PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG ANYAR
Jl. GUNUNG ANYAR TIMUR NO 70
TELP.( 031 ) 8707475

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RENCANA TINDAK LANJUT

EVALUASI RESIKO YANG TELAH
NO. KEGIATAN MONITORING TINDAK LANJUT EVALUASI TINDAK LANJUT
TERJADI PELAKSANA WAKTU
(KOREKTIF/PREVENTIF)

Pasien mengeluh bahwa antrian Petugas menjelaskan kepada

pemanggilan tidak urut. Padahal,
1 Dokter Gigi
petugas tidak mengganti antrian dari
loket
Pasien memahami dan bersedia menunggu
pasien bahwa urutan pemanggilan
Juni 2018 untuk dipanggil. Petugas Poli Gigi Sudah terlaksana.
sudah sesuai dengan urutan dari
berkoordinasi dengan petugas pendaftaran.
loket.

Pada saat ada pasien abses di pustu, Dokter melakukan aspirasi dengan
2 dokter akan melakukan tindakan insisi. Petugas Pustu Mei 2018 spuit 3 ml, tidak jadi dilakukan Masalah terselesaikan. Sudah terlaksana.
Namun, tidak ditemukan alat yang steril. insisi.

Api padam dan kegiatan dilanjutkan.

Kompor portable meledak saat demo Petugas berusaha memadamkan
3 Petugas Battra Juli 2018 Segera mengajukan permohonan untuk Sudah terlaksana.
TOGA. api.
mengganti kompor portable .

Petugas melakukan pengecekan

IPAL tidak keluar airnya / IPAL tidak IPAL dimatikan dahulu. Membuat usulan
4 Petugas Kesling Apr-18 IPAL, ternyata pengkabelan Sudah terlaksana.
berjalan. perbaikan ke Kapus.
pompa transfer trouble.

Kucing terjatuh dari atap BP yang
5 berlubang lebar, hampir mengenai
petugas BP.
Kegiatan Poli BP pagi tetap dilaksanakan.
Petugas mengevakuasi kucing
Petugas BP Apr-18 Melaporkan kejadian ke Kapus sehingga Sudah diperbaiki.
yang mati dan membersihkan BP.
bisa segera diperbaiki.

Kemasan sediaan puyer di Pustu tidak
bisa direkatkan karena tidak ada sealing
6 Petugas Farmasi
equipment. Puyer bisa tumpah sehingga
dosis menjadi tidak sesuai.
Kadang puyer masih bisa tumpah
Sudah dilaporkan tetapi belum ada
meskipun kemasan sudah dilipat.
Februari 2018 Kemasan puyer hanya dilipat. pengadaan sealing equipment untuk
Mengajukan usulan permintaan sealing
Pustu.
equipment untuk Ruang Farmasi Pustu.

Hal - 13

Pasien hamil dengan Hipertiroid yang
7 sudah dirujuk terencana sejak hamil
tiba-tiba datang saat akan melahirkan.
Gipsum atap lepas dan hampir mengenai
8 Petugas KIA
petugas.
Pada saat pasien dipanggil, yang datang
9 bukan pasien yang asli karena suara saat Petugas Poli Lansia
memanggil tidak terdengar.
Lantai ruang lab ada yang berlubang
10 sehingga ada beberapa pasien yang
hampir terjatuh.
11 Rekam medis salah masuk poli.
Petugas melakukan konseling
ulang kepada pasien dan
Petugas VK Juli 2018 keluarganya bahwa seharusnya
tidak melahirkan di PKM karena
termasuk resiko tinggi.
Membersihkan kotoran gipsum
Maret 2018
yang berjatuhan.
Petugas memastikan kembali
Juni 2018
nama pasien dengan rekam medis. semua pasien bisa mendengar saat
Petugas mengingatkan pasien
Petugas lab Mei 2018 sehingga lebih hati-hati karena ada terjatuh. Melaporkan kejadian ke Kapus
lantai yang berlubang.
Petugas mengantar rekam medis
Petugas Loket Juni 2018
ke poli yang seharusnya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gunung Anyar
Ni Made Sariyani Dusak
Pasien tetap melahirkan di PKM karena
sudah pembukaan lengkap. Pasien Sudah terlaksana. Bayi lahir dengan
diedukasi untuk kontrol ke rumah sakit selamat.
dengan rujukan yang masih berlaku.
Pelayanan tetap terlaksana. Melaporkan
kejadian kepada Kapus supaya bisa Sudah diperbaiki.
diperbaiki.
Pelayanan dilanjutkan. Mengusulkan
Sudah dilaporkan tetapi belum ada
pengadaan mikrofon pada kapus, sehingga
pengadaan mic untuk semua
pelayanan.
dipanggil.
Kadang masih ada pasien yg hampir
Sudah diperbaiki.
supaya segera bisa diperbaiki.
Pelayanan tetap terlaksana. Petugas lebih
teliti saat mendaftar pasien dan mengantar Sudah terlaksana
rekam medis ke masing-masing poli.
Ketua Tim Manajemen Resiko
dr. Dini Nur 'Aini
Hal - 13