INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1

MEDICINA INTERNA
NOTA DE INGRESO
ERNESTO RIVERA HOLGUERA
7262441219 5M1944PE
329
22.09.18
Interrogatorio directo

Se trata de paciente masculino de 62 años en sus primeras horas de estancia intrahospitalaria, cuyo
motivo de ingreso fue melena.

Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia para su padecimiento actual, hipertensión arterial
sistémica de 20 años de diagnostico en tratamiento con losartan cada 12 hrs, amlodipino cada 12 hrs,
antecedente de hiperplasia prostática en tratamiento con tamsulosina cada 24 hrs, niega otros
antecedentes cronicodegenrativos, niega hospitalizaciones previas, alergias negadas, niega toxicomanías.

Refiere iniciar padecimiento hace 1 mes con evacuaciones diarreicas de consistencia acuosa sin presencia
de restos de moco o sangre, perdida de peso de 4 kg en el último mes, a lo cual se agrega el dia 15/09/18
evacuaciones melenicas fétidas en numero de 3 episodios por dia motivo por el cual es traido a urgencias
de esta unidad en donde persistio con evacuaciones melenicas y se realiza estudio endoscpico en el cual
reportan resto de material en pozos de café con resultado de estudio poco valorable, ingresa a medicina
interna para optimización de cifras de hemoglobina y solicitud nuevamente de endoscopia. Actualmente
persiste con evacuaciones melenicas por lo que trasfunde 1 paquete globular a su ingreso, sin datos de
bajo gasto cardiaco, respirando aire ambiente sin necesidad de oxigeno suplementario.

TA 104/85 FC 100 FR 20 TC 36.5 SPO2 % 96% Glucometría capilar 88 mg/dL

Encuentro paciente respirando al aire ambiente, en semi Fowler, alerta, consciente y orientado,
normocéfalo, pupilas isocóricas normorreflexicas, mucosa oral hidratada, cuello sin linfadenopatia
palpables, tórax hipoestenico, amplexión y amplexación simétricas, frémito palpable, se ausculta
murmullo vesicular, precordio rítmico de adecuada intensidad sin fenómenos agregados, abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, depresible, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio y
flanco derecho, con resistencia muscular, peristalsis normoactiva, extremidades con pulsos presentes,
bilaterales, llenado capilar inmediato, paciente se niega a tacto rectal.

Laboratorio del 20.09.18 con glucosa 95, BUN 26, urea 55.6, creatinina 0.7, cloro 113, potasio 3.8, sodio
142, leucocitos 8.00, hemoglobina 6.5, MCV 87, CMHC 28.3, plaquetas 165,TP 14.4, INR 1.33, TPT 27.7,
fibrinógeno 461
Laboratorio del 21.09.18, leucocitos 8.60, hemoglobina 7.4, Hto 22.8 MCV 88.4, CMHC 28.9, plaquetas 149
Endoscopia 21.09.18 estudio poco valorable por resto de material en pozos de café.
Diagnostico sindromático
-Síndrome anémico
-Síndrome hemorragico
-Síndrome consuntivo

Diagnostico nosológico
-Hemorragia de tubo digestivo alto en estudio

Diagnostico etiológico
-Hipertension arterial sistemica

Diagnósticos diferenciales
-Hemorragia de tubo digestivo bajo
-Neoplasia gastrointestinal
-Gastroenteritis infecciosa
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Enfermedad anorrectal

Plan y análisis: Paciente masculino en la 7ma década de la vida con clínica compatible con hemorragia de
tubo digestivo alto no variceal probablemente, aunque requiere la endoscopia para determinar etiología,
se trata con bomba de infusión de inhibidor de la bomba de protones por presentarse aun con cuadro
agudo, se posterga transfusión debido a que el paciente se encuentra por encima de la meta, se piden
laboratorios ordinarios con hemograma, química sanguínea con pruebas de función hepática, electrolitos
séricos completos, tiempos de coagulación y se continua resto del manejo.

Se debe obtener una historia cuidadosa para identificar posibles fuentes de hemorragia gastrointestinal
superior, evaluar la gravedad de la hemorragia e identificar condiciones comórbidas que pueden influir en
el manejo posterior del paciente.
El examen físico debe enfocarse en los signos que indican la gravedad de la pérdida de sangre, ayudar a
localizar el origen del sangrado y sugerir complicaciones.
La presencia de dolor abdominal, especialmente si es grave y se asocia con sensibilidad de rebote o
protección involuntaria, aumenta la preocupación por la perforación. Si hay signos de un abdomen agudo,
se requiere una evaluación adicional para excluir una perforación antes de la endoscopia.
Las pruebas de laboratorio obtenidas en pacientes con hemorragia digestiva alta aguda incluyen
hemograma completo, química sérica, pruebas hepáticas y estudios de coagulación. Además, sugerimos
descartar un infarto de miocardio en pacientes adultos mayores y aquellos con enfermedad cardiovascular
conocida que tienen sangrado severo, especialmente si ha habido inestabilidad hemodinámica.
Los pacientes no deben someterse rutinariamente a lavado nasogástrico como parte del tratamiento si
hay hemorragia digestiva alta aguda.
Los pacientes que requieren hospitalización deben ingresar en una cama vigilada o en una unidad de
cuidados intensivos según la gravedad del sangrado.
Sugerimos la incorporación de una puntuación de riesgo validada para la hemorragia digestiva alta en la
práctica clínica habitual para facilitar las decisiones de triage óptimas.
Las medidas generales de apoyo incluyen:
 Suministro de oxígeno suplementario por cánula nasal
 Nada por boca
 Dos catéteres periféricos de gran calibre (calibre 18 o más grandes) o una línea venosa central
Para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda que no tienen enfermedades
comórbidas significativas, recomendamos administrar transfusiones de sangre para mantener la
hemoglobina a ≥7 g / dL (70 g / L) en lugar de ≥9 g / dL (90 g / L). Sin embargo, los pacientes con
hemorragia activa e hipovolemia pueden requerir transfusión de sangre a pesar de una hemoglobina
aparentemente normal. Para pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos en el contexto de una
anemia importante, como aquellos con enfermedad coronaria inestable, sugerimos transfundir para
mantener la hemoglobina a ≥9 g / dL (90 g / L) en lugar de ≥7 g / dL (70 g / L).
En pacientes con sospecha de sangrado variceal, sugerimos transfundir a una hemoglobina de no más de
10 g / dL (100 g / L). Es particularmente importante evitar la sobre transfusión en pacientes con sospecha
de hemorragia varicosa, ya que puede precipitar el empeoramiento de la hemorragia.
Sugerimos que los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sean tratados con un inhibidor de
bomba de protones por vía intravenosa en la presentación hasta la confirmación de la causa del sangrado,
después de lo cual puede determinarse la necesidad de terapia específica y la duración del uso de
inhibidor de bomba de protones.
Sugerimos que se administre eritromicina antes de la endoscopia en pacientes que probablemente tengan
una gran cantidad de sangre en el estómago, como aquellos con sangrado severo. Una dosis razonable es
de 3 mg / kg por vía intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 90 minutos antes de la endoscopia.
Se debe iniciar la somatostatina, su octreótido si se sospecha una hemorragia por varices.
A los pacientes con cirrosis que presenten hemorragia digestiva alta (por varices u otras causas) se les
deben administrar antibióticos profilácticos, preferiblemente antes de la endoscopia.
Recomendamos la endoscopia superior dentro de las 24 horas para la evaluación y el manejo de una
hemorragia gastrointestinal aguda clínicamente significativa (es decir, más que una cantidad escasa de
sangre). Es posible que se requieran pruebas de diagnóstico adicionales en circunstancias específicas. Se
proporciona un algoritmo que proporciona una visión general del abordaje diagnóstico para los pacientes
con sospecha de hemorragia digestiva alta.
R1MI SANABRIA