BUKTI PENERIMAAN BERKAS

RE – REGISTRASI STR

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif :
No. STR Lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah :
No. Telp yang mudah dihubung i :
Nama dan alamat tempat kerja :
No. Telp/Fax tempat kerja :

Hasil Pemeriksaan
No Kelengkapan
Ada* Tidak ada*
1 FC Kartu Tanda Penduduk 2 Lembar **

2 Pas Foto 4X6 background warna merah 4 Lembar **

Online : Bukti Setoran Virtual Account PNBP
3 Manual : Slip Setoran Teller ke Pustanserdik
( BRI NoRek. 0193.01.001868.30.7 )
Bukti transfer biaya Verifikasi SKP DPW Rp. 42.500
4
(Mandiri No.Rek. 163.0000743750 a/n. Ormas PPNI Prov Banten)
5 Surat Permohonan ke PPNI Kota Cilegon 1 Lembar **
6 Surat Keterangan Sehat 1 Lembar
7 Print Out Reg Online MTKI Form 1a,1 dan 2 2 Lembar **
8 FC Ijazah & Transkip Nilai legalisir 1 Lembar
9 FC Sertifikat Kompetensi ( lulusan > 2014 ) 1 Lembar
10 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi 1 Lembar
11 STR Asli dan FC STR 1 Lembar **
12 Surat Pernyataan (khusus untuk MANUAL Proses) 1 Lembar
Keterangan :
* Berikan tanda ceklis (V)
** 1 Lembar untuk arsip DPK, diarsipkan setelah di verifikasi oleh Divisi Organisasi DPD PPNI _________
Bukti Penerimaan Berkas ini harap di printout 2 lembar, satu untuk anggota dan satu untuk dilampirkan

.........................,..............2017
Petugas DPK Penerima Berkas

(______________________)

DPD PPNI Kota Cilegon – Rev.2017