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2 HASENÍASE: Histórico e Estigma

No que diz a respeito ao histórico da Hanseníase, podemos destacar que esta é


uma doença mais antiga da humanidade, porém devido à fragmentação dos dados
contidos nos textos antigos e por ser confundida com outras patologias, com
manifestação clínicas semelhantes, torna-se assim, difícil identificar com exatidão seu
aparecimento. Era conhecida na antiguidade como peste negra ou lepra, onde o termo
lepra era utilizada por Hipócrates (467 a.C.), o “Pai da Medicina” para designar uma
série de doenças de pele como é o caso de lesões escamosas. (FARIAS. 2005)
É muito difícil afirmar a época do aparecimento de uma doença com base
em textos antigos, a não ser que haja uma descrição razoável da moléstia
com citação dos aspectos que lhe são mais característicos, se não for assim,
e se nos baseamos apenas em dados fragmentados e em suposições de
tradutores daqueles textos, o assunto se torna confuso e gera uma série
dfalsas interpretações com conseqüências, às vezes, imprevisíveis .
(OPROMOLLA, 2000, p, 01).

Apesar das incertezas da época e do local do aparecimento da Hanseníase, pode-


se afirmar que esta é a doença mais antiga que se manifesta-se no homem.
Para Opromolla(2000), há indícios do surgimento da Hanseníase na Ásia, no ano
de 600,a.C, onde esta juntamente com África é considerada o berço da doença.
A Bíblia, nos seus primeiros livros, faz referências à doença. Em um de seus
escritos Moisés definiu o doente de lepra como “impuro” e prescreveu o mais completo
isolamento.
O leproso atacado de lepra andará com as vestes rasgadas, os
cabelos soltos e a barba coberta, gritando: ‘Impuro, impuro’! Durante
todo o tempo que estiver contaminado de lepra, será impuro.
Habitarás a sós e terá sua morada fora do acampamento.
(LEVÍTICO, 13:45-46).

Outro termo presente na Bíblia era o “tsaraath”, que tem seu significado hebraico de
condição anormal da pele, das roupas, ou das casas, que necessitava de purificação.
Dessa forma, podemos acreditar que a doença já se jazia presente entre os judeus na
época do êxodo.
Na Europa associa-se o surgimento da doença com retorno das tropas de
Alexandre-O Grande, logo após as conquistas do mundo antigo, em especial, das
batalhas realizadas na Índia no ano de 300a. C, que com o desenvolvimento geográfico
do Império Romano, suas rotas comerciais e militares houve a disseminação da lepra
por todo continente europeu (OPROMOLLA, 2000).
A Hanseníase teve grande expansão no período da Idade Média. A doença tornou-
se endêmica entre os anos de 1000 e 1300, atingindo, assim, o grau Maximo de
prevalência na Europa, onde o fenômeno das Cruzadas ajudou a disseminar a doença. O
obscuramento que atingiu as ciências, neste período e a poderosa influencia da Igreja
Católica contribuíram para o aumento do número de doentes. A igreja também
contribuiu para a fixação do estigma que até nos dias atuais sofre o paciente portador da
Hansníase, bem como atrapalha as pesquisas científicas com sua visão teosófica,
(OPROMOLLA, 2002).
Os conceitos imprecisos a respeito da doença e a impropriedade dos
métodos diagnosticados fazem com que a noção que se tem a
respeito ao número de doentes na Europa na Idade Média seja falsa,
O continente chegou a ter cerca de 20,000”leper houses”, ou
lazaretos, mas isso não dá a idéia do número de hansenianos
porque esses abrigos, além de quase sempre ter um número
pequeno de pensionistas, nem sempre albergavam doentes de
hanseníase. (OPROMOLLA, 2000, p, 02)
A parte do século XII, a Hanseníase deixou de ser considerada endêmica na
Europa, devido principalmente à melhoria das condições socioeconômicas da
população. È nesse período que são criados os primeiros asilos, criados por ordens
religiosas medievais que tinha a finalidade de oferecer os cuidados específicos aos
doentes de Hanseníase. (FARIA, 2005)
Observa-se, então que por muitos anos o tratamento dado ao portador de
Hanseníase baseava-se em métodos radicais, que consistia no isolamento do doente,
bem como na caracterização de seu vestuário. Para isolar os doentes foram criados
asilos, além de um tipo de asilo que avisava os sadios da aproximação de um doente.
Essa forma de tratamento para com os doentes hansenianos, gerou na sociedade um
estigma, que posteriormente, tornou-se um dos piores sintomas da doença.
No que se refere o surgimento da Hanseníase no Brasil, são encontrados
registros dos primeiros casos da doença datados no inicio do século XVII no Rio de
Janeiro, cidade na qual foi criado, mais tarde o primeiro leprosário no país. Já no século
XIX foram tomadas medidas para combater a doença, com construção de leprosários
por ordem de D.João VI, porém esses leprosários contribuíram para aumentar ainda
mais o estigma e a segregação, pois mesmos depois de curados não conseguiam
estabelecer uma integração social. (FARIA, 2005).
“... A organização Mundial de Saúde (OMS) havia enviado ao Brasil
uma comissão que recomendou, em beneficio da doença, que se
colocasse fim ao isolamento compulsório como outros países já
haviam feito (...) houve em Belo Horizonte um seminário de
leprologia provido pela Organização Pan-Americana da Saúde e pelo
Ministério da Saúde cujas conclusões foram que o isolacionismo se
apresentava como “inútil para a profilaxia, injusto para o doente,
desintegrador de lares, estigmatizaste, auxiliar de preconceitos,
mantenedor de superstições” e, tudo isso “as custa de elevadas
despesas que poderiam ser aplicadas em técnicas mais racionais e
eficazes”. (OPROMOLLA, 2000, p, 4).
É aparte do século XX que se observa mudanças significativas na forma de
tratamento da pessoa a ser vista como um problema de saúde pública e o tratamento,
que antes era isolacionista passa a ser gradativamente substituídos pelo modelo
ambulatorial.
Neste contexto, evidencia-se o estigma, caracterizado pelo preconceito, pois
durante anos a Hanseníase foi identificada como uma doença contagiosa, multilante e
incurável, onde seus portadores deveriam ser isolados. Essa imagem construída sobre a
Hanseníase foi responsável pelo comportamento de rejeição e discriminação
ocasionando também sua exclusão social (BACARELLI, 2003).
A Hanseníase é uma moléstia de evolução prolongada com grande
potencial incapacitante. Atinge principalmente as camadas mais
pobres da população e apresenta endemicidade em todas as
macrorregiões brasilheiras. O ocultamento da doença, inclusive a
recusa a se submeter a um tratamento médico, é comum devido ao
estigma, preconceito e ignorância existente em torno de sua
manifestação (CIARO, 1995, p, 1).
Observa-se que o problema no tratamento e cura da hanseníase não é mais
pautado apenas nas questões médicas, pois o tratamento clínico existe e a cura é
possível. Os entraves também surgem no âmbito social, onde os padrões sócio-culturais
do indivíduo podem se decisivos no progresso do tratamento e conseqüente a afetivação
da cura. Assim é que se identifica a falta de informação e a ignorância sobre o assunto,
bem como as condições sócio-econômicas precárias, como sintomas que devem ser
tratados, numa ação conjunta ao tratamento clínico-medicamentoso. É nesse contexto
que Claro (1995, p, 2) define:

“...a situação do doente inclui dramas de vários tipos relacionados


com o tratamento médico, com a situação da pobreza,de carência
cultural , ou desagregação familiar, de subempregos, além dos
problemas psicológicos específicos á doença, relativos á rejeição e a
baixo auto-estima.É provável ainda, que a situação de estresse
causada por esses fatores contribuíram para deprimir o sistema
imunológico do paciente...”.
Assim, identificamos que as ações conjuntas caracterizadas pela participação de
diferentes segmentos profissionais, tanto do âmbito médico, como também do social,
apresentam-se como alternativas que facilitam o processo ao longo do tratamento.
2.1 Conceito e Etiologia

A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa que compromete, principalmente,


a pele e os nervos periféricos, é crônica, podendo causar deformidades e incapacidades.
Manifesta-se através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, como aparecimento de
manchas avermelhadas ou esbranquiçadas pelo corpo, manchas com diminuição ou
perda da sensibilidade, aparecimento de nódulos avermelhados na pele, engrossamento
e dor em certos nervos dos braços, pernas e pés, há perda de pêlos e sobrancelhas. O
comprometimento neural merece destaque, pois pode levar as incapacidades e
deformidades. (TALHARI e NEVES, 1997).
Observa-se, também, que a Hanseníase além de atingir, preferencialmente, a pele
e os nervos periféricos, pode acometer também, em alguns casos e situações, outras
partes do organismo, com afirma Cardoso (2004, p, 18) “... afeta preferencialmente os
nervos periféricos e algumas vezes outros tecidos, como os olhos, a mucosa, e o trato
respiratório superior, músculos, ossos e testículos”.

Com relação ao conceito de Hanseníase, Diógenes et al. (1997, p. 13) diz que é
uma “doença infecto-contagiosa, crônica, transmitida por contato íntimo e prolongado
com doentes bacilíferos não tratados”.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002a, p. 07) “a Hanseníase é doença
infecto-contagiosa, crônica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae – uma bactéria
intracelular obrigatória que compromete, principalmente, a pele e nervos periféricos. A
hanseníase, com evolução da doença, pode causar deformidades e incapacidades nos
olhos, mãos e pés”.

Em 1873 o médico norueguês Gerhardt Henrik Armanuer Hansen, identificou a


microbactéria, cuja forma é de bastonete, podendo ser reto ou ligeiramente encurvado, é
álcool-ácido resistente, que, em tamanho e forma, é muito semelhante ao bacilo da
tuberculose, cora-se pela fucsina ácida. Permanece com vida no meio ambiente cerca de
40 horas e 09 dias em uma temperatura de 36,7ºC. (TALHARI e NEVES, 1997).
A Hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou Bacilo de Hansen, que
consiste em um parasita intracelular obrigatório, com predileção às células cutâneas e às
células dos nervos periféricos, que se aloja no organismo e pode multiplicar-se. O tempo
de multiplicação pode levar, em média, de 11 a 16 dias, sendo de evolução lenta.
(BRASIL, 2002).

2.2 Formas de Transmissão

A transmissão do bacilo se dá exclusivamente entre os seres humanos, através do


contato intimo e prolongado com pessoas doentes das formas contagiantes
(virchowianos e dimorfos), sem tratamento, que eliminam imensa quantidade de bacilos
através do aparelho respiratório superior, que é o caso de secreções nasais, gotícula da
fala, tosse e espirros. Pacientes que estão em tratamento regular ou que já receberam
alta não transmitem a doença. (GALLO, 2005c).
Além das vias superiores, como sendo as principais fontes de transmissão do
bacilo, a Hanseníase, segundo afirma Talhari e Neves (1997, p. 83) pode ser transmitida
através de outras vias:

A doença é transmitida, principalmente, através do convívio com os doentes


do tipo virchowiano ou dimorfo que não se tratam. As principais fontes de
bactérias são, provavelmente, as mucosas das vias aéreas superiores.
Também, são fontes de bacilos os hansenomas ulcerados, o leite materno, a
urina e as fezes. O papel de insetos como vetores dos bacilos é discutível.

Considera-se, atualmente, a Hanseníase uma doença do tipo com a tuberculose e


a poliomielite, ou seja, doença que contaminou muitas pessoas, mais que em poucas se
manifestou. Pois, a um elevado número de pessoas infectadas com os bacilos de
Hansen, embora poucas adoecem, ou seja, alta infectividade e baixa potogenicidade.
(BRASIL, 2002).
O grau de resistência ao bacilo varia, entre os doentes de Hanseníase,
determinando o número de bacilos que passam a abrigar no seu organismo e
consequentemente a eliminar para o meio exterior. Estima-se que 90% das pessoas
tenha defesa natural contra o bacilo. O adoecer depende, sobre tudo, da relação do
bacilo hospedeiro e grau de endemicidade no meio. Dessa forma, são destacadas as
possibilidades de fatores éticos, raciais e nutricionais a interferir na susceptibilidade da
doença, considerando-se relevante, entretanto, a influência genética no condicionamento
da imunidade. Soma-se ainda, condições sócio-econômicas desfavoráveis, condições
precárias de vida e de saúde e elevado índice de ocupação das moradias como fatores
relevantes no processo de adoecer. (TALHARI e NEVES, 1997).
Assim os países subdesenvolvidos são mais afetados pela Hanseníase pelo fato
de serem contemplados, principalmente, pela pobreza e desnutrição.
A hanseníase pode ser encontrada em alguns países da Europa (Espanha,
Portugal, Rússia e Turquia) e em todos os países sul-americanos, exceto o Chile. O
Brasil se configura, no país com o maior número de casos da doença na América latina e
o segundo no mundo. Os primeiros documentos que apontam à existência da
Hanseníase no Brasil são datados no final do século XVII (OPROMOLA, 2000).
A Hanseníase permanece, ainda, como um problema de saúde pública que exige
muita vigilância no Brasil. A partir de 1995, foram estruturadas ações para o problema
da Hanseníase no país, senso que em 1999 foi ratificado o compromisso de eliminação
da doença até o ano de 2005, numa perspectiva de se alcançar o índice de menos de um
caso em cada 10.000 habitantes (BRASIL, 2002).
Em 2002 estavam registrados um total de 77.724 casos, tendo sido
diagnosticados 47.016 novos casos. Tem como coeficiente de prevalência 4,6 casos por
dez mil habitantes, o que coloca o Brasil com a maior prevalência a nível mundial,
ficando à frente da Índia que possui 78% da detecção mundial. Porém estas estimativas,
provavelmente, estão fora da realidade prática, pois só no Brasil há uma estimativa de
cerca de 500.000 casos de Hanseníase, dessa forma torna-se improvável uma previsão
exata de casos. (GALLO, 2005).
Segundo o Ministério da Saúde observa-se que o estado do Maranhão
caracterizou-se com hiperendêmico (7,947/10000 habitantes) ocupando o primeiro lugar
do Nordeste brasileiro. (BRASIL, 2000).
A Hanseníase é uma das mais graves endemias do Estado, pelos altos índices
que tem apresentado. No ano de 2003, por exemplo, a prevalência foi de 16,9
casos/10.000 habitantes e a incidência de 8,2 casos/10.000 habitantes. Estes dados
colocam o Maranhão como um dos estados prioritários para o Ministério da Saúde
(ARAUJO, 2003).
“... Contudo, a reunião de avaliação de Programa de Controle da Hanseníase
no Brasil, realizada em 1985 pelo Ministério da Saúde, permitiu não
somente detectar uma tendência à expansão da endemia no país, como
também constatar ser o Nordeste a região que vem apresentando nos últimos
anos as maiores taxas de crescimento anula...” (ARAUJO, 2003, p. 2).

Apesar dos altos índices da Hanseníase no Brasil, este passou a contar


com programas de combate e tratamento da Hanseníase, obtendo, dessa forma, uma
significativa redução de casos, em decorrência, principalmente do diagnostico precoce,
possibilitando a cura de vários casos (BRASIL, 2002).

2.3 Aspectos Epidemiológicos

Observa-se que, no que se refere ás manifestações clínicas da Hanseníase, estas estão


intimamente relacionadas ás condições do sistema imunológico do portador.
A Hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatoneurológicos,
onde é através desses sintomas que podem ser diferenciados as formas de manifestação,
bem como as condições imunológicas do portador ,como destaca Brasil (2003, p.19):
A Hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas
dermatoneurológicos que podem levar á suspeição e ao diagnóstico clínico
da doença. Existem diferentes formas de manifestação clínica da doença que
podem evoluir de acordo com o sistema imunológico do doente.

Através da identificação dos sinais e sintomas dermatoneurológicos torna-se


possível a promoção de atitudes de controle, onde podemos destacar o diagnóstico
precoce e o tratamento adequado; e a prevenção das incapacidades, de sua piora e a
reabilitação física (OPROMOLLA, 2003).
Por ser a Hanseníase uma das doenças que atinge diferentes nervos, irá haver um
comprometimento da sensibilidade da pele, pericialmente nas regiões periféricas, como
aos braços e as pernas, apresentando como sintomas mais freqüentes, a dormência e
formigamento nessas regiões.
Devido ao acometimento dos ramos sensitivos cutâneos a sensibilidade irá
apresentar alterações, onde estar pode estar diminuída (hipoestasia), ou ausente
(anestasia); aumentada (hiperestasia) com presença de uma sensação de formigamento,
segundo Brasil (2003).
“... Manchas pigmentares ou discrâmicas: resultam da ausência, diminuição
ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substância na
pele.

Placa: é lesão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser
individual ou constituir aglomerado de placas.

Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com menor


evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, ás vezes, de
eritema discreto.
*Placa vitropressão, surge fundo de cor de café com leite. Resulta da
presença na derme de infiltração celular, ás vezes com edema e
vasodilatação.
Tubérculo: designação em desuso significava pápula ou nódulo que evolui
deixando cicatriz.

Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho.


É processo patológico que localiza na epiderme. Derme e/ou hipoderme.
“Pode ser lesão mais palpável que visível”.

Existem lesões de pele provocadas por outras doenças. Semelhante ás


provocadas pela Hanseníase, porém as lesões provocadas pela Hanseníase diferenciam-
se das outras pela alteração da sensibilidade (BRASIL, 2003).

2.6.2 Sinais e Sintomas Neurológicos

Além das lesões de pele, a Hanseníase manifesta-se, principalmente, através de


lesões nos troncos nervosos periféricos, ocasionadas pelas neurites, que são processos
inflamatórios dos nervos periféricos, podendo ser ocasionados tanto pela ação do bacilo
nós nervos como pela reação do organismo ao bacilo, ou até mesmo decorrência das
duas, (BRASIL, 2002a).
As neurites se manifestam segundo BRASIL (2002, p, 15) através de:
 Dor e espessamento dos nervos periféricos;
 Perda da sensibilidade nos áreas inervadas por esses nervos,
principalmente nos olhos, mãos e pés;
 Perda de força nos músculos inervados nas pálpebras e nos
membros superiores e inferiores.

Á princípio, o comprometimento neural não é evidenciado, apenas quando a


neurite torna-se crônica começam a ocorrer comprometimento, como é o caso da perda
da sensibilidade, dor e espessamento do nervo afetado com diminuição ou perda de
sensibilidade nas áreas inervadas pelo nervo afetado, além de perda da capacidade de
suar, ocasionando o ressecamento da pele (BRASIL, 2002a).

2.7 Diagnóstico

O diagnóstico da Hanseníase é realizado através da anamnese e do exame físico


cuidadoso. É realizada uma avaliação dermatoneurológico objetivando identificar:
lesões cutâneas com alterações de sensibilidade, neurites, incapacidades e outros sinais
clínicos que acusam a doença (BRASIL, 2002a).
A baciloscopia é utilizada para diagnóstico laboratorial, onde este poderá ser
utilizada, como, exame complementar para auxiliar na classificação operacional
(multibacilar-MB e paucibacilar-AB) para a identificação do tipo clínico da
doença,Deve ser realizado em todos os pacientes que apresentam suspeitam clínica da
doença.Porém ,nem sempre é evidenciado o Mycobacterium leprae nas lesões ou outros
sítios de coleta,sendo que isto não afasta o diagnóstico da doença.
Outra forma de diagnóstico laboratorial é a histopatológia que é indicada como suporte
na elucidação diagnóstica e em pesquisas (BRASIL, 2002a).
Quanto ao diagnóstico diferencial, as seguintes dermatoses podem se assemelhar a
alguma formas e reações de Hanseníase e exigem segura diferenciação:
pitiríase,vérsicolor,eczemátide,tinha do corpo e vitiligo( BRASIL,2002a).
Há uma preocupação quanto à promoção do resultado preciso do exame de acordo
com as orientações dos órgãos oficiais, pois para o Ministério da Saúde uma pessoa é
identificada como portadora de Hanseníase quando possui um ou mais dos seguintes
sintomas: ”lesão da pele com alteração da sensibilidade, espessamento de tronco
nervoso ou baciloscopia positiva na pele”. (ARAÚJO. 2003, p, 4).
No que se refere às formas do bacilo, identificou-se que,enquanto os multibacilares
caracterizam-se como as mais infecciosas,os paucibacilares apresentam-se como as
maiores fontes de transmissão. Existem também os casos de portadores sadios, que não
manifestam os sintomas e conseqüentes incapacidades (ARAÚJO, 2003, p, 3).
“... Os pacientes portadores de formas multibacilares são considerados a
principal fonte de infecção, não obstante o papel dos paucibacilares na
cadeia de transmissão já ter sido demonstrado. A existência de portadores
sadios tem sido relatada pelos estudos de DNA utilizando a técnica da
reação em cadeia da polimerase (PCR), entretanto, o papel desses na
transmissão e seu risco de adoecimento não está definido”. (ARAÚJO, 2003,
p.3).

O diagnóstico precoce vem ser uma das formas de prevenir o avanço da doença,
pois dessa forma é possível tomar medidas que podem favorecer no tratamento,
impedindo até mesmo o surgimento de incapacidades.

2.8 Classificação

No IV Congresso Internacional de Leprologia, realizado em Madri, no ano de 1953


os tipos clínicos e os grupos integraram uma sistemática para a classificação da doença.
Ainda hoje, tal classificação válida e, por muitos, aceitas e descritas as suas definições;
é assim classificada como: 02 grupos estáveis e 02 formas polares, que são grupos
indeterminadas e dimorfas e formas tuberculóide e virchoviana; para fins operacionais
agrupam-se em paucibacilares( I e T) e multibacilares (D e V ).( BRASIL,2000).
Deste modo considera como sendo paucibacilares os casos que apresentam até 5
lesões, hipocrômicas ou eritematosas, com perda da sensibilidade, baciloscopia negativa
e comprometimento de apenas um tronco nervoso; enquanto que os casos multibacilares
são aqueles que apresentam mias de 5 lesões, com perda da sensibilidade.
Comprometimento de vários troncos nervosos e baciloscopia positiva em pelo menos
um local. Vale ressaltar que o paciente multibacilar é o único capaz de transmitir a
doença, sendo que só ocorre se o mesmo não estiver recebendo tratamento e haja
contato íntimo e contínuo (OPROMOLLA, 2000).
A Hanseníase Indeterminada é a forma inicial da doença, Petri (2003, p, 127) diz
que: “na forma indeterminada, o paciente pode passar sem perceber a doença, por
apresentar sinais menos consistente, sem ocorrência de problemas motores, podendo
desaparecer sem tratamento”.

A forma indeterminada caracteriza-se por machas hipocrômicas únicas e


múltiplas, com alteração da sensibilidade, não há evidências de lesão nervosa troncular,
entende-se, por tanto, que não há evolução para deformidade. Esta forma da doença
pode regredir ou evoluir para as outras três formas clínicas da doença, dependendo do
sistema imunológico do indivíduo quando este não estiver em tratamento (TALHARI e
NEVES, 1997).

A forma Tuberculoide caracteriza-se pela presença de lesões eritematosas,


infiltração, tuberosas, em placas que muitas vezes sofrem involução central, formando
aspecto tricofitóide, delimitadas, assimétricas e m número reduzido. Há
comprometimento neural da sensibilidade superficial da lesão, que varia de hipoestesia
e anestesia térmica, dolorosa e tátil.

O comprometimento neural de forma assimétrica é freqüente, podendo às vezes,


ser a única manifestação clínica denominando de forma neural pura. (BRASIL, 2002).

A Hanseníase Virchowiana as lesões são mais graves, podendo atingir venceras,


como é o caso do fígado e do baço. Apresenta-se com lesões múltiplas, hipocrômicas,
de limites imprecisos, brilhantes e de distribuição simétrica, além de comprometimento
de nervos. Ocorre infiltração de face com formação de nódulos e tubérculos e a perda
definitiva de cílios e supercílios, dando um aspecto peculiar, conhecido como “fácies
leonina”. (BRASIL, 2002).

Na forma virchowiana a imunidade é nula; surge o eritema nodoso


hansêmico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e
face, acompanhados de febre, inflamação dos órgãos gerais, mal-estar e
queda do estado geral; podendo ocorrer em pacientes que já terminaram o
tratamento. Isso não significa que a doença não foi curada. Além das lesões
dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais. (PETRI,
2003, p1270).

Na Hanseníase do tipo Dimorfa ou borderline há presença de lesões


eritematosas, ferruginosas, edematosas, infiltradas, escamosas e brilhantes. Possuem
contornos bem definidos internamente, com centro deprimido hipocrômico ou com
coloração normal da pele. Há hipoestasia ou anestesia das lesões, presença de nódulos e
infiltração da face e pavilhão auriculares; apresenta uma freqüência no
comprometimento neurológico troncular, bem como episódios clínicos reacionais
(BRASIL, 2002).

Por apresentar aspectos clínicos característicos das formas polares T e V, estes


grupos foram classificados como interpolar e apresenta tendência à evolução para a
forma V, se não forem tratadas. (OPROMOLLA, 2002).

2.9 Tratamento

Enquanto problema de saúde pública, o tratamento da Hanseníase é de


primordial importância na estratégia da doença, objetivando interromper a cadeia de
transmissão da doença, além de curar e reabilitar física e socialmente o paciente.

O tratamento é ambulatorial, realizado nas Unidades Básicas do Sistema Único


de Saúde-SUS de todo pais. O tratamento consiste na administração de quimioterápicos,
a polioquimioterapia (PQT), que age diretamente no bacilo destruindo-o tornando-o
incapaz de infectar outras pessoas. (BRASIL, 2003).

A polioquimioterapia (PQT) foi adota pelo Ministério da Saúde em 1986, que já


havia sido estabelecido pela OMS em 1981, estar consiste na combinação de diferentes
tipos de drogas: rifampicina, dapsona e clofazimina,administradas de forma associada,
objetivando evitar a resistência medicamentosa.
Existem diferentes esquemas para a utilização da PQT nos pacientes, porém no
Brasil, o tratamento padrão seguido pelo Ministério da Saúde recomenda a classificação
dos pacientes Paucibacilares e Multibacilares. No caso de pacientes com contra-
indicação formal ou intolerância a um dos medicamentos e do esquema padrões são
indicados esquemas alternativos. (BRASIL, 2001, b).

A respeito da PQT, Brasil (2002, p, 31) afirma que:

“... mata o bacilo, tornando-o inviável, evita a evolução da doença,


prevenindo as incapacidades e deformidades causadas por ela, levando à
cura. O bacilo morto é incapaz de infecta outra pessoa, rompendo a cadeia
epidemiológica da doença. Assim sendo, logo no inicio do tratamento, a
transmissão da doença é interrompida, e sendo realizada de forma completa
e correta garante a cura da doença”.

Observamos assim, que para haver sucesso na administração dos esquemas é


primordial a regulação do paciente durante o tratamento com a PQT que consiste na ida
a cada 28 dias a unidade de saúde para administração das doses supervisionadas e
recebimento da medicação de manutenção mensal de acordo com a prescrição médica
(BRASIL, 2003).

2.10 Avaliação Neurológica

Avaliação neurológica busca identificar processos inflamatórios nos troncos


nervosos periféricos (neurites) e lesões decorrentes desses processos inflamatórios. É
realizado através do exame físico do paciente, onde através dela é possível adotar o
tratamento adequado e, dessa forma, tomar as medidas necessárias à prevenção de
incapacidades físicas (BRASIL, 2003).

No que se refere à periodicidade de realização da avaliação neurológica, Brasil


(2002ª, p.21) aponta que esta deve ocorrer:

a) No momento do diagnóstico da hanseníase;

b) Ao longo do tratamento, semestralmente;

c) Com maior freqüência, durante neurites e reações, ou quando houver


suspeitas destas, durante ou após o tratamento;

d) Na apresentação de queixas;

e) No ato da alta de tratamento.


Inspeção dos olhos, nariz, mãos e membros superiores e inferiores.

A inspeção dos olhos consiste em detectar inflamações decorrentes da presença


do bacilo, que venham causar comprometimentos dos nervos da região ocular.

Brasil (2002, p, 21) afirma que tal procedimento consiste em:

“... em perguntar ao indivíduo se sente ardor, coceira, vista embaçada,


ressecamento dos olhos, pálpebras pesadas, lacrimejamento, ou outros
sintomas. Deve ser verificado se existem nódulos, infiltramações, secreções,
vermelhidão (hiperemia), ausência de sobrancelhas (madarose), cílios
inervados (triquíase), eversão (ectópio), e desabamento da pálpebra inferior
(logoftalmo), ou opacidade da córnea. Ainda deve ser verificado se há
alteração no contorno, tamanho e reação das pupilas, e se as mesmas
apresentam-se pretas ou esbranquiçadas ”.
Já a inspeção do nariz é realizada através da observação da mucosa e da
cartilagem da região nasal levando em consideração as queixas do paciente (BRASIL,
2002a).

No que se refere à inspeção dos membros superiores e inferiores esta se dá


através da identificação de diminuição de força, dormência, inchaço e outros sintomas
que são próprios da Hanseníase. Vale ressaltar a importância de observar a marcha (o
modo de nadar do paciente), objetivando verificar características da doença presentes
nos pés, ocasionadas pelo comprometimento neural, além das queixas do paciente.
(BRASIL, 2002a).

b) Palpação dos troncos nervosos periféricos:

Esta etapa da evolução neurológica tem por finalidade verificar a presença de


espaçamento dos troncos nervosos, objetivando prevenir lesões neurais e incapacidades.
(BRASIL, 2002a).

O profissional deve palpar cada nervo, verificando a existência de nódulos,


sempre com a preocupação em comparar o lado examinado com o lado oposto
(BRASIL, 2002a).

c) Avaliação da força muscular:

O objetivo desta avaliação é verificar se existe comprometimento funcional dos


músculos inervados pelos nervos na face, nos membros superiores e inferiores, bem
como a perda de força muscular onde estar é verificar através da escala de graduação de
força muscular (Anexo B). (BRASIL, 2002a).
d) Teste da mobilidade articular das mãos e pés:

O objetivo deste teste é observar a presença de limitações na amplitude dos


movimentos das articulações dos dedos das mãos e dos pés. As existências destas
limitações indicam comprometimento funcional dos músculos inervados pelos nervos
que inervam os membros superiores e inferiores e podem se manifestar em garras em
garras e falta de movimentos nas articulações. (BRASIL, 2002a).

O teste de mobilidade articular das mãos e pés é realizado através da (BRASIL,


2002a).

 Verificação da mobilidade das articulares das mãos e dos pés, através de


movimentação ativa e passiva;

 Movimentação espontânea das mãos e dos pés por parte do examinado;

 A movimentação passiva das mãos e pés deve ser examinada, utilizando


uma das mãos e a outra realizando movimentos de3 extensão e flexão.

e)Avaliação da sensibilidade:

A avaliação da sensibilidade das áreas inervadas pelos nervos periféricos tem


como objetivo identificar a existência de comprometimento dos mesmos.

O teste é realizado por meio do estesiômetro, composto por um conjunto de sete


monofilamentos de acordo com o que demonstra o Anexo c.O paciente deve ser
examinado em um lugar tranqüilo e confortável onde irá fechar os olhos após ser
tocado pelo estesiômetro(BRASIL,2002a).

2.11 Incapacidades
Outro ponto que merece destaque é o comprometimento do sistema nervoso
periférico e o comprometimento ocular pela Hanseníase, gerando dessa forma,
incapacidades ocasionadas pela degeneração das fibras sensitivas, motoras e autônomas.
(OPROMOLLA, 2003).

Uma das principais características da Hanseníase é o comprometimento do


sistema nervoso periférico. Sendo este responsável pelo trafico de
importantes mensagens em duas vias, entre a periferia e o centro que
significa o seu acometimento. A efetivação e o controle da função muscular,
assim como a sensibilidade de vastas áreas do corpo dependendo de sua
integridade. (OPROMOLLA, 2003, p, 6).
Nesse contexto, observa-se que a Hanseníase, ao longo de sua evolução,
apresenta-s como uma patologia que compromete vários segmentos do corpo, é o caso
da pele, mucosa, nervos periféricos e, às vezes, outros órgãos que pode ocorrer, por uma
ação direta ou indireta, ocasionando pelos processos reacionais. Destacamos também os
comprometimentos oculares em pacientes acometidos pela Hanseníase.

No que se refere à incapacidades Opromolla e Baccarelli(2003,p,12) afirma que


o nome falar por si próprio , ou seja, é caracterizado como incapaz de fazer alguma
coisa, desde esforços maiores até pequenos movimentos cotidianos, como”abotoar a
camisa, dar o laço no calçado, segurar as ferramentas e utensílios até a impossibilidade
de caminhar e enxergar”.

2.11.1 Face
As lesões ocasionadas pela Hanseníase, na face, são ocasionadas pela lesão do
bacilo nos tecidos e nos nervos que inervam esta região, bem como as reações de
origem imunológicas (BRASIL, 2002b).

Essas lesões levam, em sua maioria á incapacidades e deformidades.

A lesão do nervo trigêmio, em particular do ramo oftálmico, produz diminuição


ou perda da sensibilidade córnea, podendo ocasionar queratite por traumatismo devido à
diminuição ou perda do reflexo de piscar; já a lesão do nervo facial em especial, dos
ramos zigomáticos e temporal ocasiona paralisia seletiva do músculo orbicular podendo
levar a impossibilidades total ou parcial de oclusão das pálpebras (logoftalmo), podendo
levar ao fenômeno de Bell, onde ao tentar fechar os olhos, o globo ocular gira para cima
e para fora, dessa forma escondendo a córnea e fazendo com que o paciente acredite ter
fechado os olhos. (OPROMOLLA e BACCARELLI, 2003).

Através de processos inflamatórios e neurogênicos, as estruturas anexas do bubo


ocular (pálpebra, cílios, supercílios e vias lacrimais) podem ser acometidas. As
principais são: madorese superciliar, que consiste na queda dos pelos das sobrancelhas,
em decorrência das lesões dos bulbos pelosos; madorese ciliar, que é a queda dos cílios
das bordas das pálpebras; tríquiase, que se diz respeito ao crescimento contrário dos
cílios das bordas para fora, podendo ocasionar úlceras na presença de perda da
sensibilidade da córnea; entrópio é decorrente a alteração da posição das pálpebras,
onde os cílios ficaram contra a córnea e a conjuntiva. (BRASIL, 2001b).

Outra lesão que pode acometer o aparelho visual ocasionando incapacidade é a


blefarocalase, que é definido como excesso de pele na pálpebra, devido à regressão de
processo inflamatório que ocorre nessa região, sendo que pode ocorrer em toda a face,
pois ao regredi com o tratamento, a blefarocalose deixa alguns resquícios como
acentuação dos sulcos naturais do paciente, além de rugas precoces. (OPROMOLLA e
BACCARELLI. 2003).

Vale ressaltar que outro local predileto do bacilo é a mucosa nasal. Surgem então
nesta região infiltração, úlceras e ressecamento da mucosa nasal, sendo que , quando
atinge a cavidade septal , pode resultar o desabamento da pirâmide nasal (BRASI, 2001,
a).

A cartilagem da orelha também é acometida pelo processo inflamatório, o que


irá ocasionar a condrite, ou seja, a proliferação de estruturas da cartilagem e
consequentemente o aumento do tamanho da orelha no qual denomina-se macrotia.
(BRASIL, 2001, b).

Quando ao comprometimento do Sistema Nervoso Autônomo, há perda ou


diminuição de secreções que são responsáveis pela manutenção da flexibilidade e
textura. (BRASIL, 2001b).

2.11.2 Membros Superiores

Os principais nervos acometidos são: o nervo ulnar,o nervo mediano e o nervo


radial.

a) Nervo Ulnar

Além de alterações da sensibilidade, ocorre o comprometimento dos dedos dos


movimentos de abdução e adução dos dedos e do polegar, podendo resultar na
deformidade conhecida com “mão de garra” (BRASIL, 2001b).

Nesse contexto, vale ressaltar as alterações motoras na ótica de Duerkasem e


Virmond (1997, p, 200):

 Mão de garra: também chamada de “garra cubital”, é a expressa morfológico


mais característica da paralisia ulnar. Corresponde à hiperextensão das
metacarpofalangianas (AMFs) do quarto e do quinto dedos, com flexão das
interfalangianas (AIFs).O corre devido a falta de musculatura
intrínseca,estabilizando as AIFs, levando ao nível destas articulações,
impedindo que as articulações distais se estendam.

 Depressão dos espaços intercarpianos: ocorre devido à atrofia da musculatura


desta intrínseca, normalmente do 1 interósseo, levando a depressão de sua
área.

 Depressão da eminência hipotênar: devido à atrofia da musculatura desta


região palmar.

 Perda de arco transverso distal: responsável pela curvatura transversal da mão,


permitindo seu posicionamento em concha. Grande parte da função do arco
transverso distal é devida á mobilidade mais acentuada das articulações entre o
quarto e quinto metacarpiano.

 Sinal de Frament: corresponde à instabilidade da pinça entre o polegar e o


segundo dedo devido á paralisia dos músculos da região tênar, inervado pelo
nervo cubital.

b) Nervo Mediano

A lesão do nervo mediano compromete os movimentos de abdução e


oponência do polegar, ocorrendo paresia da musculatura inervada por este
nervo, podendo resultar em garra do polegar, 2 e 3 dedos. Além disso, a
lesão simultânea dos nervos ulnar e mediano ou “mão simiesca”. (BRASIL,
2001b).

Durkasem e Virmond (1997.p, 203) citam ainda as seguintes alterações motoras:

 Depressão da região tênar: associada á atrofia dos músculos inervados


pelo nervo cubital e agora a atrofia dos músculos restantes da região
tênar, inervados pelo mediano, traduzindo em acentuação depressiva
dessa região;

 Mão em garra completa: na paralisia cubital-mediana temos uma situação


de garra de todos os dedos da mão, alguns autores á referem como “mão
simiesca”, pela semelhança com a mão de um macaco;

 Pinças disfuncionais: na paralisia cúbito-mediana, o sinal de Frament


presente por longo período leva a uma progressiva contratura em flexão
da articulação interfalangeana do polegar e encurtamento adaptativo do
flexor longo deste dedo.

 Encurtamento adaptativo dos flexores: é um achado relativamente


freqüente nos casos de paralisia cúbito-mediana,causada pelo desuso ,já
que na situação de garra de todos os dedos proporcionando progressivo
encurtamento dos tendões flexores.

c) Nervo Radial

Sua lesão compromete os movimentos de extensão do polegar e do punho, sendo


que a paralisia da musculatura inervada por este nervo pode resultar na deformidade
conhecida como “mão caída”. (BRASIL, 2001b).

2.11.3 Membro Inferior

Ocorre também comprometimento nos nervos inferiores, onde os nervos


acometidos são: fibular, em seus ramos superiores e profundos e o tibial.

a) Nervo Fibular

A lesão deste nervo, em seu ramo superficial, leva à alteração dos movimentos de
versão. Já a lesão do nervo fibular profundo, além das alterações da sensibilidade,
leva ao comprometimento dos movimentos do hálux, dos artelhos e dorsiflexao do
pé, podendo resultar da deformidade conhecida com “pé caído”. (BRASIL, 2001).

b) Nervo Tibial

O comprometimento deste nervo levará no déficit dos movimentos de abdução do


hálux e outros artelhos, bem como do movimento de flexão dos metartasianos,
podendo resultar na garra dos artelhos. (BRASIL, 2001).

2.12 Estados Reacionais

Outro aspecto importante que envolve o tratamento da Hanseníase diz respeito


os estados reacionais, caracterizados pela reação imunológica do organismo, do paciente
ás toxinas dos bacilos mortos. Manifestam-se através de episódios inflamatórios agidos
e subagudos, onde pode acometer tanto os casos paucibacilares como os multibacilares,
porem é mais comum nos casos multibacilares(BRASIL,2003).

Os estados reacionais são classificados em dois tipos: reação tipo 1, também


chamada de Reação Reversa e reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico. Estes
estados reacionais podem surgir antes, durante ou depois do tratamento com PQT e, até
mesmo, após a alta do paciente, sendo mais comum durante os primeiros meses de
tratamento (BRASIL, 2003).

As reações do tipo 1, ou Reversa ocorrem com mais freqüência em pacientes


portadores da Hanseníase tuberculóide e dimorfa. São medidas por células com
(imunidade celular). Manifesta-se através do surgimento de eritema e edema das lesões
e/ou espessamento de nervos com dor á palpação, neurite, ou que podem também
evoluir sem dor, neurite silenciosa. O comprometimento neural pode resultar em perdas
da função e paralisia súbita. (THARI e NEVES, 1997).

As reações do tipo 2 ou eritema nodoso ocorrem com mais freqüência em


pacientes com Hanseníase Virchowiana, são medidas por anticorpos (imunidade
humoral). Caracteriza-se pelo surgimento de nódulos, pápulas e placas eritematosas e
dolorosas, febre edema de mãos e pés, edenomegalias, dores nas articulações, dos e
espessamento neural e mal-estar geral. (THARAI e NEVES, 1997).

Dentro de todo o assunto abordado, deste conjunto de aspectos que envolvem o


trato com a doença, observa-se que a Hanseníase possui maiores dimensões, pois afeta
não somente a questão física do paciente, mas todo o seu contexto biopsicossocial.
Dessa forma podemos destacar o papel da Terapia Ocupacional que vem tratar o homem
de uma forma holística, seja para habilitar,reabilitar ou prevenir.

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