares. Sua ocorrência se dá, nos primeiros

meses do tratamento quimioterápico da hanseníase, no entanto, podem ocorrer

antes do tratamento ou depois quando o paciente está curado.

Ao anteceder ao início do tratamento, os estados reacionais induzem ao

diagnóstico da doença. O Ministério da Saúde (2002, p. 53) afirma que “os estados

reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades

provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico dos mesmos

seja feito precocemente”. A fim de iniciar o tratamento, imediatamente e, assim,

evitar as possíveis incapacidades.

O tratamento da Hanseníase é um assunto muito complexo, e não se

trata somente de se contar com medicamentos que destroem os bacilos. A doença

ataca os nervos periféricos, provocando deformidades e incapacidades, que são

responsáveis pela marginalização psicossocial do indivíduo. A presença da

incapacidade, a sua correção cirúrgica quando já instalada, e a educação do doente

e da comunidade em que vive fazem parte da terapêutica e não podem ser

esquecidas (FERREIRA, 2001, p. 72).


48

2.5.3. Tratamento cirúrgico

Segundo Ministério da Saúde (2002, p.09), existem certos requisitos para

a cirurgia: a) o paciente não deve apresentar úlceras infectadas ou outras lesões

secundárias contaminadas; b) a cirurgia de reabilitação deve ser realizada após o

término do tratamento poliquimioterápico e sem a presença de processos

inflamatórios a pelo menos um ano; e c) as cirurgias de correção das paralisias

devem ser feitas 12 meses após o estabelecimento de lesão neurológica confirmada

pela história e pelos exames de força muscular e de sensibilidade.

O Ministério da Saúde (2002, p.12) orienta que o paciente necessita de

atendimento integral, e principalmente, deve ter todas as orientações sobre a

cirurgia, tais como: “os benefícios, as limitações e riscos, o tempo de hospitalização

e do pré e pós-operatório, tipo e período de imobilização, a previsão de retorno ao

seu trabalho, os cuidados necessários e a importância de levar a sério o tratamento”.

A descompressão neural conhecida também como neurólise ou

descompressão mecânica é uma cirurgia para o tratamento da hanseníase podendo

minimizar perdas motoras e sensitivas causadas pela doença. “O procedimento é

feito através de um corte longitudinal na camada de tecido conjuntivo fibroso que

envolve o nervo, para que este seja descomprimido” (MARQUES, 2005, p.72). Cada

paciente reage de uma maneira, mas, em geral, o nervo trabalhado na cirurgia não

volta a sofrer compressão.

A neurólise – importante destruição das fibras nervosas com desarranjo

estrutural intenso de seus envoltórios peri e epineural – é recomendada somente

quando o tratamento ambulatorial não tem eficácia sobre os danos neurais e quando

estes ainda são reversíveis, porem, é uma das estratégias utilizadas na ação de
49

controle da hanseníase tendo como objetivo eliminar a doença como problema de

saúde pública.

A cirurgia contribui para minimizar a deficiência, restaurar a função e

facilitar a participação social. “A indicação cirúrgica está relacionada com o alívio da

sintomatologia dolorosa não controlável por tratamento clínico” (VIRMOND;

MARCIANO; ALMEIDA, 1994, p. 43).

Segundo Ministério da Saúde (2002, p. 134), a neurólise não pode ser

realizada em paciente que apresenta úlceras infectadas ou outras lesões

secundárias contaminadas, assim como naqueles que ainda não tiverem completado

o tratamento medicamentoso (PQT) e que esteja há menos de um ano apresentando

fenômenos inflamatórios reacionais (reação reversa ou de eritema nodoso). Este

fato se deve à possibilidade de o estresse cirúrgico desencadear reações. Porém,

quanto ao acompanhamento, este inclui, além de terapia física, exames sensitivos e

motores periódicos. O início e dosagem de exercícios devem ser baseados na

intensidade da resposta inflamatória e da dor. Genericamente, o início à prática de

exercícios físicos ou cinesioterapia se dá no primeiro dia pós-operatório.

Segundo Ministério da Saúde (2002, p.11) no pré-operatório, “a equipe

deve submeter o paciente a uma completa avaliação de suas deficiências e

incapacidade, dando ênfase nas que serão alvo do procedimento reabilitativo”. E

relata ainda que no pós-operatório imediato, as rotinas de elevação do membro

operado devem ser realizadas constantemente, bem como a vigilância de aparelhos

gessados e troca de curativos, pois a cirurgia pode apresentar processos

inflamatórios e um fator importante, segundo mesmo autor (2002, p.35), é que “o

paciente deve ser encaminhado para realizar terapia física, principalmente nos
50

casos de transferências tendinosas, em que o sucesso do procedimento, em sua

maior parte, é devido à competência e adequada atenção pós-operatória”.

2.5.4. Tratamento fisioterapêutico

O fisioterapeuta, segundo a lei n° 938, de 13 de outubro de 1969, é o

profissional da área da saúde que tem como objeto de estudo o movimento do corpo

humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, apto para atuar

quer nas alterações patológicas, cinético-funcionais, quer, nas repercussões

psíquicas e orgânicas, objetivando preservar, desenvolver, restaurar a integridade de

órgãos, sistemas e funções, desde a elaboração do diagnóstico físico e funcional,

eleição e execução dos procedimentos fisioterápicos pertinentes a cada situação.

Segundo Shestack (1987, p.06-07), cabe ao fisioterapeuta avaliar o

paciente, planejar e estabelecer as etapas do tratamento fisioterapêutico, selecionar,

quantificar e qualificar recursos, métodos e técnicas apropriadas, tratar o paciente e

reabilitar sistematicamente seu trabalho durante todo o processo terapêutico.

A atuação do fisioterapeuta junto aos portadores de hanseníase ocorre

em clínicas, centros de saúde, hospitais e ambulatórios e se justifica pelas

incapacidades físicas oriundas da patologia. Para tanto, utiliza recursos como a

massoterapia, eletroterapia e fototerapia, bem como exercícios preventivos e/ou

reabilitadores. E, dependendo do grau da incapacidade, recomenda-se trabalhos

voltados para a eficácia deste a deambulação até o padrão respiratório.

A maior parte das incapacidades na hanseníase está relacionada ao


comprometimento neural. Quase todas essas deficiências podem ser
superadas de uma maneira ou de outra, mas o comprometimento visual, a
cegueira, é sem dúvida muito grave e a mais difícil de se conseguir uma
solução (SALOTTI et al. 2003, p. 49).
51

Na avaliação oftalmológica utiliza-se a tabela de Snellen – para

verificação da acuidade visual – e, em seguida, realiza-se o teste da força muscular.

Avalia-se o músculo orbicular que deverá ser graduado em normal, parético ou

paralisado. Segundo Salotti et al. (2003, p. 50), a primeira técnica baseia-se em

observar o piscamento espontâneo, quando se avalia o tônus muscular, pedindo ao

paciente para fechar os olhos suavemente e, com o dedo mínimo, tenta-se elevar a

pálpebra superior observando e sentindo a resistência e, ao soltar, a sua volta à

posição anterior; com os olhos fechados suavemente, observando a presença, ou

não, de uma fenda (nos casos da presença, realizar a mensuração desta). Na

segunda técnica a ser utilizada, pede-se ao paciente para fechar os olhos com toda

força e observar o pregueamento simétrico das pálpebras, sendo que a assimetria

pode significar uma paresia.

Os exercícios de fechamento ocular são realizados suavemente e em

seguida com força máxima, com pausas para a reabertura dos olhos e relaxação,

são indispensáveis em casos de paresia ou logoftalmo (VIETH et al. 1998, p. 46).

A avaliação dos membros superiores para a prevenção das

incapacidades, segundo Baccarelli e Marciano (2003, p. 72), trata-se de uma

avaliação dividida didaticamente em duas partes: a) avaliação subjetiva

(levantamento das queixas; comportamento, localização e início dos sintomas); b)

avaliação objetiva (observação geral e inspeção do membro superior; palpação da

pele, nervos e músculos; exames das articulações, da sensibilidade cutânea e da

força muscular).

A palpação da pele visa, principalmente, a conferir a existência de edema,

hipertermia e ressecamento da pele, enquanto que a palpação dos nervos e a

pesquisa do sinal de Tínel, objetiva a identificação de dor espontânea no nervo. A


52

palpação do nervo deve ser cuidadosa, com a polpa do segundo e terceiro dedos,

ao longo de todo o trajeto palpável, observando a sua espessura e forma em

comparação com o nervo correspondente do lado oposto. Realiza-se a palpação dos

nervos ulnar, mediano e radial.

O sinal de Tínel é verificado através da percussão do nervo ao longo do


trajeto anatômico, desde o local da lesão até a porção mais distal, na mão.
O sinal de Tínel positivo é caracterizado como a sensação de choque no
nervo examinado, com ou sem irradiação ao longo do seu trajeto. [...] A
sensação de choque pode indicar que o nervo comprometido está se
regenerando, desde que a referência ao choque esteja no trajeto que
corresponde ao nervo examinado. [...] Caso não haja dor ao exame, pode-
se avaliar o risco de comprometimento dos nervos, colocando-os em
condições de estiramento (BACCARELLI; MARCIANO, 2003, p. 74).

As técnicas de avaliação sensitiva e motora, segundo as autoras acima

(2003, p. 75), “são reconhecidas em todo o mundo pela contribuição para monitorar

a função nervosa, diagnosticar as alterações funcionais, estabelecer o prognóstico,

orientar o plano terapêutico e avaliar a efetividade da terapêutica implementada”.

Sendo que, para a avaliação da sensibilidade cutânea, os monofilamentos de náilon

(constituídos por fios de náilon de 38 mm de comprimento e diâmetros diferentes)

são os instrumentos mais utilizados e confiáveis. “Aplicação de estímulos com forças

progressivas permite avaliar e quantificar o limiar de percepção do tato e estabelecer

correspondências com níveis funcionais” (IDEM).

No entanto, a avaliação da força muscular pode ser realizada segundo a

palpação no movimento de contração muscular ou unidade tendinosa, na verificação

da amplitude de movimento e na capacidade de o segmento móvel opor-se às forças

da gravidade manual. A depender da condição funcional do músculo examinado,

atribuem-se graus que podem variar de 0 a 5, segundo Baccarelli e Marciano (2003,

p. 77): grau 5 – amplitude de movimento completa contra a gravidade e resistência

máxima – normal; grau 4 – amplitude de movimento completa contra a gravidade e

resistência manual moderada – paresia; grau 3 – amplitude de movimento completa


53

contra a gravidade – paresia; grau 2 – amplitude de movimento incompleta –

paresia; grau 1 – evidência de contração muscular, sem movimento articulado –

paresia; grau 0 – sem evidência de contração muscular – paralisia.

Os principais músculos a serem examinados são: a) músculo abdutor do

quinto dedo; b) músculo primeiro interósseo dorsal; c) músculos lumbricais e

interósseos do quarto e quinto dedos; d) músculo abdutor curto do polegar; e)

músculo extensores do punho; f) músculo extensor comum dos dedos; g) músculo

extensor longo do polegar.

A realização de tais exames é fundamental para se conhecer a condição

de força muscular, desde o início do tratamento, possibilitando a identificação de

mudanças que indiquem a necessidade de outros tratamentos – como cirúrgicos, por

exemplo –, bem como para indicar, no tratamento fisioterapêutico, os exercícios

adequados que podem ser passivos ou ativos.

Os exercícios passivos são aqueles em que, “na ausência de contração

muscular, o membro é movimentado através da amplitude de movimento por uma

força externa; no caso, a do terapeuta” (BACCARELLI; MARCIANO, 2003, p. 82).

Os exercícios ativos são aqueles em que “o paciente consegue produzir

um movimento mediante a contração muscular, em sua amplitude de movimento

total” (BACCARELLI; MARCIANO, 2003, p. 82).

Os exercícios objetivam o fortalecimento da musculatura parética e a

manutenção ou recuperação da amplitude de movimento articular.

Os exercícios ativos, que são os indicados, segundo Baccarelli e

Marciano, (2003, p. 82), podem ser assistidos ou não e resistidos: a) exercícios

ativos assistidos – quando o paciente não consegue produzir um movimento por

meio da contração de um músculo, em sua amplitude total, necessitando de ajuda


54

para completar a referida amplitude; b) exercícios ativos resistidos – quando o

paciente consegue produzir um movimento através de uma amplitude de movimento

total contra uma resistência ao longo do seu movimento.

Após a fase aguda da neurite, sempre que houver diminuição da força


muscular ou paralisia, também estão indicados os exercícios de
alongamento, para evitar as deformidades secundárias como, por exemplo,
a garra rígida dos dedos da mão e a limitação de amplitude do primeiro
espaço intermetacarpiano.
As técnicas simples de prevenção de incapacidades, quando aceitas e
incorporadas pelo paciente, podem ser utilizadas em seu domicílio
diariamente. Essas técnicas contribuem para reduzir ou evitar o
agravamento das deformidades na presença de ressecamento de pele,
atrofia muscular, retração de partes moles, retração articular e reabsorção
(BACCARELLI; MARCIANO, 2003, p. 80).

A hidratação deve preceder os exercícios e ser sempre realizada a fim de

se evitar as fissuras e as conseqüentes infecções, uma vez que a pele se torna

seca, por ter suas células sudoríparas afetadas.

No exame dos membros inferiores, devem-se observar as pernas e os

pés, quanto à presença de edemas depressíveis ou não, depressão ao longo da

tíbia, descamação ictiosoforme, ausência de pêlo, úlceras, dentre outros, sendo que

“a observação do aumento de volume das articulações do joelho ou do tornozelo e

da limitação da amplitude dos seus movimentos é obrigatória” (ALMEIDA et al.,

2003, p.112).

Quando se examinam os nervos fibular, tibial posterior, ramos sensitivos,

fibular profundo, superficial, sural, plantar lateral, plantar medial e o ramo calcâneo

medial do tibial, deve-se observar se estão espessados, se sua consistência é

normal, elástica ou dura, não depressível e se sua superfície é lisa ou irregular. “É

preciso observar sempre a expressão da face do paciente para ver se demonstra

algum sinal de desconforto ou mesmo dor, e mesmo inquirí-lo se está ou não

sentindo alguma coisa. Qualquer queixa deve ser registrada. O sinal de Tínel

também deve ser pesquisado” (ALMEIDA et al., 2003, p.112).


55

Realizam-se os exames: a) amplitude de movimento articular ativo –

articulações do tornozelo e dedos; b) amplitude de movimento articular do

movimento passivo – articulações do tornozelo, metatarsofalangeana,

interfalangeana e ângulos articulares.

A avaliação motora sensitiva se procede semelhantemente aos

procedimentos da avaliação dos membros superiores. E, “para registrar os

resultados dos exames das áreas cutâneas é indicado o uso de formulários com

desenhos da região plantar, cujas marcações são feitas por codificações por cor

referida pelo estesiômetro para testes de sensibilidade – monofilamentos” (ALMEIDA

et al. 2003, p.113).

Os principais músculos a serem examinados são: a) músculo tibial

anterior, b) músculo extensor longo do hálux, c) músculo extensor longo dos dedos,

d) músculos fibulares longo e curto, e) músculo abdutor do hálux.

Contribuindo no processo terapêutico temos a férula de Harris que auxilia

ou realiza a dorsiflexão; mantém o movimento articular; protege de feridas, torções,

etc., tem indicação em paresia ou paralisia dos músculos dorsiflexores, nos casos de

pé caído e deve ser evitado em pacientes com úlceras ou lesões de perna e

transtornos circulares (Ministério da Saúde, 2001. p.88-89).

O fisioterapeuta, juntamente com a equipe multidisciplinar, tem uma

contribuição importante a dar no atendimento ao portador de incapacidades físicas

por hanseníase, buscando alternativas não apenas para tratar tais seqüelas, mas,

sobretudo, para preveni-las.

Dentre os exercícios fisioterapêuticos que visam prevenção, redução e

reabilitação das incapacidades podemos destacar, algumas indicações conforme a

fase e o grau da doença, como se observa na tabela a seguir:


56

Tabela 01 – Tabela representativa dos exercícios fisioterapêuticos utilizados na prevenção, redução e


reabilitação das incapacidades.

EXERCÍCIO INDICAÇÃO OBJETIVO TÉCNICA


Dificuldade em Melhorar a força - Fechar os olhos sem forçar;
Abrir e fechar fechar os olhos muscular, facilitando - Apertar com máxima;
os olhos (fraqueza o fechamento - Contar até 5 devagar;
muscular) completo dos olhos - Abrir e descansar
- Apoiar a mão na mesa ou no colo (como
Manter ou melhorar mostra o desenho);
o movimento - Com a outra mão iniciar o deslizamento
Esticar os
Dedos em garra articular (das juntas) desde o cotovelo até o dedo;
Dedos
com a ajuda da sua - No final segurar o dedo o mais aberto
outra mão. possível e contar até 30 devagar;
- Repetir com cada dedo
- Colocar a mão na perna com os dedos
fechados (conforme o desenho);
Manter ou melhorar
Levantar os Dedos em garra e - Com a outra mão manter os dedos nesta
o movimento
dedos com fraqueza dos condição;
articular (das juntas)
ajuda músculos da mão - Levantar as pontas dos dedos até ficarem
dos dedos.
retos (em pé como no desenho);
- Contar até 30 devagar
- Colocar a mão aberta com a palma
Manter o espaço voltada para baixo (apoiada na mesa);
Dificuldade para
Separar e entre os dedos e - Separar os dedos com força;
separar e juntar
juntar os dedos melhorar a força - Contar até 5 devagar;
os dedos
muscular - Juntar os dedos com força;
- Contar até 5 devagar.
- Apoiar a mão com os dedos esticados na
perna ou mesa, mantendo dedos
Dificuldade para Melhorar o esticados;
Levantar os
levantar os dedos movimento dos - Levantar as pontas dos dedos até ficarem
dedos sem
(fraqueza dedos sem ajuda de retos (em pé, como mostra o desenho);
ajuda
muscular) outra mão. - Segurar os dedos levantados (em pé);
-Contar até 5 devagar;
- Voltar à posição inicial e descansar
- Separar os dedos;
Diminuição da Melhorar a força - Colocar uma folha de papel dobrado
Juntar os
força muscular muscular para juntar entre os dedos;
dedos contra
para juntar os os dedos (contra - Apertar (juntando os dedos) e contar até
resistência.
dedos resistência) 5 devagar;
- Separar e descansar
- Passar um elástico (gominha) em cada
dedo cruzando-o entre cada um (como
mostra o desenho);
- Observar se está bem próximo à mão,
Melhorar a força
Separar os Diminuir da força antes da 1° articulação (junta) de cada
muscular para
dedos contra muscular para dedo;
separar dedos
resistência. separar os dedos - Separar os dedos;
(contra resistência)
- Segurar com força e contar até 5
devagar;
- Fechar e descansar.

Fonte: Lehman, 1997. Continua...


57

EXERCÍCIO INDICAÇÃO OBJETIVO TÉCNICA


- Segurar um pregador de roupa entre o
Diminuição da
polegar e o 2° dedo (mantendo-os
força dos
Melhorar a força esticados);
Pinça contra músculos
para fazer a pinça - Apertar um pouco o pegador;
resistência. pequenos da mão
(contra resistência) - Contar até 5 devagar;
(intrínsecos) para
-Soltar e descansar;
fazer a pinça
- Repetir com o 3°, 4°, e 5° dedos
- Apoiar a mão no joelho (como mostra o
Manter ou melhorar
desenho).
o movimento
Esticar os - Com a outra mão iniciar o deslizamento
Polegar em garra articular (da junta)
polegar dentro do espaço entre 2° e o 1° (polegar).
com a ajuda da sua
- No final segurar o polegar aberto e contar
outra mão
até 30 devagar.
- Apoiar o antebraço na perna deixando a
Manter ou melhorar
mão para fora.
Dificuldade para o movimento
- Colocar o polegar abaixo do 2° dedo e
abrir o polegar articular (junta) do
Abrir o polegar abrí-lo para baixo com força (como mostra
(fraqueza polegar e melhorar
o desenho).
muscular) a força muscular do
- Contar até 5 devagar.
polegar.
- Descansar.
- Colocar a mão apoiada na mesa (como
mostra o desenho);
- Passar o elástico (gominha) no 2°e 3°
dedo, girar o elástico e prender no polegar
Abrir o polegar Diminuição da Melhor a força para (como mostra o desenho);
contra força do polegar abrir o polegar - Observar se o elástico está próximo à
resistência para abrir (contra resistência) mão, antes da articulação (junta) do
polegar;
- Colocar o polegar em cima do 2° e 3°
dedos e levantar o polegar reto;
- Contar até 5 devagar e descansar
Alongar os tendões. - Apoiar o antebraço na perna ou na mesa
Manter ou melhorar deixando a mão para fora;
Esticar o
Mão caída o movimento - Com a ajuda da outra mão dobrar o
punho
articular (da junta) punho para trás;
do punho - Contar até 3 devagar
- Colocar o antebraço e mão apoiada na
Dificuldade para mesa virada de lado (como mostra o
Manter o movimento
Dobrar o dobrar o punho desenho);
articular (junta) do
punho para para trás - Dobrar o punho para trás;
punho e melhorar a
trás (fraqueza - Segurar com força e contar até 5
força muscular
muscular) devagar;
- Descansar
- Apoiar o antebraço na mesa ou na perna
Diminuição da
deixando a mão para for.
força dos Melhorar a força
Levantar o - Segurar uma latinha (ou outro objeto)
músculos para levantar o
punho contra com areia (peso);
extensores do punho (contra
resistência - Levantar o punho segurando o peso;
punho (para resistência)
- Contar até 5 devagar;
levantar o punho)
- Abaixar o punho devagar e descansar
Fonte: Lehman, 1997. Continua...

EXERCÍCIO INDICAÇÃO OBJETIVO TÉCNICA


58

- Ficar em pé, próximo à parede;


- Apoiar as duas mãos na parede, na altura
dos ombros;
- Colocar o pé direito na frente e dobrar um
Manter ou melhorar
Pé caído ou pouco o joelho;
o movimento
Esticar a perna diminuição da - Colocar o pé esquerdo atrás e esticar a
articular (junta) do
e o pé força muscular perna;
tornozelo (evitar que
para levantar o pé - Dobrar os braços e manter a coluna reta;
fique duro)
- Manter os calcanhares apoiados no chão
e os pés apontando para frente;
- Contar até 30 devagar;
- Repetir com a outra perna atrás
- Sentar com o pé apoiado no chão;
Melhorar a força - Levantar a ponta do pé o máximo
Dificuldade para
Levantar o pé muscular, para possível, mantendo o calcanhar no chão;
levantar o pé
levantar o pé - Contar até 5 devagar;
- Abaixar o pé devagar e descansar
- Sentar em um local, com o pé sem apoio;
Melhorar a força
Levantar o pé Diminuição da - Colocar um peso sobre o peito do pé;
muscular, para
contra força muscular - Levantar a ponta do pé;
levantar o pé (contra
resistência para levantar o pé - Contar até 5 devagar;
resistência)
- Abaixar o pé e descansar
- Colocar uma toalha esticada no chão;
- Sentar e apoiar o pé em cima da toalha;
- Manter o calcanhar no chão;
Diminuição da Melhorar a força dos
Movimentar os - Dobrar os dedos puxando toda a toalha
força muscular músculos pequenos
dedos contra para baixo do pé;
dos pequenos do pé para evitar ou
resistência - Esticar os dedos, esticando a toalha
músculos do pé diminuir as garras
(voltando à posição inicial);
- Descansar;
- Repetir com o outro pé, se for necessário
Fonte: Lehman, 1997.

Os fisioterapeutas estudiosos no assunto e/ou envolvidos nesse tipo de

atendimento, muito tem auxiliado, na busca de alternativas para controlar o avanço

da patologia, participando de debates, transmitindo informações atualizadas, de

forma que possam ser formuladas políticas públicas mais eficazes no combate

dessa doença.
59

3. MATERIAL E MÉTODOS

Configuramos o presente estudo dentro de um paradigma quantitativo e

qualitativo de investigação em campo, com levantamento de dados e análise

descritivo-exploratória, que Ruiz (2002, p. 50) define como pesquisa que “consiste

na observação dos fatos tal como ocorrem espontaneamente, na coleta dos dados e

no registro de variáveis presumivelmente relevantes para ulteriores análises”. O

autor relata ainda que nesta pesquisa não é permitido o isolamento e controle das

variáveis supostamente relevante.

A pesquisa foi realizada a partir dos achados em registros dos

prontuários do Hospital Aquiles Lisboa, no município de São Luís/MA, onde foram

analisados 51 (cinqüenta e um) casos de pacientes acometidos pela hanseníase,

através de uma demanda espontânea, no período de janeiro a agosto de 2005. Os

critérios de inclusão foram pacientes acometidos por hanseníase e foram atendidos

no referido Hospital. E os critérios de exclusão foram os pacientes atendidos antes

do período definido para a pesquisa.

A coleta de dados foi realizada a partir de um questionário, que segundo

Cervo e Bervian (2002, p. 48) “refere-se a um meio de obter respostas às questões

por uma fórmula que o próprio informante preenche. [...] Ele contém um conjunto de

questões, todas logicamente relacionadas com o problema central”. Elaborado

conforme APÊNDICE I, em seguida foram feitas as visitas ao Hospital Aquiles

Lisboa, mediante prévia autorização da Instituição. Posteriormente foram

selecionados os prontuários a serem pesquisados, ou seja, aqueles registrados no

período de janeiro a agosto de 2005. Após realizou-se uma leitura detalhada para

coletar dados relativos à idade; ao sexo; ao grau de instrução; à profissão; à cidade


60

e bairro; ao modo de entrada; à baciloscopia; à forma clínica da hanseníase; à

classificação operacional; ao esquema terapêutico; ao mês em que iniciou o

atendimento; ao grau de incapacidade; e outros tratamentos realizados.

Logo em seguida, partiu-se para a análise e interpretação dos dados,

utilizando-se a percentagem simples para a comparação das freqüências, os quais

estão descritos na forma de gráficos e tabelas, proporcionando uma discussão sobre

cada uma das informações encontradas. Destacamos a importância da fisioterapia

não somente no atendimento aos pacientes acometidos pela hanseníase, mais

principalmente no trabalho desenvolvido por profissionais de saúde em busca da

erradicação desta doença.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Todas as análises dos gráficos foram baseadas nos dados coletados a

partir dos prontuários de pacientes atendidos no Hospital Aquiles Lisboa, no período

de janeiro a agosto de 2005, sendo que 51 (cinqüenta e um) casos de pacientes

acometidos de hanseníase foram incluídos na pesquisa, de acordo com os critérios

de inclusão.

Assim os resultados foram distribuídos em 13 (treze) gráficos, onde o 1º

demonstra o sexo dos pacientes; o 2º a faixa etária; o 3º o nível de escolaridade; o

4º a localidade onde residem; o 5º a profissão; o 6° o modo de entrada; o 7º a

baciloscopia; o 8º a forma clínica; o 9º a classificação operacional; o 10º o esquema

terapêutico; o 11º o início do tratamento; o 12º o grau de incapacidade; e 13º os

tratamentos realizados; e 02 (duas) tabelas, onde a tabela 2 demonstra os tipos de

incapacidades físicas encontradas pelos pacientes pesquisados; e a tabela 3


61

demonstra as incapacidades avaliadas e as condutas adotadas em cada alteração

encontrada pelo fisioterapeuta.

Gráfico 1 – Gráfico representativo do sexo dos pacientes estudados

Sexo

35%

65%
Feminino
Masculino

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Este gráfico aponta que 65% dos pacientes estudados são do sexo

masculino e, que apenas 35% são do sexo feminino. Isso permite dizer que o

acometimento da doença tem maior incidência no sexo masculino. Estes valores

concordam com os estudos de Tonelli e Freire (2000) que relatam que “os homens

são mais afetados do que as mulheres na maioria dos focos da doença”. Haja vista

que são os homens que mais deslocam-se, por necessidades financeiras de seus

lares; estando, portanto, mais suscetíveis a possíveis contaminações.

O autor Barata e Briceño-Leon (2000, p.200) afirma ainda que o

acometimento da doença tem se igualado entre os sexos, acometendo mulheres em

plena capacidade de reprodução.


62

Gráfico 2 – Gráfico representativo da faixa etária dos pacientes estudados

Faixa Etária
6% 0 a 10 anos
16%
16%
11 a 20 anos

21 a 40 anos

41 a 60 anos
22%
40% Acima de 60
anos

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra que a hanseníase não se atém a uma

determinada faixa etária, pois o que se percebe é que ela acomete o indivíduo

independente de sua idade, ou seja, como já citado, depende de vários fatores e não

somente ao fator idade. Os dados encontrados demonstram que: 6% são pessoas

de idade na faixa de 0 a 10 anos; 16% na faixa de 11 a 20 anos; 40% na faixa de 21

a 40 anos; 22% na faixa de 41 a 60 anos; 16% acima de 60 anos. Percebemos um

predomínio maior de pessoas na faixa etária de 21 a 40 anos (40%), bem como em

crianças e adolescentes (22%). Tonelli e Freire (2000) relatam que a hanseníase

atinge qualquer faixa etária, embora haja predominância de casos entre crianças,

adolescentes e adultos jovens, concordando assim, com os achados da nossa

pesquisa. Observamos que a concentração de casos de hanseníase em indivíduos

economicamente ativos contribui para o absenteísmo no trabalho e fortalecimento do

estigma. Este fato pode significar comprometimento do período mais produtivo da

vida de um indivíduo.
63

Gráfico 3 – Gráfico referente à escolaridade dos pacientes estudados

Escolaridade
4% 14%
16%
6% Analfabeto
Ens. Fund. Incompleto
Ens. Fund. Completo
Ens. Médio Incompleto
31%
Ens. Médio Completo
29% Não identificada

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra os níveis de escolaridade dos pacientes

estudados, onde 14% são analfabetos; 31% possuem o ensino fundamental

incompleto; 29% concluíram o ensino fundamental; 6% possuem o ensino médio

incompleto ou em curso; 16% concluíram o ensino médio, 4% não identificou o grau

de instrução e nenhum dos pacientes pesquisados está cursando ou concluiu o

curso superior.

Estes dados demonstram que um alto índice de contaminação ocorre

justamente em pacientes com menor taxa de escolaridade; fato este compreensível

levando-se em consideração que o indivíduo com grau educacional ascendente tem

mais conscientização acerca de saúde, alimentação, regras básicas de higiene, etc.


64

Gráfico 4 – Gráfico representativo da localidade em que residem os pacientes estudados

Área Itaqui-Bacanga
Localidades
2% Bom Jesus
2%
2% 2% Coqueiro
2%
2% 2% São Francisco
2%
0%

Anapurus - MA

Primeira Cruz - MA

Santa Helena - MA

São Bento - MA
84%
São José de Ribamar - MA

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra a localidade em que residem os pacientes

atendidos no Hospital, no período do estudo. Assim, temos na capital, localizando-se

nos seguintes bairros: Área Itaqui-Bacanga totalizando 84% sendo, 4% residindo no

Alto da Esperança; 22% residindo no Anjo da Guarda; 4% residindo no Fumacê; 2%

residindo no Gancharia; 4% residindo no Mauro Fecury I; 8% residindo no Mauro

Fecury II; 2% residindo no Residencial Paraíso; 8% residindo na Vila Ariri; 2%

residindo na Vila Embratel; 28% residindo na Vila Nova; 2% residindo na Vila São

Luís; no bairro Bom Jesus 2% dos pacientes; no bairro Coqueiro 2% dos pacientes;

no bairro São Francisco 2% dos pacientes. Em relação ao interior do Estado,

encontramos pacientes residentes nas seguintes cidades: 2% residindo em

Anapurus – MA; 2% residindo em Primeira Cruz – MA; 2% residindo em Santa

Helena – MA; 2% residindo em São Bento – MA; e 2% residindo em São José de

Ribamar – MA;
65

A grande procura por parte de pacientes acometidos pela hanseníase

vindos do interior do Estado do Maranhão para capital, dá-se pela não preparação

adequada de profissionais de saúde, para diagnosticar e tratar a hanseníase no seu

local de origem; o que faz com que muitos destes pacientes sejam encaminhados

sem diagnóstico definido. Isto faz com que os serviços referenciais de atendimento

na capital maranhense como o Hospital Aquiles Lisboa aumente sua demanda de

atendimento.

Observamos também que muitas pessoas acometidas pela doença

preferem se deslocar do seu local de origem para serem atendidas, normalmente

apresentando alterações emocionais como a baixa auto-estima e sentem-se

excluídas de certa forma da sociedade local, inclusive por parte de parentes

próximos, devido, principalmente, à falta de conhecimento da população em geral,

sobre tratamento e cura da doença.

Apesar de, muitos séculos após a descoberta da hanseníase e, novas

formas de tratamento a serem utilizadas, muitas pessoas continuam a ser tratadas

como na antiguidade, quando eram isoladas do convívio social. Isto tudo contribui

para dificultar a erradicação da doença.

Temos um estudo semelhante onde Queiroz e Puntel (1997, p. 67)

relatam que a transmissão está direta e fortemente relacionada a fatores

socioeconômicos (estado nutricional, a situação de higiene) e, principalmente, a

condição de moradia da população.


66

Gráfico 5 – Gráfico representativo da profissão dos pacientes estudados

Profissões Ajudante de pedreiro


30% Autônomo
Aposentado
Cabeleireiro
25% 24%
Cobrador
Costureira
20% Demolidor de mármore
Doméstica
Estudante
15% Fiscal e eventos
Lavrador
10% 10% 10% 10% Pescador
10%
8% Recepcionista
Serviços gerais
5% 4% 4% 4% 4% Tec. Enfermagem
2% 2%2% 2% 2%2% 2% Vigilante
Não identificada
0%

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Esse gráfico demonstra a profissão que atualmente exercem cada um dos

pacientes estudados. Dessa forma, 10% exercem a profissão de ajudante de

pedreiro; 4% exercem a profissão de autônomos; 10% são aposentados; 2% a

profissão de cabeleireiro; 4% a profissão de cobrador; 2% exercem a profissão de

costureira; 2% exercem a profissão de demolidor de mármore; 10% são domésticas;

24% são estudantes; 2% exercem a profissão de fiscal de eventos; 10% exercem a

profissão de lavrador; 2% exercem a profissão de pescador; 2% exercem a profissão

de recepcionista; 4% exercem a profissão de serviços gerais; 2% exercem a

profissão de técnico em enfermagem; 4% exercem a profissão de vigilante; e 8%

não tiveram a profissão identificada. A variedade de profissionais acometidos pela

hanseníase, destacando dentre outros: domésticas, ajudante de pedreiros,

lavradores e estudantes; reforçam a tendência de manifestação das doenças em

locais onde existam problemas de nível sanitário ou ambiental ou que comprometam

as condições de higiene e segurança do trabalho. Destacando-se também as


67

condições sócio-econômicas e culturais em níveis indesejáveis. Isto tudo faz com

que haja uma expansão da doença entre profissionais e estudantes pertencentes a

áreas urbanas ou rurais, onde haja facilidade da proliferação do microorganismo

transmissor da hanseníase.

Concordando com os dados encontrados temos Opromolla e Baccarelli

(2003, p.50) relatando que a hanseníase está bem mais presente nas classes mais

baixas da sociedade, seguindo o percurso clássico do pauperismo da doença, assim

existe uma tendência maior que o sujeito acometido pela enfermidade seja de uma

classe socioeconômica mais baixa, devido a possibilidade de apresentar um sistema

imunológico mais vulnerável ao bacilo, ou o acesso restrito a informações

preventivas da doença.

Relatando ainda a este respeito, temos Queiroz e Puntel (1997, p. 39)

afirmando que a transmissão está fortemente relacionada a fatores

socioeconômicos, tais como: o estado nutricional, a situação de higiene e,

principalmente, a condição de moradia da população, sendo “a probabilidade de

transmissão da doença é muito maior, por exemplo, num barraco de favela em que

residem vários indivíduos, estando um deles infectado”.

Gráfico 6 – Gráfico representativo do modo de entrada dos pacientes estudados

Modo de Entrada
14% 2%
Caso novo

Recidiva

Outros
84% reingressos

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.
68

O gráfico acima demonstra o modo de entrada, no hospital Aquiles Lisboa,

pelos pacientes estudados, onde 84% são casos novos; 14% foram recidivas; e 2%

dos pacientes foram outros reingressos. O grande número de casos novos da

hanseníase dentre os pacientes estudados confirma a necessidade de uma atuação

mais ampla de ações gerais de saúde a serem realizadas no Estado do Maranhão.

Visto que, apesar dos trabalhos desenvolvidos no combate com hanseníase e

minimização das seqüelas apresentadas, a níveis secundário e terciário

respectivamente, falta uma política de saúde mais atuante a nível primário no

tocante especialmente a promoção de saúde, através de campanhas educativas

exemplificando as palestras e informativos sobre hanseníase, e proteção específica

através do diagnóstico precoce, orientando-se sobre o auto exame.

Segundo Pereira (1999, p. 61) a doença é endêmica em todo o território

nacional, embora com distribuição irregular, apresentando cerca de 43 mil casos

novos ao ano e prevalência de 4/10000 habitantes e tendo como regiões mais

afetadas: as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Em conformidade temos Tonelli e Freire (2000, p. 726) relatando que “Em

levantamentos feitos pela Organização Mundial da Saúde em países com um

programa satisfatório de procura de casos, o encontro de casos novos correspondeu

a 75% dos casos registrados”.

A taxa de detecção de casos novos alcançados em 2004 no Maranhão foi

de 8,3 por 10.000 habitantes, considerado hiperendêmico. No mesmo ano

constatou-se a proporção de abandono ao tratamento de 21,8%, tendo a prevalência

de 14,98 por 10.000 habitantes. O percentual de pacientes curados foi no total de

67,7%, tendo uma proporção de casos novos com incapacidade física encontrada

em 69,1% nos casos avaliados. (MARANHÃO, 2005).


69

Dados recentes apresentados no jornal “O Imparcial” (2005, p. 10), o

secretário de Vigilância em Saúde, Jarbas Barbosa, durante a celebração do Dia

Mundial da Luta Contra a Hanseníase, no dia 28 de janeiro de 2005, no Ministério da

Saúde, revelam que o Maranhão sozinho produz perto de 600 novos casos por ano.

Gráfico 7 – Gráfico representativo da baciloscopia encontrada nos pacientes estudados

Baciloscopia

6% 49%
Negativo
Positivo
Não Realizou
45%

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra a baciloscopia encontrada nos pacientes

estudados, onde 49% dos casos foram encontradas baciloscopia negativa; 45% dos

casos foram encontradas baciloscopia positiva; e 6% dos pacientes não foram

realizaram a baciloscopia.

Nos casos virchowianos, a baciloscopia é sempre positiva e há ocasiões

que os bacilos são vistos em grande quantidade (OPROMOLLA, 2000).

Já os pacientes dimorfos, podem apresentar baciloscopia tanto positiva

como negativa.
70

A baciloscopia nos casos tuberculóides e indeterminados é sempre

negativa ou apresenta um número muito pequeno de bacilos não detectados nos

exames, desaparecendo a medida que o surto progride.

Gráfico 8 – Gráfico representativo das formas clínicas

Formas Clínicas
Dimorfa

6% Indeterminada
37% 25%
Tuberculóide

Virchoviana
24% Não
8%
classificada

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra as formas clínicas da hanseníase encontradas

nos pacientes estudados, sendo que 25% foram diagnosticados com a hanseníase

dimorfa; 24% com a hanseníase indeterminada; 8% com a hanseníase tuberculóide;

37% com a hanseníase virchowiana; e 6% dos pacientes não foram classificados

quanto a forma clínica. Estes dados refletem um grave problema para o controle da

hanseníase visto que temos um elevado percentual (25% dimorfa e 37%

virchowiana) de pacientes das formas contagiantes da doença todos os

virchowianos e parte dos dimorfos (baciloscopia positiva) e por isso mesmo fonte de

infecção em seu convívio social, reforçando assim a importância do exame dos

contatos, como forma de controle efetivo da cadeia de transmissão da doença.


71

Explicitando sobre isso temos Talhari e Neves (1997) afirmando que o

contágio do Mycobacterium leprae é interpessoal e ocorre através de casos

contagiantes da doença do tipo virchowiana ou dimorfa (multibacilares) sem

tratamento.

Concordando com o autor acima temos Tonelli e Freire (2000) relatando

que as fontes de infecção mais importante são os pacientes virchowianos e

dimorfos, devido a baixa imunidade. Dessa forma, o bacilo se multiplica muito.

Admite-se que os casos tuberculóides reacionais possuem um maior grau de

infecciosidade.

Gráfico 9 – Gráfico representativo da classificação operacional dos pacientes estudados

Classificação Operacional

32% Multibacilar
Paucibacilar

68%

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Este gráfico aponta que 68% dos pacientes estudados apresentam a

classificação multibacilar e, que apenas 32% apresentam a classificação

paucibacilar.

Concordando com os dados encontrados Foss (1997, p. 336) afirma que

os enfermos “paucibacilares não são considerados importantes como fonte de


72

transmissão da doença, devido à baixa carga bacilar”, enquanto os enfermos

“multibacilares constituem o grupo contagiante e assim se mantêm enquanto não se

iniciar o tratamento específico”.

Talvez a ação mais importante para prevenir o contágio da hanseníase

seja a descoberta e o tratamento precoce dos casos multibacilares (MB)

(OPROMOLLA; BACCARELLI, 2003).

Estes dados ratificam o gráfico anterior, relacionado a forma clínica da

doença, pois a classificação operacional define a duração do tratamento, 06 (doses)

em até 9 meses para paucibacilar e 12 (doses) em até 18 meses para multibacilar. A

elevada prevalência de pacientes classificados como multibacilares (dimorfos e

virchowianos) indica que entre os 68% multibacilares encontrados, 100% dos

virchowianos e todos os dimorfos com baciloscopia positiva são potenciais agentes

de transmissão da doença.

Outro fator importante a ressaltar é a permanência desses pacientes

multibacilares por mais tempo no registro ativo (12 meses de tratamento),

contribuindo para que os índices de prevalência em nosso Estado demorem mais a

baixar.
73

Gráfico 10 – Gráfico representativo do esquema terapêutico dos pacientes estudados

Esquema Terapêutico

0% 32% I (PQT - PB)


II (PQT - MB)
Alternativo
68%

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Este gráfico aponta que 32% dos pacientes estudados estão sendo

tratados com o esquema terapêutico I (PQT – PB); que 68% estão sendo tratados

com o esquema terapêutico II (PQT – MB); e que nenhum dos pacientes está

realizando tratamento alternativo. Demonstrando que o tratamento medicamentoso

mais utilizado está sendo o esquema II, relacionando-se com o gráfico 9, onde

temos o maior número de casos multibacilares. Explicitando sobre isso temos os

autores abaixo:

Conforme Brasil (2002, p.08) o esquema I é indicado para pacientes com

até cinco lesões de pele, denominados paucibacilares e o esquema II é indicado

para pacientes com mais de cinco lesões de pele, denominados multibacilares.

Temos a ressaltar neste gráfico, o percentual de 0% em nossa amostra

para pacientes que necessitam do esquema terapêutico alternativo, que são aqueles

que apresentam alguma reação a um dos componentes do esquema

poliquimioterápico cuja droga deverá ser excluída do esquema de tratamento,

evitando assim, complicações ao pacientes. Situação que não ocorreu com nenhum

dos pacientes objetos de nosso estudo.


74

Gráfico 11 – Gráfico representativo do mês em que iniciou o tratamento dos pacientes estudados

Início do Tratamento
Janeiro
14% 12% Fevereiro
10% Março
20% Abril
Maio
10% Junho
Julho
12% 6% 16%
Agosto

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra o mês em que o paciente iniciou o

atendimento no Hospital Aquiles Lisboa, onde 12% iniciaram o tratamento em

janeiro; 10% iniciaram em fevereiro; 10% iniciaram em março; 16% iniciaram em

abril; 6% iniciaram em maio; 12% iniciaram em junho; 20% iniciaram em julho; e

14% dos pacientes foram atendidos em agosto. Através desses dados é possível

estabelecer um prognóstico de evolução do tratamento, desenvolvido no combate a

hanseníase, conforme o esquema terapêutico indicado; propiciando após uma

análise do período de alta do paciente, acompanhado pela equipe multidisciplinar,

fazer uma comparação entre a previsão inicial de recuperação dos pacientes e sua

confirmação na prática.

É importante destacar que o êxito na recuperação destes pacientes

dependerá do compromisso dos mesmos para com o que está sendo proposto pela

equipe de saúde.

Gráfico 12 – Gráfico representativo do grau de incapacidades dos pacientes estudados


75

Grau de Incapacidade
10%
29%
18% Grau 0
Grau I
Grau II
Não avaliado
43%

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra o grau de incapacidades físicas encontrado

nos pacientes, sendo que 29% dos pacientes apresentaram Grau 0 de incapacidade;

43% apresentaram Grau I de incapacidade; 18% apresentaram Grau II de

incapacidade; e por fim, 10% dos pacientes não foram avaliados.

Segundo Virmond e Dueksen (1997, p. 41) a hanseníase “tem predileção

pelos nervos periféricos que causam incapacidades e deformidades. Cerca de 2/3

dos pacientes, quando é feito o diagnóstico já apresentam algum grau de

incapacidade”, assim, devido ao diagnóstico tardio, observamos na nossa pesquisa,

um grande número de pacientes com incapacidades físicas já instaladas, tendo

maior incidência no Grau I, o que mais uma vez comprova a importância de um

diagnóstico precoce e de um acompanhamento sistemático destes pacientes, para

que se evite a instalação de tais incapacidades.


76

Gráfico 13 – Gráfico representativo dos tratamentos realizados

Acompanhamentos
Fisioterapêutico
5%
35% Fonoaudiológico

Psicológico
0%
Terapêutico
55% 5% Ocupacional
Nenhum

Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

O gráfico acima demonstra os tratamentos clínicos realizados com os

pacientes estudados, sendo que 5% do total de enfermos atendidos no Hospital

Aquiles Lisboa não fizeram nenhum atendimento clínico; 35% foram acompanhados

pelo fisioterapeuta; 5% foram acompanhados pelo psicólogo; 55% foram

acompanhados pelo terapeuta ocupacional; e nenhum paciente foi acompanhado

pelo fonoaudiólogo.

No atendimento dos pacientes acometidos pela hanseníase se faz cada

vez mais necessário a participação de uma equipe multidisciplinar que venha a

suprir as necessidades dos pacientes em suas limitações funcionais. Para tanto,

médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais,

psicólogos dentre outros profissionais de saúde precisam estar engajados em um só

ideal.

É importante destacar que o fato de muitos profissionais estarem

envolvidos no tratamento da hanseníase, onde no gráfico acima está excetuando a

presença dos médicos e dos enfermeiros como fonte de dados, todos estes
77

profissionais envolvidos somente concretizarão a equipe multidisciplinar, se

compartilharem suas ações pautadas em um compromisso ético e uma visão

holística.

As ações desenvolvidas pelos profissionais de saúde precisam ser

discutidas, treinadas e aperfeiçoadas de acordo com os recursos humanos e

materiais disponíveis, buscando sempre a consecução de um melhor resultado final.

Para tanto é preciso apoio dos órgãos competentes aos trabalhos desenvolvidos

pela equipe multidisciplinar.

Tabela 02 – Tabela representativa dos tipos de incapacidades físicas encontradas, de acordo com os
segmentos corporais, nos pacientes atendidos no Hospital Aquiles Lisboa.

APRESENTA
SEGMENTO CORPORAL NÃO APRESENTA %
%
OLHOS Perda da Sensibilidade Córnea 4,65 95,35
Reabsorção Óssea 4,65 95,35
Úlceras 2,33 97,67
Garra Móvel 13,95 86,05
MEMBROS
Garra Rígida 4,65 95,35
SUPERIORES
Perda da Sensibilidade Protetora 34,88 65,12
Perda da Sensibilidade à Pressão
16,28 83,72
Profunda
Pé Caído 2,33 97,67
Reabsorção Óssea 2,33 97,67
Úlceras Plantares 6,98 93,02
MEMBROS Garra Móvel 2,33 97,67
INFERIORES Garra Rígida 4,65 95,35
Perda da Sensibilidade Protetora 44,19 55,81
Perda da Sensibilidade à Pressão
25,58 74,42
Profunda
Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Quanto ao tipo de incapacidades físicas, dos 51 (cinqüenta e um) casos

pesquisados, 16% dos pacientes não foram avaliados. Assim, apresentamos as

seguintes incapacidades físicas encontradas: 4,65% apresentaram perda da

sensibilidade córnea; nos membros superiores: 4,65% apresentaram reabsorção

óssea; 2,33% apresentaram úlceras; 13,95% apresentaram garra móvel; 4,65%


78

apresentaram garra rígida; 34,88% apresentaram perda da sensibilidade protetora;

16,28% apresentaram perda da sensibilidade à pressão profunda; e nos membros

inferiores: 2,33% apresentaram pé caído; 2,33% apresentaram reabsorção óssea;

6,98% apresentaram úlceras plantares; 2,33% apresentaram garra móvel; 4,65%

apresentaram garra rígida; 44,19% apresentaram perda da sensibilidade protetora;

25,58% apresentaram perda da sensibilidade à pressão profunda.

Verificamos claramente que a alteração sensitiva, seja superficial ou

profunda, é a principal incapacidade encontrada nos pacientes estudados assim

temos 51,16% com perda sensitiva nos membros superiores e 69,77% com perda

sensitiva nos membros inferiores, o que demonstra a importância de um diagnóstico

precoce que evite a instalação deste dano neural, que é porta de entrada para o

surgimento de incapacidades severas.

As garras móveis ou rígidas, de mãos ou pés representam 25,58% das

incapacidades, sendo 16,28% móvel e 9,30% rígidas. Temos aqui uma situação

onde 9,30% dos pacientes já estariam enquadrados nas estatísticas como

incapacitados permanentes, pois a garra rígida é irreversível, enquanto a móvel

ainda pode ser recuperada.

Os 16,29% dos pacientes que evoluíram para úlceras e reabsorção

ósseas, representam um grupo significativo nesta amostra e correspondem a

aqueles pacientes que, em geral, negligenciam o tratamento e as orientações para a

prevenção de tais deformidades.

Por fim, os 2,33% de pé caído encontrado pode ou não representar uma

incapacidade permanente, dependendo do tempo de surgimento de tal deformidade.


79

Tabela 03 – Tabela representativa das incapacidades avaliadas e da conduta fisioterapêutica.

Nº % TIPO DE INCAPACIDADES FÍSICAS CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA


- Somente alteração da
sensibilidade superficial e/ou - Auto-cuidados (hidratação, lubrificação, auto
33,33
profunda nos membros superiores inspeção)
e/ou inferiores;
- Alteração da sensibilidade
- Auto-cuidados (hidratação, lubrificação, auto
superficial e/ou profunda nos
inspeção);
6,67 membros superiores e/ou
- Uso de palmilhas e calçados adequados;
inferiores associada a Úlcera
- Repouso de membro até cicatrização.
plantar.
- Auto-cuidados (hidratação, lubrificação, auto
- Alteração da sensibilidade inspeção);
superficial e/ou profunda nos - Exercícios de alongamento, de fortalecimento
6,67
membros superiores associada a da musculatura intrínseca da mão e de abdução
Garra móvel de mão. do 5° dedo;
- Uso de férula digital.
- Auto-cuidados (hidratação, lubrificação, auto
- Alteração da sensibilidade
inspeção);
superficial e/ou profunda nos
- Exercícios de alongamento, de fortalecimento
membros superiores e/ou
da musculatura intrínseca para correção da
6,67 inferiores associada a Garra rígida
garra;
de mão, Garra móvel de mão,
- Uso de férula digital para garra móvel;
Reabsorção óssea e Úlcera
- Exercícios passivos;
plantar.
- Uso de palmilhas e calçados adequados.
- Auto-cuidados (hidratação, lubrificação, auto
inspeção);
- Exercícios de alongamento, de fortalecimento
6,67 - Somente Garra móvel de mão.
da musculatura intrínseca da mão e de abdução
do 5° dedo;
- Uso de férula digital.
- Auto-cuidados (auto inspeção, lubrificação com
- Somente Alteração da
13,33 soro fisiológico ou água com temperatura
sensibilidade córnea.
ambiente e uso de óculos protetores).
- Não apresentaram incapacidades - Orientações de vigilância;
26,66
físicas. - Avaliações neurológicas de acompanhamento.
Fonte: Pesquisas nos prontuários do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Quanto ao tipo de incapacidades físicas encontradas no atendimento do

fisioterapeuta, temos 15 pacientes avaliados e orientados e/ou reabilitados. Dessa

forma, encontramos: 33,33% (05 pacientes) apresentando somente alteração de

sensibilidade superficial e/ou profunda nos membros superiores e/ou inferiores;

6,67% (01 paciente) apresentando alteração da sensibilidade superficial e/ou

profunda nos membros superiores associada a úlcera plantar; 6,67% (01 paciente)

apresentando alteração da sensibilidade superficial e/ou profunda nos membros


80

superiores associada a garra móvel de mão; 6,67% (01 paciente) apresentando

alteração da sensibilidade superficial e/ou profunda nos membros superiores e/ou

inferiores, juntamente com a úlcera plantar, com a garra móvel e a rígida de mão e

com a reabsorção óssea; 6,67% (01 paciente) apresentando uma única

incapacidade garra móvel de mão; 13,33% (02 pacientes) apresentando somente

alteração da sensibilidade córnea e por fim, 26,66% (04 pacientes) sem apresentar

incapacidades físicas.

Podemos observar que a maioria dos pacientes (53,34%) apresentou

perda da sensibilidade superficial ou profunda em membros superiores e inferiores,

isoladamente ou associada a outra incapacidade. Dentre os que apresentaram

somente um tipo de incapacidade isoladamente temos 6,67% (01 paciente) com

garra móvel e 13,33% (02 pacientes) com perda da sensibilidade córnea. Temos

ainda que 26,66% (04 pacientes) não apresentaram incapacidades físicas.

Relacionando as incapacidades com as condutas, verificamos claramente

que em todos os pacientes que apresentam algum tipo de incapacidade, a conduta

de auto-cuidados fez-se necessária (11 pacientes); sendo que em 05 (33,33%) deles

esta foi a única conduta. Para 01 paciente (6,67%) apresentou úlcera associada a

perda da sensibilidade superficial e/ou profunda nos membros superiores e/ou

inferiores a conduta adotada foi os auto-cuidados que neste caso esteve relacionado

à prescrição de palmilhas e calçados adequados e repouso dos membros até

cicatrização; 01 paciente (6,67%) realizou auto-cuidados associados aos exercícios

de alongamento, para correção da garra, fortalecimento da musculatura intrínseca

da mão, abdução do 5° dedo e uso de férula digital; 01 paciente (6,67%) que

apresenta-se com garra móvel e rígida, úlcera, reabsorção óssea, perda da

sensibilidade de membros superiores e inferiores teve como conduta, além dos auto-
81

cuidados, os exercícios de alongamento e de fortalecimento para correção da garra

e melhora da força muscular; exercícios passivos para evitar a progressão de garra

rígida, além da prescrição de palmilhas e de calçados adequados, bem como, o uso

de férula digital para a garra móvel; 02 pacientes (13,33%) que apresentaram

somente perda da sensibilidade da córnea, os auto-cuidados foram relacionados à

proteção dos olhos contra a presença de corpo estranho com uso de óculos escuros

durante o dia e exercícios de piscar; 04 pacientes (26,66%) não apresentaram

nenhum tipo de incapacidade, a conduta adotada foi a orientação vigilância, com

avaliação neurológica de acompanhamento para evitar ou prevenir o mais

precocemente o surgimento das mesmas.

Podemos concluir após a análise de todos estes dados que a conduta do

profissional fisioterapeuta, assim como de toda a equipe multidisciplinar que atende

o paciente com hanseníase é essencialmente preventiva, visto que os auto-cuidados

representam 100% das condutas. No entanto, a cinesioterapia específica (exercícios

e alongamentos), tem papel preponderante, quando se trata de combater

incapacidades físicas, já instaladas, e cuidados proteticos com as áreas insensíveis

e adaptação de calçados adequados.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos achados desta pesquisa, podemos inferir que, o perfil

encontrado corresponde ao referido pelos teóricos que apontam para uma incidência

maior no sexo masculino sem se ater a uma faixa etária específica. Porém, é certa a

sua predileção pelas classes sociais mais baixas, cujos fatores sócio-econômicos

determinam o estado nutricional, bem como as condições de higiene.


82

Quanto a sua forma de manifestação, confirmamos em sua grande maioria, o

acometimento dos nervos periféricos, causadores das maiores incapacidades e

deformidades. Portanto, torna-se extremamente necessário o conhecimento das

técnicas de avaliação e tratamento, a fim de agir com convicção de que se pode

preservar a função neural. Para isso, além de realizar exames, há necessidade de

discutir os dados coletados e planejar o melhor tratamento para cada paciente.

A prevenção das incapacidades requer um trabalho conjunto de

profissionais treinados com pacientes bem orientados e atuantes no processo.

Os registros encontrados nos permitiram depreender quão importantes

são a identificação rápida e a avaliação correta, pois, servirão como base para

planejar as ações necessárias, facilitar o estabelecimento da relação dos dados com

o tipo de tratamento realizado e permitir a avaliação dos resultados do tratamento

nos exames subseqüentes. Tais registros constituem uma forma importante de

comunicação entre os profissionais da equipe. Todos os responsáveis pelo

tratamento dos pacientes devem estar familiarizados com a execução dos testes e

interpretação dos resultados e também utilizar a ficha de avaliação como meio para

conduzir o programa de prevenção de incapacidades.

Convém ressaltar que o fisioterapeuta atua, direta ou indiretamente na

prevenção e controle de todas as deformidades encontradas, quer seja com

aplicação de técnicas cinestésicas específicas (exercícios e alongamentos), por

meios de orientações específicas quanto aos auto-cuidados de prevenção e

proteção de áreas insensíveis e calçados adequados.

A partir deste estudo, entendemos que, apesar das suas predileções, a

hanseníase é uma doença, que pode abater sobre qualquer indivíduo que vive em

sociedade e que interage com o seu próximo.


83

Dentro desta visão, os mais recentes estudos têm nos mostrado que o ser

humano é mais importante que o mal que nele está e, portanto, deve ser tratado não

apenas como portador de uma enfermidade que contagia, mutila e pode matar – se

não tratada – mas, também, como uma enfermidade que envergonha, marginaliza e

faz sofrer.
84

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87

APÊNDICES
88

APÊNDICE 01 – QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE DADOS EM


PRONTUÁRIOS DE PACIENTES ATENDIDOS POR HANSENÍASE NO HOSPITAL
AQUILES LISBOA NO PERÍODO DE JANEIRO A AGOSTO DE 2005

1. Nome: _______________________________ Sexo: ( ) M ( )F


2. Data de Nasc.: ___/___/____ Idade: ______ Ocupação/Profissão: ___________________
3. Grau de Instrução:
( ) Analfabeto ( ) Ens. Fund. Incompleto ( ) Ens. Fund. Completo
( ) Ens. Médio Incompleto ( ) Ens. Médio Completo
( ) Ens. Superior Incompleto ( ) Ens. Superior Completo ( ) Não Informado
4. Residente: ( ) São Luís Bairro:______________________
( ) Interior Município: ______________________
5. Modo de Entrada:
( ) Caso novo ( ) Recidiva ( ) Outros reingressos
6. Baciloscopia:
( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Não Realizou IB = ____________
7. Forma Clínica:
( ) Indeterminada ( ) Dimorfa
( ) Tuberculóide ( ) Virchowiana ( ) Não Classificada
8. Classificação Operacional:
( ) Paucibacilar – PB ( ) Multibacilar – MB ( ) Não Classificada
9. Esquema Terapêutico:
( ) I - PB ( ) II - MB ( ) Alternativo ( ) Não Informado
10. Contatos existentes: ___________
11. Início do tratamento:
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6( )7 ( )8
12.Situação Atual:
( ) Em tratamento ( ) Alta ( ) Não Informada
13. Grau de Incapacidade Física:
13.1. Início ( ) grau 0 ( ) grau I ( ) grau II
13.2. Alta ( ) grau 0 ( ) grau I ( ) grau II
14. Tipos de Incapacidade Física:
Perda da Sensibilidade Córnea ( )
MMSS MMII
Mão Caída ( ) Pé Caído ( )
Reabsorção Óssea ( ) Reabsorção Óssea ( )
Úlceras ( ) Úlcera Plantar ( )
Garra Móvel ( ) Garra Móvel ( )
Garra Rígida ( ) Garra Rígida ( )
Perda da Sensibilidade Protetora ( ) Perda da Sensibilidade Protetora ( )
Perda da Sens. à Pressão Profunda ( ) Perda da Sens. à Pressão Profunda ( )
15. Tratamentos:
( ) Fisioterapêutico ( ) Psicológico ( ) Fonoaudiológico
( ) Terapêutico Ocupacional ( ) Enfermagem
89

Foto 01 – Avaliação da Força Muscular do Polegar

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 02 – Teste com estesiômetro

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 03 – Apalpação do Nervo Tibial Posterior

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 04 – Apalpação do Nervo Fibular Comum

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


90

Foto 05 – Auto-cuidado: Hidratação das Mãos

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 06 – Auto-cuidado: Hidratação dos Pés

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 07 – Auto-cuidado: Lubrificação dos Pés

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


91

Foto 08 – Exercício Passivo de Abdução do 5º Dedo

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 09 – Exercício Resistido

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 10 – Exercício de Alongamento dos Flexores dos Dedos

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


92

Foto 11 – Exercício de Propriocepção

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 12 – Exercício de Pinça contra Resistência

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 13 – Mão em Garra Móvel

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


93

Foto 14 – Atrofia do Músculo Interósseo

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 15 – Mão em Garra Rígida

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 16 – Reabsorção Óssea e Úlcera Palmar

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


94

Foto 17 – Auto-alongamento

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 18 – Alongamento para Membros Superiores e Inferiores

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 19 – Exercício de Movimento dos Dedos contra Resistência

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


95

Foto 20 – Exercício de Propriocepção

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 21 – Deambulação

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 22 – Pé Caído

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


96

Foto 23 – Férula de Harris para Pé Caído

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 24 – Anidrose - Pé Caído com Fissuras

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 25 – Neurólise do Nervo Ulnar

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.


97

Foto 26 – Avaliação Dermatológica

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

Foto 28 – Órtese com


Adaptação Funcional
98

Foto 27 – Processo Reacional

Fonte: Paciente do Hospital Aquiles Lisboa. São Luís, 2005.

ANEXOS
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