Вы находитесь на странице: 1из 187

Т.А.

В и н о г р а д о в а

К Л И Н И Ч Е С К А Я П У Л Ь М О Н О Л О Г И Я

П о с о б и е для с т у д е н т о в л е ч е б н о г о и
п е д и а т р и ч е с к о го ф акультетов, в р ачей-интернов,
клинических ординаторов

Г родно
ГрГМУ
2011
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра факулыетской терапии

Т.А. Виноградова

КЛИНИЧЕСКАЯ ПУЛЬМ ОНОЛОГИЯ

Пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов,


врачей-интернов, клинических ординаторов

Гродно
ГрГМУ
2011
Б и б л и о т е к а УО Г р Г М У

У Д К 6 1 6 .2 4 (0 7 5 .8 )
Б Б К 5 4 .1 2 я7 3
В48
0 0 0000207
Р ек о м е н д о в а н о Ц ен тр а л ь н ы м н а у ч н о -м е т о д и ч е с к и м со в ето м УО «ГрГМ У »
(п р о т о к о л № 7 о т 2 8 и ю н я 2011 г.).

А вто р : д о ц . к аф . ф а к у л ь т е т с к о й т е р а п и и , к анд. м ед . н ау к Т .А . В и н о гр а д о в а .

Р ец ен зен т: д о ц ., зав. каф . ф т и зи а т р и и , д -р м ед. н а у к С .Б . В о л ь ф .

В и н о гр а д о в а , Т .А .
В 48 К л и н и ч ес к а я п у л ь м о н о л о ги я : п о с о б и е д л я с т у д е н т о в л еч еб н о го ,
п ед и а т р и ч е с к о го ф акультетов, в р а ч е й -и н т е р н о в , к л и н и ч ес к и х
о р д и н а т о р о в / Т .А . В и н о г р а д о в а . - Г р о д н о : Г р Г М У , 2 0 1 1 . - 192 с.
IS B N 9 7 8 -9 8 5 -4 9 6 -8 9 8 -8

В п особи и излож ены соврем енны е данны е о б эти ологи и, п атогенезе,


клинике, диагностике и лечени и пневм оний, плевритов, ХОБЛ, бронхиальной
астмы. П риведены соврем ен н ы е классификации заболевани й , представлены
критерии вы бора тактики и схем ы лечения перечисленны х нозологий.
Д ан н ое п особи е предн азн ачен о для студен тов л еч ебн ого, п едиатрического
ф акультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов.
адукацы! «I р о д з е н с ю ts

.- тЧс Ь
«. L C J . i a d O H l НА 1 Н Э Ш Ч П Wt f OW

У Д К 6 1 6 .2 4 (0 7 5 .8 )
Б Б К 5 4 .1 2 я 7 3

IS B N 9 7 8 -9 8 5 -4 9 6 -8 9 8 -8

© В иноградова Т. А ., 2011
© У О «ГрГМ У », 2011
СОДЕРЖ АНИЕ

Б Р О Н Х И А Л Ь Н А Я А С Т М А ..............................................................................................................4

П Л Е В Р И Т Ы ............................................................................................................................................44

О С Т Р Ы Е П Н Е В М О Н И И ................................................................................................................. 75

Х Р О Н И Ч Е С К А Я О Б С Т Р У К Т И В Н А Я Б О Л Е З Н Ь Л Е Г К И Х ...................................... 142

Л И Т Е Р А Т У Р А .................................... 189

3
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Б р о н х и а л ь н а я а с т м а (Б А ) - х р о н и ч е с к о е в о с п а л и т е л ь н о е
за б о л е в а н и е д ы х а т е л ь н ы х п ут ей , в к о т о р о м и гр а ю т р о л ь м н о ги е
к л е т к и и к л е т о ч н ы е э лем ен т ы . Х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е вы зы ва е т
со п у т с т в у ю щ е е п о в ы ш е н и е ги п е р р е а к т и в н о с т и д ы х а т е л ь н ы х пут ей,
п р и в о д я щ е е к п о вт о р я ю щ и м с я э п и зо д а м с в и с т я щ и х хр и п о в , оды ш ки,
ч увс т ва с т е с н е н и я в гр у д н о й к л е т к е и каш ля, о с о б е н н о н о ч ью и ли
р а н н и м у т р о м . Э т и э п и зо д ы о б ы ч н о связа н ы с р а с п р о с т р а н е н н о й , н о
и зм е н яю щ ей ся п о с в о е й в ы р а ж е н н о с т и б р о н х и а л ь н о й о б ст р ук ц и е й ,
к о т о р а я ч а ст о я в л я е т с я о б р а т и м о й л и б о с п о н т а н н о , л и б о п о д
в ли я н и ем леч ен и я .
БА широко распространена. В мире насчитывается около
300 млн человек с этим заболеванием, что обусловливает
значительный материальный ущерб, который оно наносит обществу и
определяет его высокую социальную значимость. По данным
обращаемости, БА встречается менее чем у 1% населения, а по
данным популяционных исследований - у 7-11%, что
свидетельствует о гиподиагностике бронхиальной астмы. В
зарегистрированной по обращаемости структуре БА преобладают
формы заболевания среднетяжелого течения, а по данным
популяционных исследований, до 75% всех случаев составляет БА
легкого течения.
В настоящее время выделяют группы факторов риска,
способствующие развитию бронхиальной астмы, которые могут быть
классифицированы как внутренние ф а к т о р ы (или врожденные
характеристики организма), обуславливающие предрасположенность
человека к развитию болезни или защищающие от нее, и внешние
ф акт оры , которые инициируют начало заболевания или
способствуют его обострению, или длительному сохранению его
симптомов (у людей, предрасположенных к БА).
- Внутренние факторы включают, прежде всего, генетическую
предрасположенность к развитию аллергических
заболеваний, в том числе и БА.
- Воздействие аллергенов и профессиональных
сенсибилизаторов, вирусные и бактериальные инфекции,
диета, курение, социально-экономический статус являются
4
основными в н е ш н и м и ф а к т о р а м и , которые непосредственно
влияют на возникновение (начало и развитие) БА у
предрасположенных к этому людей.
- Воздействие аллергенов и респираторных инфекций является
основным фактором, ответственным за обострение БА и/или
персистирование симптомов.

В н утрен н и е ф акторы :
- генетическая предрасположенность
- атопия
- гиперреактивность дыхательных путей
- пол и расовая/этническая принадлежность

В неш ни е ф акторы :
Ф акт оры , с п о с о б с т в у ю щ и е р а зв и т и ю Б А у п р е д р а с п о л о ж е н н ы х
к э т о м у лю д ей :
• д о м а ш н и е а лл е р ге н ы :
- домашняя пыль
- аллергены животных
- аллергены тараканов
- грибы
• вн е ш н и е а л лер ген ы :
- пыльца
- грибы
• п р о ф е с с и о н а л ь н ы е с е н с и б и л и за т о р ы : к у р е н и е (п а с си вн о е и
а к т и в н о е)
• воздушные поллютанты (внешние поллютанты и поллютанты
помещений)
• р е с п и р а т о р н ы е и н ф ек ц и и :
-
гигиеническая гипотеза
-
паразитарные инфекции; социально-экономический
статус; число членов семьи
• диета и лекарства, ожирение
Ф акт оры , кот оры е провоцирую т обост рения БА и /и л и
я в л я ю т с я п р и ч и н о й с о х р а н е н и я с и м п т о м о в (т р и ггер ы ). д о м а ш н и е и
внешние аллергены, поллютанты помещений и внешние воздушные
поллютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и
гипервентиляция, изменение погодных условий, двуокись серы,
5
пищ а, пищ евы е добавки, лекарства, чрезм ерн ы е эм оциональны е
н агрузки , курение (ак ти в н о е и п а с с и в н о е ), ирританты , такие как
до м аш н и е аэрозоли , зап ахи краски.

К л асси ф и к ац и я
Согласно МКБ-10, выделяют несколько форм БА, используемых
для статистического анализа.
J45 Астма
J45.0 Преимущественно аллергическая астма
J45.1 Эндогенная неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Неуточненная астма
Однако для практических целей используется клиническая
классификация БА, на основе которой больным назначается терапия.
Классификация тяжести БА по клиническим признакам построена с
учетом количества дневных симптомов в день/неделю, количества
ночных симптомов в неделю, кратности применения (32-
адреномиметиков короткого действия, значений пиковой скорости
выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду
(ОФВ О и суточных колебаний ПСВ (вариабельности).
Классификацию бронхиальной астмы по степени тяжести
целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе
начальной терапии.

С т упень 1 - легка я и нт ер м и т т и р ую щ а я Б А :
- симптомы возникают реже 1 раза в неделю;
- короткие обострения;
- ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;
- OOBi или ПСВ 80% от должных величин;
- вариабельность показателей ПСВ или ОФВ]< 20%.

С т упень 2 -л е г к а я пер си ст и р ую щ а я Б А :
- симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в
день;
- обострения могут влиять на физическую активность, сон;
- ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
- ОФВ! или ПСВ 80% от должных величин;
- вариабельность показателей ПСВ или ОФВ! - 20-30%.

6
С т у п е н ь 3 —п е р с и с т и р у ю щ а я Б А с р е д н е й т я ж е с т и :
- симптомы возникают ежедневно;
- обострения могут влиять на физическую активность и сон;
- ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
- ежедневный прием ингаляционных р2-агонистов короткого
действия;
- OOBj или ПСВ от 60 до 80% от должных величин;
- вариабельность показателей ПСВ или OJ>Bj> 30%.

С т упень 4 - т я ж ела я п ер си ст и р ую щ а я Б А :
- симптомы возникают ежедневно;
- частые обострения;
- частые ночные симптомы;
- ограничение физической активности;
- OOBj или ПСВ 60% от должных величин;
- вариабельность показателей ПСВ или О Ф В ^ 30%.
Однако имеются недостатки классификации БА по степени
тяжести, а именно:
- Степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного
заболевания, но и от ответа на терапию.
- Степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться
с течением времени (через несколько месяцев или лет).
- На основании степени тяжести БА трудно предсказать риск
развития обострений и других неблагоприятных последствий.
- Определение степени тяжести БА не всегда позволяет
принимать решение об изменении текущей терапии у
конкретного пациента.

Учитывая эти соображения, классификация бронхиальной астмы


по степени тяжести больше не рекомендуется для принятия решения
об изменении текущей терапии, хотя и сохраняет свое значение для
отбора пациентов в научных исследованиях. Вместо этого
рекомендовано классифицировать астму по уровню контроля - то
есть по эффективности текущей терапии. «Контроль» означает
устранение клинических проявлений заболевания.

7
О ц ен ка т ек ущ его к л и н и ч е с к о го к о н т р о ля аст м ы
Ч а ст и ч н о
К онтролируем ая к о н т р о л и р у ем ая
Н ек о н т р о л и р у е м а я
Х арактеристики Б А (в се Б А (н а л и ч и е
БА
перечисленное) л ю б о го п р о я в л е н и я
в т е ч е н и е 1 н ед ел и )
Д невны е Н ет (< 2 > 2 э п и зо д о в в Н а л и ч и е 3 и ли
си м п то м ы э п и зо д о в в н ед ел ю б о л е е п р и зн а к о в
н ед ел ю ) частично
О гр а н и ч е н и е Н ет Е сть - лю бой к о н т р о л и р у ем о й
ак ти в н о сти в ы р а ж е н н о ст и БА в течение
Н очны е Н ет Е сть л ю б о й н ед ел и
с и м п то м ы /
п р о б у ж д е н и я и з-
за Б А
П о тр е б н о ст ь в Н е т (< 2 > 2 э п и зо д о в в
п р еп а р ат ах эп и зо д о в в н ед ел ю
« ск о р о й неделю )
помощ и»
Ф у н к ц и я л егк и х Н орма < 8 0 % о т д о л ж н о го
(П С В и л и и л и л у ч ш е го
О Ф В ,) п о к аза тел я

С практической точки зрения, целесообразно также выделение


некоторых клинико-патогенетических вариантов БА, часть из
которых относится к неатопической (неаллергической) форме БА:
- аспириновая астма;
- астма физического усилия;
- инфекционно-зависимая БА;
- холинергический вариант БА;
- «ночная астма»;
- аутоиммунная БА и другие.
Выделение клинико-патогенетических вариантов БА основано
на установлении инициирующих факторов, выявление которых
является первоочередной диагностической задачей (В.А. Ильченко).
Кроме того, диагностика БА предполагает обязательное
определение фаз течения заболевания: обострения или ремиссии
(стойкой, нестойкой и т.д.).
Фаза обострения характеризуется заметным учащением
приступов удушья или других проявлений дыхательного
д и с к о м ф о р та , к о т о р ы е с т а н о в я т с я б о л е е п р о д о л ж и т е л ь н ы м и и х у ж е
к у п и р у ю тся п р и в ы ч н ы м и д л я д а н н о г о б о л ь н о г о с р е д с т в а м и . В ф азу
о б о стр ен и я м о г у т п о я в и т ь с я н о в ы е с и м п то м ы , к о т о р ы е о т с у т с т в о в а л и
р ан ее.
Ф а за н е с т а б и л ь н о й (н е с т о й к о й ) р е м и с с и и х а р а к т е р и зу е т с я
п о степ ен н ы м о б р а т н ы м р а зв и т и е м о т д е л ь н ы х с и м п т о м о в Б А —
у р еж ен и е м п р и с т у п о в у д у ш ь я и ли д ы х а т е л ь н о г о д и с к о м ф о р т а ,
у м е н ь ш е н и е м и х п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и б о л е е л е г к и м (б ы с т р ы м )
к у п и р о ва н и ем . В то ж е в р ем я с и м п т о м ы Б А н е и с ч е за ю т п о л н о с ть ю .
Ф а з а р е м и с с и и о т л и ч а е т с я п о л н ы м о т с у т с т в и е м п р еж н и х
си м п то м о в б р о н х и а л ь н о й ас тм ы .
Ф а за с т а б и л ь н о й (с т о й к о й ) р е м и с с и и д и а г н о с т и р у е т с я в т е х
с л у ч аях , к о г д а с и м п т о м ы за б о л е в а н и я п о л н о с т ь ю о т с у т с т в у ю т н а
п р о тя ж е н и и д л и т е л ь н о г о в р е м е н и (б о л е е д в у х л е т).
Н а к о н е ц , в д и а г н о з е с л е д у е т у к а за т ь т а к ж е 1) о сл о ж н ен и я
за б о л е в а н и я (а с т м а т и ч е с к и й статус, пневм оторакс,
п н е в м о м е д и а с т и н у м и д р .), 2 ) с т е п е н ь д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и
и 3) соп утствую щ и е заб о л е в а н и я (а л л е р ги ч е с к и е б о л е зн и ,
за б о л е в а н и я JIO P -о р г а н о в , б о л е зн и о р г а н о в д ы х а н и я , с е р д е ч н о ­
с о с у д и сто й си с т е м ы , ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н о г о т р а к т а и т .п .).

П АТО ГЕН ЕЗ

В р е зу л ь т а т е п о п а д а н и я а л л е р г е н а в д ы х а т е л ь н ы е п у ти
н а ч и н а ю т с и н т е зи р о в а т ь с я а л л е р г е н с п е ц и ф и ч е с к и е а н т и т е л а к л а с с а
IgE . Н а л и ч и е э т и х с п е ц и ф и ч е с к и х Ig E к о п р е д е л е н н ы м а л л е р ге н а м
с в и д е т е л ь с т в у е т о с е н с и б и л и за ц и и к н и м о р га н и зм а .
Согласно современным представлениям, ключевую роль в
развитии сенсибилизации организма, проявляемой гиперпродукцией
общего и специфических IgE, играет ТН2-субпопуляция СД4+Т-
лимфоцитов. Воздействие аллергенных стимулов активирует этот
клон клеток и вызывает секрецию ими интерлейкинов (ИЛ). ИЛ-4,
ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13 ведут к повышенному образованию
специфических IgE-антител, с последующей их фиксацией на тучных
клетках и базофилах. Впоследствии взаимодействие аллергенов с
фиксированными на тучных клетках специфическими IgE приводит к
активации тучных клеток, дегрануляции их и секреции медиаторов и
цитокинов, которые, в свою очередь, способствуют вовлечению в
аллергический процесс структурных клеток дыхательных путей и
клеток крови. Таким образом, аллерген изначально «запускает»
первичные эффекторные клетки (к ним относят тучные клетки,
базофилы, макрофаги и эпителиальные клетки бронхов), которые
высвобождают свои медиаторы воспаления (ранняя фаза). Последние
вовлекают в процесс другие классы клеток (вторичные эффекторные),
к которым относятся эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы,
лимфоциты (поздняя фаза). Ранняя фаза аллергической реакции
немедленного типа наступает уже спустя несколько минут после
контакта с аллергеном и обуславливает острые клинические
симптомы астмы. Главными медиаторами в этом процессе являются
гистамин и лейкотриены, приводящие к первичному спазму гладкой
мускулатуры бронхов, усилению продукции слизи и повышенной
сосудистой проницаемости. В процессе дегрануляции тучных клеток,
помимо гистамина и лейкотриенов, синтезируются и другие
биологически активные вещества - оксид азота, серотонин,
простагландины, вызывающие бронхоспазм, образование слизистых
«пробок» и хемотаксические факторы, активно привлекающие в
ткани бронхов эозинофилы. Через 3-4 ч возникает реакция поздней
фазы, более сложная, с которой связано формирование хронического
аллергического воспаления, прогрессирование симптомов астмы и их
длительность. В этой фазе особенно активизируются эозинофилы.
Они выделяют высокотоксичный катионный белок, основной
эозинофильный нейротоксин и эозинофильную пероксидазу. Эти
медиаторы ведут к десквамации эпителия бронхов, к повреждению
более глубоких тканей слизистой и других органов. Указанные
изменения лежат в основе не только бронхиальной астмы и

ю
бронхиальной гиперреактивности, но и эозинофильной пневмонии.
Эндогенные этиологические факторы приводят к развитию
неаллергической (неиммунологической, вторичной) БА. Наиболее
частой причиной являются инфекционно-воспалительные
заболевания органов дыхания, особенно важна роль острых вирусных
респираторных инфекций. Респираторные вирусы поражают
мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают
ее проницаемость для различного вида аллергенов, токсических
веществ. В патогенезе инфекционно-зависимого варианта БА лежит
гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии
которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с
инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приводят
к выделению медиаторов замедленного действия: факторов
хемотаксиса нейтрофилов, эозинофилов, фактора .агрегации
тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в
клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги)
освобождение простагландинов, лейкотриенов, вследствие чего
развивается бронхоспазм.
В зависимости от содержащихся в тучных клетках энзимов
выделяют две их разновидности. Первый тип тучных клеток
содержит триптазу, находится в слизистой оболочке бронхов. После
аллергенной и неспецифической стимуляции указанный тип клеток у
больных БА высвобождает гистамин, PGD2, триптазу, которые могут
индуцировать развитие гиперреактивности бронхов. Другой тип
тучных клеток характеризуется наличием высокоаффинных
рецепторов к IgE.
Большая роль в возникновении неаллергической БА отводится
системе местной бронхо-пульмональной защиты, которая может быть
неполноценной по наследству и особенно после частых
респираторных заболеваний, когда уменьшается выработка JgA,
интерферона, лизоцима и т.д., что приводит к ослаблению
противовирусной, противобактериальной защиты организма.
На практике встречается чаще см е ш а н н а я БА, которая
вызывается сочетанием влияния аллергических и неаллергических
факторов и, соответственно, характеризуется специфической и
неспецифической гиперреактивностью бронхов.
По классификации (МКБ-10) предусмотрена и неуточненная БА,
т.е., когда причина неизвестна. Большая роль отводится вегетативной

11
НС в возникновении БА, даже выделяются такие варианты, как
адренергический, холинергический, нервно-психический.
Итак, высвобождаемые в процессе воспаления медиаторы
влияют на тонус бронхов, действуют на афферентные нервные
окончания, на проницаемость сосудистой стенки, бронхиальные
железы, эпителиальные и эндотелиальные клетки, вызывая
бронхоспазм, отек, гиперсекрецию, выход жидкости за пределы
сосудистого русла. В последующем воспаление поддерживается
выработкой цитокинов и другими клетками - фибробластами,
эпителиальными и эндотелиальными клетками.
Выброс медиаторов во многом зависит от внутриклеточного
обмена кальция, который усиленно поступает в клетку из-за открытия
Са2-каналов и мобилизуется из внутриклеточных депо. Считается, что
ионы Са2+ способствуют выбросу медиаторов из активизированных
тучных клеток и участвуют в синтезе этих медиаторов. Кроме того,
повышение внутриклеточной концентрации кальция вызывает
высвобождение гистамина, анафилактического фактора хемотаксиса
эозинофилов и анафилактического фактора хемотаксиса нейтрофилов
и тучных клеток. Предполагается, что в регуляции уровня кальция в
тучных клетках участвуют адренорецепторы.
Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) также участвуют в
регуляции сокращения гладкомышечных клеток бронхов и
дегрануляции тучных клеток. Выброс медиаторов тучными клетками
под действием М-холиностимуляторов и простагландина F2a
опосредован повышением уровня цГМФ. Стимуляция а-
адренорецепторов приводит к снижению уровня цАМФ, что также
вызывает дегрануляцию тучных клеток. Стимуляция |3-
адренорецепторов приводит к повышению уровня цАМФ и, как
следствие, к угнетению дегрануляции тучных клеток. Полагают, что
блокада аденозиновых рецепторов также угнетает дегрануляцию.
В результате такого комплексного воздействия воспаления на
бронхиальное дерево формируются ги п е р р е а к т и в н о с т ь и
б р о н хи а льн а я о б с т р у к ц и я - два основных проявления нарушения
легочной функции при астме.
Гиперреактивность бронхиального дерева может вызываться
различными механизмами, однако при этом воспаление дыхательных
путей является ключевым фактором. Определенную роль играет и
повышенная активность парасимпатического звена нервной системы.

12
Система иннервации дыхательных путей весьма сложна и
представлена не только холинергическими и адренергическими
механизмами. Обнаружена и распространенная сеть волокон
неадренергической нехолинергической (НАНХ) системы,
выделяющей нейропептиды как провоспалительного (субстанция Р),
так и противовоспалительного, бронхолитического характера
(вазоактивный интестинальный пептид). Нейропептиды имеют
отношение к развитию большинства характерных признаков
обострения БА, включая гиперсекрецию слизи, сокращение гладких
мышц, пропотевание плазмы, активацию воспалительных клеток.
Патологические изменения, приводящие к обструкции бронхов,
затрагивают слизистую оболочку, подслизистый слой и мышечную
оболочку бронхиального дерева. Патологический процесс
распространяется от трахеи и крупных бронхов к терминальным
бронхиолам. К сужению бронхов приводят следующие механизмы:
1) острая бронхоконстрикция,
2) отек бронхиальной стенки,
3) формирование вязкого секрета с образованием слизистых
пробок,
4) перестройка бронхиального дерева (необратимая
обструкция).
Обструкция усиливается на выдохе, так как в этом случае
происходит динамическое сужение дыхательных путей. Из-за
обструкции бронхов часть воздуха задерживается в альвеолах, что
приводит к перерастяжению легких и удлинению выдоха.
Избыточное сопротивление дыхательных путей приводит к
увеличению работы дыхания, что ведет к включению
вспомогательных мышц, одышке. В процесс могут быть вовлечены
крупные и средние бронхи, однако чаще на первый план выступает
обструкция мелких бронхов. Шумное, свистящее дыхание - признак
обструкции крупных бронхов, а приступы одышки и к а ш л я чаще
возникают при обструкции мелких бронхов. Обструкция ведет к
увеличению остаточного объёма, уменьшению ЖЕЛ и повышению
общей емкости легких. Вследствие обструкции дыхательных путей
снижается их вентиляция. В норме снижается перфузия плохо
вентилируемых участков, но при астме это происходит далеко не
всегда, равновесие между вентиляцией и перфузией нарушается, что
приводит к снижению ра02. При легких и среднетяжелых приступах

13
бронхиальной астмы возникает гипервентиляция, которая приводит к
уменьшению раС02 и дыхательному алкалозу. При тяжелых и
длительных приступах развивается гиповентиляция, повышается
раС02 и возникает дыхательный ацидоз. Перерастяжение легких и
снижение ра02 в альвеолах вызывают капилляроспазм альвеол и
повышение давления в легочной артерии.

А н ам н ез н ф и зи к ал ь н ое обсл едов ан и е
Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания:
• на атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит,
либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим
атопическим заболеваниям;
• наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
- кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;
- рецидивирующие свистящие хрипы;
- повторные эпизоды затрудненного дыхания;
- рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке;

• появление или усиление симптомов:


- в ночное время;
- при контакте с животными, химическими аэрозолями,
клещами домашней пыли, пыльцой, табачным дымом;
- при перепадах температуры окружающей среды;
- при приеме лекарственных средств (ЛС)
(ацетилсалициловая кислота, Р-адреноблокаторы);
- при физической нагрузке;
- при любых острых инфекционных заболеваниях
респираторного тракта;
- при сильных эмоциональных нагрузках.
К л и н и к а п р и с т у п а . В развитии приступа БА различают три
периода - предвестников, разгара (удушья) и обратного развития.
П е р и о д п р е д в е с т н и к о в наступает за несколько минут, часов,
иногда дней до приступа и проявляется следующим симптомами:
вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа
(обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и
кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью,
усталостью, чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения
(раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).
14
П е р и о д р а з г а р а (уд уш ья) имеет следующую симптоматику.
Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди,
выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким,
выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается
громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на
расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит,
наклонившись вперед, опираясь руками о край стола, кровати, ловя
ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган.
Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом.
Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении
максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса,
спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные
ямки втягиваются при вдохе, шейные вены набухшие. Во время
приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой,
густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится
более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим
оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных
краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и
особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс
учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
П ериод о б р а т н о го р а зв и т и я приступа имеет разную
продолжительность. У одних больных приступ заканчивается быстро
без осложнений, у других —может продолжаться несколько часов и
даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания,
слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из
них испытывают голод, жажду. Приступ удушья может перейти в
астматический статус, который может закончиться комой и даже
смертью больного.
При анализе клинической картины БА следует помнить о так
называемом к а и ш ево м ва р и а н т е заболевания. При этой форме БА нет
типичной клиники приступа удушья, а при аускультации легких
отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные
физикальные признаки. Единственным характерным признаком
заболевания является приступообразный удушливый кашель,
особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля
возможно появление головокружения, наблюдается потливость,
возможен цианоз лица.

15
К ритерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы
(по Н.П. Шабалову, 2000)

У гр о за
П р и зн а к и Л егк и й С редн етяж ел ы й Т я ж ел ы й о ст а н о в к и
ды хания
Физическая вынужденное
сохранена ограничена отсутствует
активность положение
ограничена; затруднена,
Речь сохранена отдельные отдельные отсутствует
фразы слова
возбуждение,
иногда испуг, спутанное;
Сознание возбуждение
возбуждение «дыхательная кома
паника»
резко
выраженная
выраженная тахипноэ или
Частота дыхания учащено экспираторная
экспираторная брадипноэ
одышка
одышка
парадоксальное
Участие
выражено не резко торакоабдо-
вспомогательной выражено
резко выражено минальное
мускулатуры
дыхание
«немое
отмечается в легкое»,
Свистящее резко
конце выражено отсутствие
дыхание выражено
выдоха дыхательных
шумов
резко
Частота пульса увеличена увеличена брадикардия
увеличена
Пиковая более 80% 60-80% от менее 60% от
-
скорость выдоха от нормы нормы нормы
Ра02 нормальное > 60 мм рт.ст < 60 мм рт.ст -
< 45 мм > 60 мм рт.ст.
РаСОг < 45 мм рт.ст. -
рт.ст. < 45 мм рт.ст.
Sa02 > 95% 95-91% <90% < 90%

Л аборат орны е данны е имеют большое значение в


подтверждении диагноза БА, особенно ее аллергической формы. В
общем ~ анализе крови отмечается эозинофилия и умеренное
увеличение СОЭ в периоде обострения. В общем анализе мокроты
также много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена
16
(блестящие прозрачные кристаллы, имеющие форму ромбиков -
образуются в результате разрушения эозинофилов), спирали
Куршмана (слепки прозрачной слизи в виде спиралей являются
слепками мелких спастически сокращенных бронхов).
Биохимический анализ крови указывает на увеличение а2, Р и у-
глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина,
иммуноглобулинов (особенно JgE), снижение количества и
активности Т-супрессоров.
Методы функциональной диагностики (спирометрия,
пневмотахометрия, пикфлоуметрия) позволяют обнаружить
существенные признаки нарушений бронхиальной проходимости у
больных БА даже при отсутствии клинических проявлений.
Инструментально необходимо определить ОФВь форсированную
жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ
(индекс Тиффно). С п и р о м ет р и я позволяет оценить степень
обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть
течения заболевания. При нормальной функции легких отношение
ОФВ! к ФЖЕЛ составляет более 80%. Любые значения ниже
приведенного могут предполагать бронхиальную обструкцию. В
пользу диагноза БА также свидетельствует подтверждение
обратимости бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ1 по
крайней мере на 12% после ингаляции сальбутамола либо в ответ на
пробную терапию глюкокортикоидами.
П и к ф л о у м е т р и я (определение пиковой скорости выдоха-ПСВ) -
важный метод диагностики и последующего контроля за лечением
БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги,
портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для
использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с
целью ежедневной оценки течения БА. При анализе показателей ПСВ
у детей используют специальные нормограммы, но более
информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед. для
определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ
измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером
перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение
больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в них
симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в
стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен
для определения ранних симптомов обострения за б о л е в а н и я .
Дневной р а з б р о с показателей П С В более чем на 2 0 % рассматривается
как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо
пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии
свидетельствуют в пользу диагноза БА, если П С В увеличивается по
крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при
пробном назначении глюкокортикоидов.
Пневмотахометрия проводит сопоставление значений
форсированного вдоха и выдоха за 1 сек. В межприступном периоде
более чем у 60% больных БА при отсутствии клинических симптомов
бронхоспазма обнаруживаются функциональные признаки
нарушений бронхиальной проходимости. Чаще имеет место
обструкция периферических бронхов, выражающаяся в уменьшении
скоростей потока форсированного выдоха во второй половине кривой
«поток-объем»: МОС50, МОС75. Снижение скоростей потока как на
кривой «поток-объем», так и на спирограмме, и не только в конце
форсированного выдоха, но и в его начале (МОС25, ПСВ, ОФВ1),
указывает на генерализованный характер обструкции. Регистрация
кривых «поток-объем» более информативна, так как позволяет
выявить обструкцию периферических бронхов, наличие которой
может указывать на неполную ремиссию и готовность к развитию
нового приступа. Нормальные показатели ОФВ| в периоде ремиссии
БА не означают отсутствия гиперреактивности бронхов, а неполное
восстановление бронхиальной проходимости в периоде ремиссии
почти всегда сопровождается бронхиальной гиперреактивностью.
Эти данные подчеркивают важность функционального контроля за
полнотой восстановления бронхиальной проходимости после
приступа БА.
У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с
нормальными показателями функции легких в постановке диагноза
БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на
физическую нагрузку. Общепринятым стандартным тестом
физической нагрузки является 6-10 мин велоэргометрии или 6-10 мин
бега на тредмиле (с постоянной нагрузкой из расчета 1,5 Вт на 1 кг
массы тела). Критерием после нагрузочного бронхоспазма является
уменьшение показателей ПСВ, ФЖЕЛ, ОФВь более чем на 15%.
Характерно, что бронхиальная проходимость ухудшается в
ответ на физическую нагрузку обычно у больных, уже имеющих ее
нарушения. Причиной такой взаимосвязи является повышение

18
чувствительности гладкой мускулатуры бронхов к неспецифическим
стимулам. Физическая нагрузка у части больных с БА вызывает
двухфазную реакцию - раннюю и позднюю. Ранняя реакция
возникает непосредственно (через 3-5 мин) после физической
нагрузки, поздняя - через 3-6 ч.
В исследовательских целях для выявления бронхиальной
гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или
гистамином. При диагностике БА эти тесты имеют высокую
чувствительность, но низкую специфичность.
Кожные тесты с аллергенами или определение общего или
специфических IgE в сыворотке крови мало информативны для
диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить
аллергический характер заболевания, установить факторы риска и
триггеры, на основании чего может быть рекомендован
соответствующий контроль факторов окружающей среды.
Аллергологическая диагностика проводится только в фазе ремиссии
БА, применяются наборы разнообразных аллергенов. Наиболее часто
применяются кожные пробы (скарификационный и уколочный
методы). Оцениваются величина и характер развивающегося при
этом отека или воспалительной реакции. Введение «аллерген-
виновника» сопровождается наиболее выраженным отеком,
гиперемией, зудом. Наиболее чувствительной, но менее специфичной
пробой является внутрикожное введение аллергена.
Применятся также для диагностики ингаляционный
провокационный тест, суть которого заключается в том, что больной
вдыхает через ингалятор сначала контрольный индифферентный
раствор, и при отсутствии реакции на него - растворы аллергена в
последовательно возрастающей концентрации (начиная с
минимальной до той, которая дает заметную реакцию в виде
затрудненного дыхания). До и после каждой ингаляции аллергена
записывается спирограмма, определяются ОФВ! и индекс Тиффно.
Провокационный тест считается положительным при снижении
ОФВ1 и индекса Тиффно более чем на 20% по сравнению с
исходными величинами. Провокационную ингаляционную пробу
можно проводить только в фазу ремиссии, развивающийся
бронхоспазм следует немедленно купировать бронходилататорами.
Специфических изменений при рентгенологическом
исследовании легких не выявляется. Во время приступа БА, а также

19
при частых ее обострениях (многолетний стаж) обнаруживаются
признаки эмфиземы легких: повышенная прозрачность легких,
горизонтальное положение ребер, расширение межреберных
промежутков, низкое стояние диафрагмы.
Электрокардиографическое исследование во время приступа БА
обнаруживает признаки повышенной нагрузки на миокард правого
предсердия: высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF,
Vi, V2, возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением
глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых.
После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают.
При тяжелом течении БА, частых ее обострениях, когда
формируются эмфизема и пневмосклероз, постепенно образуется
хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками
гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у БА чаще всего приходится


проводить со следующими заболеваниями:
- гипервентиляционным синдромом и паническими атаками;
- обструкцией верхних дыхательных путей и аспирацией
инородных тел;
- дисфункцией голосовых связок;
- другими обструктивными заболеваниями легких, в
особенности ХОБЛ;
- необструктивными заболеваниями легких (например,
диффузными поражениями паренхимы легких);
- внелегочными заболеваниями (например, сердечной
недостаточностью).

Х рон и ч еск ая
Б р о н х и а л ь н а я а ст м а о б с т р у к т и в н а я б о л е зн ь
легк и х
Н ач ал о Ч а ст о в д е тс к о м в о зр а ст е О б ы ч н о в зр е л о м или
п о ж и л о м в о зр а с т е
С в я зь с к у р е н и е м у к у р я щ и х и н ек у р я щ и х П о ч ти в с е г д а с в я за н а с
к у р ен и ем
П р о гр е с с и р о в а н и е С и м п то м ы в а р ьи р у ю т с С им птом атика м едленно
течением врем ени, нет п рогрессирует
п р о гр е с с и р у ю щ е го
у х у д ш е н и я ф у н к ц и и л е гк и х
20
Х р о н и ч е ск а я
Б р о н х и а л ь н а я а ст м а о б ст р у к т и в н а я б о л е зн ь
л е гк и х
О с н о в н ы е к л етк и Э о зи н о ф и л ы Н ей тр о ф и л ы
воспаления в м окроте
(Б А Л Ж )
Ф ункция О Ф В ,/Ф Ж Е Л > 7 0 % д а ж е С о ч е т а н и е О Ф В ,/Ф Ж Е Л
л е г к и х /о б р а т и м о с т ь при О Ф В ,< 8 0 % о т < 7 0 % и О Ф В ,< 8 0 % ;
бронхиальной д о л ж н о го ; П р и р о с т О Ф В , п о сл е
о б с тр у к ц и и при рост О Ф В , после б р о н х о д и л ат ато р а < 12%
б р о н х о д и л ат ато р а > 2 0 0 м л и л и 2 0 0 м л - н еп о л н а я
и >12% обратим ость
бронхиальной
о б с тр у к ц и и

Л еч ен и е
Лечебные меры при БА традиционно опираются на прием
медикаментов, хотя и международные, и национальные руководства
рассматривают прием лекарств лишь как часть лечебной программы
(Табл.1).

Т а б л и ц а 1. К о м п о н е н т ы л е ч е н и я б р о н х и а л ь н о й а с т м ы ______
1. Обучение больных (или родителей больных детей) и
формирование партнерских отношений.
2. Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы.
3. Устранение воздействия провоцирующих факторов (в том числе
аллергенов).
4. Составление индивидуального плана поддерживающего лечения.
5. Составление индивидуального плана лечения обострений.
6. Д и н а м и ч е с к о е /д и с п а н с е р н о е / н аб л ю д е н и е з а б о л ь н ы м . __________

Базисная терапии БА основана на ступенчатом подходе и


предусматривает обязательное проведение комплекса
элиминационных мероприятий, АСИТ с последующим назначением
медикаментозных препаратов.

Э лим инационны е м ероприят ия и а л л е р г е н -с п е ц и ф и ч е с к а я


им м унот ерапия
Элиминационные мероприятия (исключение контакта с
установленным или предполагаемым аллергеном) являются одним из
21
основных требований при лечении БА. Нередко выполнение данных
условий приводит к улучшению самочувствия и стабилизации БА в
состоянии ремиссии. Эти мероприятия предполагают соблюдение
гипоаллергенного быта, диеты, а также исключение использования
лекарственных препаратов, наиболее часто ухудшающих
самочувствие больных БА.
Г и п о а л л е р ге н н ы й б ы т
В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие
домашнюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие
игрушки, драпирующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и
прочие. В связи с тем, что излюбленная среда обитания наиболее
агрессивных аллергенов: клещей домашней пыли - старая мягкая
мебель, старые матрасы, перовые подушки, одеяла, перины, данные
вещи следует изъять из употребления. Подушки и одеяла должны
быть заменены на синтетические или зачехлены в специальные
безаллергенные чехлы. Не стоит разводить домашние цветы: в
цветочных горшках присутствуют споры грибов, а цветущие
растения могут вызывать аллергию. Не следует использовать духи и
другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях. При стирке
вещей лучше использовать СМС без биодобавок, отдушек. Хорошо
подходят детские серии СМС.
Отсутствие домашних животных, птиц, аквариумов -
обязательное условие, даже если аллергия на них не была
подтверждена аллергологическими пробами: серия эпидермального
аллергена не всегда совпадает с аллергеном конкретного животного
или птицы. В помещении нельзя курить, запах табака может
действовать как раздражающий фактор.
Покрытие стен в жилых помещениях не должно накапливать
пыль, хорошо, если имеется возможность проводить влажную
обработку стен. Не стоит использовать бумажные обои, а также
латексный клей (аллергия на бумагу и резину - наиболее
распространенный вид аллергии). Если в помещении установлен
кондиционер, следует мыть фильтры не реже 1 раза в 2 недели:
загрязненные фильтры являются прекрасной средой обитания для
плесневых грибов и некоторых патогенных бактерий.
Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для
этого пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещения. Не
стоит увлекаться использованием препаратов для уничтожения

22
домашних клещей: бензилбензоат натрия (основной компонент
препарата) сам может вызывать аллергию. В идеале жилые и рабочие
помещения должны быть оснащены фильтрами для очистки воздуха
(продаются в специализированных магазинах).
Г и п о а л л е р ге н н а я д и ет а
Особенно важно соблюдение диеты в периоды обострения БА и
до проведения аллергологического обследования.
С ле д у е т и ск лю ч и т ь и з р а ц и о н а п и т а н и я :
все сладкое (сахар, мед, конфеты), молоко, сливки, сыр,
свинину, баранину, мясо птицы и бульоны, рыбу и рыбные бульоны,
икру, крабы, раков, яйца, продукты, содержащие яичный белок,
грибы, копченые изделия, помидоры, томатные консервы, соки,
соусы, маринады, хрен, горчицу, майонез, пряности, цитрусовые,
дыню, вишню, клубнику, землянику, смородину, соки и варенья из
них, шоколадные изделия, кофе, какао, орехи, свеклу, морковь в
сыром виде. Запрещены спиртные напитки.
Р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь зо в а т ь :
супы на вторичном бульоне, капусту свежую и квашеную, репу,
картофель, отварную говядину, телятину, крольчатину, хлеб
диабетический (несдобный), масло сливочное, растительное
рафинированное, кисло-молочные продукты, неострый плавленый
сыр, кашу (овсяную, перловую, рисовую) на воде, яблоки без кожуры,
кабачки, сахар заменяется на сорбит (ксилит).
П е р е к р е с т н а я п и щ е в а я а л л е р ги я
Пациентам с сезонной аллергией на цветение растений важно
помнить, что ряд продуктов может провоцировать приступы БА в
течение всего года, что объясняется перекрестной пищевой
аллергией. В тоже время, у больных с аллергической реакцией на эти
продукты, проявляющейся ринитом, конъюнктивитом, кожным
зудом, высыпаниями, кашлем, не исключена пыльцевая аллергия на
растения, сезон цветения которых приходится на отдельные месяцы
года. Таким пациентам противопоказано лечение травами, а также
использование БАДов на травяной основе.
А л л е р ге н -с п е ц и ф и ч е с к а я и м м у н о т е р а п и я
АСИТ является одним из широко используемых методов
лечения аллергических заболеваний. Лечение показано пациентам с
доказанной ролью иммуноглобулина Е в механизме заболевания, при
невозможности избежать контакта с аллергеном.

23
Данный метод применяется врачами - аллергологами с 1911 г., и
заключается во введении в организм пациента возрастающих доз
водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного
выявлена повышенная чувствительность. Аллерген может быть
использован в виде подкожных введений или применен местно
(ингаляционно, перорально, интраназально, сублингвально).
АСИТ обладает, по крайней мере, тремя особенностями: во-
первых, формируется снижение тканевой чувствительности к
аллергену, во-вторых, снижение неспецифической тканевой
гиперреактивности, в-третьих, клинически эффективная АСИТ
сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.
Своевременно и грамотно проведенная АСИТ, помимо
уменьшения клинической симптоматики БА, позволяет снизить
потребность больных в фармакологических средствах и вероятность
трансформации заболевания в более тяжелую форму, в лучшем
случае, добиться стабильной ремиссии БА на длительный период.
Данный вид терапии имеет принципиальные преимущества перед
другими методами, так как действует не на симптом, а видоизменяет
характер реагирования организма на аллерген, влияет на все
патогенетические звенья аллергического процесса. Клиническая
эффективность АСИТ достигает 70-80%. АСИТ проводится только
аллергологами-иммунологами в условиях аллергологического
кабинета или стационара.
Противопоказания для АСИТ: тяжелые иммунопатологические
состояния, онкологические заболевания, тяжелые физиологические
нарушения, серьезные сердечно-сосудистые заболевания, дети
младше 5-летнего возраста, плохая переносимость АСИТ, тяжелая
астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами.
Наличие рецидивирующих оппортунистических инфекций
(вирусных, грибковых, бактериальных) способствует обострению БА.
Своевременно проведенная аллергологом-иммунологом
иммунокорригирутощая терапия, а также лечение фоновых
заболеваний позволяют предотвратить обострения Б А, улучшить
качество жизни больных.

М е д и к а м ен т о зн ы е средст ва д ля л е ч е н и я Б А
Медикаментозные средства при лечении БА могут применяться
с целью предотвращения развития симптомов бронхоспазма

24
(противовоспалительные, базисные препараты) и для устранения
развившегося бронхоспазма (симптоматические препараты).
Противовоспалительные препараты призваны контролировать
течение заболевания при ежедневном длительном приеме.
Симптоматические препараты направлены на быстрое
устранение бронхоспазма, приступообразного кашля, свистящих
хрипов, чувства стеснения в грудной клетке.

С р едств а доставк и п р еп ар атов


Медикаментозные средства для лечения БА могут вводиться
различными путями: в виде ингаляций, перорально, парентерально
(подкожно, внутривенно, внутримышечно).
Наиболее эффективна ингаляционная терапия, так как она
позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в
дыхательных путях при общей низкой дозе препарата и минимуме
побочных системных эффектов. Ингаляционный путь доставки
обеспечивает более быстрый эффект, чем парентеральное введение,
не сопряжен с риском инфицирования пациента и медперсонала,
технически прост и доступен.
Аэрозольные препараты применяются при помощи следующих
средств доставки:
1. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ).
2. Активируемых дыханием ДАИ.
3. Сухие дозированные ингаляторы с сухим порошком (ДЛИ).
4. «Влажные» аэрозоли, подаваемые через небулайзер.
Эффективность ингаляционной терапии обусловлена в
значительной степени тем, как больной производит ингаляцию.
Необходимо научить больного правильно пользоваться конкретным
ингалятором и регулярно проверять технику его использования.
Дозированные ингаляторы могут содержать один препарат, а могут -
комбинацию лекарств: глюкокортикостероидный гормон и
бронхолитик.
ДАИ позволяют осуществить полноценную ингаляцию при
низкой мощности вдоха, однако для этого требуется выработать
навыки у больного по координации вдоха и активации ингалятора.
Использование спейсера (резервуарной камеры) позволяет облегчить
процесс синхронизации вдоха и активации ингалятора, кроме того, за
счет уменьшения скорости струи аэрозоля увеличивается

25
поступление его в бронхи, сокращается отложение препарата в
полости рта, уменьшается кашель и вероятность развития
орофарингеального микоза и системных эффектов. Если больной не
может освоить навыки использования ДАИ, можно назначить ему
активируемый дыханием ДАИ.
ДЛИ не содержат пропеллента, следовательно, они лишены
проблем, связанных с ним. Техника их применения проще, чем ДАИ,
так как они активируются вдохом и не зависят от синхронизации с
дыхательным маневром. Однако использование ДЛИ требует
достаточной мощности вдоха, поэтому не всегда удается добиться их
успешного применения, кроме того, может возникнуть
необходимость корректировки дозы при изменении мощности вдоха
- снижении респирабельной фракции (обострение заболевания).
Существует три поколения ДЛИ: капсульные (спинхалер, ротахайлер,
дискхайлер), резервуарные (турбухайлер, циклохалер, изихалер),
мультидозированные (мультидиск). Устройства первого поколения не
очень удобны в пользовании, но обладают высокой точностью
дозировки, второго поколения - более удобны в применении, но
плохо защищены от влаги и не обладают высокой точностью
дозирования, третьего поколения - наиболее совершенны.
Небулайзеры - это устройства, производящие аэрозоль из
растворов лекарственных веществ. Они состоят из компрессора,
создающего поток воздуха, и распылителя (небулайзера)
генерирующего высокодисперсную аэрозоль. Лекарственное
средство, вводимое при помощи небулайзера, не содержит
пропеллента, выполнение процедуры не требует координации и
возможно при минимальном сотрудничестве пациента и низкой
мощностью вдоха. Эти свойства делают небулайзерную терапию
наиболее эффективной при оказании неотложной помощи больным
БА.
К недостаткам небулайзеров следует отнести довольно большие
размеры, высокую стоимость аппарата и лекарственных средств,
необходимость дезинфекции оборудования.
При назначении терапии больному БА врач должен учитывать
особенности средств доставки препаратов и иметь возможность
выбора в каждом конкретном случае.

26
М е д и к а м е н т о з н ы е с р е д с т в а д л я б а зи с н о й т е р а п и и Б А
Препараты для контроля персистирующей БА используются
ежедневно, длительное время, и относятся к средствам базисной
терапии. Они включают:
1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС).
2. Системные ГКС.
3. Натрия кромогликат.
4. Недокромил натрия.
5. Теофиллин замедленного действия.
6. 62-агонисты длительного действия.
6. Антилейкотриеновые препараты.
7. Антитела к иммуноглобулину Е.

Б а зи сн а я т ер а п и я
Учитывая воспалительную природу БА, противовоспалительные
препараты рассматриваются как базисная терапия.
И н га л я ц и о н н ы е глю к о к о р т и к о с т е р о и д ы (И Г К С ). Они являются
наиболее эффективными препаратами для терапии БА и должны
использоваться как препараты первой линии практически для всех
больных астмой, в том числе легкой персистирующей.
Современные ИГКС имеют высокое сродство к
глюкокортикостероидным рецепторам, выраженную местную
противовоспалительную активность, безопасный клинический
профиль в сравнении с системными стероидами. Нежелательные
эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Местные
побочные эффекты могут бытьпредставлены дисфонией,
орофарингеальными грибковыми инфекциями, кашлем и
бронхоконстрикцией при ингаляции. Встречаются они редко.
Системные нежелательные эффекты при течении низкими и
средними дозами ИГКС практически не встречаются. Низкие и
средние дозы признаны безопасными для длительной терапии БА у
детей. Для профилактики нежелательных эффектов ИГКС
необходимо назначать препараты в минимально эффективной дозе,
использовать комбинации ингаляционных кортикостероидов с В2 -
агонистами длительного действия, сочетать дозированные
аэрозольные ингаляторы со спейсерами, полоскать полость рта и
горло после ингаляции. Рекомендуемые экспертами дозы
ингаляционных кортикостероидов для лечения бронхиальной астмы у

27
детей и взрослы х представлен ы в табли це.

Р а с ч е т н ы е э к в и в а л е н т н ы е д озы И Г К С , м к г

П репарат Н и з к а я д о за С р е д н я я д о за В ы с о к а я д о за
В зрослы е
Б е к л о м е т а зо н а д и п р о п и о н а т 2 0 0 -5 0 0 5 0 0 -1 0 0 0 > 1000
Б удесонид 2 0 0 -4 0 0 4 0 0 -8 0 0 > 800
Ф л ю т и к а зо н 100 2 5 0 2 5 0 500 > 500

К о м б и н и р о в а н н ы е п р е п а р а т ы н а о с н о в е И Г К С и /32-а го н и ст о в .
Новым подходом к лечению БА стало сочетанное применение
современных ингаляционных стероидов и пролонгированных (32-
агонистов по принципу «два препарата в одном ингаляторе». Такое
направление становится лидирующим в лечении астмы во всем мире.
Доказано, что совместное применение ИГКС и
пролонгированных [^-агонистов сопровождается их
комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном
уровнях. Это позволяет повысить эффективность
противовоспалительной терапии и достичь оптимального контроля
БА более низкими дозами ингаляционных стероидов у большинства
пациентов при одновременном уменьшении вероятности побочных
эффектов, а также существенно улучшить качество жизни больных и
увеличить комплайнс врачебных назначений.
В нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению
серетид, представляющий собой комбинацию длительно
действующего (32-агониста сальметерола и ингаляционного
кортикостероида флютиказона. Препарат поступает в форме
мультидиска и дозированного аэрозоля. Серетид ингалируется 2 раза
в сутки и подбирается с учетом необходимой дозы стероида.
Системные глюкокортикостероиды (СГКС) не находят
широкого применения в лечении астмы из-за серьезных побочных
эффектов. Их назначают коротким курсом при тяжелом обострении
болезни или гормонозависимой БА. К нежелательным эффектам
СГКС относят: угнетение функции коры надпочечников, синдром
Иценко-Кушинга, стероидные язвы желудка и/или
двенадцатиперстной кишки, стероидный диабет, артериальную
гипертензию, стероидный остеопороз, стероидные миопатии,
задержку натрия и воды, гипокалиемию, гипокальциемию.
28
Для профилактики нежелательных эффектов терапии
системными глюкокортикостероидами необходимо использовать
минимально необходимые поддерживающие дозы СГКС, принимать
препараты после еды, использовать прерывистую (альтернирующую
терапию), сочетать системные и ингаляционные с т е р о и д ы ,
рекомендовать пищу, богатую белками и кальцием, с уменьшенным
содержанием углеводов, ограничивать соль, обеспечить достаточную
двигательную активность (для профилактики остеопороза).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПС). НПС
(кромогликат и недокромил натрия), несмотря на их безопасность, в
настоящее время рассматриваются лишь как альтернатива ИГКС и
показаны только при легкой персистирующей астме. Они отличаются
низкой противовоспалительной активностью и не способны
контролировать течение среднетяжелой и тяжелой БА.
Нежелательные эффекты кромонов - кашель, рефлекторный
бронхоспазм, головная боль, тошнота.
Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукас)
рекомендуются как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей
астме и в качестве усиливающей терапии при недостаточном эффекте
ингаляционных кортикостероидов.
Теофиллины длительного действия используют как в комплексе
противовоспалительной терапии, так и для предупреждения
возникновения приступов БА, особенно ночных. Суточная доза
пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела,
для больных с тяжелым течением БА она несколько ниже (11-12 мг/кг
массы тела).
Ингаляционные Вг-агонисты длительного действия
(сальметерол, формотерол, кленбутерол) обеспечивают
бронходилатирующий эффект на протяжении 12 ч. Их
фармакотерапевтическое действие связано со способностью
расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать
мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов
ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные В2-агонисты
обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной
эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их
можно использовать в целях сокращения числа возникающих
приступов астмы и, в частности, для предупреждения приступов,
возникающих в вечерние и ночные часы.

29
Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб) показаны
пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не
достигается с помощью иГКС.
В настоящее время используется ступенчатый (в зависимости от
степени тяжести заболевания) подход к базирной терапии
бронхиальной астмы. При этом предпочтительный путь введения
лекарств - ингаляционный. Задачей медикаментозной терапии
является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и
длительное подавление воспалительного процесса в слизистой
оболочке бронхов, под держивающего их гиперреактивность.

С тупень 1 I С тупень 2 С тупень 3 j С тупень 4 | С тупень 5


О б у ч е н и е п ац и е н то в
Э лим и н ац и он н ы е м ероприятия
В2 - а г о н и с т ы кор о тко го д е й с т в и я по п о тр е б н о с ти
Н ет В ы берите В ы б е р и т е о ди н Д о б а в ь т е оди н Д обавьте
один или более о д и н или
более
Н и зк и е Н и зк и е д о зы С р е д н и е или М иним аль­
дозы И ГК С И ГКС + (V в ы с о к и е д о зы но
а го н и с т И Г К С + Р т- в о зм о ж н а я
длительного аго н и с т доза
действия д л и т е л ь н о го п ер о р а л ь -
действия н о го Г К С
А н тилейко- С р е д н и е или А н ти л ей к о тр и е н А н т и -Ig E
три ен овы е в ы с о к и е д о зы о в ы е п р еп ар аты
препараты ИГКС
Н и зк и е д о зы Т ео ф и л л и н
И ГКС + за м е д л ен н о го
А нтилейкотрие в ы с в о б о ж д ен и я
новы е
п р еп а р ат ы
Н и з к и е д о зы
И ГКС +
теоф иллин
за м е д л .
вы свобож дения
В а р и а н т ы п о д д е р ж и в а ю щ е й т е р ап и и

Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с


помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением
30
только симптомов обострения заболевания. Существуют два подхода
для достижения контроля над БА.
• Быстрое достижение контроля путем начала лечения с более
высокого уровня (например, короткий курс пероральных
глкжокортикоидов и/или применение более высоких доз ИГК
в сочетании с р2-адреномиметиком длительного действия в
дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА
у пациента).
• Начало лечения со ступени, соответствующей степени
тяжести заболевания, с последующим увеличением на
ступень вверх при необходимости.
Первый подход более предпочтителен.
Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижения
контроля над астмой, НЕОБХОДИМ переход к следующей ступени
терапии (step-up).
После достижения контроля над астмой ВОЗМОЖНО
уменьшение объема терапии (step-down) для достижения
минимального объема терапии, если контроль над заболеванием
сохраняется в течение 3 мес.
В соответствии с рекомендациями GINA 2009 у больных с
персистирующими симптомами бронхиальной астмы, ранее не
получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со
ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов
бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) - со ступени 3.
Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение
состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно
увидеть только спустя 3-4 месяца. При тяжелом течении БА и
длительной неадекватной предшествующей терапии этот период
может быть более длительным —до 6-12 мес.
У пациента, у которого не достигнут контроль над БА с
помощью низких доз ИГКС, следует увеличить объем терапии
(перейти на следующую ступень). При этом препаратами выбора
будут являться комбинации низких доз ИГКС и длительно
действующих бета-2-агонистов. Оптимально применение
фиксированных комбинаций, которые гарантируют, что
бронходилататоры будут применяться только вместе с ИГКС.
Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае,
если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не
31
менее 3 месяцев. Всем пациентам следует подбирать минимальные
поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз
и длительного наблюдения. Если контроль над бронхиальной астмой
достигнут на фоне монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах,
следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с
трехмесячными интервалами. Если контроль над заболеванием был
достигнут на фоне терапии низкими дозами ИГКС, у большинства
пациентов возможен переход на однократный прием препаратов.
Если контроль над бронхиальной астмой был достигнут на фоне
терапии комбинацией ИГКС и Р2-агониста длительного действия,
предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения
дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии Р2-
агонистом длительного действия.
Если контроль над бронхиальной астмой сохранится, следует
продолжить снижение дозы глюкокортикостероида до низкой, на
фоне которой возможно прекращение терапии р2-агонистом
длительного действия. Прекращение поддерживающей терапии
возможно, только если контроль над бронхиальной астмой
сохраняется при использовании минимальной дозы
поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в
течение одного года.
Терапию необходимо пересматривать каждые 3-6 мес. (если
контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными
компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный
мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и
разработка индивидуального плана действий.

П р е п а р а т ы д л я к о н т р о л я а с т м ы (E P R -3 , 2 0 0 7 ; G IN A , 2 0 1 0 )

Т о р го в о е
П репарат У с тр о й с тв о С уточная доза
н азв ан и е
П р о л о н ги р о в а н н ы е б ет а 2 -а го н и ст ы
С альм етерол д о зи р у е м ы й
(ги д р о ф т о р а л к а н о в ы й С еревент и н га л я т о р , сп е й се р 5 0 м к г 2 р а за
[H F A ] и н г а л я т о р ) "В о л ю м а ти к "
к ап су л ы ,
Ф орм отерол
"А эр о л ай зер " д л я
(п о р о ш к о в ы й [D P I] О ксис, ф орадил 12 м к г 2 р а з а
ф о р а д и л а,
и нгалятор)
"Т у р б о х ай л ер " д л я
32
Т о р го в о е
П репарат У с тр о й с тв о С уточная доза
н азв ан и е
оксиса

д о зи р у е м ы й
Ф о р м о те р о л
и н га л я т о р , с п е й се р
(ги д р о ф т о р а л к а н о в ы й А тим ос 12 м к г 2 р а з а
у н и в е р с а л ь н ы й "O pti
[H FA J и н гал я то р )
C h a m b e r A d v an ta g "
И н г а л я ц и о н н ы е к о р т и к о ст ер о и д ы
д о зи р у е м ы й
и н га л я т о р , "Л егк о е н и зк а я 8 0 -2 4 0
Б ек л о м е тазо н ды хание" дл я м к г, ср е д н я я
Б ек л а зо н ,
(ги д р о ф т о р а л к а н о в ы й б е к л а зо н а э к о , 2 4 0 -4 8 0 м к г,
бекотид
[H F A ] и н г а л я т о р ) спейсер вы сокая > 480
"В о л ю м а ти к " д л я м кг
бекотида
и н га л я т о р н и зк а я 2 0 0 -4 0 0
Б у д е со н и д "Ц и к л о х ай л ер " д л я м к г, с р е д н я я
Б ен а к о р т,
(п о р о ш к о в ы й [D P I] бенакорта, 4 0 0 -8 0 0 м к г,
п ульм икорт
и н гал я то р ) "Т у р б о х ай л ер " д л я вы сокая >800
пульм икорта м кг
н и зк а я 8 8 -2 6 4
Ф л у ти к азо н д о зи р у е м ы й м к г, с р е д н я я
(ги д р о ф т о р а л к а н о в ы й Ф ликсотид и н га л я т о р , с п е й с е р 2 6 4 -4 4 0 м к г,
[H F A ] и н г а л я т о р ) "В о л ю м а ти к " вы сокая > 440
м кг
н и зк а я 1 00-250
Ф л у ти к азо н м к г, с р е д н я я
и н га л я т о р
(п о р о ш к о в ы й [D P I] Ф ликсотид 2 5 0 -5 0 0 м к г,
"Д и с к х а й л ер "
и н гал я то р ) вы сокая > 500
м кг
К ом би н и рован н ы е препараты
Ф л у ти к азо н /
д о зи р у е м ы й
с а л ьм ет ер о л 5 0 -2 5 0 /2 5 м к г 2
С еретид и н гал я то р , сп е й с е р
(ги д р о ф т о р а л к а н о в ы й раза
"В о л ю м ати к "
[H F A ] и н гал я то р )
Ф л у ти к азо н /с а л ь м е т е р о
л С еретидм ульти- и н гал я то р 1 0 0 -5 0 0 /5 0 м кг
(п о р о ш к о в ы й [D P I] диск "М у л ь ти д и ск " 2 раза
и н гал я то р )
Б у д е со н и д /ф о р м о т е р о л С и м б и к о р т т у р - и н га л я т о р 8 0 -1 6 0 -3 2 0 -
(п о р о ш к о в ы й [D P I] бухайлер, "Т у р б о х ай л ер " д л я 4 0 0 /4 ,5 -9 -1 2

33
Т орговое
П репарат У с тр о й с тв о С уточная доза
н а зв а н и е
и нгалятор) ф орадилком би сим бикорта, м к г 2 р а за
"А эр о л ай зер " д л я
ф орадилаком би
М оди ф и к атор ы лей к отр и ен ов
10 м г 1 раз
М онтелукаст С и н гу ляр
вечером
Заф ирлукаст А колат 2 0 м г 2 р аза

О К А ЗА Н И Е Н ЕО Т Л О Ж Н О Й П О М О Щ И

Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной


астмы применяют три основные группы препаратов: ингаляционные
р2-агонисты короткого действия (син.: |32-адреномиметики,
симпатомиметики) — препараты первого выбора; метилксантины —
препараты второго выбора; антихолинергические средства (М-
холинолитики) - препараты последнего выбора.
И нгаляционны е р2-а г о и и с т ы бы строго дей стви я
(сальбутамол, фенотерол) быстро устраняют острый бронхоспазм и
сопровождающие его симптомы. Они наиболее эффективны при
купировании острого бронхоспазма. Указанные препараты оказывают
бронхорасширяющий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс,
уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, они
блокируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток.
Расслабление гладкой мускулатуры бронхов происходит из-за
активации аденилатциклазы и повышения продукции в мышечных
клетках циклического аденозинмонофосфата.
Предпочтительный путь введения р2-агонистов быстрого
действия - ингаляционный. Начало действия наступает через 1-
3 мин., максимум через 15 мин. Из короткодействующих |32-агонистов
используются фенотерол (беротек), сальбутамол и комбинированный
препарат: фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал). Препаратом
выбора является сальбутамол. По сравнению с другими препаратами
этой группы он оказывает минимальный стимулирующий эффект на
адренорецепторы миокарда и обладает менее выраженным
положительным хроно- и инотропным действием.
Пероральные р2-агонисты короткого действия могут быть
34
и сп ользован ы у бо л ьн ы х то л ько п ри н ево зм о ж н о сти и н галяц и он н ой
терап и и . Но следует пом нить, что при их прим енении резко
в о зр а ст ае т р и ск с и с те м н ы х н еж ел а тел ь н ы х эф ф ек то в , о со б ен н о со
с т о р о н ы с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м ы ( т а х и к а р д и я , а р и т м и и и д р .) .
М ети л к сан ти н ы к оротк ого дей стви я. По своей
бронхолитической активности уступают р2 -агонистам короткого
действия. Основные препараты этой группы - метилксантины
короткого действия. Показания для их применения при приступе
бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных р2-агонистов
быстрого действия или средств их доставки, тяжелый приступ
бронхиальной астмы, резистентный к терапии р2-агонистами.
Существенный недостаток метилксантинов - узкое «терапевтическое
окно» и потенциальный риск летального исхода при передозировке.
Клинические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в
сыворотке крови (мкг/мл): <5 — отсутствует бронхорасширяющий
эффект, 10-20 - терапевтический диапазон, 10-12 - оптимальный
диапазон, > 20 - тошнота и рвота, >25 - аритмии сердца, >30 -
судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы без
контроля концентрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет - 20
мг/кг/сут, у подростков 12-16 лет - 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и
старше - 13 мг/ кг/сут (900 мг/сут). При возникновении симптомов
токсического действия теофиллина в указанных дозах
(индивидуальная непереносимость) или необходимости дальнейшего
увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта
обязателен контроль концентрации теофиллина в плазме крови.
Следует помнить, что при концентрации его в крови более 20 мкг/мл
значительного усиления терапевтического действия не наблюдается,
но существенно возрастает риск побочных и токсических
нежелательных эффектов.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом
состоянии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание
теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе
5 мг/кг массы тела в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин
можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или
дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 ч.
При одновременном применении теофиллина и
симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия. Их
побочные реакции также схожи.

35
Препаратами последнего выбора при оказании неотложной
помощи больным бронхиальной астмой являются
антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М-
холинолитик, применяемый в практике - ипратропий бромид.
Эффект дилатации бронхов менее мощный по сравнению с
ингаляционными р2-агонистами быстрого действия. В связи с этим
для эффективного купирования бронхоспазма необходимо
применение высоких доз антихолинергических препаратов.
Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через
30-60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможны
парадоксальная бронхоконстрикция (обусловлена бензалкония
хлоридом дозированного аэрозоля, устранен из раствора для
небулайзера), сухость во рту. М-холинолитики потенцируют
бронхорасширяющий эффект ингаляционных р2-агонистов и
метилксантинов. Препарат комбинированного действия
фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5-15 мин.; его
бронхолитический эффект продолжается 6-8 ч.
Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа
бронхиальной астмы. Необходимо учитывать, что пациент с тяжелым
приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для
успешной ингаляционной терапии необходимо использовать
спейсеры и небулайзеры.

П о к а за н и я м и д л я го с п и т а л и за ц и и б о ль н ы х Б А слу ж а т :
- тяжелое обострение астмы;
- отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в
течение 1-2 ч;
- наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
- угроза остановки дыхания;
- неблагоприятные бытовые условия.
Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от
астмы. В эту группу входят:
1. Принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев
назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение
болезни).
2. Лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение
последнего года (60% в течение года опять попадает в
больницу, 25-41% после статуса погибает в течение

36
последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает
в 19 раз).
3. Больные с психическими заболеваниями или
психологическими проблемами, низким социальным,
культурным, экономическим уровнем.
4. Подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет),
особенно с паникой и страхом во время приступа.
5. Не выполняющие назначения врача.
6. Постоянно принимающие более трех медикаментов по
поводу астмы (тяжелое течение).
7. Допускающие погрешности в приеме кортикостероидов.
8. Сочетание астмы с диабетом, эпилепсией.
9. Больные с внезапным и бурным характером приступов
(приступы II типа).
10. Часто и бесконтрольно принимающие ^-агонисты (более
одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема
ингаляционных кортикостероидов.
При легком приступе бронхиальной астмы обычно эффективна
однократная ингаляция р2-агониста (1-2 ингаляционные дозы из
дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через
небулайзер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха.
При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу
можно использовать прием р2-агониста короткого действия в
таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости
рекомендуется продолжить ингаляции или пероральный прием
бронхолитика в течение 1-2 суток с интервалом 3-4 ч.
При приступе средней тяжести оказание помощи начинают с
ингаляции (^-агониста: 1-2 дозы из дозирующего аэрозольного
ингалятора или в возрастной дозе через небулайзер (до трех раз
каждые 20 мин. в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего
воздуха. Менее эффективен прием внутрь (32-агонистов короткого
действия. При сохранении персистирующей бронхиальной
обструкции необходимо продолжить ингаляции р2-агониста в течение
нескольких суток с интервалом 3-4 ч. Если пациент получал
базисную противовоспалительную терапию ингаляционными
кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается на 25-
50% сроком на 7-10 дней.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится

37
оксигенотерапия для поддержания адекватного уровня. Кислород
может подаваться при помощи носовых канюль, маски, кислородной
палатки.
Медикаментозная терапия включает повторное ингалирование
агониста по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного
ингалятора или в высшей возрастной дозе через небулайзер
(оптимально в сочетании с М-холинолитиком) трехкратно с
интервалом 20 мин. в течение первого часа.
При отсутствии эффекта в течение часа с момента начала
оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также
при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными
глюкокортикостероидами вводят внутривенно или дают перорально
преднизолон 1-2 мг/кг массы тела (или метилпреднизолон в
эквивалентной дозе).
Системные глюкокортикостероиды начинают действовать через
4-6 ч, но они предотвращают прогрессирование обострения,
повышают чувствительность (32-рецепторов к их агонистам,
предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи.
Предпочтительная пероральная терапия системными
глюкокортикостероидами, так как она не уступает по эффективности
внутривенному введению гормонов.
После введения преднизолона ингаляции р2-агониста и М-
холинолитика продолжают каждый час или непрерывно путем
небулизации в соответствующих дозах до отчетливого клинического
улучшения.
Наряду с ингаляциями р2-агонистами каждые 4-6 ч вводят
глюкокортикостероид (доза по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела).
Суточная доза системных глюкокортикостероидов по преднизолону
может составлять в тяжелых случаях 8-10 мг/кг массы, при угрозе
остановки дыхания разовая доза может достигать 6-8 мг/кг массы
тела.
Дополнительно, при необходимости, вводят эуфиллин в
нагрузочной разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение
20 мин с последующим титрованием в дозе 0,6 1 мг/кг/ч или в
эквивалентных дозах каждые 4-6 ч.
При отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии (Р2-
агониста и внутривенного введения эуфиллина на фоне повторного
введения глюкокортикостероидов р2-агонисты (тербуталин,

38
адреналин) вводят парентерально.
При улучшении состояния пациента необходимо продолжить
ингаляционную терапию (В2-агонистом можно в сочетании с М-
холинолитиком) каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней. Параллельно в
течение 3-5 дней продолжают лечение глюкортикостероидами
внутрь. При коротком (3-5 дней) курсе терапии системными
глюкокортикостероидами не требуется их постепенная отмена.
При ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке
дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и
перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Показаниями для ИВЛ являются: 1) апноэ на высоте приступа;
2) прогрессирование астматического статуса, несмотря на
интенсивную терапию (увеличение раС02, подтвержденное в
динамике); 3) нарастание симптомов гипоксического поражения
центральной нервной системы, кома; 4) усиливающееся утомление и
истощение дыхательной мускулатуры; 5) прогрессирование
гипоксемии (ра02 артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при
максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).
При асфиксическом синдроме и тяжелых приступах,
купировавшихся высокими дозами преднизолона (8-10 мг/кг/сут), его
необходимо назначить коротким курсом внутрь, на последующие 3-
10 дней: детям старше 5 лет - 20-60 мг/сут с последующим
постепенным снижением дозы и переходом на ингаляционные
кортикостероиды.
После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы
базисная терапия ингаляционными кортикостероидами, которую
получал пациент ранее, усиливается за счет увеличения суточной
дозы (на 50%) сроком на 7-10 дней.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима
регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем
гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и
увеличения ее потерь в связи с тахипноэ. В качестве базисных
растворов при проведении инфузионной терапии можно
рекомендовать изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор
глюкозы в соотношении 1:1. Скорость инфузии обычно составляет
12-14 кап/мин, а длительность в зависимости от объема вводимой
жидкости - 3-6 ч.
В исключительных случаях при отсутствии эффекта от

39
медикаментозной терапии при тяжелом приступе бронхиальной
астмы может возникнуть необходимость в поднаркозной
бронхоскопии, а также в применении плазмафереза, гемосорбции.
Купирование приступов возможно с применением
небулайзерной терапии. Небулайзерная терапия проводится с
помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого
небулайзера (распылителя) и компрессора, создающего поток воздуха
не менее 4 л/мин и частицы аэрозоля размером 2-5 мкм.
Для небулайзерной терапии используются специальные
растворы препаратов различных групп (табл.). Можно сочетать в
одной ингаляции бронхолитики и глюкокортикостероиды.

Тактика небулайзерной терапии в зависимости от тяжести


приступа бронхиальной астмы

Т я ж ес т ь
Л егк и й С р е д н ей т я ж ес т и Т я ж ел ы й
п ри ступ а
Ч астота О днократная П овторны е в П о в т о р н ы е в в о зр а ст н о й
и н гал я ц и и в в о зр а ст н о й в о зр а ст н о й р а зо в о й д о з е к а ж д ы е 20
ч е р ез р азо в о й д о з е р азо в о й д о з е м и н . в т е ч е н и е ч а с а или
н е б у л а й зе р каж ды е 20 мин в н е п р е р ы в н а я н еб у л и за ц и я в
т е ч е н и е п ер в о го со ч е т а н и и с си с те м н ы м и
часа к о р т и к о с т е р о и д а м и или
и н га л я ц и о н н ы м
к о р т и к о с т е р о и д о м ч е р ез
н е б у л а й зе р
П ри П овторная Д обавить В н у т р и в е н н а я и н ф у зи я
недостаточном и н г а л я ц и я в си с т е м н ы й ст ер о и д э у ф и л л и н а
эф ф екте в о зр а с т н о й и ли
р азо в о й д о з е и н гал я ц и о н н ы й
стероид ч ер ез
н е б у л а й зе р

Антибактериальная терапия показана после купирования


приступа бронхиальной астмы при наличии воспалительной
инфильтрации в легких, проградиентном течении астмы;
положительном С-реактивном белке.
Ингаляционная терапия му колитическими препаратами в период
приступа астмы не показана, так как они могут усилить кашель й
обструкцию дыхательных путей.

40
В период приступа категорически противопоказаны седативные
средства. Они изменяют клиническую картину болезни, что может
привести к неправильной оценке симптомов. Кроме того, некоторые
седативные препараты могут угнетать дыхание.

Н етр ади ц и он н ы е м етоды л еч ен и я


К нетрадиционным методам лечения БА относят методы,
основанные на использовании в лечебных целях естественных
природных факторов и способностей человеческого организма к
самоисцелению.
Методы нетрадиционного лечения могут быть разделены на 4
группы (Г.Б. Федосеев, 1996):
1. Элиминационная терапия (разгрузочная диетическая терапия,
эфферентная терапия, постуральный дренаж).
2. Тренирующая терапия (лечебная физкультура, носовая
дыхательная гимнастика, дыхание с сопротивлением, дыхание через
дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация
глубокого дыхания, биоуправление дыхания с обратной связью по
электроэнцефалограмме, гипобаротерапия и гипербаротерапия,
нормобарическая гипооксигенация, классическая китайская терапия,
су-джок терапия, КВЧ-терапия, лечение вакцинацией, методы
психотерапевтического воздействия).
3. Фитотерапия (лечение травами, аэрофитотерапия).
4. Комбинированные методы воздействия (горноклиматическое
лечение, спелеотерапия, галотерапия, УФО аутокрови, лазеротерапия,
массаж, термотерапия, аюрведическая медицина, санаторно-
курортное лечение).
У некоторых пациентов эти методы весьма популярны, хотя их
эффективность не доказана. Кроме того, лечение нетрадиционными
методами обычно сопряжено со значительными материальными
затратами со стороны больного, которые далеко не всегда оправданы.
Поэтому целесообразность нетрадиционных методов лечения, с точки
зрения соотношения стоимость/эффективность, весьма сомнительна.
Пациент должен твердо знать, что если он решился на лечение
нетрадиционными методами, не следует прекращать обычную
терапию. В противном случае возможны тяжелые жизнеугрожающие
обострения БА.

41
П роф илактика Б А
Профилактика БА рассматривается как система мер
медицинского и немедицинского характера, направленная на
предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или
замедление прогрессирования астмы, уменьшение неблагоприятных
исходов болезни (Трофимов В.И., 2005). Всемирной организацией
аллергии рассматриваются три уровня профилактики БА: первичная,
вторичная и третичная.
Первичная профилактика - это комплекс медицинских и
немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение
заболевания, общих для всех групп населения. Первичная
профилактика проводится преимущественно в пренатальном и
постнатальном периодах, направлена на предотвращение образования
IgE-антител и состоит из следующих мероприятий:
- исключение активного и пассивного курения во время
беременности, присутствия беременных в задымленных
помещениях;
— исключение воздействия на беременную аллергенов и
ирритантов на рабочем месте;
- обязательное грудное вскармливание детей до 4-6 месяцев;
— уменьшение действия домашних поллютантов на детей с
высоким риском атопии в первые годы жизни (домашняя
пыль, животные, тараканы).
Вторичная профилактика - комплекс медицинских, социальных,
санитарно-гигиенических, психологических и иных мер,
направленных на раннее выявление и предупреждение обострений,
осложнений и хронизации астмы и аллергии, ограничений
жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе,
снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и
преждевременной смертности от астмы и аллергии.
Вторичная профилактика проводится после того как произошла
сенсибилизация к аллергену. Она направлена на прекращение
контакта с причинно-значимыми аллергенами и сочетается с АСИТ и
превентивной фармакотерапией.
Третичная профилактика (синоним - реабилитация) - комплекс
психологических, педагогических, социальных мероприятий,
направленных на устранение или компенсацию ограничений
жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью

42
во зм о ж н о более п олного восстановления социального и
проф ессионального статуса. Т рети чн ая п роф и лакти ка п редполагает
правильное лечение им ею щ ейся астм ы и аллерги и и совпадает с
л е ч е б н о -р е а б и л и т а ц и о н н ы м и п р о гр а м м а м и .
Вакцинация может рассматриваться как одно из возможных
направлений профилактики. Выделяются следующие целевые группы
для проведения вакцинации:
- лица старше 50 лет;
- лица, проживающие в домах длительного ухода для
престарелых;
- взрослые и дети, страдающие хроническими
бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому
наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в
предшествующем году по поводу метаболических
расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек,
гемоглобинопатии, иммуносупрессии;
- дети и подростки, получающие длительную терапию
аспирином;
- женщины во 2-3 триместрах беременности;
- врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и
амбулаторных учреждений;
- сотрудники отделений сестринского ухода;
- члены семей, входящих в группу риска;
- медработники, осуществляющие уход на дому за лицами,
входящими в группы риска.
Противогриппозная вакцинация должна проводиться ежегодно.
Высокая степень очистки вакцин сделала реакции на них менее
частыми.

43
4»П Л Е В Р И Т Ы

П л е в р и т - это воспаление листков плевры, с образованием


фибринозного налета на ее поверхности и (или) выпота в
плевральной полости. Как правило, он является осложнением
патологических проявлений в легких, реже в других органах и тканях,
расположенных вблизи от плевральной полости, или же
представляют собой проявление общих (системных) заболеваний.
Плеврит является частным проявлением плеврального выпота.
П л е в р а л ь н ы й в ы п о т - это избыточное скопление жидкости в
плевральной полости. Он может возникать за счет нескольких
механизмов, включая повышенную проницаемость плевральных
листков, повышенное давление в легочных капиллярах, снижение
отрицательного внутриплеврального давления, снижение
онкотического давления и обструкцию лимфатических путей оттока.
Плевральный выпот всегда вторичен и означает наличие легочной
или внелегочной патологии. Поскольку дифференциальная
диагностика включает широкий круг заболеваний, необходимо
осуществить системный подход к обследованию такого больного с
целью установить диагноз максимально быстро с минимумом
инвазивных исследований.

ЭТИО ЛО ГИ Я И ПАТО ГЕН ЕЗ П ЛЕВРАЛЬН Ы Х ВЫ П О ТОВ

Плевральный выпот разделяется на транссудат и экссудат.


П ричины плевр а льн ы х т ранссуд ат ов
Очень частые причины
• Левожелудочковая недостаточность
• Цирроз печени
• Гипоальбуминемия
• Перитонеальный диализ
Менее частые причины
• Гипотиреоз
• Нефротический синдром
• Митральный стеноз
•ТЭЛА

44
Р едкие причины
• Констриктивный перикардит
• Уриноторакс
• Сдавление верхней полой вены
• Гиперстимуляция яичников
• Синдром Мейгса

П ричины п левральны х экссудат ов


Ч а сты е п р и ч и н ы
• Злокачественные заболевания
• Парапневмонический выпот
Менее частые причины
• Инфаркт легкого
• Ревматоидный артрит
• Аутоиммунные заболевания
• Доброкачественный выпот при асбестозе
• Панкреатит
• Постинфарктный синдром
Редкие причины
• Синдром желтых ногтей
• Лекарства
• Грибковые инфекции
Иногда причиной плеврального выпота может стать применение
таких лекарств, как:
• Амиодарон
• Нитрофурантоин
• Фенитоин
• Метотрексат
Реже
• Карбамазепин
• Прокаинамид
• Пропилтиоурацил
• Пеницилламин
• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
• Циклоспорин
• Бромокриптин

45
У з д о р о в о г о человека ежедневно образуется и резорбируется 10-
15 литров плевральной жидкости, а в плевральной полости ее в
качестве смазочного материала остается всего 3-5 мл. Секреция
плевральной жидкости осуществляется преимущественно в
апикальных отделах париетальной плевры, которая кровоснабжается
сосудами большого круга кровообращения (межреберными,
перикардио-диафрагмальной, верхней диафрагмальной и мышечно­
диафрагмальной артериями). Затем жидкость, в силу тяжести,
опускается в диафрагмальную часть, где реабсорбируется
расположенными в висцеральной плевре сосудами малого круга
кровообращения (ветви легочной артерии). Уровень
гидростатического давления в капиллярах париетального листка
30 см водн.ст., в капиллярах висцерального листка 11 см водн.ст.
Согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга, это
обеспечивает постоянное движение плевральной жидкости из сосудов
париетальной плевры в сосуды висцеральной плевры. Следует иметь
в виду, что часть мелкодисперсных белков, солей, липидов, воды
удаляется из плевральной полости по лимфатическим сосудам,
которые особенно обильно представлены в париетальной плевре.
Однако, скорость реабсорбции плевральной жидкости по
лимфатическим сосудам примерно в 4-5 раз ниже, чем скорость
транскапиллярного обмена.
Если плевральный выпот возник в результате изменения
капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического
давления - это транссудат. Проницаемость капилляров для белка
остается нормальной. Напротив, экссудат появляется, когда
повреждается поверхность плевры и/или нарушается проницаемость
местных капилляров под действием инфекционных или
неинфекционных факторов. Также экссудат появляется при
обструкции лимфатических сосудов.
В зависимости от этиологии все плевриты делятся на
инфекционные и неинфекционные (асептические).
В развитии инфекционных плевритов важнейшую роль играет:
• проникновение возбудителя в плевральную полость
непосредственно из очага инфекции, расположенного в
легочной ткани (пневмония, абсцесс, туберкулез и т.д.),
• лимфогенное инфицирование полости плевры,
• гематогенный занос инфекции,
46
• прямое инфицирование из внешней среды при ранениях,
травмах и операциях.
При туберкулезном плеврите под влиянием предшествующего
течения специфического процесса формируется сенсибилизация, в
результате чего при повторном попадании минимального количества
инфекта развивается быстрая генерализованная экссудация
(инфекционно-аллергический плеврит).
Возникновение плеврального выпота при опухолевом
поражении плевры (мезотелиоме, саркоме, метастатическом
поражении плевры и гемобластозах) связано, прежде всего, с
нарушением оттока жидкости и белков через париетальную плевру
вследствие обструкции лимфатических путей оттока опухолевым
поражением лимфатических узлов. Второй причиной опухолевых
плевральных выпотов является местная воспалительная реакция,
вызванная продуктами патологического обмена опухолевой ткани,
которая сопровождается повышением проницаемости капилляров и
усилением секреции жидкости и белка в плевральную полость.
При формировании обтурационного ателектаза снижается
внутриплевральное давление, что также способствует усилению
секреции жидкости париетальной плеврой.
При системных заболеваниях соединительной ткани, системных
васкулитах, периодической болезни, постинфарктном синдроме
Дресслера играют роль аутоиммунные механизмы, генерализованное
поражение сосудов, иммунокомплексная патология.
Травматические плевриты возникают при повреждении грудной
клетки, либо как реакция плевры на излившуюся кровь.
При панкреатитах происходит проникновение ферментов
поджелудочной железы в плевральную полость по лимфатическим
сосудам с развитием ферментативного плеврита.
При ХПН плевра повреждается уремическими токсинами.
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА),
сопровождающейся развитием острого легочного сердца,
плевральный выпот может быть обусловлен остро возникшим
повышением гидростатического давления в венозном русле большого
круга кровообращения. В этом случае плевральный выпот
представляет собой транссудат. Если у больных с ТЭЛА развивается
инфаркт легкого и инфарктная пневмония, плевральный выпот носит
характер экссудата, нередко геморрагического.
47
4К Л А С С И Ф И К А Ц И Я П Л ЕВРИ ТО В

Плевриты классифицируют (Н.В. Путов, 1984 г., с


изменениями):
1. П о э т и о л о г и и :
1.1. И н ф е к ц и о н н ы е (с указанием инфекционного возбудителя):
•неспецифические плевриты — пневмококковые, стрепто- и
стафилококковые и другой бактериальной природы,
вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые;
•туберкулезный плеврит - инфекционно-аллергического типа,
туберкулез плевры, туберкулезная эмпиема;
•гнойный плеврит (эмпиема плевры).
1.2. Н е и н ф ек ц и о н н ы е, или асептические (с указанием
основного заболевания, проявлением или осложнением которого
является плеврит):
• опухолевые плевриты - канцероматоз, первичная опухоль
плевры (мезотелиома), лейкозы;
• ферментогенные (панкреатогенные) плевриты;
• аллергические и аутоиммунные плевриты - экзогенный
аллергический альвеолит, лекарственная аллергия,
постинфарктный синдром Дресслера и т.д.;
• плевриты при диффузных заболеваниях соединительной
ткани - ревматизм, ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, системная склеродермия и др.;
• плевриты при тромбоэмболии легочной артерии;
• посттравматические плевриты - закрытая травма грудной
клетки, электроожоги, лучевая терапия.
1.3. И д и о п а т и ч е с к и е п л е в р и т ы (неизвестной этиологии).
2. П о к л и н и к о -м о р ф о л о г и ч е с к и м п р о я в л ен и я м :
2.1. Сухой (фибринозный); в большинстве случаев сухой
плеврит является начальной стадией формирования выпотного
плеврита.
2.2. Экссудативный (выпотный) плеврит, различающийся по
характеру выпота:
• серозный,
• серозно-фибринозный,
• гнойный,
• гнилостный,

48
• геморрагический,
• псевдохилезный,
• хилезный,
• смешанный.
3. П о л о к а л и за ц и и и н а л и ч и ю (и л и о т с у т с т в и ю ) о г р а н и ч е н и я
эк с с у д а т а :
• лево-, правосторонний, двусторонний;
• диффузный (свободный);
• осумкованный - верхушечный (апикальный),
пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный,
диафрагмальный (базальный), парамедиастинальный,
междолевой (интерлобарный).
4. П о т е ч ен и ю :
• острый;
• подострый (рецидивирующий);
• хронический (обострение, ремиссия).
5. П о о с л о ж н е н и я м , св я за н н ы м :
• с количеством выпота: смещение органов средостения (в
том числе парадоксальное), ателектаз легкого, сдавление
пищевода (дисфагия), сдавление легочных вен и
предсердий, острая сосудистая недостаточность (коллапс,
шок), острая сердечная недостаточность, острая легочно­
сердечная недостаточность (острое легочное сердце), отек
легких;
• с гнойным характером выпота: абсцесс легкого,
перикардит, перитонит, абсцесс печени,
поддиафрагмальный абсцесс, метастатический гнойный
менингоэнцефалит, абсцесс мозга, септикопиемия,
бронхоплевральные свищи (внутренние и наружные),
пиопневмсторакс, кожный свищ, кахексия, анемия,
амилоидоз (печени, селезенки, кишечника, почек);
• с организацией выпота: плевральные сращения, или
"шварты" (плевродиафрагмальные, плевроперикардиаль­
ные и др.), заращение плевральных синусов и щелей,
облитерация (заращение) плевральной полости,
обызвествление плевры, окостенение плевры, искривление
позвоночника, деформация грудной клетки.

49
• КЛИНИКА

В ы д е л я ю т .3 о с н о в н ы х к л и н и ч е с к и х с и н д р о м а : с и н д р о м с у х о г о
п л евр и та, си н д р о м в ы п о тн о го п леври та, си н д ром гн ой н ого п л евр и та
(э м п и е м а п л е в р ы ).
Клиническая картина с у х о го (ф и б р о зн о го ) п л е в р и т а при
наличии симптомов поражения париетальной плевры весьма
характерна и начинается обычно с внезапных болей в той или другой
половине грудной клетки, лихорадки и кашля.
Плевральная боль обусловлена нарушением конгруэнтности
париетального и висцерального листков плевры. Она возникает во
время трения воспаленных плевральных листков друг о друга. Эта
боль острая, колющая, связана с актом дыхания, ослабевает или
проходит при задержке дыхания в фазе выдоха и усиливается при
глубоком вдохе, кашле или смехе. Она обычно локализуется в
боковых и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в
шею, плечо. Плевральная боль нарастает при наклоне туловища в
здоровую сторону. Больной нередко поддерживает руками
пораженную сторону и, ограничивая подвижность грудной клетки
при дыхании, добивается облегчения болей; этим же объясняется
предпочитаемое положение на больном боку.
Локализация болевых ощущений в грудной клетке позволяет
иногда предположить зону поражения плевры. Так, распространение
боли в направлении плеча указывает на поражение диафрагмальной
плевры. При диафрагмальном сухом плеврите больные жалуются на
боль в области подреберья и нижних ребер. Боли усиливаются не
только при кашле, но и при икоте, отрыжке, иногда болезненно
глотание. Особенно болезненно брюшное дыхание, поэтому дыхание
у больных почти исключительно реберное, поверхностное и
учащенное. У некоторых больных с диафрагмальным плевритом
возникает неукротимая икота, которая прекращается через 1-2 дня
после появления выпота.
Боли длятся недолго, через несколько дней затихают и вскоре
совсем исчезают, что, однако, не всегда свидетельствует о
ликвидации процесса. Боли сохраняются до тех пор, пока имеется
свежий воспалительный процесс и пока на париетальной плевре
сохраняются хорошо функционирующие нервные окончания. Когда в
дальнейшем активность воспалительного процесса уменьшается, сама

50
плевра значительно изменяется, покрывается фибринозными
наложениями, то нарушается и функция ее нервного аппарата,
вследствие чего понижается чувствительность плевры.
Температура тела редко превышает 38°С, чаше она
субфебрильная.
При раздражении плевры может возникнуть плевральный
кашель - дразнящий, с трудом подавляемый, короткий, сухой. Иногда
кашель мучителен тем, что усиливает боль.
Наблюдаются общие явления —слабость, недомогание, плохой
аппетит, ночные поты, ознобы.
При осмотре больного обращают на себя внимание его поза,
мимика и характер дыхания. Больной не может хорошо продохнуть,
что вызывает ощущение нехватки воздуха. Заметно ограничена
дыхательная экскурсия соответствующей половины грудной клетки.
В случае костального (реберного) сухого плеврита можно
пальпаторно определить шум трения плевры. У многих больных
обнаруживаются положительный симптом Штернберга - повышенная
чувствительность большой грудной и трапециевидной мышц при
пальпации, симптом Яновского - боли при сдавлении грудной клетки
с боков, симптом Шепельмана - боли при наклоне туловища в
здоровую сторону. При диафрагмальном сухом плеврите выявляются
болевые точки 1 Мюсси (свидетельствующие о раздражении
диафрагмального нерва): 1) между обеими ножками грудино­
ключично-сосковой мышцы; 2) над ключицей в области шейного
сплетения; 3) у края грудины в области первого межреберья; 4) над
остистыми отростками шейных позвонков; 5) в месте пересечения
X ребра и парастернальной линии.
Перкуторный звук легких не изменен. Иногда, правда,
обнаруживается небольшое притупление из-за рефлекторного
напряжения грудных мышц. При перкуссии наблюдается
ограничение подвижности легочного края на стороне поражения.
При аускультации над областью сухого плеврита можно
выслушать ослабленное дыхание и шум трения плевры, различный по
тембру, продолжительности, локализованный либо разлитой. Шум
трения плевры, вначале очень нежный, впоследствии приобретает
более грубый характер, напоминает скрип новой кожи или грубое
Царапание. Он лучше всего выслушивается в местах наибольшей
подвижности легкого, т.е. в нижних частях и сбоку (в заднебазальных

51
отделах). Его легко принять з а влажные и сухие х р и п ы и л и
крепитацию, поэтому следует помнить, что шум трения плевры часто
выслушивается как прерывистый звук (иногда резче во время вдоха)
на вдохе и на выдохе; он не всегда строго связан с дыхательными
фазами. Давление стетоскопом вызывает обычно усиление шума
трения плевры, в месте выслушиваемого трения пациент чувствует
боль. Иногда шум трения плевры можно выслушать при имитации
дыхательных движений с закрытым ртом и носом (маневр
Вальсальвы).
Течение сухого плеврита благоприятное, общее состояние
больного остается удовлетворительным. Сухой плеврит длится
несколько дней, иногда 1-3 нед. Усиление общих и местных явлений
в виде нарастающей слабости, стойкого повышения температуры,
разлитых болей и распространения шума трения плевры предвещает
нередко переход сухого плеврита в экссудативный.
Иногда сухой плеврит принимает хронический,
рецидивирующий характер; при каждом обострении наблюдается
повышение температуры, и процесс может тянуться месяцами.
Заподозрить туберкулезную этиологию сухого плеврита
позволяют молодой возраст больного, наличие контакта в семье,
положительная проба Манту (особенно вираж), отсутствие других
причин плевральных изменений, стойкость клинических симптомов,
наклонность к миграции и рецидивам, умеренные изменения в
гемограмме.
В некоторых случаях целесообразны провокационная проба
Коха и проведение пробного курса противотуберкулезной терапии
для постановки этиологического диагноза.
Для исключения туберкулезного процесса в легких и
внутригрудных лимфатических узлах нужно производить повторные
рентгенологические исследования грудной клетки.
Сухой плеврит нередко приходится дифференцировать с
межреберной невралгией, нейромиозитами, перикардитом,
коронарной недостаточностью (стенокардией, инфарктом миокарда),
острыми заболеваниями органов брюшной полости (острым
холециститом, аппендицитом, подциафрагмальным абсцессом и др.).
Помогает распознаванию то, что при межреберной невралгии и
миалгиях или миозитах боль меньше связана с дыхательными
движениями; кроме того, при межреберной невралгии при пальпации

52
выявляются характерно расположенные болевые точки в
межреберьях вблизи грудины и в подмышечной области (точки
Б ал л е).
Клиническая картина э к с с у д а т и в н о го п л е в р и т а обычно
зависит от заболеваний, чьим осложнением он явился.
Так, например, парапневмонический плевральный выпот
развивается остро, с рефлекторным сухим кашлем, выраженной
болью в боку на фоне повышенной температуры, иногда с ознобами и
профузными потами.'Опухолевый плеврит развивается постепенно,
часто бессимптомно. При спонтанном пневмотораксе выпот
скапливается быстро (в течение суток), так как воздух -
раздражающая среда для плевры.
Экссудативный плеврит так же, как и сухой, у многих больных
остается незамеченным, поскольку может протекать бессимптомно.
При клинически выраженном экссудативном плеврите
типичными жалобами больных являются одышка, чувство тяжести в
груди и кашель. По мере накопления выпота одышка и ощущение
тяжести в грудной клетке нарастают, хотя строгой зависимости этих
жалоб от количества жидкости в плевральной полости не отмечается.
Так, у больных с тяжелыми заболеваниями сердца и легких даже
малые количества жидкости вызывают тяжелую одышку. В
положении тела, при котором жидкость не сдавливает легкое и
сердце (обычно на больном боку), одышка и чувство сжатия в груди
уменьшаются или вовсе исчезают.
Некоторые больные прямо указывают на пораженную половину
грудной клетки и отмечают, что там есть жидкость (они слышат
"переливание" и т.п.).
Значительно реже при выпоте в плевральную полость может
наблюдаться кашель, однако, с точки зрения вторичности плеврита,
причиной кашля правильнее считать поражение не плевры, а легких.
При осмотре можно наблюдать характерное вынужденное
положение больного - лежа на больном боку. При очень больших
выпотах или при явлениях дыхательной и сердечной недостаточности
больные принимают полу сидячее положение.
Дыхательные экскурсии больной стороны грудной клетки
ограничены (грудная клетка на стороне поражения отстает при
дыхании - симптом Гувера), повышенное давление скопившейся в
плевральной полости жидкости увеличивает объем соответствующей

53
половины грудной клетки, а также приводит к выбуханию и
расширению межреберных промежутков, отсутствие их втяжения при
дыхании - симптом Литтена. Кожа на стороне поражения отечна и
складка ее более массивна, чем на здоровой стороне - симптом
Винтриха.
Если количество плеврального выпота превышает 300-500 мл,
то на пораженной стороне отмечаются притупление перкуторного
звука (при массивных выпотах звук тупой), ослабление или
исчезновение голосового дрожания и дыхательных шумов. Зона
притупления имеет изогнутую верхнюю границу - линия Эллиса-
Дамуазо. Сзади выше верхней границы тупости располагается
участок поджатого легкого - область компрессионного ателектаза. Он
образует треугольник Г арланда, ограниченный позвоночником,
линией Эллиса-Дамуазо и горизонтальной линией, проходящей через
ее верхнюю точку. Перкуторно здесь определяется притупление с
тимпаническим оттенком. Притупление перкуторного звука связано с
умеренным уплотнением поджатого легкого, а тимпанический
оттенок указывает на сохранение некоторой воздушности легочной
ткани в области компрессионного ателектаза и значительное
снижение эластичности легочной ткани. Если в плевральной полости
скапливается значительное количество экссудата (более 4 л),
перкуторно можно определить участок притупления,
соответствующий проекции смещенного в здоровую сторону
средостения (треугольник Раухфуса-Грокко). Этот треугольник
ограничен позвоночником и продолжением линии Эллиса-Дамуазо.
При левостороннем плеврите исчезает полулунное пространство
Траубе. По краю зоны притупления можно выслушать шум трения
плевры. Над верхней границей выпота в области компрессионного
уплотнения легкого возникает бронхиальное дыхание. При
массивном плевральном выпоте (более 2000 мл) происходит
смещение средостения в противоположную сторону, если оно не
зафиксировано каким-либо патологическим процессом (например,
опухолевым поражением лимфоузлов).
В тяжелых случаях при большом количестве экссудата,
смещении органов средостения, выраженной интоксикации может
развиться острая легочно-сердечная или сосудистая недостаточность
(тяжелая одышка, цианоз, частый малый пульс, артериальная
гипотензия).

54
В течении экссудативного плеврита выделяют три стадии:
1) накопления экссудата; 2) стабилизации; 3) резорбции выпота.
Экссудат может рассосаться в течение 2-4 нед. В ряде случаев после
перенесенного экссудативного плеврита отмечается развитие
спаечного процесса в плевральной полости, заращение плевральных
полостей, образование массивных наложений, шварт, утолщений
плевры, формирование плевроцирроза с деформацией грудной клетки
и ограничением ее подвижности. Течение осумкованных плевритов
более длительное, с развитием шварт. Наиболее тяжело протекают
гнойные плевриты, которые могут сопровождаться прорывом в
соседние органы и образованием свищей. Гнойные плевриты не
рассасываются. Плевриты у пожилых людей характеризуются вялым
течением и медленным рассасыванием.
Определенную диагностическую сложность представляют
высоко расположенные пристеночные осумкованные экссудативные
плевриты (в том числе осумкованные эмпиемы плевры), которые при
клинико-рентгенологическом исследовании ошибочно расцениваются
как сегментарные пневмонии. Диагностическая ошибка закрепляется
отрицательным результатом торакоценгеза (пункционная игла не
проникает в область осумкованной жидкости). В подобных случаях
дополнительным методом должны стать ультразвуковое
исследование и компьютерная томография легких.
Большая скорость накопления плеврального выпота после его
эвакуации ("неисчерпаемость" экссудата) позволяет заподозрить
опухолевый плеврит.
При отсутствии патологического процесса в легких и в органах
брюшной полости плеврит следует расценивать как туберкулезный.
Г н о й н ы й п л е в р и т (э м п и е м а п л е в р ы ) - это все случаи плеврита,
когда в исследуемой жидкости обнаруживают микроорганизмы или
гной.
Наиболее частыми причинами эмпиемы плевры являются
осложненное инфекционным плевритом течение бактериальной
пневмонии, поддиафрагмальный и легочный абсцессы, перфорация
пищевода.
Около 20% случаев эмпиемы плевры связывают с проведенной
пункцией плевры и подключичной вены (с повреждением плевры).
Возбудителем эмпиемы могут быть золотистый стафилококк,
синегнойная палочка, клебсиелла, кишечная палочка, пневмококк,

55
анаэробные микроорганизмы.
В клинической картине эмпиемы плевры преобладают
симптомы гнойного воспалительного процесса - усиление или
появление интенсивных болей в грудной клетке плеврального
характера, гектическая лихорадка, ознобы, профузные поты,
слабость, снижение массы тела, интоксикация, резко выраженные
изменения в крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
токсическая зернистость нейтрофилов, возможна лейкемоидная
реакция).

КЛИНИЧЕСКИЕ О СО БЕН Н ОСТИ НЕКО ТО РЫ Х ВИДОВ


П ЛЕВРАЛЬН Ы Х ВЫ ПОТОВ

Т уб ер к улезн ы й плеврит может быть самостоятельной


клинической формой и как осложнение других форм туберкулеза
любой локализации.
В настоящее время доля туберкулезного плеврита среди
плевральных выпотов различной этиологии составляет
приблизительно 15-30%. Туберкулезный плеврит встречается у 6-8%
вновь выявленных больных и у 0,8-3,1% больных с рецидивами
туберкулеза. Болеют обычно молодые мужчины.
Возникновение экссудативного плеврита нередко связывают с
охлаждением, операциями, а у женщин - с беременностью, родами и
абортами.
От момента первичной фиксации возбудителя в плевральных
листках до клинической картины экссудативного плеврита проходит
от нескольких недель до нескольких месяцев.
Резервуаром инфекции могут служить внутригрудные
лимфатические узлы или остаточные туберкулезные изменения, в
которых реактивируется процесс. В редких случаях при активном
туберкулезе легких возможен прорыв в полость плевры казеозного
фокуса, расположенного в кортикальном отделе легкого, и развитие
туберкулезной эмпиемы.
Микобактерии туберкулеза присутствуют в экссудате
непостоянно, что связано с миграцией их в составе макрофагов из
зоны воспаления.
При туберкулезном плеврите в париетальной плевре
обнаруживают эпителиодно-гигантоклеточные бугорки (в ряде

56
случаев с казеозным некрозом), лимфоидно-эпителиодно-клеточные
бугорки, очаговую или диффузную лимфоидно-клеточную
инфильтрацию, фиброз плевры, неспецифическую воспалительную
реакцию (острое гнойное воспаление).
Локализация плеврального выпота чаще всего односторонняя, в
нижнебоковых отделах грудной клетки.
У большинства больных клиническая картина туберкулезного
экссудативного плеврита яркая. Начало болезни острое, с быстрым
повышением температуры тела до 38-39°С. Появляются сухой
кашель, резкая боль в груди при дыхании, которая через несколько
дней сменяется чувством тяжести в груди и нарастающей одышкой.
Снижается масса тела.
Тщательно собранный анамнез позволяет у многих больных
обнаружить четко выраженный продромальный период болезни
продолжительностью от 3 недель до 3-4 месяцев. В этот период
больные отмечают у себя симптомы эндогенной интоксикации -
слабость, потливость, субфебрилитет, ухудшение аппетита, снижение
работоспособности, иногда боль в грудной клетке при дыхании.
Реже встречается подострое начало экссудативного плеврита, и
только у 3% больных он протекает малосимптомно. В последнем
случае экссудативный плеврит обнаруживают случайно или при
профилактических осмотрах.
О п у х о л е в ы е п л е в р и т ы в общей структуре экссудативных
плевритов занимают 15-20%. Наиболее частой причиной их
возникновения являются рак легкого (70% больных), канцероматоз
легких без установленного источника метастазирования, мезотелиома
плевры, рак молочной железы, рак желудочно-кишечного тракта.
Возникновение плеврального выпота зависит от характера
опухолевого поражения. При метастазах в плевру скопление
жидкости обусловлено повышением проницаемости сосудов плевры
и уменьшением резорбции жидкости. Метастазы в лимфатические
узлы нарушают отток лимфы, а прорастание кровеносных сосудов
приводит к нарушению гемоциркуляции. Образованию выпота
способствуют также раковая гипопротеинемия и параканкрозная
пневмония.
При метастатическом поражении плевры из первичного очага,
расположенного за пределами легких (например, рак молочной
железы), плевральный выпот двусторонний.

57
Опухолевый плевральный выпот накапливается постепенно. Его
появление в большинстве случае свидетельствует о наличии
отдаленных метастазов.
При мезотелиоме плевральная боль нарастает постепенно, не
имеет четкой связи с дыхательными движениями грудной клетки.
Эвакуация экссудата не уменьшает интенсивности боли и одышки, не
изменяет границ перкуторной тупости, характера дыхания (остается
значительно ослабленным) и положения органов средостения. Это
связано с тем, что мезотелиома разрастается по плевре и фиксирует
коллабированное легкое.
Разрастание опухолевой ткани может обусловить синдром
сдавления верхней полой вены; прорастание перикарда и стенок
полостей сердца ведет к нарушениям сердечного ритма и развитию
сердечно-сосудистой недостаточности.
С и н д р о м М е й г с а —плевральный выпот в сочетании с асцитом,
обусловленный неметастатическими опухолями органов малого таза
у женщин. Особенность опухолей органов малого таза - обильная
секреция перитонеальной жидкости, которая при достижении
значительного объема опухоли или асцита просачивается через
дефекты в растянутой диафрагме в полости плевры. Плевральный
выпот располагается в правой плевральной полости. По своему
характеру он является транссудатом и исчезает вместе с асцитом
после удаления фибромы.
П невм онический плеврит является осложнением
внутрилегочного неспецифического воспалительного процесса
бактериальной, реже, вирусной природы. Чаще всего такой плеврит
бывает при стрепто- и стафилококковых пневмониях. Выделяют
парапневмонические плевриты, развившиеся одновременно с
пневмонией, и метапневмонические - возникшие на фоне
разрешающейся пневмонии.
Парапневмонические плевриты обычно не отягощают течение
пневмонии. Они часто сухие, а выпот редко достигает больших
размеров и после эвакуации обычно не рецидивирует. Это серозный
экссудат, который иногда может перейти в эмпиему плевры.
Метапневмонический плеврит обычно возникает вследствие
массивного проникновения микроорганизмов в плевру и
характеризуется резко сниженной устойчивостью организма к
инфекции. Он часто проявляется повторной волной лихорадки и

58
интоксикации, уже более резистентной к действию антибиотиков,
склонен к нагноению.
П а н к р е а т о г е н н ы й (ф е р м е н т а т и в н ы й ) п л е в р и т наблюдается у
20-30% больных с острым панкреатитом.
Обычно плевральный выпот локализуется в левой плевральной
полости, что объясняется анатомическим расположением хвоста
поджелудочной железы, контактирующего с левым куполом
диафрагмы. Кроме того, возможно образование внутреннего
панкреатического свища или прорыв панкреатической псевдокисты в
плевральную полость. В плевральном экссудате отмечается высокая
концентрация амилазы.
Д л я а л л е р г и ч е с к и х в ы п о т о в характерно быстрое клиническое
улучшение состояния больного и рассасывание жидкости после
прекращения контакта с аллергеном.
П р и а у т о и м м у н н ы х з а б о л е в а н и я х течение плеврита затяжное,
рецидивирующее.
У 5% больных ревматоидным артритом, имеющих подкожные
ревматоидные узелки, развивается экссудативный плеврит.
Большинство больных с ревматоидным плевральным выпотом -
мужчины, несмотря на то, что болезнь чаще поражает женщин.
Локализация плеврального выпота очень часто двусторонняя.
Клиническая картина обычно скудная или бессимптомная. Течение
ревматоидного плеврита может быть рецидивирующим с
образованием массивных плевральных наложений. Экссудативный
плеврит может развиваться и при других системных заболеваниях
соединительной ткани - склеродермии, дерматомиозите, системной
красной волчанке. При постановке диагноза ориентируются на
диагностические критерии этих заболеваний.
У больных с В И Ч -и н ф е к ц и е й плевральный выпот выявляется у
7-27%. Основные причины поражения плевры у таких больных -
саркома Капоши (34%), парапневмонические выпоты (28%),
туберкулез (14%), пневмония вызванная Pneumocystis carinii (10%),
лимфома (7%).
Г е м о т о р а к с - это истечение крови в плевральную полость.
Наиболее частые причины его возникновения:
1) проникающие или тупые ранения грудной клетки;
2) нарушения свертываемости крови (например, при лечении
антикоагулянтами);

59
3) содержание эритроцитов в плевральной жидкости более
100 000/ммЗ требует исключения злокачественного заболевания,
инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не
имеет диагностического значения.
Истинный х и л о т о р а к с возникает в результате разрыва грудного
протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную
полость. Примерно 50% таких случаев обусловлены злокачественным
заболеванием (в основном лимфомой), 25% - травмой (особенно при
хирургических вмешательствах), остальные случаи обусловлены
разнообразными заболеваниями, такими как туберкулез, саркоидоз,
амилоидоз.
Хилоторакс следует отличать от п с е в д о х и л о т о р а к с а , или
«холестеринового плеврита», который возникает в результате
скопления кристаллов холестерина в длительно существующем
плевральном выпоте. В этих случаях плевра, как правило,
значительно утолщена и фиброзирована. В прошлом наиболее частой
причиной псевдохилоторакса были туберкулез и искусственный
пневмоторакс. Сегодня псевдохилоторакс обычно развивается при
хроническом ревматоидном плеврите.
Хилоторакс и псевдохилоторакс диагностируются по анализу
плевральной жидкости на содержание холестерина и триглицеридов,
а также проводится прицельный поиск кристаллов холестерина и
хиломикронов. Истинный хилоторакс, как правило, характеризуется
высоким уровнем триглицеридов, обычно более 1,24 ммоль/л
(110мг/дл), и исключается при уровне триглицеридов менее
0,56 ммоль / л (50 мг/дл). Если содержание триглицеридов находится
между этими величинами, следует определить хиломикроны. При
псевдохилотораксе уровень холестерина более 5,18 ммоль/л
(200 мг/дл), хиломикроны не обнаруживаются, при микроскопии
часто видны кристаллы холестерина. В редких случаях при эмпиеме
может встречаться выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс.
Эти состояния различают при центрифугировании, после чего при
эмпиеме образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса
оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет
молочный вид.
П л е в р а л ь н ы й в ы п о т п р и Т Э Л А не имеет характерных
особенностей. Диагноз выставляется на основании клинических
данных. Плевральный выпот небольшого объема сопровождает до

60
40% случаев ТЭЛА. Среди них 80% выпотов являются экссудатами,
20% - транссудатами; в 80% в плевральной жидкости присутствует
примесь крови.
У р и н о т о р а к с является редким осложнением обструктивных
почечных нарушений. По-видимому, моча поступает в
ретроперитонеальное пространство и достигает плевральных
полостей; выпот возникает на стороне пораженной почки. При этом
плевральная жидкость имеет запах мочи. Выпот исчезает, когда
разрешается почечная обструкция. При подозрении на уриноторакс
следует измерить содержание креатинина в плевральной жидкости,
который при этом состоянии будет выше, чем уровень сывороточного
креатинина. При этом плевральный выпот является транссудатом с
низким pH.

ПРО ГРАМ М А О БСЛЕДОВАН И Я

Л абор атор н ы е и ссл едов ан и я


1. Л а б о р а т о р н ы е и с с лед о ва н и я , о б я за т е ль н ы е в с е м б о ль н ы м
н е за ви с и м о о т ф о р м ы за б о л е в а н и я :
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Анализ крови на содержание глюкозы.
• Реакция Вассермана.
2. Л а б о р а т о р н ы е и с с лед о ва н и я , о б я за т е ль н ы е д ля в с е х б о ль н ы х
с п лев р и т а м и :
• Биохимический анализ крови на содержание общего белка,
белковых фракций, С-реактивного белка, сиаловых кислот,
гаптоглобина, фибриногена, аминотрансфераз,
холестерина, билирубина, амилазы, ревматоидного
фактора, волчаночных клеток.
• Исследование экссудата: общий анализ с обязательным
определением относительной плотности и белка, белковых
фракций, pH, глюкозы, ЛДГ, амилазы, уровня
триглицеридов, постановка реакции Ривальта;
цитологическое и бактериологическое исследование
(посев, дополненный антибиотикограммой, при
необходимости - биологическая проба на животных).
3. Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я п о п о к а за н и я м :

61
• И с с л е д о в а н и е м о к р о т ы н а Б К (б а ц и л л ы К о х а).
• Ц итологическое исследование м окроты на атипичны е
клетки.
• Т у б е р к у л и н о в ы е п р о б ы п р и п о д о зр е н и и н а т у б е р к у л е з.
И н стр ум ен тал ьн ы е исследовани я
• П левральная пункция и и сследование п левральной
ж и д к о сти .
• Р е н тг е н о л о г и ч е с к о е исследование легки х и п ри
н е о б х о д и м о с т и к о м п ь ю т е р н а я т о м о гр а ф и я .
• У л ь т р а зв у к о в о е и с с л е д о в а н и е п л е в р а л ь н ы х п о л о с т е й .
• У л ь т р а зв у к о в о е и с с л е д о в а н и е се р д ц а.
• ЭКГ.
• Т о р а к о ц е н т е з с за к р ы т о й б и о п с и е й п л е в р ы с п о м о щ ь ю
с п е ц и а л ь н ы х и гл A b ra m s и ли С о р е.
• Ф иброоптическая торакоскоп и я с откры той биопсией
плевры .
К о н с у л ь т а ц и я ф ти зи атр а.

РЕ ЗУ Л Ь ТА ТЫ Л А Б О РА Т О РН Ы Х И И Н С Т РУ М Е Н Т А Л Ь Н Ы Х
ИССЛЕДОВАНИЙ

У стан овить п рироду плевральн ого вы п ота н а ф он е уж е


и зв е с т н о г о о с н о в н о г о за б о л е в а н и я н е т р у д н о (н а п р и м е р , о с т р о й
б а к т е р и а л ь н о й п н е в м о н и и , и н ф а р к т а л е г к о г о и т.д .). З н а ч и т е л ь н о
с л о ж н е е это сд е л а т ь , к о г д а н и ч его н ет, к р о м е с и м п т о м о в п о р а ж е н и я
плевры . В так и х случаях обоснованны й этиологи чески й д иагноз
п л е в р и т а в о зм о ж е н то л ь к о п о с л е и зу ч е н и я его к л и н и ч е с к о й к а р ти н ы
и р е зу л ь т а т о в и с с л е д о в а н и я п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и .
Л абораторны е п о к а за т е л и , как п р ав и л о , соответствую т
основном у за б о л е в а н и ю , которое обусловило появление
п л е в р а л ь н о г о в ы п о та.
Д л я п л е в р и т а и н ф е к ц и о н н о й п р и р о д ы х а р а к т е р н ы в о б щ ем
а н а л и зе к р о в и (О А К ) н е й т р о ф и л ь н ы й л е й к о ц и т о з, м о н о ц и т о з,
э о зи н о п е н и я , п о в ы ш е н и е С О Э . В т я ж е л ы х с л у ч а я х м о ж е т п о я в л я т ь с я
т о к с и ч е с к а я зе р н и с т о с т ь н е й т р о ф и л о в , п р и зн а к и л е й к е м о и д н о й
р еа к ц и и .
В б и о х и м и ч е с к о м а н а л и зе к р о в и н а б л ю д а е т с я д и с п р о т е и н е м и я
со с н и ж е н и е м со д е р ж а н и я а л ь б у м и н а и у в е л и ч е н и е м a j и <12 -

62
гл о б у л и н о в. П о в ы ш а е т с я т а к ж е с о д е р ж а н и е б е л к о в « о стр о й ф азы
в о сп ал ен и я » — С -р е а к т и в н о г о п р о теи н а , га п т о г л о б и н а , с е р о м у к о и д а ,
с и а л о в ы х к и сл о т.
П ри оп ухолевы х п левритах в О А К н аблю даю тся повы ш ение
С О Э в с о о т в е т с т в и и со с т е п е н ь ю з л о к а ч е с т в е н н о с т и , а н ем и я ,
у м е р е н н ы й л е й к о ц и т о з.
У абсолю тн ого больш инства больны х с ту б е р к у л е з н ы м
плевритом им ею тся полож ительн ы е туберкули н овы е пробы .
Н ередко реш аю щ и м м етодом диагностики п левральн ы х вы потов
ста н о в и т с я п л е в р а л ь н а я п у н к ц и я . О ц е н и в а ю т с я в н е ш н и й в и д
п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и , за п а х , ее к л е т о ч н ы й с о с т а в , п р о и зв о д и т с я
биохи м и ческое и бактериологи ческое и сследование.

О собенны й вн еш н и й вид п левр а льн о й ж идкост и

Ж и дк ость П р е д п о л а г а е м о е за б о л е в а н и е
Г н и л о с т н ы й за п а х А наэробная эм п ием а
Ч астицы пищ и Р а зр ы в п и щ е в о д а
П рим есь ж елчи Х о л е т о р а к с (б и л и а р н а я ф и с т у л а )
М олочны й цвет Х и л о т о р а к с /п с е в д о х и л о т о р а к с
В и д « р ы б н о го соуса» Р а зр ы в а м е б н о го а б с ц е с с а

Б о л ь ш и н с т в о э к с с у д а т и в н ы х и в се т р а н с с у д а т и в н ы е в ы п о ты
п р о зр а ч н ы и и м е ю т с о л о м е н н у ю о к р а с к у . П р и о п у х о л е в о м п л е в р и т е
э к с с у д а т г е м о р р а г и ч е с к и й , в н ем ч асто о б н а р у ж и в а е т с я б о л ь ш о е
количество клеток, в том числе крупны е м олоды е и атипичны е
ф ормы .
Д ля зл о к а ч е с т в е н н о й м е зо т е л и о м ы типичен с е р о зн о ­
гем оррагически й или гем оррагически й характер плеврального
в ы п о та; в я зк о с т ь в ы п о т а п о в ы ш е н а и з-за в ы с о к о г о с о д е р ж а н и я
гиалуроновой кислоты . У 2 0 -3 0 % больны х в экссудате
о б н а р у ж и в а ю т с я о п у х о л е в ы е к л етк и .
П л е в р а л ь н ы й в ы п о т п ри п а н к р е а т и т е и м е е т х а р а к т е р с е р о зн о го
и ли с е р о з н о -г е м о р р а г и ч е с к о г о э к с с у д а т а с в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м
ам и л азы , п р е в ы ш а ю щ и м ее у р о в е н ь в крови .
П л е в р а л ь н а я ж и д к о с т ь п р и р е в м а т о и д н о м а р т р и т е м о ж е т б ы ть
с е р о зн о й , м у т н о й , ж е л т о -зе л е н о г о ц вета, м о л о ч н о г о ц в е т а или
ге м о р р а г и ч е с к о й . М а л о в е р о я т н о , ч то п р и ч и н о й п л е в р а л ь н о г о в ы п о та
63
является ревм атоидны й артри т, если уровень глю козы в ж идкости
п р е в ы ш а е т 1 ,6 м м о л ь / л .
Гнойный эк ссу д ат (м у тн о е содерж ание с хлопьям и ф ибрина,
прим есью гноя, зл о во н н ы м зап ах о м и д р .) свидетельствует об
эм пием е.
Х и л езн ы й в ы п о т м о л о ч н о -б е л о г о ц вета. П р и о к р а с е его С уданом
обнаруж иваю тся капельки ж ира. Х и лезн ую ж идкость напом инает
п севдохи лоторакс. В отли чи е от хи лоторакса, в нем н ет кап ель ж ира,
а есть м н ого кр и стал ло в х о л естер и н а, п р и д аю щ и х эк ссу д ату м у тн ы й
м о л о ч н о -б е л ы й ц в е т со с в о е о б р а зн ы м м е т а л л и ч е с к и м б л е с к о м .
С ледует р а зл и ч а т ь исти нн ы й ге м о р р а г и ч е с к и й характер
п л е в р а л ь н о го в ы п о т а и с л у ч а й н у ю п р и м е с ь к р о в и в н ем . В п е р в о м
с л у ч а е в 1 л п л е в р а л ь н о го в ы п о т а с о д е р ж и т с я н е м е н е е 1 0 x 1 0 11
э р и тр о ц и то в . Е сл и ж е и х м е н ь ш е - э т о сл у ч а й н а я п р и м е с ь к р о в и ,
к о то р а я м о ж е т п р и д а т ь ж и д к о с т и к р о в я н и с т у ю о к р а с к у . И с т и н н ы й
гем оррагический характер п левральн ого вы пота наблю дается обы чн о
п р и т р ав м е (г е м о т о р а к с е ), з л о к а ч е с т в е н н ы х н о в о о б р а зо в а н и я х и
т р о м б о эм б о л и и л е г о ч н о й а р т е р и и . П р и п р и м е с и к р о в и в п л е в р а л ь н о й
ж и дкости сл ед у ет оп редели ть гем атокрит, особенно если есть
со м н е н и я о н ал и ч и и г е м о т о р а к с а Е сл и г е м а т о к р и т п р е в ы ш а е т
половину величины гем атокри та пери ф ери ческой крови пациента, это
п р и зн а к ге м о т о р а к с а . Е сл и г е м а т о к р и т п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и м е н е е ,
ч е м 1% , п р и м е с ь к р о в и в п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и н е и м е е т зн а ч е н и я .

е Д и ф ф е р е н ц и а ль н а я д и а гн о с т и к а экссудат а и т рассудат а

В аж н о е клиническое зн а ч е н и е и м еет диф ф еренциальная


диагностика экссудативн ого п леври та с плевральны м вы потом
н е в о с п а л е н н о го х а р а к т е р а (т р а н с с у д а т о м ).
Д ля диф ф еренциального д и агн о за транссудата и экссудата
н е о б х о д и м о и зм е р и т ь с о д е р ж а н и е б е л к а в п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и .
Э то го б ы в а е т д о с т а т о ч н о , е с л и у б о л ь н о г о у р о в е н ь с ы в о р о т о ч н о г о
б е л к а в н о р м е, а с о д е р ж а н и е б е л к а в п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и м е н е е 25
г/л (т р а н с с у д а т ) и л и б о л е е 35 г/л (э к с с у д а т ). В д р у г и х , н е я с н ы х
с и т у а ц и я х и с п о л ь зу ю т к р и т е р и и Л ай та.

64
К р и т ер и и Л а й т а
П л е в р а л ь н а я ж и д к о с т ь я в л я е т с я эк с с у д а т о м , есл и п р и с у тств у ю т
оди н и ли б о л е е с л е д у ю щ и х к р и т е р и е в :
• С о о т н о ш е н и е б е л к а п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и и сы в о р о т о ч н о го
б е л к а б о л е е 0,5.
• С о о т н о ш е н и е Л Д Г п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и и сы в о р о то ч н о й
Л Д Г б о л е е 0,6.
• Л Д Г п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и п р е в ы ш а е т 2/3 о т в е р х н ей гр ан и ц ы
норм ы сы вороточн ой Л Д Г .
Б о л е е т о ч н ы м д и ф ф е р е н ц и а л ь н о -д и а г н о с т и ч е с к и м п о к аза тел ем
м о ж ет б ы т ь у р о в е н ь Л Д Г б о л е е 0 ,6 6 в е р х н ей гр а н и ц ы н о р м ал ь н о й
в ел и ч и н ы (« м о д и ц и ф и р о в а н н ы й к р и т е р и й Л а й т а » ). Н е д о с т а т о к э т и х
к р и тер и ев в то м , ч то о н и и н о г д а о п р е д е л я ю т п л е в р а л ь н ы й в ы п о т у
б о л ь н о го с л е в о ж е л у д о ч к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , п о л у ч а ю щ е г о
д и у р е т и к и , к а к эк с с у д а т . П р и т а к и х о б с т о я т е л ь с т в а х сл е д у е т
учиты вать кли ни ческие дан ны е.
О т н о с и т е л ь н а я п л о т н о с т ь т р а н с с у д а т а к о л е б л е т с я о т 1,002 д о
1,015, а э к с с у д а т а - в ы ш е 1,018.
П роба Ривальта является ориентировочной. П роба
о тр и ц а т е л ь н а я п р и т р а н с с у д а т е , п о л о ж и т е л ь н а я п р и э к сс у д а те.
Г л ю к о за
Е сл и у р о в е н ь г л ю к о зы в п левральной ж и дкости более
3,3 м м о л ь /л - тр а н с с у д а т ; м е н е е 3,3 м м о л ь /л о б н а р у ж и в а е т с я в
п л е в р а л ь н ы х э к с с у д а т а х п р и э м п и е м е , р е в м а т и ч е с к и х за б о л е в а н и я х ,
в о л ч ан к е, ту б е р к у л е з е , з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х и ли р а зр ы в а х
п и щ ево д а. С а м а я н и зк а я к о н ц е н т р а ц и я г л ю к о зы в ы я в л я е т с я п р и
ревм атоидны х вы п отах и эм пием е.
pH
p H б о л е е 7,3 х а р а к т е р е н д л я т р а н с с у д а т а .
О сновн ое кли ни ческое зн ачен ие плеврального pH состоит в
в ы я вл е н и и и нф екц ион н ого воспаления плевры , при к о то р о м
н а б л ю д ае тся с н и ж е н и е p H м е н е е 7,3.
p H п л е в р ал ь н о й ж и д к о с т и м е н е е 7 ,2 при н о р м а л ь н о м p H к р о в и
н а б л ю д а е тс я п р и э м п и е м е , р е в м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х , в о л ч ан к е ,
т у б е р к у л е зе , з л о к а ч е с т в е н н ы х о п у х о л я х и ли р а з р ы в а х п и щ е в о д а П р и
в ы п о тах инф екционной этиологи и pH м енее 7 ,2 о зн ач ает
н е о б х о д и м о с т ь д р е н и р о в а н и я п л е в р а л ь н о й п о л о с ти . П р и о п у х о л е в ы х
п р о ц е с с а х p H м е н е е 7,3 с в я за н с б о л ь ш и м р а с п р о с т р а н е н и е м о п у х о л и ,

65
при котором в ер о я т н о с т ь полож ительного ц итологического
и с с л е д о в а н и я с о с т а в л я е т 90% . С н и ж е н и е p H (м е н е е 7 ,3 ) п р о г н о зи р у е т
н и зк у ю в ы ж и в а е м о с т ь п ри з л о к а ч е с т в е н н ы х за б о л е в а н и я х п л е в р ы
(п р и p H б о л е е 7,3 с р е д н яя в ы ж и в а е м о с т ь - 9,8 м е с.; п р и p H м е н е е 7,3
в ы ж и в а е м о с т ь - 2,1 м ес.).
А м и л а за
И зм е р е н и е а м и л а зы т р е б у е т с я п р и о с т р о м п а н к р е а т и т е и ли
р а зр ы в е п и щ ев о д а .
А м и л а за п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и сч и т а е т с я п о в ы ш е н н о й , есл и
о н а п р е в ы ш а е т в ер х н и й п р е д е л н о р м ы д л я а м и л а зы с ы в о р о т к и , и ли
ес л и с о о т н о ш е н и е а м и л а зы п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и к а м и л а зе
с ы в о р о т к и б о л е е 1,0. Э т о я в л я е т с я о с н о в а н и е м за п о д о з р и т ь о стр ы й
п а н к р е а т и т , о б р а зо в а н и е п с е в д о к и с т в п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зе,
р а зр ы в ы п и щ ев о д а , в н е м а т о ч н у ю б е р е м е н н о с т ь с р а зр ы в о м т р у б ы
или зл о к а ч е с т в е н н о е за б о л е в а н и е плевры (о с о б е н н о
а д е н о к а р ц и н о м у ).
И зо ф е р м е н т н ы й а н а л и з п о м о г а е т п о с т а в и т ь д и а г н о з п р и
п о д о зр е н и и н а р азр ы в п и щ ев о д а , т а к к а к п р и э т о м п о в ы ш а е т с я
у р о в е н ь а м и л а зы с л ю н ы . Е сл и а м и л а з а с л ю н ы п о в ы ш е н а , но н ет
п р и зн а к о в р а зр ы в а п и щ е в о д а , н а и б о л е е в е р о я т н ы м д и а г н о зо м
я в л я е т с я зл о к а ч е с т в е н н а я о п у х о л ь . П р и п л е в р а л ь н о м вы п о те,
о б у с л о в л е н н о м п ат о л о ги е й п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е зы , в п л е в р а л ь н о й
ж и д к о с т и о б ы ч н о о п р е д е л я е т с я п а н к р е а т и ч е с к а я ам и л аза .

К лет очны й сост ав п левр а льно й ж идкост и

П ри п реобладании п оли м орф ноядерны х л ей коц и тов у больн ого


в п л е в р е и м е е т с я о стр ы й п р о ц е сс. Е сл и п ри э т о м о п р е д е л я е т с я
за т е м н е н и е в л е г о ч н о й тк а н и , н а и б о л е е в е р о я т н ы м д и а г н о зо м
является п арапневм онический вы п от либо Т Э Л А с инф арктом
л е г к о г о . П ри о тсу т с т в и и за т е м н е н и я в л е г о ч н о й т к а н и н а и б о л е е ч а с т о
д и агностирую тся ТЭ Л А , вирусны е и нф екции, остры й туберкулез
л и б о д о б р о к а ч е с т в е н н ы й п л е в р а л ь н ы й в ы п о т п р и а с б е с т о зе .
Э о зи н о ф и л ь н ы й п л е в р а л ь н ы й в ы п о т д и а г н о с т и р у е т с я п р и
н а л и ч и и 10% и б о л е е э о зи н о ф и л о в в п л е в р а л ь н о й ж и д к о сти .
Э о зи н о ф и л и я п л е в р ал ь н о й ж идкости м ал о и с п о л ь зу е т с я в
диф ф еренциальной диагностике плевральны х в ы п о то в .
Д о б р о к а ч е с т в е н н а я э т и о л о ги я в к л ю ч а е т п а р а п н е в м о н и ч е с к и й в ы п о т,

66
ту б е р к у л е з , л е к а р с т в е н н о -и н д у ц и р о в а н н ы й п левр и т,
д о б р о к а ч е с т в е н н ы й в ы п о т п р и а с б е с т о зе , с и н д р о м Ч а р д ж а -С т р а у с с а ,
и н ф а р к т л е г к о г о и п а р а зи т а р н ы е за б о л е в а н и я . Ч а с т о э то р езу л ь тат
п о п а д а н и я в о зд у х а и ли к р о в и в п л е в р а л ь н у ю п о л о с т ь . О д н а к о ч асто й
п р и ч и н о й э о зи н о ф и л ь н о г о в ы п о т а я в л я ю т с я и зл о к а ч е с т в е н н ы е
за б о л е в а н и я .
Е с л и в к л е т о ч н о м с о с т а в е п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и п р ео б л а д а ю т
лим ф оц иты , н аиболее вероятны м и ди агн озам и являю тся туберкулез и
зл о к а ч е с т в е н н ы е п о р а ж е н и я . В ы с о к и й л и м ф о ц и т о з в п л е в р ал ьн о й
ж и д к о с т и у в е л и ч и в а е т в е р о я т н о с т ь т у б е р к у л е з н о г о п л е в р и та , н о в
10% т у б е р к у л е з н ы х п л е в р а л ь н ы х в ы п о т о в п р е о б л а д а ю т н ей тр о ф и л ы .
П р и э т о м к и с л о т о у с т о й ч и в ы е б а ц и л л ы о п р е д е л я ю т с я к р а й н е р ед к о .
Л и м ф о ц и т а р н ы й п л е в р а л ь н ы й в ы п о т т а к ж е м о г у т в ы зв а т ь л и м ф о м а,
с а р к о и д о з, р е в м а т и ч е с к и е за б о л е в а н и я , х и л о т о р а к с .
Злокачественны й вы пот м ож ет бы ть вы явлен по
ц и т о л о г и ч е с к о м у и с с л е д о в а н и ю п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и то л ь к о в 6 0 %
сл у ч а е в . Е с л и п е р в ы й а н а л и з п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и о т р и ц а т е л ь н ы й ,
с л е д у е т п о в т о р и т ь и с с л е д о в а н и е е щ е р аз. И с с л е д о в а н и ю п о д л е ж а т
к ак м а зк и п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и , т а к и г и с т о л о г и ч е с к и е б л о к и и,
ес л и ж и д к о с т ь о б р а зу е т с гу с т о к , е г о н а д о ф и к с и р о в а т ь и п р и го т о в и т ь
из н е г о г и с т о л о г и ч е с к и й п р еп ар ат.
В о зр а с т а е т з н а ч е н и е и м м у н о ц и т о х и м и и к а к д о п о л н е н и я к
ги стологическом у и сследован и ю при диф ф ерен ц и альн ой диагностике
д о б р о к а ч е с т в е н н ы х и зл о к а ч е с т в е н н ы х м е з о т е л и а л ь н ы х к л ето к , а
такж е м е зо т е л и о м ы и аденокарцином ы . Д ля подтверж дения
ц и т о л о г и ч е с к о г о д и а г н о з а э п и т е л и а л ь н о й зл о к а ч е с т в е н н о й о п у х о л и
т а к ж е ш и р о к о и с п о л ь зу е т с я э п и т е л и а л ь н ы й м е м б р а н н ы й ан ти ген
(Э М А ). П ри вы явлении зл о к а ч е с т в е н н ы х клеток д ля
д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и м е зо т е л и о м ы и а д е н о к а р ц и н о м ы
ч а с т о п р и м е н я ю т м а р к е р ы ж е л е зи с т о -к л е т о ч н о г о р ак а.

О б зо р н а я р е н т г е н о г р а ф и я

П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и о р г а н о в г р у д н о й к л етк и
б о л ь н ы х с с у х и м п л е в р и т о м в ы я в л я е т с я л и ш ь о гр а н и ч е н н а я
п о д в и ж н о с т ь д и а ф р а г м ы н а б о л ь н о й с т о р о н е ; п о з д н е е о тм е ч ае тся
л е г к о е д и ф ф у зн о е з а т е м н е н и е л е г о ч н о г о п о л я , о б у с л о в л е н н о е
п л е в р а л ь н ы м и с р а щ е н и я м и , ш в ар та м и .

67
Р ен тген ол оги ческое отоб раж ен и е плеврального вы п ота зави си т
от его количества, состояния плевральной полости (н ап р и м ер ,
с п а й к и , ш в а р т ы и д р .) и п о л о ж е н и я т у л о в и щ а б о л ь н о г о (в е р т и к а л ь н о е
и ли го р и зо н та л ь н о е).
Н а рен тген ограм м ах легки х оп ределяется затем н ен ие от
н е б о л ь ш о г о д о т о т а л ь н о го в за в и с и м о с т и о т в е л и ч и н ы вы п о та.
П л ев р ал ь н ая ж и д к о с т ь в к о л и ч е с т в е м е н е е 2 5 0 м л с к а п л и в а е т с я
м е ж д у л е гк и м и и д и а ф р а г м о й , и н о г д а с о зд а в а я л о ж н о е п р е д с т а в л е н и е
о в ы с о к о м с т о я н и и е е к у п о л а . О н ал и ч и и в ы п о т а , р а с п о л о ж е н н о г о
под легким , свидетельствует та к ж е уплощ ение реберно­
д и а ф р а г м а л ь н о г о с и н у с а н а с т о р о н е п о р а ж е н и я , а ес л и ж и д к о с т ь в
левой плевральн ой п олости - у вели чен и е расстоян и я м еж ду
в о зд у ш н ы м п у зо зо м ж е л у д к а и в ер х н и м к р а ем д и а ф р а г м ы . Д л я
п одтверж дения наличия небольш ого количества вы пота,
располож енн ого п од легким , вы п олн яю т рен тген ограф и ю в боковой
проекции в полож ен ии л еж а на боку н а сторон е пораж ения
(л а т е р о г р а ф и я ). С в о б о д н о е с м е щ е н и е ж и д к о с т и в д о л ь в с е го к р ая
гр у д н о й с т е н к и и с к л ю ч а е т в о зм о ж н о с т ь о с у м к о в а н н о г о п л е в р а л ь н о г о
в ы п о та.
П ри б о л е е з н а ч и т е л ь н ы х к о л и ч е с т в а х п л е в р а л ь н о г о в ы п о т а
н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и п р и зн а к а м и я в л я ю т с я п о л н о е с г л а ж и в а н и е
о с т р о г о у г л а м е ж д у д и а ф р а г м о й и г р у д н о й к л етк о й с в ы г н у т о й к о с о й
в ер х н ей гр а н и ц е й у р о в н я ж и д к о с т и (л и н и я Э л л и с а -Д а м у а зо ). Э то
о б у с л о в л е н о тем , ч то п о м е р е с в о е г о н ак о п л е н и я ж и д к о с т ь за н и м а е т
синусы и п аракостальное п ространство.
М еди асти н альн ы й п леври т н а рен тген ограм м е легки х дает
р а с ш и р е н и е с р е д и н н о й т ен и , с в я за н н о е с н а к о п л е н и е м э к с с у д а т а п о д
м едиастинальной плеврой. Е сли п левральны й вы пот располож ен в
м еж долевой щ ели, то он м ож ет давать рен тген ологическую картину
с о л и т а р н ы х о ч а г о в ы х о б р а зо в а н и й в л е г о ч н о й тк а н и . П о м е р е
рассасы вания м еж долевого плеврального вы пота данны е
т е н е о б р а зо в а н и я и с ч е за ю т , в с в я зи с ч ем и х н а зы в а ю т "о п у х о л я м и -
п р и зр а к а м и ”.
В е с ь м а х а р а к т е р н ы м и п р и зн а к а м и м а с с и в н о го п л е в р а л ь н о г о
вы п ота является так ж е расш и рен ие м еж реберны х пром еж утков,
см ещ ение орган ов средостения в противоп олож н ую сторону,
и зм е н е н и е к о н ф и г у р а ц и и т е н и п ри п е р е м е н е п о л о ж е н и я б о л ь н о г о .
В отделениях и н те н с и в н о й тер а п и и рен тген ологическое

68
о б сл ед о в ан и е ч асто в ы п о л н я е т с я б о л ь н о м у в п о л о ж ен и и л еж а , п р и
л о м св о б о д н а я ж и д к о с т ь б у д е т р ас п о л а га ть с я в за д н и х о т д е л а х
гр у д н о й к л етк и . Н а т а к о й р е н т г е н о г р а м м е ж и д к о с т ь в п о л о сти
п левры ч асто в ы г л я д и т к а к д ы м ч а т о е за т е м н е н и е о д н о й п о л о в и н ы
гр у д ной к л етк и п ри с о х р а н е н и и с о с у д и с т о г о р и су н к а. Д р у ги е
си м п то м ы вклю чаю т и с ч е зн о в е н и е ч етк о й гр а н и ц ы купола
д и а ф р агм ы н а с т о р о н е в ы п о т а и у т о л щ е н и е м а л о й м е ж д о л е в о й щ ели .
По р е н т г е н о г р а м м е , в ы п о л н е н н о й в п о л о ж е н и и л еж а , ч а с т о м о ж н о
н ед о о ц е н и ть о б ъ е м п л е в р а л ь н о г о в ы п о та.

У льт р а звуко во е и сс лед о ва н и е

П ри у с т а н о в л е н и и о б ъ е м а п л е в р а л ь н о й ж и д к о с т и у л ь т р а зв у к
яв л яе тся б о л е е т о ч н ы м м е т о д о м , ч ем п р я м а я р е н т г е н о г р а м м а о р ган о в
гр у д н о й к л етк и . У л ь т р а зв у к та к ж е п р и м е н я ю т д л я в ы я в л е н и я
о тгр ан и ч е н и я п л е в р а л ь н о г о в ы п о та, д и ф ф е р е н ц и р о в к и в ы п о т а и
у то л щ ен и я п л е в р ы . Ф и б р и н о зн ы е п ер е м ы ч к и л у ч ш е в и зу а л и зи р у ю т с я
при у л ь т р а зв у к о в о м , ч ем к о м п ь ю т е р н о -т о м о г р а ф и ч е с к о м
и ссл ед о в ан и и . А спирация плевральной ж и дкости под
у л ь т р а зв у к о в ы м к о н т р о л е м я в л я е т с я б е зо п а с н ы м и т о ч н ы м м е т о д о м
п о л у ч ен и я ж и д к о с т и п р и м а л о м о б ъ е м е в ы п о т а и л и е го о с у м к о в а н и и .
К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я п о зв о л я е т в ы я в и т ь у т о л щ е н и е
п ар и етал ь н о й и висцеральной п л е в р ы , б у г р и с т о с т ь к о н ту р о в ,
о т д е л ь н ы е у зл ы .
О чень больш ую д и агностическую ц енность им еет
т о р а к о с к о п и я с б и о п с и е й п л е в р ы , к о то р а я п о зв о л я е т п о д т в е р д и т ь
т у б е р к у л е зн о е и л и о п у х о л е в о е п р о и с х о ж д е н и е п л е в р и т а У б о л ь н ы х с
ту б е р к у л е з н ы м п л е в р и т о м н а б л ю д а е т с я к а р т и н а р а с п р о с т р а н е н н о г о
с п е ц и ф и ч е с к о г о в о сп ал ен и я - д и ф ф у зн а я ги п е р е м и я п а р и е т а л ь н о й
п левры , ее у т о л щ е н и е и зе р н и с т о с т ь , в т о л щ е п л е в р ы в и д н ы
п р о с о в и д н ы е б у го р к и . В д а л ь н е й ш е м , в и зм е н е н н о й п л е в р е м о ж н о
о б н а р у ж и ть п р о л а б и р у ю щ и е в п л е в р а л ь н у ю п о л о с ть о тд е л ь н ы е
б у го р к и , из к о т о р ы х п ри н а д а в л и в а н и и в ы д е л я е т с я гн о й . В о зн и к а ю т
та к ж е б о л е е о б ш и р н ы е у ч а с т к и к а зео за. И н о г д а м а к р о с к о п и ч е с к а я
к а р ти н а туберкулезного п ораж ения плевры схож а с
м етастатическим и у зе л к о в ы м и вы сы паниям и вследствие
ц е н тр а л ь н о го р а к а л е г к о г о . Н о в о т л и ч и е о т о п у х о л е в о го ,
т у б е р к у л е зн ы й плеврит им еет вы раж енную н а к л о н н о с ть к

69
о б р а зо в а н и ю п л е в р а л ь н ы х с р а щ е н и й . С п о м о щ ь ю б и о п с и и п л е в р ы в
н ей н е р е д к о о б н а р у ж и в а ю т к у л ь т у р у м и к о б а к т е р и й т у б е р к у л е за . В се
м е с т а д л я п л е в р а л ь н о й п у н к ц и и и б и о п с и и п л е в р ы с л е д у е т п о м ети ть
ч е р н и л а м и , т а к как п р и в ы я в л е н и и м е зо т е л и о м ы э ти у ч а с тк и
н е о б х о д и м о п о д в е р гн у т ь м е стн о й л у ч е в о й т е р а п и и в т е ч е н и е 1 м ес.
п о с л е в м е ш а т е л ь с т в а . Э то у т в е р ж д е н и е о с н о в а н о н а р е зу л ь т а т а х
н ебольш ого р а н д о м и зи р о в а н н о г о и сс л е д о в а н и я ,
продем он стри ровавш его распростран ен ие опухоли по биопсийном у
каналу п рим ерно у 40% больн ы х, не п олучи вш их м естную лучевую
тер а п и ю .

П РИ М ЕРЫ Ф О РМ У Л И РО ВК И ДИ А ГН О ЗА

1. Г р и п п А , с р е д н е т я ж е л ы й ; д в у с т о р о н н и й с у х о й п л ев р и т;
о с т р о е т е ч ен и е.
2. В н е г о с п и т а л ь н а я п н е в м о к о к к о в а я п н е в м о н и я в н и ж н е й д о л е
п р а в о г о л е гк о го , о с л о ж н е н н а я о г р а н и ч е н н ы м п а р а п н е в м о н и ч е с к и м
п р а в о с т о р о н н и м п л е в р и то м , о с т р о е т е ч е н и е , Д Н II ст.
3. М е зо т е л и о м а плевры , правосторонний гем оррагический
п л е в р и т , п о д о с т р о е теч ен и е.

* ЛЕЧЕНИЕ

Л е ч е н и е п л е в р и т а д о л ж н о б ы т ь э т и о л о г и ч е с к и м , т.е. н а п р а в л е н о
п р е ж д е в сего н а л и к в и д а ц и ю о с н о в н о г о за б о л е в а н и я , п р и в е д ш е г о к
его р а зв и т и ю . С и м п т о м а т и ч е с к о е л е ч е н и е и м е е т ц е л ь ю о б е зб о л и т ь и
ускорить рассасы вание ф ибрина, предупредить о б р а зо в а н и е
о б ш и р н ы х ш в а р т и с р а щ е н и й в п л е в р а л ь н о й п о л о с ти .
В о с т р о м п е р и о д е т у б е р к у л е з н о г о п л е в р и т а п о к а за н о л е ч е н и е
п р о т и в о т у б е р к у л е зн ы м и п р е п а р а та м и .
П ри опухолевы х п левритах н еобходи м а целен ап равлен ная
хим иотерапия, при плевритах ревм атической этиологии -
гл ю к о к о р т и к о с т е р о и д н ы е го р м о н ы .
П ри плевральны х вы потах невоспалительной природы
(т р а н с с у д а т а х ) э т и о л о г и ч е с к о е л е ч е н и е н а п р а в л е н о , п р е ж д е всего , н а
в о с с т а н о в л е н и е се р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и , ф у н к ц и и п е ч е н и , п о ч е к ,
щ итовидной ж е л е зы или коррекцию наруш ений коллоидно­
о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я кр о в и и т.п.

70
Н и ж е п р и в ед ен о о п и с а н и е о с н о в н ы х п р и н ц и п о в к о м п л ек сн о го
л еч ен и я б о л ь н ы х с п а р а п н е в м о н и ч е с к и м п л е в р и т о м и эм п и ем о й
п левр ы .
А нти бактери альная терапи я больн ы х с п арапневм оническим
п л е в р и то м н а зн ач аетс я с у ч е т о м в ы я в л е н н о г о в о зб у д и т е л я и его
ч у вс т в и т е л ь н о с т и к а н т и б и о т и к а м . О д н а к о в р еа л ь н о й к л и н и ч еск о й
п р ак ти к е л е ч е н и е ч асто п р и х о д и т с я н а ч и н а т ь с э м п и р и ч е с к о го
н а зн а ч е н и я ан ти б и о т и к о в . П р и это м с л е д у е т у ч и т ы в а т ь в о зм о ж н ы й
сп е к т р м и к р о о р г а н и зм о в - н а и б о л е е в е р о я т н ы х в о зб у д и т е л е й
за б о л е в а н и я . В н а с т о я щ е е в р ем я н а и б о л е е ч а с т ы м и в о зб у д и т е л я м и
п а р а п н е в м о н и ч е с к и х п л е в р и т о в , в то м ч и с л е э м п и е м ы п л е в р ы ,
яв л яю тс я:
• аэробны е грам п олож и тельны е (S ta p h y lo c o c c u s au reu s,
S tre p to c o c c u s p y o g e n e s и д р .) и гр а м о т р и ц а т е л ь н ы е
(K le b sie lla sp p ., E s c h e ric h ia co li, H a e m o p h ilu s in jlu e n cae ,
P se u d o m o n a s a e ru g in o s a и д р .) б а к т е р и и ;
• анаэробны е бактерии (P re v o te lla sp p ., F u so h a c te riu m
n u c le a tu m , B a c te rio id e s sp p ., S tre p to c o c c u s in te tm e d iu s и д р .).
Ч астой причиной в о зн и к н о в е н и я парапневм онических
п л е в р и т о в яв л я ю тс я п оли м и кробн ы е ассоц иаци и аэробны х и
а н а э р о б н ы х б а к т е р и й , к о т о р ы е п у те м а с п и р а ц и и п о п а д а ю т из р о т о в о й
п о л о с ти в л е г о ч н у ю т к а н ь и о т т у д а л и м ф о г е н н ы м и л и ге м а т о г е н н ы м
п у тем - в п левральную п олость. П ричем все клинико­
эп и дем и ологические ф а к то р ы , способствую щ ие в о зн и к н о в е н и ю
м и к р о а с п и р а ц и и (я в л е н и я н а р у ш е н и я м о зг о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я ,
а л к о го л и зм , э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и , и с п о л ь зо в а н и е И В Л , н а л и ч и е
у б о л ь н ы х с о п у т с т в у ю щ и х б р о н х о э к т а зо в , и н ф а р к т а л е гк о го ,
о б с т р у к ц и и д ы х а т е л ь н ы х п у тей о п у х о л ь ю и л и и н о р о д н ы м т е л о м ,
д и с ф а ги и и т.п .), у в е л и ч и в а ю т р и с к п о л и м и к р о б н ы х а с с о ц и а ц и й и ли
и н ф и ц и р о в а н и я а н аэр о б ам и .
В п о с л е д н и е го д ы п о к а за н ы с у щ е с т в е н н ы е п р е и м у щ е с т в а
к л и н д а м и ц и н а в л е ч е н и и г н о й н ы х за б о л е в а н и й о р г а н о в д ы х а н и я
(а б с ц е с с а легкого и эм пием ы плевры ) по сравнению с
п ен ициллинам и. К линдам ицин рек ом ен д ую т для леч ен и я анаэробны х
и н ф е к ц и й р а зл и ч н о й т я ж е с т и , в ы зв а н н ы х б а к т е р о и д а м и и д р у го й
н е с п о р о о б р а зу ю щ е й и к л о с т р и д и а л ь н о й ф л о р о й , а т а к ж е см е ш а н н ы х
(а э р о б н о -а н а э р о б н ы х ) и н ф е к ц и й . К р о м е то го , к л и н д а м и ц и н а к ти в е н в
о т н о ш е н и и г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х с т а ф и л о к о к к о в и с т р е п т о к о к к о в , за

71
и склю чением энтерококков. В тяж елы х случаях клиндам ицин
н а зн а ч а е т с я в к о м б и н а ц и и с м е тр о н и д азо л о м , т а к ж е п р о я в л я ю щ е м
в ы с о к у ю а к т и в н о с т ь в о т н о ш е н и и а н аэр о б н ы х г р а м п о л о ж и т е л ь н ы х и
грам отриц ательн ы х бактерий. К о м б и н ац и я «клиндам ицин +
м е т р о н и д а зо л » с ч и т а е т с я « зо л о т ы м ста н д ар то м » л е ч е н и я т я ж е л о й
анаэробной инф екции.
П ри в о зн и к н о в е н и и эк с с у д а т и в н о г о плеврита на ф оне
н о зо к о м и а л ь н о й п н е в м о н и и с л е д у е т и с п о л ьзо в ать а н т и б а к т е р и а л ь н ы е
п р е п а р а ты , о б л а д а ю щ и е р а с ш и р е н н ы м сп ек тр о м д е й с т в и я , в т о м
ч и с л е с в л и я н и е м н а г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е б ак те р и и и с т а ф и л о к о к к и .
Т ак , грам отрицательны е бактерии чувствительны к ряду
а н т и б и о т и к о в , в т о м ч и с л е к и м и п е н е м у , ц е ф а л о с п о р и н а м II и III
п о к о л е н и я и б е т а -л а к т а м а м в к о м б и н а ц и и с и н г и б и т о р а м и б е т а -
л ак та м аз.
П осле получения р е зу л ь т а т о в в ы д ел е н и я в о зб у д и т е л я и
о п р е д е л е н и я его ч у в с т в и т е л ь н о с т и к а н т и б и о т и к а м п р о в о д и т с я
к о р р е к ц и я те р а п и и .
А м и н о г л и к о зи д ы обычно не н а зн а ч а ю т больны м с
э к с с у д а т и в н ы м п л е в р и т о м , п о с к о л ь к у п р еп ар аты э т о й г р у п п ы
а н т и б и о т и к о в п л о х о п р о н и к а ю т в п л е в р а л ь н у ю п о л о с ть .
Д е зи н т о к с и к а ц и о н н а я т е р а п и я н а п р а в л е н а н а в ы в е д е н и е и з
о р г а н и зм а т о к с и ч е с к и х в е щ е с т в , у л у ч ш е н и е р е о л о г и ч е с к и х с в о й с т в
к р о в и и м и к р о ц и р к у л я ц и и , к о р р е к ц и и н ар у ш е н и й б е л к о в о г о о б м е н а и
у с т р а н е н и е н е р е д к о в о зн и к а ю щ е й п р и это й п ат о л о ги и г и п о в о л е м и и .
С э т о й ц е л ь ю б о л ь н ы м п о к а за н ы в н у т р и в е н н ы е к а п е л ь н ы е и н ф у зи и
и зо т о п и ч е с к и х р а с т в о р о в с о л ей , 5 -1 0 % р а с т в о р а гл ю к о зы , а т а к ж е
н и з к о м о л е к у л я р н ы х р а с т в о р о в (ге м о д е за , р е о п о л и г л ю к и н а и д р .).
Ф орсированны й ди урез обесп ечи вается внутривенны м введением 20-
4 0 м г л а зи к с а и л и д р у г и х с а л у р е т и к о в и м о ч его н н ы х .
С ц е л ь ю к о р р е к ц и и н а р у ш е н и й б е л к о в о го о б м е н а б о л ь н ы м
н а зн а ч а ю т п о л н о ц е н н о е п и т а н и е с п о в ы ш е н н ы м с о д е р ж а н и е м б ел к а.
В т я ж е л ы х с л у ч а я х в н у т р и в е н н о в в о д я т 150 м л 1 0% р а с т в о р а
ал ь б у м и н а , 2 0 0 -4 0 0 м л н а т и в н о й п л а зм ы , а т а к ж е а н а б о л и ч е с к и е
го р м о н ы (р е т а б о л и л 1 р а з в 10-14 д н е й ).
В аж ны м ком понентом лечения больны х экссудативны м
п л е в р и то м и эм п и е м о й п л е в р ы я в л я е т с я п р и м е н е н и е в е щ е с т в ,
п о в ы ш а ю щ и х о б щ у ю р е зи с т е н т н о с т ь о р ган и зм а. С э то й ц ел ью
и с п о л ьзу ю т:

72
• с р е д с т в а э к с т р а к о р п о р а л ь н о й д е т о к с и к а ц и и (у л ь т р а ф и о л е т о в о е
и л а зе р н о е о б л у ч е н и е к р о в и , гем о с о р б ц и я , п л а зм а ф е р е з);
• внутри м ы ш ечн ое введени е п оливалентного и м м ун оглобули на
ч е л о в е к а п о 2 ,0 м л ч е р е з 1-3 д н я (в с е г о 3-5 и н ъ е к ц и й );
• п р и зн а ч и т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и а н т и т е л о о б р а зо в а н и я -
в н у т р и в е н н о и л и в н у т р и м ы ш е ч н о у -г л о б у л и н п о 1 ,2 -1 ,8 м г/к г
м а с с ы т е л а (1 р а з в м е ся ц ),
• внутривенны е и н ф у зи и ги п е р и м м у н н о й п л а зм ы и
б а к т е р и о ф а г о в (а н т и с т а ф и л о к о к к о в а я п л а зм а , а н ти с и н е г н о й н а я
п л а зм а , п л а зм а с п о в ы ш е н н ы м с о д е р ж а н и е м а н т и т е л к п р о т е ю и
д р .) п о 2 0 0 -2 5 0 м л 2-3 р а з а с и н т е р в а л о м в 3 д н я ;
• способы активной и м м у н и за ц и и , наприм ер введение
с т а ф и л о к о к к о в о г о а н а т о к с и н а (3 и н ъ е к ц и и п о 0 ,5 -1 ,0 а н а т о к с и н а
с и н т е р в а л о м в 2-3 д н я );
• с т и м у л я ц и я Т -с и с т е м ы и н е с п е ц и ф и ч е с к и х за щ и т н ы х си л
о р г а н и з м а (л е в а м и зо л , т и м и зо л , и м м у н а л и д р .).
В ряде случаев дополнительное прим енение
ги п о с е н с и б и л и з и р у ю щ и х и противовоспалительны х средств
сп особствует ум ен ьш ен и ю м естного восп али тельн ого п р о ц есса в
п л ев р е, коррекции повы ш енной прони ц аем ости сосудов,
у м е н ь ш е н и ю с е н с и б и л и за ц и и п л е в р ы и у с т р а н е н и ю ги п е р е р г и ч е с к о й
р е а к ц и и л и с т к о в п л е в р ы н а в о зд е й с т в и е в о зб у д и т е л я за б о л е в а н и я . С
это й ц е л ь ю и с п о л ь зу ю т Н П В П (в о л ь т а р е н , д и к л о ф е н а к , м о в а л и с ), а в
р я д е с л у ч а е в , о с о б е н н о п р и н а л и ч и и « б у р н о й » ги п е р е р г и ч е с к о й
р еа к ц и и п л е в р ы , - г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д ы (п р е д н и зо л о н , м е т и п р е д и
д р .) в д о з е 3 0 -4 0 м г в с у т к и (к о р о т к и м к у р с о м ). П р и э т о м с л е д у е т
п о м н и ть , ч то го р м о н ы п р и э к с с у д а т и в н ы х п л е в р и т а х в с е г д а с л е д у е т
н а зн а ч а т ь с больш ой осторож ностью и «под за щ и т о й »
ан ти бактери альн ы х средств.
М естное лечение парапневм онических экссудативн ы х
плевритов и эм пием ы плевры , наряду с адекватной
а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и е й , я в л я е т с я о б я за т е л ь н ы м к о м п о н е н т о м
к о м п л е к с н о го л е ч е н и я б о л ь н ы х с в о с п а л и т е л ь н ы м п л е в р а л ь н ы м
в ы п о то м . М е с т н о е л е ч е н и е н ап р а в л е н о н а у д а л е н и е г н о й н о ­
воспалительного экссудата, санацию плевральной п о л о с ти ,
ум еньш ени е п левральн ы х сращ ен и й и н едопущ ен ие обли терац ии
п о л о с ти п л е в р ы , м а к с и м а л ь н о е р а с п р а в л е н и е п о д ж а т о г о л е г к о г о и
т.п . С это й ц е л ь ю п р о в о д я т с я : с и с т е м а т и ч е с к и е п л е в р а л ь н ы е п у н к ц и и

73
с а с п и р а ц и е й п л е в р а л ь н о го с о д е р ж и м о го ; п р о м ы в а н и е п о л о сти
а н ти с е п т и ч е с к и м и р а с т в о р а м и и в в е д е н и е а н т и б и о т и к о в ; в в е д е н и е в
п о л о с т ь ф и б р и н о л и т и ч е с к и х ср е д с т в ; у с т а н о в к а в п о л о с ти п л е в р ы
дрен аж н ой трубки; п роведение лечебн ой торакоскопии; п роведение
хирургической то р а к о т о м и и , хи рургическое удаление очага
и н ф е к ц и и и л и к в и д а ц и я п о л о с т и (д е к о р т и к а ц и я и п л е в р эк т о м и я ,
п л е в р о п н е в м о н эк т о м и я ) и др.
П о м е р е р ас с а с ы в а н и я э к с с у д а т а , п о сл е и с ч е зн о в е н и я б о л и ,
н о р м а л и за ц и и т е м п е р а т у р ы т е л а и С О Э б о л ь н ы м р е к о м е н д у ю т
за н я т и я ЛФК с вклю чением ды хательны х упраж н ен и й для
п редотвращ ения плевральны х с п ае к . П ри о т су тс тв и и
п р о т и в о п о к а за н и й п роводится ф и зи о т е р а п е в т и ч е с к о е (с о л л ю к с ,
и н д у к т о т е р м и я , эл е к т р о ф о р е з ) и с а н а т о р н о -к у р о р т н о е л е ч е н и е .
П р и с у х и х п л е в р и т а х д л я у с т р а н е н и я б о л и и к а ш л я н а зн а ч а ю т
НПВП.

74
ОСТРЫ Е ПНЕВМ ОНИИ

В веден и е

П н евм ония относится к одном у из д овольн о распространенны х


за б о л е в а н и й - п о р а ж а е т 10-15 ч е л о в е к н а 1000 н а с е л е н и я в год, а в
с т а р ш и х в о зр а с т н ы х г р у п п а х (с т а р ш е 6 0 л е т ) - 2 5 -4 4 с л у ч а е в н а 1000
ч е л о в е к в год . В о б щ е й с т р у к т у р е п р и ч и н с м е р ти п н е в м о н и и
за н и м а ю т пятое м е сто . Л етальность при внегоспитальны х
п н е в м о н и я х о к а зы в а е т с я н а и м е н ь ш е й (1 -3 % ) у л и ц м о л о д о го и
с р е д н е г о в о зр аста , в с т а р ш и х в о зр а с т н ы х гр у п п а х э т о т п о к а за т е л ь
д о с т и г а е т 15-30% . Л е т а л ь н о с т ь п р и г о с п и т а л ь н ы х п н е в м о н и я х
д о с т и г а е т 50% .
О п р еделен и е

П о д п н е в м о н и е й п о н и м а ю т гр у п п у р а з л и ч н ы х п о эти о л о ги и ,
п а т о ге н е зу и м о р ф о л о г и ч е с к о й х а р а к т е р и с т и к е о с т р ы х и н ф е к ц и о н н о ­
воспалительны х за б о л е в а н и й легки х с преим ущ ественны м
вовлечением в п атологически й п роцесс респ и р ато р н ы х отделов и
о б я за т е л ь н ы м наличием внутриальвеолярной в о сп а л и т е л ь н о й
экссудации.

К л и н и к о -м о р ф о л о г и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я п н е в м о н и й °

Р а зл и ч а ю т п е р в и ч н ы е О П , к о т о р ы е в о зн и к а ю т в р а н е е зд о р о в ы х
л е г к и х о б ы ч н о у м о л о д ы х л ю д е й в н е за п н о , о с т р о , н е р е д к о б ы в аю т
с в я за н ы с о х л а ж д е н и е м .
В т оричны е ОП ф орм и рую тся на фоне других, ч ащ е
х р о н и ч е с к и х за б о л е в а н и й л е г к и х , н е д о с т а т о ч н о с т и к р о в о о б р а щ е н и я с
за с т о е м в л е г к и х и п а т о л о г и ч е с к и х с о с т о я н и й , о б у с л о в л е н н ы х
аспи рац и ей и сдавлен и ем бронхов, травм ой, о п ер ац и ей ,
т о к с и ч е с к и м и , т е р м и ч е с к и м и и и н ы м и в о зд е й с т в и я м и .

I. П о к л и н и к о -а н а т о м и ч е с к и м п р и зн а к а м :
1. П а р е н х и м а т о зн а я
a ) д о л е в а я (к р у п о зн а я )
b ) о ч а го в а я (б р о н х о п н е в м о н и я )

75
2. И н т е р с т и ц и а л ь н а я
II. П о л о к а л и з а ц и и и п р о т я ж е н н о с т и :
1. О д н о с т о р о н н я я ( л е в о - , п р а в о с т о р о н н я я )
a) тотальн ая
b) долевая
c) сегм ентарная
d) субдольковая
e ) ц е н т р а л ь н а я (« п р и к о р н е в а я » )
2. Д в у с т о р о н н я я (с у к а з а н и е м п р о т я ж е н н о с т и )
III. П о т я ж е с т и :
1. Т я ж е л а я
2. С р е д н е й т я ж е с т и
3. Л е г к о е т е ч е н и е
IV . П о т е ч е н и ю :
1. О с т р а я
2. З а т я ж н а я (б о л е е 4 -х н е д е л ь )

В настоящ ее врем я и з -з а трудностей в определении


этиологи ческого ф актора н аибольш ее распростран ен ие п олуч и ла
классиф икация, учиты ваю щ ая условия разви ти я заб олеван и я,
особен н ости и нф и цирования, а такж е состояние и м м ун ологической
реакти вн ости б ольного.

К л асси ф и к ац и я п н ев м он и й Е в р оп ей ск ого р есп и р атор н ого


о б щ е с т в а и А м е р и к а н с к о г о т о р а к а л ь н о г о о б щ е с т в а (1 9 9 5 г.)

1. В небольничная - п риобретенная вне б ольн ичн ого учреж д ен и я


(д о м а , н а р а б о т е и т.д .).
2. Г о с п и т а л ь н а я (н о з о к о м и а л ь н а я ) - к о г д а б о л ь н о й п о с т у п и л в
стац и он ар по п оводу, наприм ер, гастроэн терологи ческого или
у р о л о г и ч е с к о г о * за б о л е в а н и я , и с п у с т я 4 8 -7 2 ч а с а з а б о л е л
п н е в м о н и е й , и л и п н е в м о н и я р а зв и л а с ь ч е р е з 2 4 ч а с а п о с л е
вы писки из стационара.
3. А сп и рац и он н ая пневм ония.
4. П невм ония у ли ц с тяж елы м и деф ектам и им м унитета.

К лассиф икация, наиболее полно отраж аю щ ая особенности


течения пневм оний и п озволяю щ ая обосновать этиотропную

76
терапи ю , п остроен а по эти ологи ческом у принципу, которы й отраж ен
в М К Б X (р у б р и к а J 1 0 - J 1 8).

Э тиология •

В зави си м ости о т этиологи и о стры е пневм они и делятся на


бактериальны е (п н е в м о к о к к о в ы е , гем оф ильная палочка,
с т а ф и л о к о к к о в ы е , ф р и д л е н д е р о в с к и е , с и н е г н о й н ы е и д р .), в и р у с н ы е
(г р и п п , п а р а г р и п п , р е с п и р а т о р н о -с и н ц и т и а л ь н ы й , а д е н о в и р у с и д р .),
пневм оцистны е, ри ккетси озн ы е, п арази тарн ы е и грибковы е.
П невм онии, вы зван н ы е внутриклеточны м и возбуди телям и -
легионеллам и, м и коп лазм ам и , хлам идиям и - назы ваю тся
атипичны м и.
У м о л о д ы х л и ц п н е в м о н и и ч а щ е в ы з ы в а ю т с я к а к и м -л и б о о д н и м
в о з б у д и т е л е м (м о н о и н ф е к ц и я ), т о г д а к а к у п о ж и л ы х б о л ь н ы х и у л и ц
с соп утствую щ и м и заб олеван и ям и п ричиной п невм они и н ередко
я в л я ю т с я б а к т е р и а л ь н ы е и л и в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н ы е а с с о ц и а ц и и
(м и к с т и н ф е к ц и я ), ч т о с о з д а е т с е р ь е з н ы е т р у д н о с т и в п о д б о р е
адекватного этиотроп н ого лечения.
И з ч и сла о стр ы х п н евм он и й , к ак отд ельн ой н озологи ч еск ой
формы , и склю чены воспалительны е процессы респираторны х
о т д е л о в , в ы з ы в а е м ы е н е и н ф е к ц и о н н ы м и ф а к т о р а м и (а л ь в е о л и т ы ,
п н е в м о н и т ы ), а т а к ж е а л л е р г и ч е с к о й п р и р о д ы . П о р а ж е н и я л е г к и х п р и
в о зд е й с т в и и проникаю щ ей радиации отнесены к лучевом у
пневм ониту, а «аллергическая пневм ония» - к аллергозам
д ы хательн ы х путей. В о сп ален и я легки х, вы зван н ы е так и м и вы соко
к о н т а г и о зн ы м и и н ф е к ц и я м и , к а к к о р ь , к р а с н у х а , б р ю ш н о й т и ф и д р .,
рассм атриваю тся как одно из проявлен ий д ан н о го и н ф екц ион н ого
за б о л е в а н и я .
П редрасп олагаю т к п н евм он и и возраст старш е 60 лет, курение,
а л к о г о л и зм , сопутствую щ ие за б о л е в а н и я (с е р д е ч н а я
н едостаточн ость, Х О Б Л , и м м ун одеф и ц и тн ы е состоян ия, сахарн ы й
диабет, заболеван и я п очек, н евр о л о ги ч ески е наруш ени я, хрон и ческая
н о с о г л о т о ч н а я и н ф е к ц и я ), т р а в м ы гр у д н о й к л е т к и , к и ф о с к о л и о з ,
которы е ведут к ги п овен ти ляц и и и н аруш ени ю д рен аж н ой ф ун кц ии
б р о н х о в , о п е р а ц и и н а о р г а н а х б р ю ш н о й п о л о с т и , г р у д н о й к л етк е.
С пособствую т р а зв и т и ю ОП р а зл и ч н ы е неспециф ические
в о зд е й с т в и я н а о р г а н и зм : с т р е с с , п е р е о х л а ж д е н и е , в о зд е й с т в и е

77
а гр е с с и в н ы х э к о л о г и ч е с к и х и п р о ф е с с и о н а л ь н о -п р о и зв о д с т в е н н ы х
ф ак то р о в .
Д ля к а ж д о й ф о р м ы п н е в м о н и и (в н е б о л ь н и ч н о й , го с п и т а л ь н о й и
т .п .) х ар а к тер е н св о й сп е к т р н а и б о л е е в е р о я т н ы х в о зб у д и тел ей . Н а
это м о с н о в а н а к а к с о в р е м е н н а я к л а с с и ф и к а ц и я п н е в м о н и и , т а к и
п р и н ц и п ы п е р в о н а ч а л ь н о г о в ы б о р а эм п и р и ч е с к о й э т и о т р о п н о й
тер а п и и .

В н еболь н и ч н ы е п н евм он ии

В н а с т о я щ е е в р ем я о с н о в н ы м и б а к т е р и а л ь н ы м и в о зб у д и т е л я м и
внегосп итальн ы х пневм оний являю тся:
• п н е в м о к о к к и (S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e );
• г е м о ф и л ь н а я п а л о ч к а (H a e m o p h ilu s in flu e n za e );
• м о р а к с е л л а (М ? г а х е //<2 c a ta rrh a lis);
• м и к о п л а зм ы (M y c o p la sm a s p p ) ;
• х л а м и д и и (C h la m y d o p h ila и л и C h la m y d ia p n e u m o n ia e )
• л е г и о н е л л ы (L e g io n e lla sp p .).
Н а д о л ю п е р е ч и с л е н н ы х в о зб у д и т е л е й п р и х о д и т с я о к о л о 7 0 -
8 0 % сл у ч аев п н е в м о н и и , п р и ч е м л и д и р у ю щ е е м е с т о п о -п р е ж н е м у
за н и м а е т п н е вм о к о к к , к о т о р ы й яв л я е т с я п р и ч и н о й и н ф е к ц и и у 3 0 -
50% больны х внебольничной п невм онией.
П невм окок ки представляю т собой гр а м п о л о ж и т е л ь н ы е
б ак те р и и (д и п л о к о к к и ), которы е окруж ены п олисахаридной
капсулой, п репятствую щ ей о п с о н и за ц и и и п оследую щ ем у
ф аго ц и то зу и х м а к р о ф а га м и . У з н а ч и т е л ь н о й ч асти н а с е л е н и я
пневм ококки яв л яю тс я одним из ком пон ен тов норм альной
м и к р о ф л о р ы в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей . Ч а с т о т а б е с с и м п т о м н о г о
н о с и т е л ь с т в а п н е в м о к о к к о в у в зр о с л ы х д о с т и г а е т 2 5 % , а у д е т е й ,
посещ аю щ их ш кольны е и дош кольны е учреж дения - 56% .
П н е в м о к о к к и м о гу т р а с п р о с т р а н я т ь с я в о з д у ш н о -к а п е л ь н ы м п у тем
как о т б о л ь н ы х п н е в м о н и ей , т а к и о т б а к т е р и о н о с и т е л е й .
В сп ы ш к и п н е в м о к о к к о в ы х п н е в м о н и й о т м е ч а ю т с я в зи м н и й
п ер и о д и в м е с т а х с к у ч е н н о с т и л ю д е й (д е т с к и е са д ы , и н те р н а ты ,
т ю р ь м ы , а р м е й с к и е к а за р м ы и т .д .). Н а и б о л е е в ы с о к и й р и с к
п н е в м о к о к к о в о й п н е вм о н и и и м е ю т л и ц а п о ж и л о г о в о зр а с т а с
с о п у т с т в у ю щ и м и за б о л е в а н и я м и в н у т р е н н и х о р ган о в .
О коло 5 -1 0 % внебольничны х пневм оний у в зр о с л ы х
78
в ы зы в а ю т с я гр а м о т р и ц а т е л ь -н ы м и гем оф ильны м и палочкам и
(H a e m o p h ilu s in flu e n za e), о с о б е н н о у к у р и л ь щ и к о в и б о л ь н ы х
х р о н и ч е с к и м о б с т р у к т и в н ы м б р о н х и т о м . У д е т е й в в о зр а с т е о т 6
м е с я ц е в д о 5 л е т ч а с т о т а в н е б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й , в ы зв ан н ы х
H a e m o p h ilu s in flu e n za e, д о с т и г а е т 1 5 -2 0 % и в ы ш е. Р ас п р о с т р а н я е т с я
ге м о ф и л ь н а я п а л о ч к а в о зд у ш н о -к а п е л ь н ы м п у тем . Т а к ж е как
пневм ококки, ге м о ф и л ь н ы е п алочки часто входят в со с тав
норм альной м икроф лоры н о с о гл о т к и . Ч а с т о т а б е с с и м п т о м н о го
б а к т е р и о н о с и т е л ь с т в а к о л е б л е т с я в ш и р о к и х п р е д е л а х , д о с т и га я 50-
70% .
М ор ак сел ла (M o ra x e lla c a ta rrh a lis) - г р ам о т р и ц ате л ь н ая
коккобактерия - сравн и тельно редко является причиной
в н е б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й (в 1-2% с л у ч а е в ), в о с н о в н о м у л и ц ,
страдаю щ их соп утствую щ и м хроническим о б стр у к ти в н ы м
б р о н х и т о м . М о р а к с е л л а т а к ж е я в л я е т с я н о р м а л ь н ы м о б и та тел ем
р о т о - н о с о гл о т к и . О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю э т о г о во зб у д и тел я
я в л я е т с я з н а ч и т е л ь н а я р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ш т а м м о в , р е зи с т е н т н ы х к
(3-лактам ны м а н т и б и о т и к а м з а с ч е т а к т и в н о й п р о д у к ц и и Р -л ак там аз.
В п о с л е д н и е го д ы с у щ е с т в е н н о в о зр о с л о э п и д е м и о л о г и ч е с к о е
зн а ч е н и е т а к н а зы в а е м ы х « а т и п и ч н ы х » в о зб у д и т е л е й - м и к о п л азм ,
х л а м и д и й , л е г и о н е л л и д р . Я в л я я с ь в н у т р и к л е т о ч н ы м и п ато ген ам и ,
о н и с п о с о б н ы р е п л и ц и р о в а т ь с я в н у т р и к л е т к и м а к р о о р ган и зм а,
с о х р а н я я в ы с о к у ю у с т о й ч и в о с т ь к а н т и б а к т е р и а л ь н ы м п р еп ар ата м .
М и к оп лазм а чащ е вы зы вает внебольн ичную п невм онию у
д е т е й , п о д р о с т к о в , м о л о д ы х л и ц (м о л о ж е 35 л е т ), п р е б ы в а ю щ и х в
и з о л и р о в а н н ы х и ли ч а с т и ч н о и зо л и р о в а н н ы х к о л л е к т и в а х (д етс к и е
са д ы , ш к о л ы , в о и н с к и е ч а с т и и т.п .). У д е л ь н ы й в е с м и к о п л а зм е н н ы х
п н е в м о н и й м о ж е т д о с т и г а т ь 2 0 -3 0 % и б о л е е о т всех сл у ч аев
в н е б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й , н е р е д к о о б у с л о в л и в а я в о зн и к н о в ен и е
в н у тр и э т и х о р г а н и зо в а н н ы х к о л л е к т и в о в э п и д е м и й м и к о п л а зм е н н о й
и н ф е к ц и и . В с т а р ш и х в о зр а с т н ы х г р у п п а х м и к о п л а зм ы р еж е
я в л я ю т с я п р и ч и н о й в о зн и к н о в е н и я в н е б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й (1-
9% ).
П р а к т и ч е с к о е зн а ч е н и е и м е ю т т р и х а р а к т е р н ы е б и о л о ги ч е с к и е
о с о б е н н о с т и м и к о п л а зм , о б ъ я с н я ю щ и е у с т о й ч и в о с т ь э т о й и н ф е к ц и и к
некоторы м антибактериальны м препаратам и длительное
п е р с и с т и р о в а н и е м и к о п л а зм ы в о р г а н и з м е ч е л о в е к а :
1. М и к о п л а зм ы лиш ены ри гидн ой внеш ней кл ето ч н о й

79
м ем браны , на к о то р у ю преж де в сего направлено действие
п е н и ц и л л и н о в и д р у г и х р -л а к т а м н ы х а н ти б и о ти к о в .
2. М и к о п л а зм ы с п о с о б н ы п р о ч н о св я зы в ать ся с м е м б р а н о й
и н ф и ц и р о в а н н о й к л етк и и т а к и м о б р азо м « и зб е гать » ф а г о ц и т о за и
р а зр у ш е н и я м а к р о ф ага м и .
3. Н а х о д я с ь вн у тр и к л етк и м а к р о о р га н и зм а , м и к о п л а зм ы
с п о с о б н ы р е п л и ц и р о в а ть с я .
Х лам идии та к ж е относятся к числу «атипичны х»
в н у т р и к л е т о ч н ы х в о зб у д и тел ей . У в зр о с л ы х х л а м и д и и в ы зы в а ю т
о к о л о 10-12% в н е б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й , н е р е д к о с р е д н е й т я ж е с т и
или т я ж е л ы х . Х л а м и д и й н ы м п н е в м о н и я м в б о л ь ш е й ст е п е н и
п о д в е р ж е н ы л и ц а м о л о д о г о во зр аста . Х л а м и д и и п е р е д а ю т с я ч е л о в е к у
в о зд у ш н о -к а п е л ь н ы м п у тем , а б е с с и м п т о м н а я к о л о н и за ц и я в е р х н и х
д ы х а т е л ь н ы х п у тей эт и м и м и к р о о р г а н и зм а м и м а л о в е р о я т н а . П о п а д а я
в о р г а н и зм и п р о н и к а я в н у т р ь к л ето к , х л а м и д и и о б р а з у ю т там
ц и т о п л а зм а т и ч е с к и е в к л ю ч е н и я - т а к н а зы в а е м ы е э л е м е н т а р н ы е и
ретикулярны е тельца. Ц икл внутриклеточного р а зм н о ж е н и я
п о с л е д н и х п р о д о л ж а е т с я 4 0 -7 2 ч, п о с л е ч е го к л е т к а х о зя и н а
р а зр ы в а е т с я .
П оп адаю щ и е в м еж клеточн ое пространство хлам и дий н ы е
тельца способны и нф ицировать новы е клетки, в ы зы в а я
прогрессирую щ ее п овреж дение клеток м акроорган изм а и
соответствую щ ую воспалительную реакцию ткани и о р ган а.
В о зм о ж н о т а к ж е д л и т е л ь н о е п е р с и с т и р о в а н и е х л а м и д и и в н у тр и
к л е т о к , д о п о р ы д о в р ем е н и н е с о п р о в о ж д а ю щ е е с я к л и н и ч е с к и м и
п р о я в л е н и я м и б о л е зн и .
О собы м видом хлам идийны х пневм оний является орнитоз
(п с и т т а к о з), в ы зы в а е м ы й C h la m y d ia p sitta c i, к о т о р ы е п е р е д а ю т с я
человеку при контакте с и нф ицированны м и птицам и. Ч астота
о р н и т о зн ы х п н е в м о н и й н е п р е в ы ш а е т 1-3% .
Л е г и о н е л л ы в ы зы в а ю т в н е б о л ь н и ч н у ю п н е в м о н и ю в 2-8%
с л у ч а е в и п р е д с т а в л я ю т со б о й а э р о б н у ю г р а м о т р и ц а т е л ь н у ю п ал о ч к у
и о т н о с я т с я к « ати п и ч н ы м » в н у т р и к л е т о ч н ы м в о зб у д и т е л я м . П о п а д а я
в о р г а н и зм ч е л о в е к а , он и п р о н и к а ю т в н у т р ь к л е т о к и б ы с т р о
р а зм н о ж а ю т с я , в о с н о в н о м в а л ь в е о л я р н ы х м а к р о ф а г а х , п о л и м о р ф н о ­
я д е р н ы х н е й т р о ф и л а х и м о н о ц и т а х к р о ви . Т а к ж е , к а к и м и к о п л а зм ы ,
леги онеллы , персистирую щ ие в н у тр и клеток м акроорган изм а,
у с т о й ч и в ы к д е й с т в и ю Р -л а к га м н ы х ан т и б и о т и к о в и н е п о д в е р ж е н ы

80
ф аго ц и то зу .
Л е г и о н е л л ы р а с п р о с т р а н е н ы в п р е с н о в о д н ы х во д о ем ах , н о
обладаю т сп особн остью колон изировать и искусственны е водны е
с и с те м ы - к о н д и ц и о н е р ы , в о д о п р о в о д , к о м п р е с с о р ы и д у ш е в ы е
у с т а н о в к и , р а зн о о б р а зн ы е п р о м ы ш л е н н ы е и б ы т о в ы е аэ р о зо л ь н ы е
си с т е м ы , в т о м ч и с л е и м е д и ц и н с к и е с т а ц и о н а р н ы е аэ р о зо л ь н ы е
установки, прим ен яем ы е, наприм ер, для лечения больн ы х с
бронхообструктивны м си н дром ом . И нф екция обы чно
распространяется в о з д у ш н о -к а п е л ь н ы м путем , однако
н е п о с р е д с т в е н н о е з а р а ж е н и е о т б о л ь н о г о ч е л о в е к а п р а к ти ч е с к и
н е в о зм о ж н о , поскольку для передачи инф екции необходим
м е л к о д и с п е р с н ы й а эр о зо л ь.
Л е г и о н е л л е зн ы е п н е в м о н и и ч а щ е п о р а ж а ю т л и ц с р е д н е г о и
п о ж и л о г о в о зр а с т а , о с о б е н н о п р и н а л и ч и и у н и х с о п у т с т в у ю щ и х
за б о л е в а н и й и ф а к т о р о в р и с к а , в ы зы в а я , к а к п р а в и л о , т я ж е л ы е
пневм онии, плохо поддаю щ иеся лечению ^ -л а к т а м н ы м и
а н т и б и о т и к а м и . Л е г и о н е л л е зн ы е п н е в м о н и и за н и м а ю т в т о р о е м е с т о
(п о с л е п н е в м о к о к к о в ы х ) п о ч а с т о т е с м е р т е л ь н ы х и с х о д о в . У д е т е й и
м о л о д ы х л ю д е й , н е с т р а д а ю щ и х с о п у т с т в у ю щ и м и за б о л е в а н и я м и ,
л е г и о н е л л е зн ы е п н е в м о н и и в с т р е ч а ю т с я д о в о л ь н о р ед к о .
Р е ж е (в 5 -1 5 % с л у ч а е в ) в к а ч е с т в е э т и о л о г и ч е с к о г о ф а к т о р а
вы ступаю т некоторы е грам отрицательны е бактерии сем ей ства
E n te ro b a k te ria c e a e , зо л о т и с т ы й с т а ф и л о к о к к , а н а э р о б н ы е б а к т е р и и ,
синегн ойн ая п алочка и другие. И х роль в этиологии внебольн и чн ы х
п н е в м о н и й п о в ы ш а е т с я в с т а р ш и х в о зр а с т н ы х г р у п п а х и у л и ц с
с о п у т с т в у ю щ и м и х р о н и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и в н у т р е н н и х о р ган о в .
Зол оти сты й стаф и лок ок к (S ta p h y lo c o c c u s a u re u s) -
с р а в н и т е л ь н о р е д к и й в о з б у д и т е л ь в н е б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й (о к о л о
3 -5 % ), о д н а к о в ы зы в а е м ы е и м п н е в м о н и и о т л и ч а ю т с я т я ж е л ы м
течением и склон н остью к деструкц и и легочной ткани . Золотисты й
стаф илококк представляет собой гр а м п о л о ж и т е л ь н ы е кокки,
о б р а зу ю щ и е с к о п л е н и я , п о ф о р м е н а п о м и н а ю щ и е г р о зд ь я в и н о гр ад а.
И н ф и ц и р о в а н и е с т а ф и л о к о к к о м ч а щ е н а б л ю д а е т с я в з и м н е е в р ем я
го д а, п р и ч е м в 4 0 -5 0 % с л у ч а е в о н о а с с о ц и и р о в а н о с в и р у с н о й
и н ф е к ц и е й (О Р В И , гр и п п ). С т а ф и л о к о к к о в о й п н е в м о н и и б о л ь ш е
п о д в е р ж е н ы п а ц и е н т ы п о ж и л о г о в о зр аста , н а р к о м а н ы , б о л ь н ы е
м у к о в и с ц и д о зо м , п ациенты , с тр а д а ю щ и е сопутствую щ и м и
х р о н и ч е с к и м и за б о л е в а н и я м и .

81
Грам отрицательны е энтеробактери и сем ейства
E n tero b a k teria cea e (к л е б с и е л л а и к и ш е ч н а я п а л о ч к а ) о б л а д а ю т
в ы с о к о й в и р у л е н т н о с т ь ю и с п о с о б н ы в ы зв а т ь т я ж е л о е за б о л е в а н и е с
летальн остью , дости гаю щ ей 2 0 -3 0 % . И зв е с т н о , ч то
гр а м о т р и ц а т е л ь н ы е э н т е р о б а к т е р и и п р и с у т с т в у ю т и в н о р м а л ь н о й
м и к р о ф л о р е в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей , п р и ч ем т а к о е п р и с у т с т в и е
у в е л и ч и в а е т с я с в о зр а с т о м . В н е б о л ь н и ч н ы е п н е в м о н и и , в ы зв ан н ы е
энтеробактери ям и , как п равило, р а зв и в а ю т с я у пож илы х,
о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х , у л и ц , н а х о д я щ и х с я в д о м а х п р е с та р е л ы х ,
с т р а д а ю щ и х т я ж е л ы м и с о п у т с т в у ю щ и м и за б о л е в а н и я м и л е г к и х и
с е р д ц а (Х О Б Л , х р о н и ч е с к а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и д р .).
К л е б с и е л л а (K le b sie lla p n e u m o n ia e ) ч асто в ы зы в а е т п н е в м о н и ю
у м у ж ч и н , с т р а д а ю щ и х х р о н и ч е с к и м а л к о го л и зм о м .
К иш ечн ая палочк а (E sc h e ric h ia c o li) ч ащ е и н ф и ц и р у е т
л е г о ч н у ю т к а н ь , р а с п р о с т р а н я я с ь с ю д а г е м а т о г е н н ы м п у тем и з
в н е л е го ч н о го о ч а га , р а с п о л а г а ю щ е г о с я в ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н о м
тр а к т е , м о ч е в ы в о д я щ е й с и с т е м е и т .п . П р е д р а с п о л а г а ю щ и м и
ф а к то р а м и такж е являю тся сахарн ы й диабет, п о ч еч н ая
н ед о с т а т о ч н о с т ь , х р о н и ч е с к а я с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь и д р .
А н а э р о б н ы е б а к т е р и и (F u so b a c te riu m sp p ., B a c te ro id e s spp.,
P e p to stre p to c o c c u s spp. и д р .) т а к ж е в х о д я т в со с т а в н о р м а л ь н о й
микроф лоры верхних ды хательны х п у тей . П н ев м о н и и ,
о б у с л о в л е н н ы е эт и м и п атогенам и, р а зв и в а ю т с я в р езу л ь т а т е
м а сси в н о й а с п и р а ц и и с о д е р ж и м о г о в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей у
б о л ь н ы х с н е в р о л о ги ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и , с о п р о в о ж д а ю щ и м и с я
н ар у ш е н и ем с о зн а н и я , гл о т а н и я , у л и ц , с т р а д а ю щ и х ал к о го л и зм о м ,
н ар к о м ан и е й , зл о у п о т р е б л я ю щ и х с н о т в о р н ы м и , т р а н к в и л и за т о р а м и .
Н а л и ч и е к а р и е с а и л и за б о л е в а н и й п а р а д о н т а у э т и х б о л ь н ы х
зн а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а е т р и с к а с п и р а ц и и б о л ь ш и х к о л и ч е ств
а н а э р о б н ы х б а к т е р и й и в о зн и к н о в е н и я а с п и р а ц и о н н о й п н е в м о н и и .
С и негной ная палочка (P se u d o m o n a s a e ru g in o sa ) р ед к о
в ы зы в ает внебольничны е пневм онии. И н ф екция м о ж ет
р а с п р о с т р а н я т ь с я б л а го д а р я а с п и р а ц и и и ге м а т о г е н н ы м п у тем . К ак
п р ав и л о , внебольничны е пневм онии, в ы зв а н н ы е с и н е гн о й н о й
п ал о ч к о й , р а зв и в а ю т с я у больны х с б р о н х о э к т а за м и ,
м у к о в и с ц и д о зо м , а такж е у лиц, получаю щ их т ер а п и ю
к о р т и к о с т е р о и д а м и . П н е в м о н и и , в ы зв а н н ы е с и н е г н о й н о й п ал о ч к о й ,
о тл и ч а ю тс я т я ж е л ы м т е ч е н и е м и в ы с о к о й л е т а л ь н о с т ь ю .

82
Таким образом, конкретная клинико-эпидемиологическая
ситуация, в которой развились внебольничные пневмонии, - возраст
больных, наличие сопутствующих заболеваний и некоторых
факторов риска (алкоголизм, курение, наркомания) во многом
определяют, какой из возбудителей является причиной пневмонии в
данном конкретном случае. Эти данные суммированы в таблице.

Клинические ситуации и этиология внебольничных пневмоний

К линическая
Н аиболее часты е возбудители
ситуация
В озраст м ен ее 25 лет М икоплазм а, хлам идия, пневмококк
В озраст б о л ее 6 0 лет П невмококк, гемофильны е палочки
Х ронический брон хи т П невмококк, гем оф ильны е палочки, моракселла,
грамотрицательны е палочки
К урение Г ем оф ильны е палочки, моракселла
А лкоголизм П невмококк, клебсиелла, анаэробы , микобактерии
Внутривенны е туберк ул еза
наркотики С тафилококк, анаэробы , пневм оцисты , микобактерии
туберк ул еза
Потеря сознания, А наэробы
суд ор оги , аспирация
Контакт с птицами Х лам идия, гистоплазм а
Э пидем ия гриппа В и р ус гриппа, пневмококк, стафилококк,
ВИ Ч -инф екция гем оф ильны е палочки
П невм оцисты , пневмококк, легионелла,
грамотрицательны е палочки, микобактерии
туберк ул еза

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные)


пневмонии

Для развития госпитальных пневмоний необходимо наличие


факторов риска как со стороны пациента, так и связанных с
медицинскими манипуляциями.
Со стороны пациента: возраст, курение, заболевания органов
дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, острый
респираторный дистресс-синдром, грипп), прочие заболевания
(сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная
недостаточность, алкоголизм и пр.), недостаточное питание, кома,
травмы головы, другие нейрохирургические состояния, политравма,
83
о ж о ги , м етаб о л и ч еск и й ац и д оз, л ю б о й о чаг и н ф екц и и в о р ган и зм е,
являю щ ийся потенциальны м источником гем атоген н ого
р ас п р о ст р ан е н и я и н ф ек ц и и , п л о х ая ги ги е н а п о л о сти рта.
С в я за н н ы е с м едицинским и м анипуляциям и: дли тельн ая
г о с п и т а л и з а ц и я , го р и зо н т а л ь н о е п о л о ж е н и е п а ц и е н т а н а с п и н е ,
и нтубация трахеи, повторны е интубации, трахеостом и я,
искусственная вентиляция легки х, м е д и к а м е н т о зн а я терапи я
(с е д а т и в н ы е л е к а р с т в е н н ы е с р е д с т в а , м и о р е л а к с а н т ы , а н т а ц и д ы , Н 2 -
блокаторы , глю кокортикоиды , ц итостатики и другая
и м м у н о с у п р е с с и в н а я т е р а п и я ), д л и т е л ь н ы е и с л о ж н ы е о п е р а т и в н ы е
в м е ш а т е л ь с т в а (о с о б е н н о н а о р г а н а х гр у д н о й к л е т к и и б р ю ш н о й
п о л о с т и ), ф и б р о б р о н х о с к о п и я , н а л и ч и е ж е л у д о ч н о г о з о н д а и п и т а н и е
ч е р е з н его , эн т е р а л ь н о е п и та н и е, и с п о л ь зо в а н и е в е н о зн ы х к а т е т е р о в ,
п ерекрестн ое инф ицирование, руки и одеж да м едперсонала.
В ы деляю т д ва вида госп и тальн ы х пневм оний:
• р а н н ю ю , в о зн и к а ю щ у ю в т е ч е н и е п е р в ы х 5 д н е й с м о м е н т а
го с п и т а л и з а ц и и , д л я к о т о р о й х а р а к т е р н ы в о зб у д и т е л и , ч а щ е
ч у в с т в и т е л ь н ы е к т р а д и ц и о н н о и с п о л ь зу е м ы м а н т и б и о т и к а м ,
и м е ю щ у ю б о л е е б л а г о п р и я т н ы й п р о гн о з;
• п о зд н ю ю , р а зв и в а ю щ у ю с я н е р а н е е 6 -го д н я го с п и т а л и за ц и и ,
к о т о р а я х а р а к т е р и зу е т с я б о л е е в ы с о к и м р и с к о м н а л и ч и я
п о л и р е зи с т е н т н ы х в о зб у д и т е л е й и м енее благопри ятны м
п р о гн о зо м .
В груп пе п ациентов с ранней госпитальной пневм они ей
в о зм о ж н о н а л и ч и е в ы с о к о го р и с к а в ы д е л е н и я п о л и р е зи с т е н т н ы х
в о зб у д и т е л е й в сл у ч ае:
• ан ти бактери альн ой терапи и в п редш ествую щ ие 90 дней;
• вы сокой распространенности ан ти м и кробной рези стентн ости у
о с н о в н ы х в о зб у д и т е л е й в о в н е б о л ь н и ч н ы х у с л о в и я х и ли в
кон кретны х отделен и ях стационаров;
• го с п и т а л и з а ц и и в т е ч е н и е > 2 д н е й в п р е д ш е с т в у ю щ и е 9 0 д н е й ;
• п р е б ы в а н и я в д о м а х д л и т е л ь н о г о у х о д а (д о м а х п р е с т а р е л ы х ,
и н в а л и д о в и д р .);
• п р о в е д е н и я и н ф у зи о н н о й т е р а п и и н а д о м у ;
• х р о н и ч е с к о г о д и а л и за в т е ч е н и е п р е д ш е с т в у ю щ и х 3 0 д н е й ;
• л е ч е н и я р ан в д о м а ш н и х у с л о в и я х ;
наличия члена се м ь и с за б о л е в а н и е м , в ы зв а н н ы м
п о л и р е зи с т е н т н ы м в о зб у д и те л е м ;

84
• н ал и ч и я и м м у н о д е ф и ц и т н о г о со с т о я н и я и /и л и
и м м у н о с у п р е с с и в н о й тер а п и и .
Т акие п ац и е н т ы долж ны получать эм пирическую
а н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю , к а к и п р и п о зд н ей Н П .
В нутрибольничны е (н о зо к о м и а л ь н ы е ) пневм онии в
б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в в ы зы в а ю т с я в ы с о к о в и р у л е н т н о й ау то ге н н о й
м и к р о ф л о р о й б о л ь н ы х , в т о м ч и с л е п о д в е р г ш е й с я р а н е е в о зд е й с т в и ю
а н т и б и о т и к о в , л и б о п а т о г е н н ы м и ш та м м ам и м и к р о о р га н и зм о в ,
ц и р к у л и р у ю щ и х в ста ц и о н а р е :
• п н е в м о к о к к (S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e );
• з о л о т и с т ы й с т а ф и л о к о к к (S ta p h y lo c o c c u s a u reu s);
• к л е б с и е л л а (K le b sie lla p n e u m o n ia e ) ;
• к и ш е ч н а я п а л о ч к а (E sc h e ric h ia e c o li); п р о т е й (P ro teu s
v u lg a ris);
• с и н е г н о й н а я п а л о ч к а (P se u d o m o n a s a e ru g in o sa );
• л е г и о н е л л а (L e g io n e lla p n e u m o p h ila );
• а н а э р о б н ы е б а к т е р и и (F u so b a c te c u m sp p ., B a c te ro id e s sp p .,
P e p to stre p to c o c c u s sp p .)

Т ак ж е, как и в случае внебольн ичной пневм они и , конкретны й


ви д в о зб у д и т е л я н о -зо к о м и а л ь н о й п н е в м о н и и в о м н о г о м з а в и с и т о т
то й к л и н и ч е с к о й с и т у а ц и и , в к о т о р о й р а зв и в а е т с я за б о л е в а н и е .
Н а п р и м е р , п р и ч и н о й а с п и р а ц и о н н ы х п н ев м о н и й , в о зн и к а ю щ и х в
с т а ц и о н а р е у б о л ь н ы х с н а р у ш е н и е м с о зн а н и я , ж е л у д о ч н о -
киш ечны м и или ней ром ы ш ечны м и за б о л е в а н и я м и вследстви е
попадания патоген н ы х м и к р о о р г а н и зм о в в ниж ние отделы
д ы х а т е л ь н ы х п у тей , ч а щ е в с е г о яв л я ю т с я :
• анаэробны е м и к р о о р г а н и зм ы (B a c te ro id e s sp p .,
P e p to stre p to c o c c u s sp p ., F u so b a c te c u m n u clea tu m , P re v o te lla
sp p .);
• S ta p h y lo c o c c u s a u reu s (н е р е д к о а н т и б и о т и к о р е зи с т е н т н ы е
ш т а м м ы );
• г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е эн т е р о б а к т е р и и (K le b sie lla p n e u m o n ia e ,
E sc h e ric h ia e c o li);
• P se u d o m o n a s a e ru g in o sa ;
• P ro te u s vu lg a ris.
С пектр в о зб у д и т е л е й аспи рац и онн ы х н о зо к о м и а л ь н ы х
пневм оний несколько о тл и ч а е т с я от спектра в о зб у д и тел ей
85
внебольничны х пневм оний, развивш ихся в результате асп и рац и и .
П оследние чащ е вы зы ваю тся, помимо анаэробны х п атоген ов,
золоти сты м стаф и лококком и пн евм ококком .
В настоящ ее врем я вы деляю т такж е особую ф орму
н о зо к о м и а л ь н о й пневм онии, р а зв и в а ю щ у ю с я у больны х,
н а х о д я щ и х с я н а и с к у с с т в е н н о й в е н ти л я ц и и л е г к и х (И В Л ), к о то р а я
п о л у ч и л а н а зв а н и е в е н т и л я т о р н о -а с с о ц и и р о в а н н о й п н е в м о н и и
(В А Л ). П р и это м р а зл и ч а ю т р а н н ю ю В А Л , р а зв и в а ю щ у ю с я в с р о к
м е н е е 7 д н е й о т н а ч а л а И В Л , и п о зд н ю ю В А Л , в о зн и к а ю щ у ю п ри
п р о д о л ж и т е л ь н о с т и И В Л б о л е е 7 д н е й . О с н о в н о е р а зл и ч и е м е ж д у
эти м и д в у м я ф о р м а м и в е н т и л я т о р н о -а с с о ц и и р о в а н н о й п н е в м о н и и
состоит в этиологи ческой н еоднородности этих ф орм
н о зо к о м и а л ь н о й п н е в м о н и и . Н а и б о л е е ч асто й п р и ч и н о й р ан н ей
в е н т и л я т о р н о -а с с о ц и и р о в а н н о й п н е в м о н и и я в л я ю т с я п н е в м о к о к к и ,
гем о ф и л ь н а я п ал о ч к а, зо л о т и с т ы й с т а ф и л о к о к к и а н а э р о б н ы е
б ак те р и и . П р и п о зд н е й В А Л б о л ь ш е е з н а ч е н и е п р и о б р е т а ю т
лекарственно устой чивы е ш там м ы энтеробактерии, синегнойной
гтапочки, A c in e to b a c te r spp. и м е т и ц и л л и н р е зи с т е н т н ы е ш т а м м ы
зо л о ти с то го с т а ф и л о к о к к а (M R S A ).
С п е к т р в о зб у д и т е л е й в н у т р и б о л ь н и ч н ы х п н е в м о н и й в о м н о го м
зав и с и т о т п р о ф и л я т о г о с т а ц и о н а р а , в к о т о р о м п р е б ы в а е т б о л ь н о й , а
так ж е о т х а р а к т е р а п а т о л о ги и , по п о в о д у к о то р о й п р о в о д и т с я
ста ц и о н а р н о е л е ч е н и е . Т ак , в о зб у д и т е л я м и г о с п и т а л ь н о й п н е в м о н и и
у больны х урологического проф иля чащ е являю тся киш ечная
р ап о ч ка, п р о т е й , э н т е р о к о к к и , у г е м а т о л о г и ч е с к и х б о л ь н ы х —
ки ш ечн ая п а л о ч к а , к л е б с и е л л а , с и н е г -н о й н а я п а л о ч к а и зо л о т и с т ы й
стаф и л о к о к к . У о п е р и р о в а н н ы х б о л ь н ы х н о зо к о м и а л ь н ы е п н е в м о н и и
чащ е в ы зы в а ю тс я зо л о т и с т ы м с т а ф и л о к о к к о м , к и ш е ч н о й п ал о ч к о й ,
п ротеем , с и н е гн о й н о й п а л о ч к о й . П р и ч и н о й г о с п и т а л ь н о й п н е в м о н и и
у п а ц и е н то в с х р о н и ч е с к и м и за б о л е в а н и я м и б р о н х о л е г о ч н о й си сте м ы
чащ е ст а н о в я т с я эн т е р о к о к к и , с и н е г н о й н а я п а л о ч к а , к л е б с и е л л а
А т и п и ч н ы е п н е в м о н и и , р а зв и в ш и е с я в г о с п и т а л ь н ы х у с л о в и я х ,
чащ е о б у с л о в л е н ы л е г и о н е л л е зн о й и н ф е к ц и е й . Р и с к в о зн и к н о в е н и я
заб о л еван и я в о зр а с т а е т у п а ц и е н т о в , д л и т е л ь н о получаю щ их
гд ю к о к о р ти к о и д н у ю т е р а п и ю и л и ц и т о с т а т и к и , а т а к ж е п ри
и сп о л ьзо ван и и в с та ц и о н а р е а в т о н о м н ы х и с т о ч н и к о в в о д о с н а б ж е н и я .
С л ед у ет п о м н и ть , ч то м и к о п л а зм ы и х л а м и д и и о ч е н ь р е д к о яв л яю тс я
п ричи ной г о с п и т а л ь н о й п н е в м о н и и .

86
У больны х, длительно получаю щ их антибиотики или
глю кокортикоиды , н о зо к о м и а л ь н ы е пневм онии м огут б ы ть
о б у с л о в л е н ы гр и б ам и , н а п р и м е р A sp e rg illiu s spp.

П н е в м о н и и , р а зв и в ш и е с я на ф о н е и м м у н о д е ф и ц и т н ы х с о с т о я н и й

Н а р у ш ен и я и м м у н н о го с т а т у с а ч р е зв ы ч а й н о р а с п р о с т р а н е н ы в
клинической п р ак т и к е . П омимо С П И Д а, наиболее ч асты м и
причинам и и м м ун одеф и ци тн ы х состоян ий являю тся:
1. З л о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а зо в а н и я .
2. Т р а н с п л а н т а ц и я о р г а н о в и л и к о с т н о г о м о зга.
3. В р о ж д е н н ы й и л и п р и о б р е т е н н ы й г у м о р а л ь н ы й и л и к л е т о ч н о ­
опосредованны й им м унодеф ицит (м н о ж е с т в е н н ы е м и ел о м ы ,
п р и о б р е т е н н а я г и п о г а м м а г л о б у л и н е м и я , х р о н и ч е с к и й л и м ф о л е й к о з,
п р и о б р е т е н н ы й и м м у н о д е ф и ц и т ч е л о в е к а (В И Ч ) и д р .).
4. Х р о н и ч е с к и е з а б о л е в а н и я и л и к л и н и ч е с к и е со с т о я н и я :
• д и ф ф у зн ы е з а б о л е в а н и я с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и ;
• сахарн ы й д иабет;
• п очечная н едостаточн ость;
• печен очн ая н едостаточн ость;
• а м и л о и д о з;
• терапия корти костерои дам и ;
• б е р и л и о з;
• п о ж и л о й в о зр а с т .
П р и р а зл и ч н ы х и м м у н о д е ф и ц и т н ы х с о с т о я н и я х , в то м ч и с л е
с в я за н н ы х с п р и е м о м л е к а р с т в е н н ы х ср е д с т в , п р о и с х о д и т н а р у ш е н и е
всех зв е н ь е в систем ы защ иты человека, п репятствую щ ей
в о зн и к н о в е н и ю за б о л е в а н и я л е г к и х . П р и э т о м п р о и с х о д и т и зм ен ен и е
норм ального состава м и кроф лоры ротовой полости, наруш ение
м у к о ц и л и а р н о го транспорта трахеоброн хи ального с е к р ета ,
п овреж дение м естны х неспециф ических м е х а н и зм о в защ и ты
(с н и ж е н и е у р о в н я к о м п л е м е н т а и с е к р е т о р н о г о IgA , а л ь в е о л я р н ы х
м а к р о ф а го в ), а т а к ж е с п е ц и ф и ч е с к и х (гу м о р а л ь н ы х и к л е т о ч н о ­
о п о с р е д о в а н н ы х ) м е х а н и зм о в за щ и т ы . Э то с о зд а е т у с л о в и я д л я
к о л о н и за ц и и н и ж н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей п а т о г е н н ы м и и у с л о в н о -
п а т о ге н н ы м и м и к р о о р г а н и зм а м и и в о зн и к н о в е н и я во сп ал ен и я
п а р е н х и м ы л егк о го .
Н аиболее часто в о зб у д и т е л е м пневм онии у лиц с
87
и м м у н о д е ф и ц и т н ы м и с о с т о я н и я м и я в л я ю тс я :
• H e m o p h ilu s in flu e n za e; L e g io n e lla sp ec ie s;
• S ta p h y lo c o c c u s a u re u s;
• P n e u m o c y stis ca rin i;
• п р о стей ш и е;
• гр и б ы ;
• в и р у с ы (в и р у с H erp es, ц и т о м е г а л о в и р у с );
• м и к о б а к т е р и и т у б е р к у л е за .
О собенно вы сокой летальностью отличаю тся пневм онии,
в ы зв а н н ы е P n e u m o c y stis ca rin i. У п а ц и е н т о в о т н о с и т е л ь н о м о л о д о го и
с р е д н е г о в о з р а с т а д о 2 0 -3 0 % п н е в м о н и й , р а зв и в ш и х с я н а ф о н е
им м унодеф ицитны х состояний, п риходится на ати п ичн ы х
в н у т р и к л е т о ч н ы х в о зб у д и те л е й .
О днако у пож илы х больны х наи более актуальны м и
в о зб у д и т е л я м и о с т а ю т с я п н е в м о к о к к и , г е м о ф и л ь н а я п а л о ч к а и
вирусы .
Д л и т е л ь н о е п р и м е н е н и е х и м и о т е р а п е в т и ч е с к и х п р е п а р а т о в и ли
в ы с о к и х д о з к о р т и к о с т е р о и д о в п о в ы ш а е т р и с к в о зн и к н о в е н и я
п н е в м о н и й , в ы зв а н н ы х P n e u m o c y stis c a rin a и ли N o c a rd ia a ste ro id s.

* П атогенез

Ф орм ирование внебольничной пневм онии происходит в


р е зу л ь т а т е р е а л и за ц и и н е с к о л ь к и х п а т о г е н е т и ч е с к и х м е х а н и зм о в ,
в а ж н е й ш и м и и з к о т о р ы х яв л я ю т с я :
• н а р у ш е н и я с л о ж н о й м н о г о с т у п е н ч а т о й с и с т е м ы за щ и т ы
о р г а н о в д ы х а н и я о т п р о н и к н о в е н и я м и к р о о р г а н и зм о в в
р е с п и р а т о р н ы е о т д е л ы л егк и х ;
• м е х а н и зм ы р азв и ти я л о к а л ь н о г о в о с п а л е н и я л е г о ч н о й
т к а н и ; ф о р м и р о в а н и е с и с т е м н ы х п р о я в л е н и й за б о л е в а н и я ;
• ф о р м и р о в а н и е о сл о ж н ен и й .
В каж дом кон кретном случае особен н ости п атоген еза и
клини ческого течения пневм онии определяю тся свой ствам и
в о зб у д и т е л я и с о с т о я н и е м р а зл и ч н ы х с и с т е м м а к р о о р г а н и з м а ,
у ч а с т в у ю щ и х в в о сп ал ен и и .
П у т и п р о н и к н о в е н и я м и к р о о р г а н и зм о в в р е с п и р а т о р н ы е
отделы легк и х

Р а зл и ч а ю т четы ре основны х п у ти проникновения


м и к р о о р га н и зм о в в р е с п и р а т о р н ы е о т д е л ы л е гк и х :
I. Б р о н х о г е н н ы й п у т ь - с а м ы й ч асты й п у т ь и н ф и ц и р о в а н и я
л е г о ч н о й т к а н и . Р а с п р о с т р а н е н и е м и к р о о р г а н и зм о в ч а щ е п р о и с х о д и т
в р е зу л ь т а т е м и к р о а с п и р а ц и и с о д е р ж и м о го р о т о г л о т к и . И зв е с т н о , ч то
у зд о р о в о г о ч е л о в е к а м и к р о ф л о р а р о т о г л о т к и п р е д с т а в л е н а б о л ь ш и м
количеством аэробны х и ан аэробн ы х бактерий. Здесь обнаруж и ваю т
пневм ококки, гем оф ильную п алочку, золоти сты й стаф илококк,
а н а э р о б н ы е б а к т е р и и и д а ж е гр а м о т р и ц а т е л ь н у ю к и ш е ч н у ю п ал о ч к у ,
п ал о ч к у Ф р и д л е н д е р а и п р о тей .
М и кроаспирация содерж и м ого ротоглотки происходит у
зд о р о в ы х л ю д е й , н а п р и м е р в о в р ем я сн а. П р и н о р м а л ь н о м
ф у н к ц и о н и р о в а н и и с и с т е м ы за щ и т ы (м у к о ц и л и а р н ы й к л и р ен с,
ка ш л ев о й р е ф л е к с , с и с т е м ы г у м о р а л ь н о й и к л е т о ч н о -о п о с р е д о в а н н о й
за щ и т ы ) в о зд у х о н о с н ы е п у ти , р а с п о л о ж е н н ы е д и с т а л ь н е е го л о с о в ы х
с в я зо к (г о р т а н и ), в с е г д а о с т а ю т с я с т е р и л ь н ы м и и л и с о д е р ж а т
н еб о л ь ш о е к о л и ч е с т в о б а к т е р и а л ь н о й ф л о р ы , т.к . с е к р е т р о т о гл о т к и
э ф ф ек ти в н о у д а л я е т с я и к о л о н и з а ц и и н и ж н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей
м и к р о о р га н и зм а м и н е п р о и с х о д и т .
Более м ассивная асп и рац и я в н иж ние отделы ды хательн ы х
п у тей в о зн и к а е т п р и н а р у ш е н и и м е х а н и з м о в с а м о о ч и щ е н и я . Ч а щ е
это н а б л ю д а е т с я у п а ц и е н т о в с т а р ч е с к о г о в о зр а с т а , у л и ц с
н а р у ш е н и е м с о зн а н и я , в т о м ч и с л е н а х о д я щ и х с я в со с то я н и и
ал к о г о л ь н о го о п ь я н е н и я , п р и п е р е д о зи р о в к е с н о т в о р н ы х и ли
н ар к о ти к о в , п р и м е т а б о л и ч е с к о й д и с ц и р к у л я т о р н о й э н ц е ф а л о п а т и и ,
с у д о р о ж н о м с и н д р о м е и т .п . В э т и х с л у ч а я х ч а с т о н а б л ю д а е т с я
у гн е т е н и е к а ш л е в о г о р е ф л е к с а и р е ф л е к с а , о б е с п е ч и в а ю щ е г о
р е ф л е к т о р н ы й с п а зм г о л о с о в о й щ ел и .
В е р о я т н о с т ь д и с ф а г и и и а с п и р а ц и и с о д е р ж и м о го р о т о гл о т к и
зн а ч и те л ь н о у в е л и ч и в а е т с я у б о л ь н ы х с ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н ы м и
за б о л е в а н и я м и - а х а л а зи е й п и щ е в о д а , п р и га с т р о э зо ф а г е а л ь н о м
р е ф л ю к се, д и а ф р а г м а л ь н о й г р ы ж е , с н и ж е н и и т о н у с а п и щ е в о д а и
ж е л у д к а п р и ги п о - и а х л о р г и д р и и .
В аж ны м м е х а н и зм о м к о л о н и за ц и и м и к р о о р г а н и зм а м и
р е с п и р а т о р н ы х о т д е л о в д ы х а т е л ь н ы х п у тей я в л я ю т с я н а р у ш е н и я

89
м у к о ц и л и а р н о г о т р а н с п о р т а , в о зн и к а ю щ и е п о д в л и я н и ем к у р ен и я,
а л к о г о л я , в и р у с н ы х р е с п и р а т о р н ы х и н ф е к ц и й , п р и в о зд е й с тв и и
х о л о д н о г о и ли г о р яч его в о зд у х а , а т а к ж е у б о л ь н ы х х р о н и ч е с к и м
б р о н х и т о м и у л и ц п о ж и л о г о во зр аста .
П н е в м о к о к к и , г е м о ф и л ь н а я п а л о ч к а и д р у г и е м и к р о о р га н и зм ы ,
о б с е м е н я ю щ и е д и с т а л ь н ы е о т д е л ы в о з д у х о н о с н ы х п у тей , п о с л е
ад ге зи и к п о в е р х н о с т и э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к са м и с п о с о б н ы
п р о д у ц и р о в а т ь ф а к то р ы , п о в р е ж д а ю щ и е р е с н и т ч а т ы й э п и т е л и й и е щ е
б о л ь ш е за м е д л я ю щ и х д в и ж е н и е р е с н и ч е к .
В а ж н ы м ф а к т о р о м к о л о н и з а ц и и р е с п и р а т о р н ы х о т д е л о в л е гк о го
являю тся наруш ения ф ункции л и м ф о ц и т о в , м а кр о ф а го в и
н е й т р о ф и л о в , а та к ж е г у м о р а л ь н о г о зв е н а за щ и т ы , в ч а с тн о с ти
в ы р а б о т к и Ig A , IgG . Э ти н а р у ш е н и я т а к ж е м о г у т у с у г у б л я т ь с я п о д
влиянием переохлаж дения, курения, вирусной респираторной
и н ф е к ц и и , г и п о к си и , а н е м и и , го л о д а н и я , р а зл и ч н ы х х р о н и ч е с к и х
за б о л е в а н и й , в е д у щ и х к у г н е т е н и ю к л е т о ч н о г о и г у м о р а л ь н о г о
им м унитета.
П од дей ствием некоторы х эн доген н ы х и экзо ген н ы х ф акторов
с о с т а в м и к р о ф л о р ы р о т о г л о т к и м о ж е т с у щ е с т в е н н о м е н я тьс я.
Н а п р и м е р , у б о л ь н ы х с а х а р н ы м д и а б е т о м , а л к о г о л и зм о м и д р у ги м и
с о п у т с т в у ю щ и м и за б о л е в а н и я м и с у щ е с т в е н н о в о з р а с т а е т у д е л ь н ы й
вес г р а м о т р и ц а т е л ь н ы х м и к р о о р г а н и зм о в , в ч а с т н о с т и к и ш е ч н о й
палочки, протея. К том у ж е эф ф екту п риводит д ли тельн ое
п р е б ы в а н и е п а ц и е н т а в с та ц и о н а р е , о с о б е н н о в О Р И Т .
II. В о зд у ш н о -к а п е л ь н ы й п у т ь и н ф и ц и р о в а н и я р е с п и р а т о р н ы х
отделов легки х св я за н с распространением в о зб у д и т е л е й с
в д ы х а е м ы м в о зд у х о м . Э т о т п у ть п р о н и к н о в е н и я м и к р о о р г а н и зм о в в
л е г о ч н у ю т к а н ь и м е е т м н о го о б щ е г о с б р о н х о г е н н ы м п у тем .
П р и н ц и п и а л ь н о е о т л и ч и е з а к л ю ч а е т с я в т о м , ч то в о зд у ш н о ­
капельны м путем в легкие п опадает в осн овном не условн о-
п а то ге н н а я м и к р о ф л о р а , с о д е р ж а щ а я с я в а с п и р и р у е м о м с е к р е т е
р о т о в о й п о л о с т и , а п а то ге н ы , к о т о р ы е в п о л о с т и р т а о б ы ч н о н е
с о д е р ж а т с я (л е г и о н е л л ы , м и к о п л а зм а , х л а м и д и и , в и р у с ы и д р .).
III. Г е м а т о г е н н ы й п у ть п р о н и к н о в е н и я м и к р о о р г а н и зм о в в
л е г о ч н у ю т к а н ь п р и о б р е т а е т зн а ч е н и е п ри н а л и ч и и о т д а л е н н ы х
септи ческих очагов и бактерием ии.
IV . К о н т а г и о зн ы й п у ть и н ф и ц и р о в а н и я л е г о ч н о й т к а н и св яза н с
н е п о с р е д с т в е н н ы м р а с п р о с т р а н е н и е м в о зб у д и т е л е й и з с о с е д н и х с

90
л егк и м и и н ф и ц и р о в а н н ы х о р г а н о в , н ап р и м ер , п ри м е д и а с т и н и т е ,
а б с ц е с с е п еч ен и , в р е зу л ь т а т е п р о н и к а ю щ е г о р ан ен и я гр у д н о й
кл етк и .

О со б е н н о с т и п а т о г е н е за г о с п и т а л ь н ы х п н е в м о н и й *

В ы д е л я ю т 2 и с т о ч н и к а и н ф и ц и р о в а н и я л е г к и х - э к зо ге н н ы й и
эн д о ге н н ы й . Э н д о г е н н ы е и сто ч н и к и :
1. А с п и р а ц и я секрета р о т о гл о т к и , содерж ащ его
п о т е н ц и а л ь н ы е в о зб у д и т е л и н о з о к о м и а л ь н ы х п н е в м о н и й -
о с н о в н о й и с т о ч н и к и н ф и ц и р о в а н и я л егк и х .
2. А с п и р а ц и я н е с т е р и л ь н о го с о д е р ж и м о го п и щ е в о д а и
ж елудка.
3. Г е м а т о г е н н о е р а с п р о с т р а н е н и е из о т д а л е н н о го о ч а г а
инф екции.
Ж елудок в норм е является стерильн ы м , п реж де всего вследствие
к и сл о й р е а к ц и и е г о с о д е р ж и м о г о (н и зк и е зн а ч е н и я p H ). О д н а к о п р и
г и п о /а х л о р ги д р и и , н е д о с т а т о ч н о м п и т а н и и , э н т е р а л ь н о м п и та н и и ,
п рием е лекарствен н ы х средств, п овы ш аю щ и х pH ж елудочного
с о д е р ж и м о го (а н т а ц и д ы , Н 2-б л о к а т о р ы , и н г и б и т о р ы п р о т о н н о й
п о м п ы ) м о ж е т п р о и зо й т и к о л о н и з а ц и я ж е л у д к а м и к р о ф л о р о й .
В с л е д с т в и е р е ф л ю к с а и а с п и р а ц и и н е с т е р и л ь н о го с о д е р ж и м о го
ж е л у д к а п р о и с х о д и т р а зв и т и е г о с п и т а л ь н ы х п н е в м о н и й . К р о м е то го ,
п р и м н о ги х т я ж е л ы х х р о н и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х и к р и т и ч е с к и х
с о с т о я н и я х р а зв и в а ю т с я н а р у ш е н и я м о т о р н о й , с е к р е т о р н о й и
б а р ь е р н о й ф у н к ц и и к и ш е ч н и к а . П р о и с х о д и т р е т р о г р а д н о е за с е л е н и е
к и ш е ч н о й м и к р о ф л о р ы в е р х н и х о т д е л о в Ж К Т , а та к ж е и з-за
наруш ения барьерной функции энтероцитов происходит
прони кн овен ие бактерий и и х то кси н о в в портальны й и систем н ы й
к р о в о то к .
О пасность аспи рац и и секр ета ротоглотки увели чи вается у
п а ц и е н т о в , к о т о р ы м п р о в о д я т И В Л , и з -з а н а л и ч и я э н д о т р а х е а л ь н о й
и н т у б а ц и о н н о й т р у б к и (Э И Т ), к о т о р а я п р е п я т с т в у е т сп о н т а н н о м у
о т к а ш л и в а н и ю и ак ту гл о т а н и я . П р и э т о м в о зр а с т а е т р и с к р азв и ти я
п н е в м о н и и и з-за в о зм о ж н о с т и м и г р а ц и и б а к т е р и й в о к р у г м а н ж еты
и н т у б а ц и о н н о й тр у б к и . К р о м е т о г о , п р и с у т с т в и е Э И Т в т р а х е е
п о в р е ж д а е т л о к а л ь н ы е м е х а н и зм ы а н т и м и к р о б н о й за щ и т ы , у с и л и в а е т
ад ге зи ю бактерий к эпителию . П оддерж анию к о л о н и за ц и и

91
т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а м и к р о б ам и с п о с о б с т в у е т о б р а зо в а н и е
б и о п л е н о к н а п о в е р х н о с т и Э И Т . О б р а зо в а н и е б и о п л е н о к х а р а к т е р н о
д л я б а к т е р и й , о б л а д а ю щ и х ад гези н ам и , к о т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т
п р и к р е п л е н и е к п л а с ти к о в ы м п о в е р х н о с т я м и б е л к а м в н е к л е т о ч н о го
м а т р и к с а . В п р о ц е с с е И В Л , п од д е й с т в и е м в о зд у ш н о г о п о то к а,
б а к т е р и и м о гу т р азн о с и т ь с я в и н т а к т н ы е о т д е л ы л е г к и х .
Э к зо г е н н ы е и ст о ч н и к и - это о б ъ е к т ы в н е ш н е й с р е д ы , п р я м о или
о п о с р е д о в а н н о со п р и к а с а ю щ и е с я с д ы х а т е л ь н ы м и п у т я м и б о л ь н о г о
(в о зд у х , и н г а л и р у е м ы е м е д и ц и н с к и е газы , э н д о т р а х е а л ь н ы е т р у б к и ,
к а тетер ы д л я с а н а ц и и т р а х е о б р о н х и а л ь н о г о д е р е в а , б р о н х о с к о п ы ,
м и к р о ф л о р а д р у г и х п а ц и е н т о в и м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а ).

с М е х а н и зм ы р а зв и т и я л о к а л ь н о г о в о с п а л е н и я л е г о ч н о й т к а н и

В о с п а л е н и е - это у н и в е р с а л ь н а я р е а к ц и я о р г а н и з м а н а л ю б ы е
в о зд е й с т в и я , наруш аю щ ие гом еостаз и направленны е на
н е й т р а л и за ц и ю п о в р е ж д а ю щ е г о ф а к т о р а (в д а н н о м с л у ч а е -
м и к р о о р г а н и зм а ) и ли /и н а о тгр а н и ч е н и е п о в р е ж д е н н о г о у ч а с т к а
т к а н и о т с о с е д н и х у ч а с т к о в и в с е го о р г а н и з м а в ц ел о м . П р о ц е с с
ф о р м и р о в а н и я в о с п а л е н и я в к л ю ч а е т 3 с та д и и :
1) а л ь т е р а ц и ю (п о в р е ж д е н и е т к а н и );
2) р асстрой ства м икроц и ркуляц ии с экссудац и ей и эм играцией
клеток крови;
3) п р о л и ф е р а ц и ю .

П ервы м и важ нейш им ком пон ен том восп ален и я является


а л ь т е р а ц и я (п о в р е ж д е н и е ) л е г о ч н о й т к а н и . П е р в и ч н а я а л ь т е р а ц и я
с в я з а н а с в о зд е й с т в и е м м и к р о о р г а н и зм о в н а а л ь в е о л о ц и т ы и ли
э п и т е л и а л ь н ы е к л етк и д ы х а т е л ь н ы х п у тей и о п р е д е л я е т с я , п р еж д е
в сего , б и о л о г и ч е с к и м и с в о й с т в а м и с а м о г о в о зб у д и т е л я . Б ак тер и и ,
а д г е зи р о в а в ш и е н а п о в е р х н о с т и а л ь в е о л о ц и т о в II т и п а , в ы д е л я ю т
эндотоксины , п р о т е а зы (ги а л у р о н и д а зу , м е т а л л о п р о т е и н а зу ),
перекись водорода и други е субстанции, п овреж даю щ и е легочную
тк а н ь .
М асси вн ое б актериальн ое обсем ен ен ие и п о вр еж д ен и е легочной
ткани привлекает в зо н у воспаления больш ое количество
н ейтроф илов, м о н о ц и то в , лим ф оцитов и других к л е то ч н ы х
э л е м е н т о в , к о т о р ы е п р и зв а н ы н е й т р а л и зо в а т ь в о зб у д и т е л я и

92
у с т р а н и т ь п о в р е ж д е н и е и л и г и б е л ь са м о й кл етк и .
В х о д е ф а г о ц и т о за б а к т е р и й в н е й т р о ф и л а х зн а ч и т е л ь н о
в о зр а с т а е т с к о р о с т ь в с е х о б м е н н ы х п р о ц е с с о в и и н т е н с и в н о с т ь
ды хания, причем ки слород п отребляется преи м ущ ествен но для
о б р а зо в а н и я с о е д и н е н и й п е р о к с и д н о й п р и р о д ы - п ер и к и с и в о д о р о д а
( Н 2 0 2 ) , р а д и к а л о в г и д р о о к с и д а -и о н а ( Н О ), с и н г л е т н о г о к и с л о р о д а и
д р у ги х , о б л а д а ю щ и х в ы р а ж е н н ы м б а к т е р и ц и д н ы м д е й с т в и е м . К р о м е
то го , м и г р и р о в а в ш и е в о ч а г в о с п а л е н и я н е й т р о ф и л ы со зд а ю т
в ы с о к у ю к о н ц е н т р а ц и ю и о н о в в о д о р о д а (а ц и д о з), ч т о о б е с п е ч и в а е т
б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я д л я д е й с т в и я ги д р о л а з, у с т р а н я ю щ и х
п о ги б ш и е м и к р о б н ы е тел а .
М оноциты осущ ествляю т эндоц итоз м и к р о о р г а н и зм о в и
в и р у с о в, п о с т е п е н н о п р е в р а щ а я с ь в м а к р о ф аги .
Л и м ф о ц и т ы п р о д у ц и р у ю т и м м у н о г л о б у л и н ы Ig A и IgG ,
дей ствие которы х н аправлено на агглю ти н ац и ю бактерий и
н е й т р а л и за ц и ю и х т о к с и н о в .
В то ж е в р ем я в се о п и с а н н ы е ф а к т о р ы а н т и м и к р о б н о й а гр е сси и
л е й к о ц и т о в , в к л ю ч а я в ы с в о б о ж д а ю щ и е с я л и з о с о м а л ь н ы е ф ер м ен ты ,
п р о теазы , а к т и в н ы е м е т а б о л и т ы к и с л о р о д а , о б л а д а ю т в ы р а ж е н н ы м
п овреж даю щ им цитотокси чески м дей ствием н а альвеолоциты ,
эпителий ды хательны х п у тей , м икрососуды , э л е м е н ты
соеди н ительн ой ткани. Э то явления вторичной ал ь т е р а ц и и .
В т о р и ч н а я а л ь т е р а ц и я и с л е д у ю щ и е з а н ей ф а зы в о с п а л е н и я
р а зв и в а ю т с я п о с в о и м с о б с т в е н н ы м за к о н а м , п р и ч е м н е за в и с и м о о т
то го , п р и с у т с т в у е т л и в д а л ь н е й ш е м в о зб у д и т е л ь п н е в м о н и и в
л е г о ч н о й т к а н и и л и о н у ж е н е й т р а л и зо в а н .
В р е зу л ь т а т е п е р в и ч н о й и в т о р и ч н о й а л ь т е р а ц и и л е г о ч н о й тк а н и
в о ч а ге в о с п а л е н и я р е зк о у в е л и ч и в а е т с я с к о р о с т ь о б м е н н ы х
п р о ц е с с о в , ч то , в м е с т е с т к а н е в ы м р а с п а д о м , п р и в о д и т к 1)
н а к о п л е н и ю в в о с п а л и т е л ь н о м о ч а г е к и с л ы х п р о д у к т о в (а ц и д о з), 2 )
повы ш ению там осм отического давления (г и п е р о с м и и ), 3)
п о в ы ш е н и ю к о л л о и д н о -о с м о т и ч е с к о г о д а в л е н и я з а с ч е т р а с щ е п л е н и я
б е л к о в и а м и н о к и с л о т . Э ти и зм е н е н и я с п о с о б с т в у ю т п е р е м е щ е н и ю
ж и д к о с т и из с о с у д и с т о г о р у с л а в о ч а г в о с п а л е н и я (э к с с у д а ц и и ) и
р а зв и т и ю в о с п а л и т е л ь н о г о о т е к а л е г о ч н о й т к а н и .
В процессе первичной и вторичной альтерац и и вы свобож даю тся
больш ие количества гум оральны х и клеточны х м е д и ато р о в
в о сп ал ен и я . Г у м о р а л ь н ы е м е д и а т о р ы о б р а зу ю т с я в п л а зм е и т к а н е в о й

93
ж и д к о сти , к л е т о ч н ы е м е д и а т о р ы в ы д е л я ю тс я п р и р а зр у ш е н и и
стр у к ту р к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в , у ч а с т в у ю щ и х в в о с п а л е н и и , и ли
в н о в ь о б р а зу ю т с я в к л е т к а х в п р о ц е с с е в о сп ал ен и я.
К ч и с л у г у м о р а л ь н ы х м е д и а т о р о в в о сп ал ен и я о т н о с я т с я
н ек о то р ы е п р о и зв о д н ы е к о м п л е м е н т а (С 5 а , С З а, С ЗЬ и к о м п л е к с С 5 -
С 9 ), а т а к ж е к и н и н ы (б р а д и к и н и н , к а л л и д и н ).
С и с т е м а к о м п л е м е н т а р а з р у ш а е т б а к т е р и а л ь н ы е , а та к ж е
с о б с т в е н н ы е к л е т к и , и н ф и ц и р о в а н н ы е в и р у с ам и . Ф р а г м е н т С ЗЬ
у ч а с т в у е т в о п с о н и за ц и и б а к т е р и й , ч то о б л е г ч а е т и х ф а г о ц и т о з
м а к р о ф ага м и .
О с н о в н ы м б а к т е р и ц и д н ы м д е й с т в и е м о б л а д а е т т а к н а зы в а е м ы й
м ем браноатакую щ ий к о м п л ек с, состоящ и й из нескольки х
к о м п о н ен то в к о м п л е м е н т а (С 5 -С 9 ), к о т о р ы й ф иксируется на
м е м б р а н е ч у ж е р о д н о й к л етк и , в с т р а и в а е т с я в к л е т о ч н у ю м е м б р а н у и
н ар у ш а ет е е ц ел о с т н о с т ь . Ч е р е з о б р а зо в а в ш и е с я к а н а л ы в к л е т к у
у с т р е м л я ю т с я в о д а и э л е к т р о л и т ы , ч то п р и в о д и т к ее ги б е л и . Д р у г и е
к о м п о н е н т ы к о м п л е м е н т а (С З а , С 5 а ) о б л а д а ю т с в о й с т в а м и п о в ы ш а т ь
п р о н и ц а е м о с т ь п о с т к а п и л л я р о в и к а п и л л я р о в , в о зд е й с т в о в а т ь н а
т у ч н ы е к л е т к и и те м са м ы м у в е л и ч и в а т ь в ы с в о б о ж д е н и е г и с т а м и н а , а
та к ж е «привлекать» нейтроф илы в очаг воспаления (С 5а),
о с у щ еств л я я ф у н к ц и ю х е м о т а к с и с а .
Кинины - э т о г р у п п а п о л и п е п т и д о в , о б р а зу ю щ и х с я и з
н еак ти в н ы х п р е д ш е с т в е н н и к о в , п р и с у т с т в у ю щ и х в п л а зм е к р о в и и
тк ан ях . А к т и в а ц и я к а л л и к р е и н -к и н и н о в о й с и с т е м ы п р о и с х о д и т п р и
л ю б о м п о в р е ж д е н и и т к а н и и в е д е т к о б р а зо в а н и ю б р а д и к и н и н а .
О дноврем енно из ки н ин оген а о б р а зу е т с я к а л л и д и н -10,
отличаю щ ийся от брадикинина наличием в м олекуле
д о п о л н и т е л ь н о го о с т а т к а л и зи н а .
Г л ав н ы м б и о л о г и ч е с к и м э ф ф е к т о м б р а д и к и н и н а я в л я е т с я
в ы р а ж ен н о е р а с ш и р е н и е а р т е р и о л и п о в ы ш е н и е п р о н и ц а е м о с т и
м и к р о со су д о в. К ром е того, брадикинин угнетает эм играци ю
н е й тр о ф и л о в в о ч а г в о с п а л е н и я , с т и м у л и р у е т м и гр ац и ю л и м ф о ц и т о в
и с е к р ец и ю н е к о т о р ы х ц и т о к и н и н о в , у с и л и в а е т п р о л и ф е р а ц и ю
ф и б р о б л ас то в и с и н т е з к о л л а г е н а , в о зд е й с т в у е т н а т у ч н ы е к л етк и ,
у си л и ва я вы свобож дение ги стам ина, усиливает си н т е з
п р о стагл ан д и н о в р а зл и ч н ы м и т и п а м и к л ето к .
М н огочисленны е клеточны е м едиаторы воспаления
п р ед став л ен ы в а зо а к т и в н ы м и а м и н а м и , м е т а б о л и т а м и а р а х и д о н о в о й

94
к и сл о ты , л и з о с о м а л ь н ы м и ф е р м е н т а м и , ц и то к и -н а м и , а к т и в н ы м и
м етаболитам и кислорода, н ей ропепти дам и и др.
Г и с т а м и н в ы зы в а е т с о к р а щ е н и е гл а д к и х м ы ш ц б р о н х о в ,
повы ш ение о б р а зо в а н и я секрета бронхиальны м и ж е л е за м и .
В о зд е й с т в у я н а Н 2-р е ц е п т о р ы с о с у д и с т о й с т е н к и , ги стам и н в ы з ы в а е т
р а с ш и р е н и е а р т е р и о л , а ч е р е з H i-р е ц е п т о р ы - с у ж е н и е в е н у л , ч то
сопровож дается повы ш ением внутри капи ллярн ого давления и
увели чен и ем сосудистой п рони ц аем ости .
Э й к о за н о и д ы о б р а зу ю т с я в п р о ц е с с е м е т а б о л и зм а а р а х и д о н о в о й
к и сло т ы п о ч ти в сем и типам и клеток (т у ч н ы м и клеткам и,
м о н о ц и та м и , б а зо ф и л а м и , ней троф и лам и , тром боц итам и ,
э о зи н о ф и л а м и , и т .д .) п р и и х с т и м у л я ц и и .
А р а х и д о н о в а я к и с л о т а о б р а зу е т с я из ф о с ф о л и п и д о в м е м б р а н
к л е т о к п о д д е й с т в и е м ф о с ф о л и п а зы А 2 . Д а л ь н е й ш и й м е т а б о л и зм
ар а х и д о н о в о й ки слоты осущ ествляется двум я путям и:
ц и к л о о к с и г е н а зн ы м и л и п о о к с и г е н а зн ы м . Ц и к л о о к с и г е н а зн ы й п у ть
в е д е т к о б р а зо в а н и ю п р о с т а г л а н д и н о в (P G ) и т р о м б о к с а н а А 2 (Т Х А 2),
л и п о о к с и г е н а зн ы й - к о б р а з о в а н и ю л е й к о т р и е н о в . П о д в л и я н и е м
простаглан дин ов P G D 2, P G E 2 и л ей котри ен ов L T C 4, L T D 4 и L T E 4
п роисходи т зн ачительн ое расш и рен и е артериол и п овы ш ени е
сосудистой проницаем ости, что сп особствует р а зв и т и ю
в о с п а л и т е л ь н о й ги п е р е м и и и о тек а.
О сновн ы м и и сточни кам и ц итокин ов являю тся м акроф аги , Т-
л и м ф о ц и т ы , м о н о ц и т ы и н е к о т о р ы е д р у г и е к л етк и . В н а с т о я щ е е
вр ем я и зв е с т н о о к о л о 2 0 ц и т о к и н о в , в а ж н е й ш и м и и з к о т о р ы х
я в л я ю т с я и н т е р л е й к и н ы 1-8 (И Л 1-8), ф а к то р н е к р о за о п у х о л е й
(Ф Н О -а ) и и н т е р ф е р о н ы . В о ч а г е в о с п а л е н и я ц и т о к и н ы р е г у л и р у ю т
в за и м о д е й с т в и е м а к р о ф а г о в , н е й т р о ф и л о в , л и м ф о ц и т о в и д р у г и х
клеточны х элем ен тов и вм есте с д руги м и м едиаторам и оп ределяю т
х а р а к т е р в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и в ц ел о м . Ц и т о к и н ы п о в ы ш а ю т
п р о н и ц а е м о с т ь с о с у д о в , с п о с о б с т в у ю т м и гр а ц и и л е й к о ц и т о в в о ч а г
в о с п а л е н и я и и х а д ге зи и , у с и л и в а ю т ф а г о ц и т о з м и к р о о р г а н и зм о в , а
та к ж е р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы в о ч а г е п о в р е ж д е н и я . Ц и т о к и н ы
с т и м у л и р у ю т п р о л и ф е р а ц и ю Т - и В -л и м ф о ц и т о в , а т а к ж е с и н т е з
ан т и т е л р а зн ы х к л ас со в .
П ри п о п а д а н и и в р е с п и р а т о р н ы е о тд ел ы л е г к и х ч у ж е р о д н о го
а н т и г е н а (н а п р и м е р , б а к т е р и а л ь н о г о ) м а к р о ф а ги у ч а с т в у ю т в
п е р е р а б о т к е и п р е д с т а в л е н и и а н т и г е н а Т -л и м ф о ц и т а м (Т -х е л п е р а м ),

95
которы е, в свою о ч ер ед ь, с т и м у л и р у ю т В -л и м ф о ц и ты к вы работке
с п е ц и ф и ч е с к и х а н т и т е л Ig .
Т акое с ти м у л и р о в а н и е В -л и м ф о ц и т о в происходит с
о б я за т е л ь н ы м участием интерлейкинов И Л -4 , И Л -5 , И Л -6 ,
в ы с в о б о ж д а ю щ и х с я Т -л и м ф о ц и т а м и . В р е зу л ь т а т е п о д д е й с т в и е м
ц итокинов происходит пролиф ерация В -л и м ф о ц и т о в ,
п р о д у ц и р у ю щ и х Ig. П о с л е д н и е ф и к с и р у ю т с я н а м е м б р а н а х т у ч н ы х
к л ето к , к о т о р ы е « п о д го т о в л е н ы » к э т о м у б л а г о д а р я д е й с т в и ю
и н т е р л е й к и н а И Л -3 .
К а к т о л ь к о т у ч н а я к л етк а, п о к р ы т а я Ig, встретится с
с о о т в е т с т в у ю щ и м ан т и ге н о м , и п о с л е д н и й с в я ж е т с я с а н т и т е л о м ,
р а с п о л о ж е н н ы м н а е е п о в е р х н о с т и , п р о и с х о д и т д е -г р а н у л я ц и я т у ч н о й
к л етк и , и з к о т о р о й в ы с в о б о ж д а е т с я б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о м е д и а т о р о м
(ги с т а м и н , п р о с т а гл а н д и н ы , л е й к о т р и е н ы , п р о т е а зы , ц и т о к и н ы ,
ф актор ак т и в а ц и и тром боц итов и д р .), инициирую щ их
в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е сс.
П ом им о м естны х эф ф ектов, н аблю даю щ ихся неп осредствен н о в
очаге воспаления, ц итокин ы уч аству ю т в о б щ и х си стем н ы х
п р о я в л е н и я х в о сп ал ен и я . О н и с т и м у л и р у ю т г е -п а т о ц и т ы к в ы р а б о т к е
б е л к о в о с т р о й ф азы в о с п а л е н и я (И Л -1 , И Л -6 , И Л - 11, Ф Н О -а и д р .),
в о зд е й с т в у ю т н а к о с т н ы й м о зг, с т и м у л и р у я в с е р о с т к и к р о в е т в о р е н и я
(И Л -3 , И Л - 11), а к т и в и р у ю т с в е р т ы в а ю щ у ю с и с т е м у к р о в и (Ф Н О -а ),
у частвую т в п оявлении лихорадки.
Ф актор ак т и в а ц и и тром боцитовстим улирует агрегацию
т р о м б о ц и т о в и п о с л е д у ю щ у ю а к т и в а ц и ю ф а к т о р а X II с в е р т ы в а н и я
к р о в и (ф а к т о р а Х а ге м а н а ), к о т о р ы й , в с в о ю о ч е р е д ь , с т и м у л и р у е т
о б р а зо в а н и е к и н и н о в . К р о м е т о г о , Ф А Т в ы зы в а е т в ы р а ж е н н у ю
к л е т о ч н у ю и н ф и л ь т р а ц и ю с л и зи с т о й д ы х а т е л ь н ы х п у т е й , а та к ж е
гиперреактивность бронхов, которая соп ровож дается н аклон ностью к
б р о н х о с п а зм у .
К а т и о н н ы е б е л к и , в ы с в о б о ж д а ю щ и е с я и з с п е ц и ф и ч е с к и х гр ан у л
н ейтроф илов, обладаю т вы сокой бактерицидностью . З а счет
электростатического в за и м о д е й с т в и я они адсорбирую тся на
о т р и ц а т е л ь н о за р я ж е н н о й м е м б р а н е б а к т е р и а л ь н о й к л е т к и , н а р у ш а я
ее с т р у к т у р у , в р е зу л ь т а т е ч е г о и н а с т у п а е т г и б е л ь б а к т е р и а л ь н о й
к л етк и . С л ед у ет, о д н а к о , п о м н и т ь , ч то к а т и о н н ы е б е л к и , п о м и м о
с в о е й за щ и т н о й ф у н к ц и и , о б л а д а ю т с п о с о б н о с т ь ю п о в р е ж д а т ь
с о б с т в е н н ы е э н д о т е л и а л ь н ы е к л етк и , в р е зу л ь т а т е ч е г о зн а ч и т е л ь н о

96
п о в ы ш а е т с я со с у д и с т а я п р о н и ц аем о сть .
Э к с с у д а ц и я — это в ы п о т е в а н и е б е л о к с о д е р ж а щ е й ж и д к о й ч асти
к р о в и (э к с с у д а т а ) ч е р е з со с у д и с т у ю с т е н к у в в о с п а л е н н у ю тк а н ь . Т р и
о с н о в н ы х м е х а н и зм а о б у с л а в л и в а ю т п р о ц е с с э к с с у д а ц и и .
1. П овы ш ение п роницаем ости сосудистой сте н к и
(п р е и м у щ е с т в е н н о вен у л и к а п и л л я р о в ), о б у с л о в л е н н о е , п р е ж д е
всего , в о зд е й с т в и е м с а м о го в о зб у д и т е л я п н е в м о н и и , м н о г о ч и с л е н н ы х
м едиаторов воспаления, а такж е н аруш ениям и м и кроц и ркуляц ии .
2. У в е л и ч е н и е к р о в я н о г о ф и л ь т р а ц и о н н о г о д а в л е н и я в со с у д а х ,
р а с п о л о ж е н н ы х в о ч а ге в о с п а л е н и я , ч т о я в л я е т с я п р я м ы м с л е д с т в и е м
в о с п а л и т е л ь н о й г и п е р ем и и .
3. У в е л и ч е н и е о с м о т и ч е с к о г о и о н к о т и ч е с к о г о д а в л е н и я в
в о с п а л е н н о й тк а н и , п р и ч и н о й к о т о р о г о я в л я е т с я р а зр у ш е н и е
клеточны х элем ентов воспаленной ткани и деструкци я
в ы с о к о м о л е к у л я р н ы х к о м п о н е н т о в , в ы ш е д ш и х и з к л етк и . Э то
уси ли вает приток воды в очаг воспаления и увели чи вает отек ткани.
В се т р и м е х а н и зм а о б е с п е ч и в а ю т в ы х о д ж и д к о й ч а с т и к р о в и и з
с о с у д а и за д е р ж к у е го в в о с п а л и т е л ь н о м о ч аге.
П од влияни ем хем отаксических агентов, вы свобож даю щ ихся
м и к р о о р г а н и зм а м и , ф а г о ц и т а м и и п о в р е ж д е н н ы м и к л е т к а м и са м о й
ткани легкого, п роисходи т вы ход л ей коц итов через сосуди стую
стенку в очаг воспаления.
П роли ф ераци я
Р а зм н о ж е н и е с п е ц и ф и ч е с к и х к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в тк а н и ,
у т р а ч е н н ы х в р е зу л ь т а т е в о с п а л е н и я (п р о л и ф е р а ц и я ) н а ч и н а е т
п реобладать, ко гд а в очаге дости гн ута д остаточн ая степень
« о ч и щ е н и я » т к а н и о т в о зб у д и т е л е й п н е в м о н и и - м и к р о о р г а н и зм о в ,
так и от п огибш и х лей коц итов и продуктов альтерации сам ой
л е г о ч н о й тк а н и . П р о л и ф е р а ц и я л е г о ч н о й т к а н и п р о и с х о д и т з а с ч е т
м е зе н х и м а л ь н ы х э л е м е н т о в с т р о м ы и э л е м е н т о в п а р е н х и м ы л е г к о г о .
В аж ную ро л ь в этом п роцессе играю т ф ибробласты , си н тези рую щ и е
к о л л а ге н и э л а с т и н , а т а к ж е с е к р е т и р у ю щ и е о с н о в н о е м е ж к л е т о ч н о е
вещ ество - г л и к о за м и н о г л и к а н ы . К р о м е т о г о , п о д в л и я н и е м
м акроф агов в о ч а ге восп ален и я происходит п ролиф ерация
э н д о т е л и а л ь н ы х и г л а д к о м ы ш е ч н ы х к л е т о к и н о в о о б р а зо в а н и е
м икрососудов.
П р и зн а ч и т е л ь н о м п о в р е ж д е н и и т к а н и ее д е ф е к т ы за м ещ а ю тся
р а зр а с т а ю щ е й с я с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю . Э т о т п р о ц е с с л е ж и т в

97
о с н о в е ф о р м и р о в а н и я п н е в м о с к л е р о за , к ак о д н о го и з в о зм о ж н ы х
и с х о д о в п н е вм о н и и .

К ли н и ч еск ая картина

К линическая картин а пневм они и и исходы за б о л е в а н и я


о п р е д е л я ю т с я в за и м о д е й с т в и е м м н о г и х ф ак то р о в:
• биологическим и свойствам и в о зб у д и т е л я пневм онии;
и н д и в и д у а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и п а т о г е н е за п н е в м о н и и ;
с о с т о я н и е м с и с т е м ы б р о н х о п у л ь м о н а л ь н о й защ и ты ;
• наличием у пациента хронических за б о л е в а н и й
бронхопульм ональной с и с те м ы ; н аличием других
с о п у т с т в у ю щ и х за б о л е в а н и й , с н и ж а ю щ и х с о п р о т и в л я е м о с т ь
орган и зм а больн ого; н ал и ч и ем сопутствую щ их
и м м ун одеф и ци тн ы х состоян ий ;
• степенью вовлечен и я в п атоген ез п невм онии аллерги чески х
р е а к ц и й н е м е д л е н н о г о ти п а ;
• н а л и ч и е м у б о л ь н о г о в р е д н ы х п р и в ы ч е к - зл о у п о т р е б л е н и я
ал к о го л е м , к у р е н и я , н а р к о м а н и и ;
• в о зр а с т о м б о л ь н ы х и д р у г и м и ф ак то р ам и .

К лин и ческая карти н а лю бой пневм онии ск лады вается из


1) п р и зн а к о в л о к а л ь н о г о л е г о ч н о г о в о сп ал ен и я , 2 ) в н е л е г о ч н ы х
проявлений пневм онии, 3) лаб ораторн ы х и рен тген ологически х
и зм е н е н и й , характерны х для р а зл и ч н ы х видов пневм онии,
4 ) к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й о с л о ж н е н и й заб о л ев ан и я .
Р ассм отрим классическую к а р ти н у двух клинико­
м о р ф о л о ги ч е с к и х в а р и а н т о в п н е в м о к о к к о в о й п н е в м о н и и - д о л е в о й
(к р у п о зн о й ) и о ч а го в о й .

* Д о л е в а я (к р у п о зн а я ) п н ев м о н и я

О с о б ен н о ст и п а т о ге н е за и м о р ф о л о ги ч е с к о й ка р т и н ы
Д олевая пневм ококковая пневм ония х а р а к т е р и зу е т с я
п о р а ж е н и е м ц ел о й д о л и (и л и р е ж е - сегм ента) легкого и
о б я за т е л ь н ы м в о в л е ч е н и е м в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с п л е в р ы .
В то р о й о тл и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю д о л е в о й (к р у п о зн о й )
п н е в м о н и и я в л я е т с я у ч а с т и е в п а т о г е н е зе за б о л е в а н и я р е а к ц и и

98
ги п е р ч у в с т в и т е л ь н о с т и н е м е д л е н н о г о т и п а в зо н е р е с п и р а т о р н ы х
о тд ел о в л е гк и х , ч то о п р е д е л я е т б у р н о е н а ч а л о заб о л е в а н и я ,
сопровож даю щ ееся вы раж енны м н аруш ением со с у д и с то й
п р о н и ц аем о сти . В о с н о в е т а к о й р е а к ц и и л е ж и т п р е д в а р и т е л ь н а я
с е н с и б и л и за ц и я м акроорган изм а антигенам и в о зб у д и тел я
п н е в м о к о к к а, к а к п р ав и л о , п р и с у т с т в у ю щ е г о в в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х
п у тях . П р и п о в т о р н о м п о п а д а н и и в о зб у д и т е л я в р е с п и р а т о р н ы е
о тд е л ы л е г к о г о и к о н т а к т е а л л е р г е н а с т у ч н ы м и к л етк ам и и
р а с п о л о ж е н н ы м и н а и х п о в е р х н о с т и и м м у н о г л о б у л и н а м и о б р азу етс я
ком плекс и м м у н о г л о б у л и н -а н т и г е н -и м м у н о г л о б у л и н , к о то р ы й
а к т и в и р у е т т у ч н у ю к л етк у . В р е зу л ь т а т е п р о и с х о д и т ее д е гр а н у л я ц и я
с в ы с в о б о ж д е н и е м б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а м е д и а т о р о в в о сп ал ен и я, ч то
и н и ц и и р у е т в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с в л е гк о м .
С ледует подчеркнуть, что активация тучной к л етк и и
в ы с в о б о ж д е н и е м е д и а т о р о в в о с п а л е н и я м о ж е т п р о и зо й т и та к ж е п о д
д е й с т в и е м ф и зи ч е с к и х ф а к т о р о в (х о л о д а , ч р е зм е р н о й ф и зи ч ес к о й
н а гр у зк и , « п р о сту д ы » в в и д е о с т р о й р е с п и р а т о р н о й ви р у с н о й
и н ф е к ц и и и т.д .). Е сл и к э т о м у м о м е н т у р е с п и р а т о р н ы е о тд ел ы
легки х к о л о н и зи р о в а н ы S tr e p to c o c c u s p n e u m o n ia e , р азв и в а етс я
«бурная» гиперергическая реакция, иниц ии рую щ ая воспалительны й
п р о ц е сс в л егк о м .
О д н ак о , н есм о тр я н а т о , ч то к о н т а к т с п н е в м о к о к к о в ы м
а н ти ген о м п р и в о д и т к о б р а зо в а н и ю и м м у н о г л о б у л и н о в у м н о ги х
б о л ь н ы х п н е в м о к о к к о в о й п н е в м о н и е й , о п и с а н н а я г и п е р ер ги ч ес к ая
р еа к ц и я , х а р а к т е р н а я д л я д о л е в о й к р у п о зн о й п н е в м о н и и , в о зн и к а ет
л и ш ь у н е м н о г и х из н и х . П р е д п о л а г а ю т , ч т о в э т и х с л у ч а я х важ н у ю
роль играет н аследственная предрасп олож ен н ость, в том числе
н а с л е д о в а н и е н е к о т о р ы х г е н о в H L A . Н е и с к л ю ч е н о , что э к сп р ес си я
э т и х ген о в с о ч е т а е т с я с п о в ы ш е н н о й с п о с о б н о с т ь ю В -л и м ф о ц и т о в
секрета ровать и м м ун оглобули ны при контакте с ан т и ге н о м
(D .A d e lm a n , A .S a x o n , 1995).
П р и к р у п о зн о й п н е в м о н и и в о с п а л е н и е н а ч и н а е т с я в о д н о м и ли
н е с к о л ь к и х о ч а га х , а за т е м б ы с т р о р а с п р о с т р а н я е т с я н е п о с р е д с т в е н н о
по л е г о ч н о й т к а н и , в о с н о в н о м ч е р е з м е ж а л ь в е о л я р н ы е п о р ы К о н а.
П р и э то м , к а к п р ав и л о , б р о н х и н е в о в л е к а ю т с я в в о с п а л и т е л ь н ы й
п р о ц е сс (за и с к л ю ч е н и е м р е с п и р а т о р н ы х б р о н х и о л ).
Т р еть ей в аж н о й о с о б е н н о с т ь ю д о л е в о й п н е в м о н и и яв л яе тся
ф и б р и н о зн ы й х а р а к т е р э к с с у д а т а , о б у с л о в л е н н ы й в ы р а ж е н н ы м

99
наруш ением п роницаем ости с о с у д и с т о й ст е н к и , с в я за н н ы м с
им м уноком плексны м п овреж дением м икроц и ркуляторн ого
со с у д и с т о г о русла легочной паренхим ы . Д ополнительны м
повреж даю щ им ф ак то р о м служ ат вы деляем ы е п невм ококкам и
ги а л у р о н и д а за и ге м о л и зи н ы . Ф ибри н оген п ри контакте с
п овреж денны м и тканям и легкого превращ ается в ф ибрин,
составляю щ ий осн ову ф орм ирования сп ец и ф и ческой ф ибринной
п л ен к и , к о т о р а я в ы с т и л а е т п о в е р х н о с т ь ал ь в е о л , р е с п и р а т о р н ы х
бронхиол, не затрагивая более круп н ы х бронхов.
К лассическое течен и е долевой пневм онии отличается
с т а д и й н о с т ь ю р а зв и т и я м о р ф о л о г и ч е с к и х и зм е н е н и й в л е г к и х .
1. С т а д и я п р и л и в а х а р а к т е р и зу е т с я р е зк о й ги п е р е м и е й л е го ч н о й
тк а н и , н а р у ш е н и е м м и к р о ц и р к у л я ц и и и с о с у д и с т о й п р о н и ц а е м о с т и .
Б ы с т р о р а зв и в а е т с я о т е к а л ь в е о л я р н ы х сте н о к , с о п р о в о ж д а ю щ и й с я
сниж ен и ем эласти чн ости легочной ткани. Н ебольш ое количество
э к с с у д а т а , к о т о р ы й н а ч и н а е т за п о л н я т ь а л ь в е о л ы , н е к о т о р о е вр ем я
р а с п о л а г а е т с я п р и с т е н о ч н о , са м и ал ь в е о л ы п р и э т о м с о х р а н я ю т
в о зд у ш н о с т ь . О б ы ч н о у ж е в к о н ц е э то й с т а д и и м о ж н о в ы я ви ть
вовлечение в восп али тельн ы й п роцесс листков плевры . Д ли тельн ость
ста д и и п р и л и в а н е п р е в ы ш а е т 1-2 су то к .
2. С тадия опеченения (г е п а т и з а ц и и ) х а р а к т е р и зу е т с я
преобладан ием вы раж енной ^экссу дац и и и V эм играции в
воспали тельн ы й очаг клеточны х элем ентов, участвую щ их в
воспалении. В эту с та д и ю у й л ь в е о л ы полностью зап олнены
ф и б р и н о зн ы м эк с с у д а т о м , и т е р я ю т с в о ю в о зд у ш н о с т ь . Э к с с у д а т
богат ф ибри н ом , клеткам и альвеолярн ого эп и тели я и лей коцитам и.
П ри вы раж ен н ом н аруш ении сосуди стой п рони ц аем ости в экссудате
обнаруж и вается больш ое количество эритроц и тов.
В п р о ш л о м с у щ е с т в о в а л о п р е д с т а в л е н и е о б о б я за т е л ь н о й
последовательной тран сф орм ац ии участков «красн ого опечен ен ия» в
у ч а с т к и « се р о го о п еч ен ен и я » . О д н а к о в н а с т о я щ е е в р е м я д о к а за н о ,
ч то м о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а д о л е в о й п н е в м о н и и н а п р о т я ж е н и и
всей с т а д и и о п е ч е н е н и я м о ж е т б ы ть п р е д с т а в л е н а к а к о ч а га м и
с е р о го , т а к и у ч а с т к а м и к р а сн о го о п е ч е н е н и я и л и ж е и х с о ч е т а н и е м
(А .Л . Ч е р н о в а , 2 0 0 0 ), И н ы м и с л о в а м и , п р и д о л е в о й п н е в м о к о к к о в о й
п н е в м о н и и о ч а г и се р о г о и к р а с н о го о п е ч е н е н и я м о г у т в с т р е ч а т ь с я
о д н о в р е м е н н о и, в е р о я т н о , н и к а к н е с в я за н ы с в р е м е н е м , п р о ш е д ш и м
о т н а ч а л а за б о л е в а н и я . Т ак ая п естр а я м о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а

100
л е г к о г о в ста д и и о п е ч е н е н и я с в яза н а, п р е ж д е в с е го , с ви д о м
пневм ококка, явивш егося в о зб у д и т е л е м за б о л е в а н и я , его
в и р у л е н тн о сть ю , а т а к ж е с р е а к т и в н о с т ь ю м а к р о о р г а н и зм а .
В ста д и и о п еч ен ен и яу й а п л е в р е о б н а р у ж и в а ю т с я ф и б р и н о зн ы е и
ф и б р и н о зн о -г н о й -н ы е н а л о ж е н и я , о т р а ж а ю щ и е в о в л е ч е н и е п л е в р ы в
в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е сс.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь с т а д и и о п е ч е н е н и я о б ы ч н о н е п р е в ы ш а е т 5-
10 д н ей .
3. С тадия р а зр е ш е н и я х а р а к т е р и зу е т с я постепенны м
р а с с а с ы в а н и е м в о с п а л и т е л ь н о г о эк с с у д а т а , н а р а с т а н и е м р а с п а д а
л е й к о ц и т о в и у в е л и ч е н и е м ч и с л а м а к р о ф аго в . А л ь в е о л ы п о с т е п е н н о
освобож даю тся о т э к с с у д а т а , м е д л е н н о в о с с т а н а в л и в а я св о ю
в о зд у ш н о с т ь . В т е ч е н и е н е к о т о р о г о в р е м е н и э к с с у д а т в н о в ь
р а с п о л а г а е т с я т о л ь к о п р и с т е н о ч н о н а в н у т р е н н е й п о в е р х н о с ти
а л ь в е о л , а п о то м и с ч е за е т со в с е м . Д о с т а т о ч н о д л и т е л ь н о е в р ем я
с о х р а н я е т с я о т е к с т е н о к а л ь в е о л и сн и ж е н н а я э л а с т и ч н о с т ь л е г о ч н о й
тк а н и .
Ф и зи к а лъ н о е и с с л е д о в а н и е
Р е зу л ь т а т ы ф и зи к а л ь н о г о и с с л е д о в а н и я б о л ь н о г о д о л е в о й
п н е в м о н и е й за в и с я т , п р е ж д е всего , о т с та д и и р а зв и т и я за б о л е в а н и я ,
тяж ести п невм онии и наличия тех или ины х ослож нений.
С т адия прилива
Б о л ь н ы е н е р е д к о за н и м а ю т в ы н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е в п о стел и
- л е ж а т н а с п и н е и ли н а б о л ь н о м б о к у , п р и ж и м а я р у к а м и у ч а с т о к
гр у д н о й к л етк и , в к о т о р о м и м е е т с я м а к с и м а л ь н а я б о л е зн е н н о с т ь .
Т акое п олож ен ие н есколько ум еньш ает экскурси ю восп ален н ы х
л и с т к о в и о б л е г ч а е т б оль.
С о зн а н и е м о ж е т б ы т ь н е и зм е н е н о , х о тя и н о г д а н а б л ю д а ю т с я
р а зл и ч н ы е с т е п е н и его н а р у ш е н и я (б р ед , г а л л ю ц и н а ц и и , п р и зн ак и
э н ц е ф а л о п а т и и , ц е р е б р а л ь н а я ко м а). К о ж н ы е п о к р о в ы в л аж н ы е .
О т м е ч а е т с я г и п е р е м и я л и ц а и и н ъ е к ц и я ск л е р , н е р е д к о б о л ь ш е
в ы р а ж е н н а я н а с т о р о н е п о р аж е н и я . Н а гу б ах , к р ы л ь я х н о с а и м о ч к а х
у ш е й м о ж н о о б н а р у ж и т ь г е р п е т и ч е с к и е в ы сы п ан и я.
В тяж елы х случаях и у лиц с сопутствую щ и м и хроническим и
за б о л е в а н и я м и л е г к и х или с е р д ц а о т м е ч а е т с я н е б о л ь ш о й ц и а н о з губ,
к о н ч и к а н о са, м о ч е к у ш е й , ч то с в я за н о с ф о р м и р у ю щ е й с я
д ы хательн ой недостаточн остью и расстрой ством кровообращ ения.
Е с л и и м е е т с я в ы р а ж е н н ы й б о л е в о й си н д р о м , д ы х а н и е с т а н о в и т с я

101
п оверхностны м , преим ущ ественно и з-за ж елания больн ого
у м е н ь ш и т ь т р е н и е п л е в р а л ь н ы х л и с т к о в д р у г о д р у га, в ы зы в а ю щ е г о
боль.
У ж е в э т у с т а д и ю з а б о л е в а н и я м о ж н о в ы я в и ть о т с т а в а н и е
б о л ь н о й с т о р о н ы г р у д н о й к л етк и в а к те д ы х а н и я , х о т я п о л н о с т ь ю
с о х р а н я ется с и м м е т р и ч н о с т ь г р у д н о й к л етк и . П р и п а л ь п а ц и и ч а с т о
о п р е д е л я е тс я л о к а л ь н а я б о л е з н е н н о с т ь гр у д н о й к л е т к и , с в я за н н а я с
в о сп ал ен и ем п а р и е т а л ь н о й п л е в р ы , а т а к ж е н е б о л ь ш о е у с и л е н и е
го л о с о в о го д р о ж а н и я н а с т о р о н е п о р а ж е н и я . В п р о е к ц и и п о р а ж е н н о й
доли легкого определяется п ритуп лен и е перкуторн ого зв у к а с
т и м п а н и ч е с к и м оттен ко м .
П ри а у с к у л ь т а ц и и в п р о е к ц и и п о р а ж е н н о й д о л и л е г к о г о
о п р е д е л я е тс я д в а а у с к у л ь т а т и в н ы х ф е н о м е н а : о с л а б л е н н о е д ы х а н и е и
к р е п и т а ц и я (c re p ita tio n in d u x - н а ч а л ь н а я к р е п и тац и я).
С т адия опеченения
П р и о с м о т р е в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х д н е й о т н а ч а л а за б о л е в а н и я
м ож ет сохраняться вы н уж ден н ое полож ение п ац и ен та н а больн ом
б о к у , с в я за н н о е с в о в л е ч е н и е м в в о с п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с п л е в р ы
/( с у х о й п л е в р и т ), а так ж е 'Т и п е р е м и я л и ц а и и н ъ ек ц и я с к л е р н а с т о р о н е
п о р аж е н и я. П р и т я ж е л о м т е ч е н и и з а б о л е в а н и я '/н а р а с т а е т ц и а н о з,
обусловленны й п рогрессирую щ ей вентиляци он ной ды хательн ой
н е д о с т а т о ч н о с т ь ю .\Д ы х а н и е ч а с т о е (д о 2 5 -3 0 и б о л е е в 1 м и н .) и
п о в е р х н о с т н о е . П р и зн а ч и т е л ь н о й п ротяж енности воспаления,
за т р а г и в а ю щ е г о д в е и б о л е е д о л и л е г к о г о , н а б л ю д а е т с я о д ы ш к а
инспи раторн ого характера, у ч асти е в ды хании всп ом огательн ой
м у с к у л а т у р ы , v р а зд у в а н и е п р и д ы х а н и и к р ы л ь е в н о с а и т .п .
О тм ечается так ж е о тчетли вое О тстав ан и е в акте ды хани я больн ой
п о л о в и н ы г р у д н о й к л етк и . В э т о й ста д и и за б о л е в а н и я г о л о с о в о е
д р о ж а н и е и б р о н х о ф о н и я у с и л е н ы н а б о л ь н о й сто р о н е.
П ри перкуссии отм ечается вы раж енное притупление
п ер к у т о р н о го з в у к а н ад о б л а с т ь ю п о р а ж е н и я , н е д о х о д я щ е е , в п р о ч е м ,
д о с т е п е н и а б с о л ю т н о т у п о г о (б е д р е н н о г о ) зв у к а , п о я в л е н и е к о т о р о г о
у больного д о лево й пневм они ей сви детельствует о ф орм и рован ии
э к с с у д а т и в н о г о п л е в р и та .
В п е р и о д р а зг а р а з а б о л е в а н и я н а д п р о е к ц и е й п о р а ж е н н о г о
л е г к о г о в ы с л у ш и в а е т с я ^ П а т о л о ги ч е с к о е б р о н х и а л ь н о е д ы х а н и е,
V обусловленное у п лотнени ем л е г о ч н о й тк а н и п р и с о х р а н е н и и
п р о х о д и м о с ти в о зд у х о н о с н ы х п у тей . \к р е п и т а ц и я н е в ы с л у ш и в а е т с я ,

102
п о с к о л ь к у ал ь в е о л ы п о л н о с т ь ю зап о л н е н ы ф и б р и н о зн ы м эк с с у д а т о м
и п о т е р я н а в о зд у ш н о с ть. Ч а сто в те ч е н и е н е с к о л ь к и х д н е й н ад
п о р а ж е н н ы м у ч а с т к о м п р о д о л ж а е т "/вы сл у ш и ваться ш у м тр ен и я
п левры , к о т о р ы й в д а л ь н е й ш е м и сч езае т.
Н а ф о н е н а р а с т а ю щ и х п р и зн а к о в и н то к с и к а ц и и у в е л и ч и в а е т с я
Ч С С ^до 1 1 0 -1 2 0 в 1 м и н . Н а в е р х у ш к е с е р д ц а м о ж е т в ы с л у ш и в а т ь с я
ф у н к ц и о н а л ь н ы й си с т о л и ч е с к и й ш у м , в н е к о т о р ы х с л у ч а я х -
ар и тм и я.
П ри н еослож ненном течении долевой пневм онии, дли тельн ость
п е р и о д а р а з г а р а б о л е зн и о б ы ч н о н е п р е в ы ш а е т 7 -1 0 д н е й , п о сл е ч его
н а ч и н а е т с я с т а д и я р а зр е ш е н и я .
С т а д и я р а зр е ш е н и я
В с е п а то л о г и ч е с к и е д а н н ы е в ы я в л я ю т с я в с т а д и и о п е ч е н е н и я
при перкусси и и аускультации п остепенно регресси рую т. П рои сходи т
с в о е о б р а зн о е « п р о с в е тл е н и е » п р и т у п л ё н н о г о п е р к у т о р н о г о зв у к а.
П р и т у п л е н и е в н о в ь , к а к и в п ер в о й с та д и и , п р и о б р е т а е т в н а ч а л е
т и м п а п и ч е с к и й о ттен о к , а за т е м в о с с т а н а в л и в а е т с я я с н ы й л е го ч н о й
зву к.
П ри аускультацииубслабевает бронхи альн ы й о ттен о к ды хания,
ч то с в я за н о с у м е н ь ш е н и е м у п л о т н е н и я л е г о ч н о й т к а н и . В св язи с
п о с т е п е н н ы м р а с с а с ы в а н и е м э к с с у д а т а \4 а с т и ч н о в о с с т а н а в л и в а е т с я
в о зд у ш н о с т ь ал ь в ео л . Э к с с у д а т р а с п о л а г а е т с я п р и с т е н о ч н о . П о это м у
т а к ж е , к а к и в п ер в о й с т а д и и б о л е зн и , н а д п о р а ж е н н ы м у ч астк о м
л е г к о г о в т е ч е н и е н е к о т о р о г о в р ем е н и о п р е д е л я е т с я Vо с л а б л е н н о е
д ы х а н и е . В к о н ц е в д о х а с н о в а п р о и с х о д и т « р а зл и п а н и е » а л ь в ео л и
респираторны х бронхиол, ч то является причиной п о яв л ен и я
крепитаций^/(c re p ita tio n re d u x - к о н е ч н а я к р е п и т а ц и я ). В о т л и ч и е от
п е р в о й с т а д и и c re p ita tio n re d u x с т а н о в и т с я зв у ч н о й .
П о м е р е т о г о к а к п р о и с х о д и т у д а л е н и е э к с с у д а т а и и с ч е зн о в е н и е
о т е ч н о с т и а л ь в е о л я р н ы х с т е н о к , ^в о сс тан ав л и в ает ся э л а с т и ч н о с т ь и
в о зд у ш н о с т ь легочной тк а н и , над легки м и н ачинает вновь
о п р е д е л я т ь с я в е зи к у л я р н о е д ы х а н и е , к р е п и т а ц и я и с ч е за е т .
В с е с и м п т о м ы р а зв и в а ю щ е й с я д о л е в о й п н е в м о н и и м о ж н о
у с л о в н о р а зд е л и т ь н а д в е гр у п п ы : 1) о б щ е и н т о к с и к а ц и о н н ы е и
2) б р о н х о л е г о ч н ы е .
К п е р в о й и з н и х о т н о с я т с я Ш ихорадк а, о зн о б ы , г о л о в н а я б о л ь ,
о б щ а я и м ы ш е ч н а я сл а б о с т ь , р азб и т о с т ь , ко в т о р о й гр у п п е - б о л и в
гр у д н о й к л е тк е , к а ш ел ь , о д ы ш к а , о т д е л е н и е м о к р о т ы и д р .

103
Л ихорадка. Д олевая пневм ония в больш инстве случаев
н а ч и н а е тс я о с т р о , с в н е за п н о г о п о в ы ш е н и я т е м п е р а т у р ы т е л а д о 3 9 -
4 0 °С и в ы ш е, и б о л е й в гр у д н о й к л етк е. П о в ы ш е н и ю т е м п е р а т у р ы
т е л а о б ы ч н о п р е д ш е с т в у е т п о т р я с а ю щ и й о зн о б , п р о д о л ж а ю щ и й с я 1-3
ч аса, за т е м устанавливается вы сокая лихорадка (3 8 ,1 -3 9 °С )
п о с т о я н н о го х а р а к т е р а с с у т о ч н ы м и к о л е б а н и я м и 0 ,5 - 1°С д о 7 -1 0
д н ей . Е сл и ж е р а зм а х и т е м п е р а т у р ы т е л а в т е ч е н и е с у т о к п р е в ы ш а ю т
1-2°С (г е к т и ч е с к а я л и х о р а д к а ) и с о п р о в о ж д а ю т с я о зн о б о м и ли
п о зн а б л и в а н и е м , с л е д у е т д у м а т ь о в о зм о ж н ы х гн о й н о -д е с т р у к т и в н ы х
о с л о ж н е н и я х (а б с ц е с с , э м п и е м а п л е в р ы и л и с е п с и с и д р .).
П ри н еослож н ен н ом течен и и долевой пневм онии лихорадочн ы й
п е р и о д за в е р ш а е т с я л и т и ч е с к и м (п о с т е п е н н ы м ) и л и к р и т и ч е с к и м
(в н е за п н ы м ) паден ием тем пературы . К ритическое паден ие
те м п е р а т у р ы м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я с и м п т о м а м и о с т р о й с о с у д и с т о й
н ед о с т а т о ч н о с т и .
П р и н е о с л о ж н е н н о м т е ч е н и и д о л е в о й п л е в р о п н е в м о н и и б о ль в
гр у д н о й к л е т к е н о с и т х а р а к т е р т и п и ч н о й п л е в р а л ь н о й б о л и и д л и т с я
н е б о л е е 2 -4 д н е й . О н а и м еет:
• остры й интенсивн ы й характер
• ч е т к у ю л о к а л и за ц и ю
• в о з н и к а е т и л и у с и л и в а е т с я н а в ы с о т е гл у б о к о в д о х а
• у с и л и в а е т с я п р и с г и б а н и и б о л ь н о г о в зд о р о в у ю сто р о н у .
П ри локали зац и и п невм они и в области д и аф рагм ы м ож ет бы ть
б о л ь в ж и в о т е , р в о та.
К а ш е л ь с н а ч а л а с у х о й (в 1-2 с у т к и ), р е ф л е к т о р н ы й , с в я за н н ы й с
вовлечением в восп али тельн ы й п роцесс плевры . П отом появляется
н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о « р ж а в о й » м о к р о ты , р е ж е - п р о ж и л к и и
с гу с тк и крови. П ри неослож ненном течении долевой
п л е в р о п н е в м о н и и « к р о в о х а р к а н ь е » п р о д о л ж а е т с я 3 -4 д н я , з а т е м
м о к р о т а п р и о б р е т а е т с л и зи с т ы й и л и с л и зи с т о -г н о й н ы й х ар а к т е р .
Б о л ее длительное «кровохарканье» за с т а в л я е т проводить
диф ф ерен ц иальн ы й д и агн о з с туб еркулезом , раком легкого, и нф аркт-
п н е в м о н и е й , б р о н х о э к т а т и ч е с к о й б о л е зн ь ю , а б с ц е с с о м л е г к о г о ,
ге м о р р а г и ч е с к и м т р а х е о б р о н х и т о м и д р .
О ды ш ка - проявление ды хательной н едостаточн ости ,
обусловленной:
• вы клю чением ч асти легочной п аренхим ы из легочной
вентиляции;

104
• п о в ы ш е н и е м р и ги д н о с т и л егк и х ;
• сниж ен и ем в е н т и л я ц и о н н о -п е р ф у зи о н н ы х отнош ений в
п о р а ж е н н о м л егк о м .
П р и т я ж е л о м те ч е н и и п н е в м о н и и в о зм о ж н о п о я в л е н и е о с т р о й
ды хательн ой н едостаточности (в ы р а ж е н н а я о д ы ш к а в п о к о е,
д и ф ф у зн ы й « се р ы й » ц и а н о з, у ч а с т и е в д ы х а н и и в с п о м о г а т е л ь н о й
м ускулатуры , тахикардия, н а р ас таю щ а я п о л и о р га н н а я
н е д о с т а т о ч н о с т ь и д р .). У ч а щ е н и е д ы х а н и я д о 2 4 в 1 м и н . и б о л е е
расцениваю т как тяж елое те ч е н и и пневм онии, требую щ ее
го с п и т а л и з а ц и и в О Р И Т .
П роявлением о б щ е и н т о к с и к а ц и о н н о го синдром а я в л я е тся
п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы те л а , о зн о б , о б щ ая с л а б о с т ь , г и п о д и н а м и я ,
п о тл и в о сть , г о л о в н а я б о л ь , н а р у ш е н и е со зн ан и я , н а р у ш е н и е ф у н к ц и и
д р у г и х о р г а н о в и си сте м .
С л е д у е т п о д ч е р к н у т ь , ч то о п и с а н н а я ч е т к а я с т а д и й н о с т ь
кли ни ческих проявлений долевой (к р у п о зн о й ) пневм онии в
н а с т о я щ е е в р ем я н а б л ю д а е т с я с р а в н и т е л ь н о р е д к о . В э т о й с в я зи
о с о б о е зн а ч е н и е д л я д и а г н о с т и к и п р и о б р е т а ю т л а б о р а т о р н ы е и
р е н т г е н о л о г и ч е с к и е п р и зн а к и за б о л е в а н и я - в ы р а ж е н н ы й л е й к о ц и т о з
с н ей троф и льн ы м сдвигом влево и токсической зерн и стостью
нейтроф илов, повы ш ени е С О Э .
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и п р и д о л е в о й п н е в м о н и и (в о зм о ж н о т о л ь к о
п о р а ж е н и е о т д е л ь н ы х с е г м е н т о в ) б у д е т о т м е ч а т ь с я г о м о ге н н о е ,
о д н о р о д н о е за т е м н е н и е л е г о ч н о й т к а н и .

О ч а г о в а я п н е в м о н и я (б р о н х о п н е в м о н и я )
О с о б е н н о с т и п а т о ге н е за и м о р ф о л о ги ч е с к о й к а р т и н ы
П ри очаговой п невм онии воспалительны й п роц есс обы чн о
ограничивается долькой или с е гм е н т о м л е гк о го . Н ередко
пневм онические о ч аги м огут сл и в а т ь с я , за х в а т ы в а я более
зн а ч и т е л ь н у ю ч а с т ь д о л и л е г к о г о и ли д а ж е всю д о л ю . В э т и х с л у ч а я х
говорят о сливной очаговой пневм онии. Х арактерно, что, в отли чи е
от долевого воспаления легки х, п левра вовлекается в восп али тельн ы й
п р о ц е с с т о л ь к о п ри п о в е р х н о с т н о й л о к а л и за ц и и и л и сл и в н о й
о ч а го в о й п н е в м о н и и , п о эт о м у б о л ь в гр у д н о й к л е т к е п о я в л я е тс я
только у части больны х.
В о -в т о р ы х , в о т л и ч и е о т д о л е в о го в о с п а л е н и я л е г к и х , о ч аго в ая
п н е в м о н и я , к а к п р ав и л о , н е с о п р о в о ж д а е т с я г и п е р ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю

105
п р и зн а к а м и н ар у ш е н и я ды хания. Л абораторны е п о к а за т е л и
а к ти в н о сти в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а н е зн а ч и т е л ь н о в ы р а ж ен ы
(м и н и м а л ь н ы е ).
С р е д н е т я ж е ла я пневм ония х а р а к т е р и зу е т с я ф ебрильной
те м п е р а т у р о й , у м е р е н н о й и н т о к с и к а ц и е й (г о л о в н а я б о л ь , с л а б о с т ь ),
н е зн а ч и т е л ь н о вы раж енной ды хательной недостаточн остью ,
п р е и м у щ е с т в е н н о п ри ф и зи ч е с к о й н агр у зк е , р е а к ц и е й с е р д е ч н о ­
сосудистой си с т е м ы (т а х и к а р д и я , ги п о т о н и я ), ум еренно
вы раж енны м и лабораторны м и п о к а за т е л я м и активн ости
в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е сса .
Т яж ело й п н е в м о н и и с в о й с т в е н н ы в ы р а ж е н н а я и н т о к с и к а ц и я с
ги п е р е м и е й , адинам ией, респираторны е и гем одинам ические
наруш ения, ослож нения, н еблагопри ятно влияю щ и е н а прогноз
за б о л е в а н и я , н о н е п о с р е д с т в е н н о н е у г р о ж а ю щ и е ж и зн и б о л ь н о г о
(п а р а - и м е т а п н е в м о н и ч е с к и й п л е в р и т с в ы п о то м , м и о к а р д и т и д р .).
Н е к о т о р ы е ав т о р ы в ы д е л я ю т к р а й н е т я ж е лу ю п н е в м о н и ю ,
которая проявляется р е зк о вы раж енной интоксикацией с
ц е р е б р а л ь н ы м и и н е в р о л о ги ч е с к и м и н а р у ш е н и я м и (о с т р ы й п с и х о з,
с о п о р о зн ы е с о с т о я н и я с р а с с т р о й с т в а м и д ы х а н и я , м е н и н г и т и т.п .);
острой тяж елой и рец и ди вирую щ ей сосуди стой и сердечн о­
с о с у д и с т о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю (к о л л а п с , с е р д е ч н а я а с т м а , о т е к
л е г к и х ); р е зк о в ы р а ж е н н о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю с
н аруш ением к и с л о т н о -о с н о в н о го состояния и ги поксем ией;
м а с с и в н ы м и и м н о ж е с т в е н н ы м и д е с т р у к т и в н ы м и и зм е н е н и я м и в
л егк и х .

С о г л а с н о к р и т е р и я м а м е р и к а н с к о го т о р а к а л ь н о г о о б щ е с т в а д л я
оценки пневм онии, как тяж елой , н еобходи м о н аличие хотя бы одного
«больш ого» и о д н о г о « м а л о го » п р и зн ак а. Т я ж е л о е т е ч е н и е
пневм онии треб ует госпитализации больн ы х в О РИ Т.

« М а л ы е к р и тер и и » Ч а с т о т а д ы х а н и я > 3 0 в 1 м ин.

P a 0 2/ F i 0 2< 2 5 0

М у л ь т и л о б а р н а я и н ф и л ь т р ац и я

С п у т а н н о с т ь со з н а н и я / д е зо р и е н т а ц и я

М о ч е в и н а к р о в и > 2 0 м г/д л

108
Л е й к о п е н и я (< 4 ООО в 1 m m j)

Т р о м б о ц и т о п е н и я (< 1 ООО ООО в 1 м м 3)

Г и п о т е р м и я (< 3 6,0 °С )

Г и п о т е н зи я , т р е б у ю щ а я р е ги д р а та ц и и (А Д си ст< 90,
А Д д и а с т < 6 0 м м р т.ст .)

Д вусторон яя или м ульти лобарн ая пневм ония

И н в а зи в н а я м е х а н и ч е с к а я в е н т и л я ц и я

С е п т и ч е с к и й ш о к и п о т р е б н о с т ь в ва зо п р ес со р а х
« Б о л ь ш и е» к р и тер и и
ОПН

У величение о бъ ем а и нф ильтрата в легких на 50% и


б о л е е в т е ч е н и е 4 8 ч а с о в о т м о м е н т а н а ч а л а т е р ап и и

В н астоящ ее врем я н аи больш ее расп ростран ен ие п олучила


ш к ал а P n e u m o n ia P O R T , к о т о р а я п о зв о л я е т б ы с т р о с т р а т и ф и ц и р о в а т ь
п а ц и е н т а с п н е в м о н и е й п о т я ж е с т и за б о л е в а н и я , п р о гн о зу и
оп ределить м есто лечения.

Х арак тер и сти к и больн ого О ценка в баллах

Д емограф ические факт оры


В озраст м уж чины В о з р а с т (го д ы )

В о з р а с т (го д ы ) -
В озраст ж енщ ины
10

О битатель д о м а престарелы х +10

Сопутствующие заболевания

З л о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а зо в а н и я +30

З а б о л е в а н и я п еч ен и +20

З а с т о й н а я с е р д е ч н а я н ед о с т а т о ч н о с т ь +10

Ц е р е б р о в а с к у л я р н ы е за б о л е в а н и я +10

Заболевания почек +10

Объективные признаки

Н а р у ш е н и е со зн ан и я + 20

109
Тахипноэ>30 в 1 мин. +20
Гипотензия (АД систолическое) < 90 мм рт. ст. +20
Гипотермия (< 35,0°С) или гипертермия > 40°С) + 15

Тахикардия > 125 в 1 мин. + 10


Плевральный выпот + 10
Лабораторные признаки
pH < 7,35 +30
Остаточный азот мочевины > 10,7 ммоль/л +20
N a < 130 мэкв/л +10

Глюкоза > 13,9 ммоль/л +10


Hct< 30 % +10
Р а 0 2< 60 мм рт. ст. +10

С о г л а с н о ш к ал е, все б о л ь н ы е , в за в и с и м о с т и о т к о л и ч е с т в а
н а б р а н н ы х б а л л о в , д е л я т с я н а 5 к л а с с о в р и с к а (с м . таб л ).
Б о л ь н ы е с л е г к и м т е ч е н и е м п н е в м о н и й , о т н о с я щ и е с я к I и II
к л ассу , и м е ю т о ч е н ь н и зк и й р и с к л е т а л ь н о г о и с х о д а и м о гу т л е ч и т ь с я
ам б у л ато р н о .
С реднетяж елая пневм ония III - IV классов требует
с т а ц и о н а р н о г о л еч ен и я .
V к л асс, с в ы с о к и м р и с к о м л е т а л ь н о г о и сх о д а, т р е б у е т
г о с п и т а л и за ц и и в О Р И Т .

К л ассы П р о г н о зи р у ем а я
Б ал л ы М ест о л е ч ен и я
р и ск а л етал ьн ость, %

<70 и возраст
1 меньше 50 лет, без 0,1 На дому
сопутств. заболев.
2 <70 0,6 На дому
На д о м у / в
3 71-90 2,8
стационаре
4 91-130 8,2 В стационаре

110
К л а ссы П р о гн о зи р у ем а я
Б ал л ы М ест о л е ч ен и я
р и ск а летал ь н ость, %

5 > 130 29,2 В стационаре

З а т я ж н о й в ар и а н т т е ч е н и я О П в н а с т о я щ е е в р ем я о т м е ч а е т с я у
к аж д о го 3 -4 -го б о л ь н о го . З а п о с л е д н и е 15 л е т н е с к о л ь к о и зм е н и л о с ь
к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е О П . О н и с та л и п р о т е к а т ь б о л е е т о р п и д н о , б ез
в ы р а ж ен н о й л и х о р а д к и и д р у г и х п р о я в л е н и й и н то к с и к а ц и и , а та к ж е
б ез за м е т н ы х ф и зи к а л ь н ы х и зм е н е н и й в л е г к и х . П р и ч и н ы за т я ж н о г о
т е ч е н и я п н е в м о н и й р а зн о о б р а зн ы : н е с в о е в р е м е н н о е н ач ал о л еч ен и я ,
н еп р ав и л ь н о п роводим ая терапи я, ал л е р г и я к ан т и б и о т и к а м ,
и зм е н е н и е и м м у н о б и о л о г и ч е с к и х р е а к ц и й в п р о ц е с с е за б о л е в а н и я .
К за т я ж н о м у т е ч е н и ю п р е д р а с п о л а г а ю т с о п у т с т в у ю щ и е б о л е зн и
о р г а н о в д ы х а н и я (в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у т е й и ли х р о н и ч е с к и е
б р о н х и т ы ), л а т е н т н о п р о т е к а ю щ а я о ч а г о в а я и н ф е к ц и я (х р о н и ч е с к и й
т о н зи л л и т , с и н у с и т, х о л е ц и с т и т и д р .). З а т я ж н о й х а р а к т е р б о л е зн ь
ч асто п р и о б р е т а е т у о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х (о с о б е н н о п о ж и л о го
в о зр аста ) со с н и ж е н н о й им м ун оби ологи ческой реактивностью
о р г а н и зм а и н е р е д к и м и с о п у т с т в у ю щ и м и з а б о л е в а н и я м и (с а х а р н ы м
д и а б е т о м , х р о н и ч е с к о й с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю и д р .).

о О сл ож н ен и я пн евм он ии

К ч и с л у о с л о ж н е н и й п н е в м о н и й о тн о с я т с я :
• п л е в р а л ь н ы й в ы п о т (н е о с л о ж н е н н ы й и о с л о ж н е н н ы й );
• эм пи ем а плевры ;
• д е с т р у к ц и я /а б с ц е д и р о в а н и е л е г о ч н о й т к а н и ;
• о с т р ы й р е с п и р а т о р н ы й д и с т р е с с -с и н д р о м ;
• о с тр а я д ы х а т е л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь ;
• се п т и ч е с к и й ш ок;
• в то р и ч н ая б а к т е р и е м и я , с е п с и с , г е м а т о г е н н ы е о ч аги
о тсе ва ;
• п е р и к а р д и т, м и о к а р д и т , н е ф р и т и д р.
А б с ц е с с л е гк о го - п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , х а р а к т е р и зу ю щ и й с я
ф о р м и р о в а н и е м о гр а н и ч е н н о й п о л о с т и в л е г о ч н о й тк а н и в р е зу л ь т а т е
ее н е к р о за и гн о й н о го р а с п л а в л е н и я . Р а з в и т и е а б с ц е с с а л е гк о го
св я зы в а е т с я , п р еж д е в сего , с а н а э р о б н ы м и в о зб у д и т е л я м и -

in
B a c te iv id e s s p p ., F. n u c le a tu m , P e p to stre p to c o c c u s spp. и д р . - н е р е д к о в
с о ч е т а н и и с э н т е р о б а к т е р и я м и (в с л е д с т в и е а с п и р а ц и и с о д е р ж и м о г о
р о т о г л о т к и ) и л и S. a u reu s. А н т и б и о т и к а м и в ы б о р а я в л я ю т с я
а м о к с и ц и л л и н /к л а в у л а н а т , а м п и ц и л л и н /с у л ь б а к т а м и ли
т и к а р ц и л л и н /к л а в у л а н а т внутривенно; в о зм о ж н о прим енение
ц е ф о п е р а з о н /с у л ь б а к т а м а внутри вен н о. К альтерн ати вны м
препаратам отн осятся: линкозам иды + а м и н о г л и к о зи д ы и ли
ц е ф а л о с п о р и н ы III-IV п о к о л е н и й ; ф т о р х и н о л о н ы + м е т р о н и д а зо л ;
карбапенем ьг Д ли тельн ость терапи и оп ределяется и нди ви дуально,
но, к а к п р а в и л о , с о с т а в л я е т 3 -4 н ед ел и и б о л е е.
Э м п и е м а п л е в р ы (г н о й н ы й п л е в р и т ) - п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с ,
х а р а к т е р и зу ю щ и й с я с к о п л е н и е м гн о я в п л е в р а л ь н о й п о л о с т и .
О с н о в н ы м и в о зб у д и т е л я м и э м п и е м ы , а с с о ц и и р у е м о й с п н е в м о н и е й (с
а б с ц е с с о м л е г к о г о и л и б е з н е г о ) я в л я ю т с я а н а э р о б ы (н е р е д к о в
сочетани е с аэробны м и г р а м о т р и ц а т е л ь н ы м и б а к т е р и я м и ). В
больш инстве случаев удается осущ ествить целенаправленную
ан ти бактери альн ую терапи ю с учетом д ан н ы х м и кроби ологи ческого
и с с л е д о в а н и я с о д е р ж и м о г о п л е в р а л ь н о й п о л о с ти .
Е сли гн о й н ы й вы пот о к а зы в а е т с я стерильны м , следует
н а зн а ч а т ь антибиотики или их ком бинации, обладаю щ ие
а к т и в н о с т ь ю в о т н о ш е н и и в е р о я т н ы х в о зб у д и т е л е й - в с л у ч а я х т а к
н а зы в а е м о й о с т р о й п о с т п н е в м о н и ч е с к о й э м п и е м ы п л е в р ы э то ,
п р е ж д е в с е го , S. p n e u m o n ia , S .p y o g e n e s, S. a u re u s и H .in flu e n z a e . В
дан ной кли ни ческой ситуации предпочтен и е следует отдавать
ц е ф а л о с п о р и н а м 1I-IV п о к о л е н и я .
Р е ж е - п р и п о д о с т р о м / х р о н и ч е с к о м те ч е н и и э м п и е м ы -
э т и о л о г и ч е с к о е зн а ч е н и е п р и о б р е т а ю т а н а э р о б н ы е с т р е п т о к о к к и ,
б а к т е р о и д ы и г р а м о т р и ц а т е л ь н ы е э н т е р о б а к т е р и и . В это й с в я зи
п репаратам и вы бора являю тся ам окси ц илли н / клавулан ат,
ам пи ц илли н / сульбактам , тикарциллин / клавуланат,
п и п е р а ц и л л и н / т а зо б а к т а м , ц е ф о п е р а зо н / с у л ь б а к т а м , а к
а л ь т е р н а т и в н ы м а н т и б и о т и к а м о т н о с я т с я ц е ф а л о с п о р и н ы III-IV
п о к о л е н и й , к а р б а п е н е м ы . К а к п р ав и л о , н ар я д у с а н т и б а к т е р и а л ь н о й
терапи ей приходи тся прибегать к торакотом и ческом у д рен и рован и ю ,
и в р е д к и х с л у ч а я х - к то р а к о с к о п и и и д е к о р т и к а ц и и .

112
Особенности пневмоний при различных возбудителях

Цщишфокковая пиеаиоцщ
М о ж е т п р о т е к а т ь в в и д е д о л е в о й п н е в м о н и и и л и о ч а го в о й
(с м в ы ш е).
Г рам отри ц ательн ая ге м о ф и л ь н а я палгэчка H a e m o p h ilu s
in flu g a za e, и л и п а л о ч к а П ф е й ф ф е р а , я в л я е т с я о д н и м и з ч а с т ы х
в о зб у д и т е л е й в н е б о л ь н и ч н о й п н е в м о н и и . Она: в х о д и т в с о с т а в
норм альной м икроф лоры ротоглотки , но и м еет скло н н о сть прони кать
в н и ж н и е д ы х а т е л ь н ы е п у ти , я в л я я с ь н е р е д к и м в о зб у д и т е л е м о с т р ы х
и х р о н и ч е с к и х б р о н х и т о в . У в зр о с л ы х H a e m o p h ilu s in flu e n z a
в ы зы в а е т п р е и м у щ е с т в е н н о о ч а го в у ю б р о н х о п н е* м о н и ю .
К линическая картин а в больш и н стве случаев соответствует
проявлениям очаговой пневм онии. О собен н остью является частое
сочетани е с вы раж енны м т рахеоброн хит с м . П оэтом у при
аускультаци и легки х, наряду с характерн ы м и аускультати вн ы м и
п р и зн а к а м и о ч а г о в о го в о с п а л е н и я л е г к и х (о с л а б л е н н о е д ы х а н и е и
в л аж н ы е м е л к о п у зы р ч а т ы е зв у ч н ы е х р и п ы ), м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я
м а ссо й р а с с е я н н ы х п о в сей п о в е р х н о с т и л е г к и х с у х и х х р и п о в ,
в ы с л у ш и в а е м ы х н а ф о н е ж е с т к о го д ы ха н и я .
П невм ония, в ы зв а н н а я ге м о ф и л ь н о й палочкой, редко
п р и о б р е т а е т т я ж е л о е т е ч е н и е . Т е м н е м ен ее, в о т д е л ь н ы х с л у ч а я х о н а
м ож ет ослож н и ться экссудативн ы м плевритэм , перикардитом ,
м е н и н ги т о м , ар тр и то м .

Т ерм ином «ат ипичны е п н е вм о н и и » в настоящ ее в р ем я


о б о зн а ч а ю т в о с п а л е н и е л е гк и х , в ы зв а н н о е внутриклеточны м и
в о зб у д и т е л я м и , к о т о р ы е н е в о зм о ж н о о б н а р у ж и т ь в к р о в и о б ы ч н ы м и
м е т о д а м и м и к р о б и о л о г и ч е с к о го к о н тр о л я . К р о м е то го , в о зб у д и т е л и
о к а зы в а ю т с я р е зи с т е н т н ы к т р а д и ц и о н н о м у л е ч е н и ю п н е в м о н и й
п енициллинам и и ц еф алоспоринам и.

М и к о п л а зм е н н а я п н е вм о н и я
Ч а с то та м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и и в а р ь и р у е т в б о л ь ш и х
пределах (о т 4% до 30% ). Я вляясь в ы с о к о к о н т а г и о зн ы м
в о зб у д и т е л е м , п е р е д а ю щ и м с я о т ч е л о в е к а к ч е л о в е к у в о зд у ш н о ­
к а п е л ь н ы м п у тем , м и к о п л а зм а п е р и о д и ч е с к и в ы зы в а е т « в с п ы ш к и »
за б о л е в а е м о с т и пневм онией, особенно в о р г а н и зо в а н н ы х

113
к о л л ек ти в ах . В п е р и о д т а к и х п о д ъ е м о в заб о л е в а е м о с т и ч а с т о т а
м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и и д о с т и г а е т 3 0 % , с н и ж ая сь в п ер и о д ы |
э п и д е м и о л о г и ч е с к о г о б л а г о п о л у ч и я д о 4 -6 % .
Н а и б о л е е ч асто м и к о п л а зм е н н а я п н е в м о н и я в стр еч ае тся у д е т е й
и л и ц м о л о д о го в о зр а с т а (м о л о ж е 30 л ет).
M y c o p la sm a p n e u m o n ia e о б ы ч н о в ы зы в а е т о ч а г о в о е и ли
сегм ентарное восп ален и е легочной ткани. П н ев м о н и и ч асто
п р е д ш е с т в у ю т за б о л е в а н и я в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей (ф ар и н ги ту
т р а х е о б р о н х и т , р и н и т). В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в те ч е н и е п н е в м о н и и н е
тя ж е л о е , н о м н о ги е с и м п т о м ы з а б о л е в а н и я п р и о б р е т а ю т д ли т ель н ы й ,
за т я ж н о й ха р а к т е р .
Н а ч ал о п н е в м о н и и ч а щ е п о с т е п е н н о е . Т е м п е р а т у р а т е л а
п о в ы ш а ется д о субф ебри льн ы х циф р, появляется каш ель с
н е б о л ь ш и м о т д е л я е м ы м в я зк о й с л и зи с т о й м о к р о т ы . К а ш е ль в с к о р е
п риобретает упорны й, м учи т ельны й ха р а кт ер . Н ередко тем пература
о ста ется н о р м а л ь н о й , х о т я д о л г о с о х р а н я е т с я к а ш ел ь с м о к р о т о й и
в ы р а ж е н н а я и н то к с и к а ц и я . П л е в р а л ь н ы е б о л и , о д ы ш к а и о зн о б ы
о тс у тс тв у ю т.
Ф и зи к а л ь н ы е данны е в целом соответствую т таковы м ,
х а р а к т е р н ы м д л я б р о н х о п н е в м о н и и , о д н а к о н е с т о л ь р е д к о он и
п о лн о ст ь ю о т с ут ст вую т . Ч а с т о в ы я в л я ю т с я м н о го ч и с л е н н ы е
в н е л е г о ч н ы е п р о я в л е н и я м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и и - м и ал ги и ,
а р т р а л ги и , о б и л ь н о е п о т о о т д е л е н и е , с л а б о с т ь , гем о л и т и ч е с к а я
а н ем и я и д р . В е с ь м а х а р а к т е р н а т а к ж е д и с с о ц и а ц и я к л и н и к о ­
р е н т ге н о л о ги ч е с к о й к а р т и н ы п н е в м о н и и с м у ч и т е л ь н ы м к а ш л е м ,
п р о л и в н ы м и п о там и , с и м п т о м а м и и н т о к с и к а ц и и и о т с у т с т в и е м
л е й к о ц и т о за и н е й т р о ф и л ь н о г о сдвига. Р ентгенологически у
п о л о в и н ы б о л ь н ы х в ы я в л я ю т с я л и ш ь у с и л е н и е л е го ч н о го р и с у н к а и
и н т е р ст и ц и а ль н ы е и зм е н ен и я. Н е г о м о г е н н ы е о ч а ги и н ф и л ь т р а ц и и
л е г о ч н о й т к а н и с н е ч е т к и м и р а зл и т ы м и к о н т у р а м и о п р е д е л я ю т с я
т о л ь к о у 1/3 б о л ь н ы х м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и е й . В ч асти с л у ч а е в
о н и м о гу т б ы т ь д в у с т о р о н н и м и .
П ри м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и и п о с е в ы м о к р о т ы и ли к р о в и
н е и н ф о р м а т и в н ы . Д л я и д е н т и ф и к а ц и и в о зб у д и т е л я и с п о л ь зу ю т с я
м ето д ы с е р о л о г и ч е с к о й д и а г н о с т и к и .

Х л а м и д и й н ы е п н е вм о н и и
В п о с л е д н и е го д ы о т м е ч а е т с я р о с т за б о л е в а е м о с т и х л а м и д и й н о й

114
п н е вм о н и ей . Ч а с т о т а за б о л е в а е м о с т и д о с т и г а е т 5 -1 5 % и б о л ь ш е .
О с о б е н н о ч асто х л а м и д и и в ы зы в а ю т п н е в м о н и и у л и ц м о л о д о го
в о зр а с т а (д о 2 0 -2 5 л ет).
П о р а ж е н и е л е г к и х C h la m y d ia p n e u m o n ia e ч а щ е н о си т о ч аго в ы й
х ар а к т е р . К линическая картина часто напом инает течение
м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и и . З а б о л е в а н и ю н е р е д к о п р е д ш е с т в у ю т
в о сп ал ен и я в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей (т р а х е о б р о н х и т , ф ар и н ги т).
П н е в м о н и я н а ч и н а е т с я с с у х о г о к а ш л я , б о л е й в го р л е, о зн о б о в и
п о в ы ш е н и я т е м п е р а т у р ы т е л а д о с у ё ф е б р ш ь н ы х циф р. П о с т е п е н н о
к а ш ел ь с т а н о в и т с я п р о д у к т и в н ы м , с о т д е л е н и е м с л и зи с т о -г н о й н о й
м о к р о ты . П оявляю тся ум еренно вы раж енны е п р и зн ак и
и н т о к с и к а ц и и : го л о в н а я б о л ь , с л а б о с т ь , н е д о м о г а н и е , м и ал ги и . П р и
ф и зи к а л ь н о м и с с л е д о в а н и и ч а с т о о п р е д е л я ю т с я т о л ь к о р а с с е я н н ы е
с у хи е х р и п ы ^ р е ж е м о ж н о в ы я в и т ь х а р а к т е р н ы е д л я б р о н х о п н е в м о н и и
влаж ны е хрипы . Х арактерн а лей коп ен и я и у в ели чен и е С О Э . Т ак ж е
как п р и м и к о п л а зм е н н о й п н е в м о н и и , р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я ю т с я
и н т е р с т и ц и а л ь н ы е и зм е н е н и я в в и д е у с и л е н и я л е г о ч н о г о р и с у н к а .
И н ф и л ь т р а т и в н ы е и зм е н е н и я о б н а р у ж и в а ю т с я д а л е к о н е всегд а,
н е р е д к о он и н о с я т п е р и б р о н х и а л ь н ы й х ар а к тер .
Б о л е е т я ж е л о е и за т я ж н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я х а р а к т е р н о д л я
п н е в м о н и и , в о зб у д и т е л е м к о т о р о й яв л я е т с я C h la m y d ia p sitta ci
(в о зб у д и т е л ь о р н и т о за , и л и п с и т т а к о за ).
Зараж ение происходит при контакте человека с
и н ф и ц и р о в а н н ы м и п ти ц ам и . В к л и н и ч е с к о й к а р т и н е это й п н е в м о н и и
п р е о б л а д а ю т с и м п т о м ы в ы р а ж е н н о й и н т о к с и к а ц и и : го л о в н ы е б о л и ,
тош нота, рвота, м и ал ги и , повы ш ение тем пературы тела до
ф е б р и л ь н ы х ц и ф р . В т о ж е в р е м я ф и зи к а л ь н ы е д а н н ы е м о г у т б ы т ь
весьм а скудн ы м и . Рен тген ологи чески чащ е вы являю тся
и н т е р с т и ц и а л ь н ы е и зм ен ен и я в в и д е у с и л е н и я л е г о ч н о г о р и су н к а,
р еж е - о ч а г о в ы е т ен и . В а н а л и за х к р о в и о п р е д е л я е т с я л е й к о п е н и я и
увели чен и е С О Э . У больш и н ства больн ы х оп ределяется небольш ое
у в е л и ч е н и е п е ч е н и и с е л е зе н к и , ч то о т р а ж а е т с и с т е м н о е п о р а ж е н и е
в н у т р е н н и х о р г а н о в п ри о р н и то зе .

П н е вм о н и я, в ы зы ва е м а я л е ги о н е л л а м и (б о л е зн ь ле ги о н е р о в )
Г рам отрицательная палочка L e g io n e lla p n e u m o p h ilia ,
в ы зы в а ю щ а я р а зв и т и е п н е в м о н и и у ч ел о в е к а , в п е р в ы е б ы л а в ы д е л е н а
в 1977 г. п о с л е э п и д е м и и за б о л е в а н и я , к о т о р о е в с п ы х н у л о с р е д и

115
участн и ков ко н гресса «А м ерикан ски й леги он» в Ф и ладельф ии . В се
в и д ы л е г и о н е л л о т н о с я т с я к ч и с л у э к зо ге н н ы х в о зб у д и т е л е й
пневм онии, которы е не в х о дят в состав н орм альной ф лоры человека и
о б и т а ю т в в о д н о й с р е д е - в р ек ах , о зе р а х , п р у д а х , с и с т е м а х
к о н д и ц и о н и р о в а н и я , в е н т и л я ц и и , в о д о п р о в о д н ы х и к а н а л и за ц и о н н ы х
к о м м у н и к а ц и я х и т .п .
Зараж ение происходит в о зд у ш н о -к а п е л ь н ы м путем при
к о н т а к т е ч е л о в е к а с м е л к о д и с п е р с н ы м и а э р о зо л я м и , с о д е р ж а щ и м и
легионелл. Э п и дем и чески е всп ы ш ки наблю даю тся осенью .
Л е г и о н е л л ы м о г у т в ы зы в а т ь к а к в н е б о л ь н и ч н ы е , т а к и
внутрибольничны е пневм онии. И нкубационны й период составляет от
2 д о 10 д н е й (в с р е д н е м 7 с у т о к ). З а б о л е в а н и е н а ч и н а е т с я с п р и зн а к о в
и н т о к с и к а ц и и - о б щ е й с л а б о с т и , н е д о м о га н и я , го л о в н о й б о л и ,
с о н л и в о с т и , м и а л г и й и а р т р а л ги й . Н а в т о р о й д е н ь п о в ы ш а е т с я
т е м п е р а т у р а т е л а д о 3 9 -4 0 °С и в ы ш е , а за т е м п о я в л я е т с я ка ш ель, в
н а ч а л е с у х о й , а з а т е м с о т д е л е н и е м гн о й н о й м о к р о т ы с п р и м е с ь ю
к р о в и . У 1/3 б о л ь н ы х п о я в л я ю т с я п л е в р а л ь н ы е б о л и , о б у с л о в л е н н ы е
ф и б р и н о зн ы м (с у х и м ) п а р а п н е в м о н и ч е с к и м п л е в р и т о м , у п о л о в и н ы
и з э т и х б о л ь н ы х в д а л ь н е й ш е м р а зв и в а е т с я э к с с у д а т и в н ы й п л е в р и т .
П ри осм отре, п еркусси и и аускультаци и л егки х вы являю тся
п р и зн а к и , с в о й с т в е н н ы е п р е и м у щ е с т в е н н о о ч а го в о й и л и о ч а го в о ­
сливной п невм онии. В п атологи чески й процесс часто вовлекается
п л е в р а. Т е ч е н и е л е г и о н е л л е з н о й п н е в м о н и и ч а с т о о с л о ж н я е т с я
р а зв и т и е м в ы р а ж е н н о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и , и н ф е к ц и о н н о ­
т о к с и ч е с к о г о ш о к а, о т е к о м л е г к и х . }/
П ри л еги он еллезн ой п н евм они и нередко п ораж аю тся други е
о р г а н ы и с и с т е м ы , ч т о о б ъ я с н я ю т л е г и о н е л л е зн о й б а к т е р и е м и е й :
• Ц Н С (с о н л и в о с т ь , г о л о в н а я боль, п а р е с т е зи и , наруш ение
с о зн а н и я , в п л о т ь д о к о м ы );
• ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н ы й тр а к т : абдом инальны й диском ф орт,
р в о т а , д и а р е я и д р .;
• п еч ен ь: у в е л и ч е н и е п е ч е н и , ц и т о л и з, г и п е р б и л и р у б и н е м и я ;
• п о ч к и : п р о т е и н у р и я , м и к р о г е м а т у р и я , п и е л о н е ф р и т , о с тр а я
почечная н едостаточн ость.
П ри рен тген ограф и и н а ран н их стади ях леги онеллезной
пневм онии вы являю тся ти п и ч н ы е очаговы е и нф и льтраты , которы е в
д а л ь н е й ш е м у б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х (7 0 % ) к о н с о л и д и р у ю т с я и
за н и м а ю т п о ч т и в сю д о л ю л е г к о г о .

116
В о б щ е м а н а л и зе к р о в и о б н а р у ж и в а ю т л е й к о ц и т о з (1 0 -
15 х 109/л ), н е й т р о ф и л ь н ы й с д в и г вл ево , л и м ф о п е н и ю , з н а ч и т е л ь н о е
у в е л и ч е н и е С О Э (д о 5 0 -6 0 м м /ч ). П р и б и о х и м и ч е с к о м а н а л и зе к р о в и
в ы я в л я е тс я ги пон атри ем ия; в о зм о ж н о увеличение активности
тр а н с ф е р а з, г и п е р б и л и р у б и н е м и я и ги п о а л ь б у м и н е м и я .

П п с вы о н т , вы зв а н н а я к л е б с и е л л о й
К л е б с и е л л а (K le b s ie lla p n e u m o n ia e ), к о то р а я о т н о с и т с я к
гр а м о т р и ц а т е л ь н ы м б а к т е р и я м с е м е й с т в а E n te ro b a k te ria c e a e , я в л я е т с я
в о зб у д и т е л е м т а к н а зы в а е м о й Ф р и д л е и д е р о вс к о й п невм о н и и , к о т о р а я
о т л и ч а е т с я т я ж е с т ь ю т е ч е н и я , ч а с т о т о й р а зв и т и я о с л о ж н е н и й и
вы сокой летальностью , дости гаю щ ей 8% . Ф ридлендеровская
п н е в м о н и я ч а щ е р а зв и в а е т с я у о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х , с т р а д а ю щ и х
т я ж е л ы м и х р о н и ч е с к и м и за б о л е в а н и я м и (с а х а р н ы й д и а б е т , Х С Н ,
Х О Б Л ), а т а к ж е у п ац иентов старш е 60 лет и у лиц,
зл о у п о т р е б л я ю щ и х а л к о г о л е м . К л е б с и е л л а м о ж е т в ы зы в а т ь к а к
в н е б о л ь н и ч н ы е , т а к и в н у т р и б о л ь н и ч н ы е (г о с п и т а л ь н ы е ) п н е в м о н и и .
В больш инстве случаев Ф ридлендеровская пневм ония носит
о ч а го в о -с л и в н о й х а р а к т е р , к о г д а м н о ж е с т в е н н ы е о ч а г и в о с п а л е н и я
с л и в а ю т с я д р у г с д р у г о м , за х в а т ы в а я о б ш и р н ы е у ч а с т к и л е г к о г о .
Н е р е д к о п о р а ж е н н о й о к а зы в а е т с я ц е л а я д о л я , ч т о с о зд а е т в и д и м о с т ь
р а зв и т и я к р у п о зн о й пневм онии (п с е в д о л о б а р н ы й характер
п н е в м о н и и ). Ч а с т о п о р а ж а е т с я в е р х н я я д о л я л е г к о г о .
Х а р а к т е р н а с к л о н н о с т ь к б ы с т р о м у (в т е ч е н и е ' н е с к о л ь к и х д н е й )
р а зв и т и ю дест рукции л е го ч н о й _ т к а н и — в о зн и к н о в е н и ю
м нож ественны х участков расп ада ткани легкого и ф орм и рован ию
аб сцессов. В о зд у х о н о с н ы е п у ти , как п р ав и л о , за п о л н е н ы
ф и б р и н о зн о -г н о й н ы м э к с с у д а т о м с п р и м е с ь ю к р о в и .
Заболеван и е н ачин ается остро с вы сокой лихорадки, бы стро
нарастаю щ ей оды ш ки, вы раж ен н ой и нтоксикации, в п лоть до
п о я в л е н и я с п у т а н н о г о с о зн а н и я . Ч р е зв ы ч а й н о х а р а к т е р н а я д л я
Ф р и д л е и д е р о в с к о й п н е в м о н и и д е с т р у к ц и я л е го ч н о й т к а н и и
ф о р м и р о в а н и е м н о ж е с т в е н н ы х а б с ц е с с о в п р о и с х о д и т ч р е зв ы ч а й н о
б ы с т р о (у ж е ч е р е з 2 -4 д н я о т н а ч а л а заб о л е в а н и я ). Х а р а к т е р н о
п о я в л е н и е в я зк о й к р о в я н и с т о й м о к р о т ы ц ве т а с м о р о д и н о в о го ж еле,
и м е ю щ е й с п е ц и ф и ч е с к и й за п а х , н а п о м и н а ю щ и й за п а х п р о г о р к л о г о
м яса.
Р е зу л ь т а т ы ф и зи к а л ь н о г о и с с л е д о в а н и я в ц ел о м с о о т в е т с т в у ю т

117
д а н н ы м , х а р а к т е р н ы м д л я о ч а г о в о -с л и в н о й п н е в м о н и и . Ч ащ е
определяю тся ослабленное ды хание и влаж ны е м елко- и
с р е д н е п у зы р ч а т ы е зв у ч н ы е х р и п ы , о с о б е н н о п р и в о зн и к н о в е н и и
м нож ественны х абсцессов. П омимо частой деструкции и
абсцедирования легочной ткани, вы раж енны х си м п т о м о в
и нтоксикации и п рогрессирую щ ей ды хательн ой н едостаточности,
течение Ф ридлендеровской пневм онии нередко ослож няется
э к с с у д а т и в н ы м п л е в р и т о м , м е н и н г и т о м , ар т р и т о м .

П н е вм о н и я, вы зв а н н а я к и ш е ч н о й п а л о ч к о й
Г рам отрицательная киш ечная палочка (E sc h e ric h ia co li)
и н ф и ц и р у е т л е г о ч н у ю т к а н ь и в ы зы в а е т р а зв и т и е о ч а г о в ы х
п н е в м о н и й , к а к п р а в и л о , у л и ц , п е р е н е с ш и х о п е р а ц и и н а к и ш ечн и ке,
о р га н а х м о ч е в ы д е л и т е л ь н о й с и с т е м ы , а т а к ж е у о с л а б л е н н ы х
б о л ь н ы х , д л и т е л ь н о с т р а д а ю щ и х х р о н и ч е с к и м и за б о л е в а н и я м и
в н у т р е н н и х о р га н о в , в е д у щ и х к н а р у ш е н и я м в с и с т е м е и м м у н н о й
за щ и т ы о р га н и зм а .
К линическая картин а в осн овн ом соответствует проявлениям
очаговой пневм онии, но и ногда отли чается особой тяж естью течения.
Н е р е д к о в э т и х с л у ч а я х н а б л ю д а е т с я а р т е р и а ль н а я ги п о т е н зи я и
к о л л а п с , в ы р а ж е н н ы й к а ш ел ь , б о л ь в гр у д и . И н о г д а р азв и в а е т с я
абсцедирование.

С т аф илококковая пневм ония


З о л о т и с т ы й с т а ф и л о к о к к (S ta p h y lo c o c c u s a u re u s) ч а щ е яв л я е т с я
причиной внут рибольничны х (н о з о к о м и а л ь н ы х ) пневм оний,
р а зв и в а ю щ и х с я у б о л ь н ы х , р е з и с т е н т н о с т ь к о т о р ы х к в о зб у д и т е л ю
н а р у ш е н а тя ж е л ы м и с о п у т с т в у ю щ и м и за б о л е в а н и я м и , н е д а в н и м и
о п е р а ц и я м и , с н и ж е н и е м и м м у н и т е т а , О Р В И и т .п .
С т а ф и л о к о к к о в а я п н е в м о н и я ч а с т о р а зв и в а е т с я н а ф о н е с е п с и с а
и в ы р а ж е н н о й б а к т е р и е м и и . О с о б е н н о ч а с т о о н а в о зн и к а е т у л и ц
п о ж и л о го и с т а р ч е с к о г о в о з р а с т а и г р у д н ы х д е т е й . Д л и т е л ь н о е
п ребы вание в стационаре увеличивает риск р азв и ти я
внутрибольничны х стаф илококковы х пневм оний. П редрасполож ены
к р а зв и т и ю это й п н е в м о н и и б о л ь н ы е , с т р а д а ю щ и е м у к о в и с ц и д о зо м , а
такж е инъекционны е нарком аны . Н ередко стаф илококковая
пневм ония ослож н яет респ и раторн ую вирусную инф екцию .
С т а ф и л о к о к к о в ы е п н е в м о н и и о б ы ч н о п р о т е к а ю т по ти п у

118
м н о го ф о к у с н о й о ч а го в о -с л и в н о й б р о н х о п н е в м о н и и , р е ж е н аб л ю д ае тся
п о р а ж е н и е ц е л о й д о л и л е г к о г о . Д ля с т а ф и л о к о к к о в ы х п н е в м о н и й
н аи б о л е е х а р а к т е р н о а б с ц е д щ у сю а н и е , к о т о р о е н а б л ю д а е т с я в 15 -5 0 %
сл у ч аев , о с о б е н н о у д е т е й . " Э м п и е м ^ п л е в р ы н а б л ю д а е т с я в 2 0 %
сл у ч аев у в зр о с л ы х и в 7 5 % с л у ч а е в у д е т е й . ~
Т е ч е н и е п н е в м о н и и х а р а к т е р и зу е т с я о с т р ы м н а ч а л о м , в ы с о к о й
л и х о р а д к о й , с о п р о в о ж д а ю щ е й с я п о в т о р н ы м и о зн о б а м и , в ы р а ж ен н о й
и н то к с и к а ц и е й , п л е в р а л ь н ы м и б о л я м и , о д ы ш к о й и к а ш л е м с
о т д е л е н и е м гн о й н о й м о к р о т ы ж е л т о в а т о го и л и к о р и ч н е в о г о ц вета,
ч асто с п р и м е с ь ю к р о ви .
Ф и зи к а л ь н ы е д а н н ы е м о г у т б ы т ь р а зл и ч н ы м и в за в и с и м о с т и о т
о с о б е н н о с т е й м о р ф о л о г и ч е с к и х и зм е н е н и й в л е г к о м и к л и н и ч е с к о го
в ар и а н т а стаф илококковой пневм онии. О бы чно вы является
зн а ч и т е л ь н о е локальное притупление перкуторного зв у к а,
б р о н х и а л ь н о е и л и о с л а б л е н н о е д ы х а н и е , в л а ж н ы е зв у ч н ы е х р и п ы и
ш ум трения плевры .
П р и ф о р м и р о в а н и и а б с ц е с с а б о л ь ш и х р а зм е р о в (б о л ь ш е 5 с м в
д и а м е т р е ) о п р е д е л я е т с я л о к а л ь н о е п р и т у п л е н и е с ти м п а н и ч е с к и м
о ттен к о м , д а л е е а м ф о р и ч е с к о е д ы х а н и е и м а с с а к р у п н о к а л и б е р н ы х
влаж ны х звучн ы х хрипов. Ф орм ирование эм п и ем ы п левр ы
х а р а к т е р и зу е т с я в о зн и к н о в е н и е м с и л ь н ы х б о л е й в г р у д н о й к л етк е,
п о я в л ен и е м а б с о л ю т н о т у п о г о (б е д р е н н о г о ) з в у к а в н и ж н и х о т д е л а х
л е г к о г о и р е зк о о с л а б л е н н о го д ы х а н и я .
В н а с т о я щ е е вр ем я р а зл и ч а ю т н е с к о л ь к о к л и н и ч е с к и х в ар и ан то в
с т а ф и л о к о к к о в о й п н е вм о н и и :
• Л б с ц е д и р у ю щ а я ф о р м а п н е в м о н и и с ф о р м и р о в а н и е м а б сц ес са,
дренирую щ егося в бронх.
• С т а ф и л о к о к к о в ы й и н ф и льт р а т . П р и э т о й ф о р м е п н е в м о н и и в
л е г к о м ф о р м и р у е т с я о г р а н и ч е н н ы й о ч а г в о с п а л е н и я то й и ли
и н о й в е л и ч и н ы , к о то р ы й п р е т е р п е в а е т в с е с т а д и и в о сп ал ен и я
л е г о ч н о й тк а н и . Р а с с а с ы в а н и е и н ф и л ь т р а т а п р о и с х о д и т о ч е н ь
м е д л е н н о и р а с т я г и в а е т с я н а 4 -8 н е д е л ь . П р и о б ы ч н о
б л а г о п р и я т н о м те ч е н и и за б о л е в а н и я н а м е с т е с т а ф и л о к о к к о в о г о
и н ф и л ь т р а т а о б р а зу е т с я у ч а с т о к п н е в м о с к ле р о за .
Э тот вариант стаф илококковой пневм онии п ротекает
д о с т а т о ч н о т я ж е л о - с в ы с о к о й л и х о р а д к о й , о зн о б о м , в ы р а ж е н н о й
и нтоксикацией, нарастанием ды хательн ой недостаточн ости . Т ечение
за б о л е в а н и я н а п о м и н а е т к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у сеп си са .

119
• М ет аст ат ическая ст аф илококковая д е с т р у к ц и я л е гк и х , по
сути, п редставляет собой ф орм у пораж ения легкого при
с т а ф и л о к о к к о в о м с е п с и с е , ко гд а в результате гем атоген ного
зан о са возбуди теля из п ервичн ого о ч ага в л егки х ф орм и рую тся
м нож ественны е, сравнительно м елкие, вторичны е о ч а ги
инф ильтрации и абсцедирования. Э та клиническая ф орм а
с т а ф и л о к о к к о в о г о п о р а ж е н и я л е г к и х х а р а к т е р и зу е т с я к р а й н е
тяж елы м теч ен и ем и вы сокой летальн остью .
• Б у л л е зн а я ф о р м а с т а ф и л о к о к к о в о й д е с т р у к ц и и л е г к и х —
наиболее часты й вариант пораж ения легких при
стаф илококковой и н ф е к ц и и . П р и эт о й ф о р м е в л е г к и х
ф орм и рую тся сл и вн ы е очаги н егом оген н ой и нф и льтрац ии , в
которы х в результате деструкци и легочной ткани у ж е в течен и е
н е с к о л ь к и х д н е й о т н а ч а л а за б о л е в а н и я о б р а зу ю т с я п о л о с т и
(б у л л ы ), н е с о д е р ж а щ и е э к с с у д а т а . Н а ф о н е а д е к в а т н о й т е р а п и и
эти полости, не являю щ иеся абсцессам и, претерпеваю т
м е д л е н н о е (н а п р о т я ж е н и и 6 -1 0 д н е й ) о б р а т н о е р а зв и т и е , ч а с т ь
и з н и х п о л н о с т ь ю и с ч е за е т , а ч а с т ь с о х р а н я е т с я в в и д е
в о зд у ш н ы х о с т а т о ч н ы х к и ст. Т е ч е н и е т а к о й к л и н и ч е с к о й ф о р м ы
стаф илококковой инф екции считается относительно
благоприятны м .
Г о с п и т а л ь н ы е ш т а м м ы S ta p h y lo c o c c u s a u re u s о б ы ч н о я в л я ю т с я
а н т и б и о т и к о р е зи с т е н т н ы м и .

П н е вм о н и я , в ы зв а н н а я с и н е гн о й н о й п а л о ч к о й
С и н е г н о й н а я п а л о ч к а (P se u d o m o n a s a e ru g in o s a ) в б о л ь ш и н с т в е
с л у ч а е в я в л я е т с я в о з б у д и т е л е м го с п и т а л ь н о й п н е в м о н и и , о с о б е н н о в
послеоперационном периоде, у больны х, находящ ихся н а лечении в
О Р И Т , у п ац иентов, п олучаю щ и х респ и раторн ую п оддерж ку в виде
И В Л и т.д . В н е б о л ь н и ч н ы е п н е в м о н и и , в ы зв а н н ы е с и н е г н о й н о й
п ал о ч к о й , р азви ваю тся у больны х с б р о Н х о эк та за м и ,
м у к о в и с ц и д о зо м , а такж е у лиц, получаю щ их терапию
кортикостероидам и. З або л еван и е начин ается остро с вы сокой
л и х о р а д к и с о зн о б а м и . Б ы с т р о н а р а с т а е т и н т о к с и к а ц и я , д ы х а т е л ь н а я
н е д о с т а т о ч н о с т ь , р а зв и в а е т с я а р т е р и а л ь н а я ги п о т е н зи я . О т м е ч а е т с я
каш ель с отделен и ем гн ойн ой м окроты , кровохаркан ье.
П ри ф и зи к а л ь н о м исследован и и вы являю тся п р и зн а к и
о ч а г о в о го п о р а ж е н и я л е г к и х . Х а р а к т е р н о о ч е н ь б ы с т р о е п о я в л е н и е в

120
л е г к и х н о в ы х в о с п а л и т е л ь н ы х о ч аго в , а т а к ж е с к л о н н о с т ь к
п л ев р а ль н ы м о сло ж н е н и я м (п л е в р и т ы , эм пием а плевры ,
п невм оторакс) и к абсцедированию пневм онии.
Заболеван и е отличается особенно тяж елы м течен и ем и вы сокой
л е т а л ь н о с т ь ю , д о с т и г а ю щ е й у п о ж и л ы х , о с л а б л е н н ы х б о л ь н ы х 5 0-
70 % .

П н е вм о н и и , в ы зы ва е м ы е а н а э р о б н ы м и б а к т е р и я м и
Г рам отри ц ательн ы е и грам п олож и тельны е ан аэробны е бактерии
(F u so b a c te riu m n u c le a tu m , B a c te ro id e s frag ilis, B a c te ro id e s
m e la n in o g e n ic u s, P e p to stre p to c o c c u s sp p ., E u b a c te riu m , B ifid o b a c te riu m ,
A c tin o m y c e s u д р .) в х о д я т в со с т а в н о р м а л ь н о й м и к р о ф л о р ы
р о т о гл о т к и , н а х о д я с ь в с и м б и о зе с а э р о б н ы м и б а к т е р и я м и .
П р и ч и н о й в о зн и к н о в е н и я п н е в м о н и й , в ы зв а н н ы х а н а э р о б а м и ,
я в л яе тся р а з в и т и е и м м у н о д е ф и ц и т н ы х с о с т о я н и й и л и у г н е т е н и е
аэробной м и кроф лоры ротоглотки ан ти би оти кам и ш и рокого сп ек тр а
д е й с т в и я . К о л о н и за ц и я р е с п и р а т о р н ы х о т д е л о в л е г к и х а н а э р о б а м и
п р о и с х о д и т , к а к п р а в и л о , в р е зу л ь т а т е а с п и р а ц и и с о д е р ж и м о го
р о т о г л о т к и , ч т о н а и б о л е е х а р а к т е р н о д л я н е в р о л о ги ч е с к и х б о л ь н ы х ,
п а ц и е н т о в с н а р у ш е н и е м с о зн а н и я , а к т а гл о та н и я , а та к ж е у л и ц ,
с т р а д а ю щ и х а л к о г о л и зм о м и н а р к о м а н и е й .
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а п н е в м о н и й , в ы зв а н н ы х а н а э р о б а м и , м о ж е т
б ы ть р а зл и ч н о й , н о в ц е л о м н а п о м и н а е т к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я
о ч а го в о й пневм онии. С ледует пом нить, ч то ан аэробы не
ч у в с т в и т е л ь н ы ко м н о ги м а н т и б и о т и к а м , ч то во м н о г о м о с л о ж н я е т
лечение больны х.

П невм онии п р и респ и р а т о р н ы х вирусны х инф екциях


Р а зл и ч н ы е п о э т и о л о ги и о с т р ы е р е с п и р а т о р н ы е в и р у с н ы е
и н ф е к ц и и (О Р В И ) о б ъ е д и н я ю т в о д н у гр у п п у н а о с н о в а н и и
1) е д и н о го м е х а н и зм а п е р е д а ч и и н ф е к ц и и (в о зд у ш н о -к а п е л ь н о г о ),
2 ) л о к а л и за ц и и осн овного п атологического процесса
п реи м ущ ествен но в ды хательн ы х путях и 3 ) сходной клинической
к а р ти н ы за б о л е в а н и я .
И зв е с т н о б о л е е 2 0 0 в и р у с о в , в ы зы в а ю щ и х О Р В И у ч е л о в е к а . И з
н и х н а и б о л ь ш е е зн а ч е н и е и м е ю т в и р у с ы г р и п п а А и В , п а р а г р и п п а ,
р е с п и р а т о р н о -с и н ц и т и а л ь н о г о в и р у с а, ад е н о в и р у с о в .
Д л я о б н а р у ж е н и я и и д е н т и ф и к а ц и и в и р у с о в ч а щ е в с е го

121
и сп ользую т сл едую щ и е м етоды :
1. В ы д е л е н и е к у л ь т у р ы в и р у с а - «посев» п олучен н ого образц а
на разли чн ы е тканевы е клеточны е культуры и обнаруж ение
цитопатогенетической акти вн ости вирусов.
2. О пределение вирусного анти ген а с пом ощ ью
им м уноф луоресценции и тверд оф азового и м м ун оф ерм ен тного
а н ал и за.
3. С е р о л о г и ч е с к и е м е т о д ы - о п р е д е л е н и е т и т р а с п е ц и ф и ч е с к и х
п р о т и в о в и р у с н ы х а н т и т е л в с ы в о р о т к е кр о в и .
4. М е т о д п о л и м е р а зн о й ц е п н о й р е а к ц и и (П Ц Р ).

П н е в м о н и и п р и г р и п п о зн о й р е с п и р а т о р н о й и н ф е к ц и и
О д н и м из н а и б о л е е т я ж е л ы х о с л о ж н е н и й г р и п п а я в л я е т с я
пневм ония.
В н а с т о я щ е е в р е м я в з а в и с и м о с т и о т в о зб у д и т е л е й в ы д ел я ю т:
п е р в и ч н у ю (г р и п п о зн у ю ) п н е в м о н и ю ; в т о р и ч н у ю - к а к п р ав и л о ,
б а к т е р и а л ь н у ю ; с м е ш а н н у ю (в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н у ю ).
П од п ервичной п невм они ей пони м ается п рям ое вовлечение
л е г к и х в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с , в ы зв а н н ы й в и р у с о м гр и п п а.
П о д о б н о г о р о д а п н е в м о н и я в с е г д а п р о т е к а е т т я ж е л о , о чем м о гу т
с в и д е т е л ь с т в о в а т ь п р и зн а к и о с т р о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и :
ч и с л о д ы х а т е л ь н ы х эк с к у р с и й с о с т а в л я е т > 3 0 в м и н у т у , в а к те
д ы х а н и я у ч а с т в у е т в с п о м о г а т е л ь н а я м у с к у л а т у р а гр у д н о й к л етк и и
б р ю ш н о г о п р есс а, с а т у р а ц и я к и с л о р о д а (S a O 2)< 9 0 % . К аш е л ь , к а к
п р а в и л о , н о с и т н е п р о д у к т и в н ы й х а р а к т е р , е го п о я в л е н и е у с у г у б л я е т
т я г о с т н о е ч у в с т в о о д ы ш к и , н а р а с т а е т ц и а н о з. П р и а у с к у л ь т а ц и и
легки х оп ределяю тся характерн ы е хрипы , которы е н апом инаю т
крепитирую щ ие: н а вы соте вд о х а они влаж ны е, вы слуш иваю тся
п р е и м у щ е с т в е н н о в б а за л ь н ы х о т д е л а х л е г к и х . П е р в и ч н а я п н е в м о н и я
р а зв и в а е т с я н а 2 -3 -й д е н ь п о с л е о с т р о г о н а ч а л а гр и п п а. П р и зн а к и
о с т р о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и м о г у т у к а з ы в а т ь н а р а зв и т и е
пневм онии.
В то р и ч н ая пневм ония носит бактериальн ы ^ характер и
в с т р е ч а е т с я у зн а ч и т е л ь н о й ч асти п а ц и е н т о в , п е р е н е с ш и х гр и п п .
П р и н я т о сч и тать , ч то д о л я т а к и х б о л ь н ы х с о с т а в л я е т > 2 5 % . В и р у с
г р и п п а п о р а ж а е т э п и т е л и а л ь н ы е к л етк и т р а х е и и б р о н х о в , ч то
с п о с о б с т в у е т а д гези и м и к р о о р г а н и зм о в и п о с л е д у ю щ е й и х и н в ази и в
д ы х а т е л ь н ы е п ути. П н е в м о н и я р а зв и в а е т с я в к о н ц е 1-й - н ач ал е 2 -й

122
нед. с м о м е н т а заб о л е в а н и я гр и п п о м . Н а и б о л е е ч а с т ы м и ее
в о зб у д и т е л я м и яв л яю тс я S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e (4 8 % ),
S ta p h y lo c o c c u s au reu s (1 9 % ), п р и ч ем н е р е д к о в с т р е ч а ю т с я ш т а м м ы ,
р е зи с т е н т н ы е к м ети ц и л л и н у .
Н а 3-м м е с т е с р е д и р а с п р о с т р а н е н н ы х п ато ген о в , п р и в о д я щ и х к
р а зв и т и ю п н е в м о н и и , н ах о д и тс я H a e m o p h ilu s in flu en z ae.
Х арактерной особенностью вторичной бактериальн ой
п н е вм о н и и п р и гр и п п е яв л я е т с я у с и л е н и е к а ш л я , у в е л и ч е н и е его
п р о д о л ж и т е л ь н о с т и . О н с т а н о в и тся м у ч и т е л ь н ы м д л я б о л ь н о го .
Н арастаю т общ и е интокси кац и онн ы е п р о яв л ен и я : п овы ш ается
т е м п е р а т у р а те л а , у с и л и в а е т с я п о т о о т д е л е н и е , сн и ж а е т с я а п п ети т.
П а ц и е н т ы м о г у т ж а л о в ать ся н а б о л ь в г р у д н о й к л етк е, с в я за н н у ю с
а к то м ды хания. М окрота становится гн о й н о й , при
рен тген ологическом и сс л е д о в а н и и вы являю тся пневм онические
о ч аги . П н е в м о н и я у б о л ь н ы х , п е р е н е с ш и х гр и п п , п р и о б р е т а е т
за т я ж н о й х а р а к т е р , п ер и о д в ы зд о р о в л е н и я за н и м а е т д о 2 -3 м ес.
О с о б е н н о т я ж е л о п р о т е к а е т п н е в м о н и я , в о зб у д и т е л я м и к о то р о й
яв л я ю тс я м е т и ц и л л и н р е зи с т е н т н ы е ш т а м м ы S . au reu s. К л и н и ч е с к а я
п р а к т и к а с в и д е т е л ь с т в у е т , ч то д а н н а я ф о р м а за б о л е в а н и я ч а с т о
о с л о ж н я е т с я р а зв и т и е м а б с ц е с с о в л е г к о г о .
П ри в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н о й пневм онии в м окроте
о б н а р у ж и в а ю т к а к в и р у с ы , т а к и б а к т е р и и . К л и н и ч ес к ая к а р т и н а
х а р а к т е р и зу е т с я п р о гр а д и е н т н ы м т е ч е н и е м гр и п п а. Т е м п е р а т у р а т е л а
не н о р м а л и зу е т с я , с о х р а н я ю т с я и д р у г и е п р и зн а к и в и р у с н о й и н т о к с и ­
кац и и , к к о т о р ы м п р и с о е д и н я е т с я в л а ж н ы й к аш ел ь. У б о л ь н о г о
о т д е л я е т с я г н о й н а я м о к р о та, и н о г д а к р о в я н и с т а я . П р и а у с к у л ь т а ц и и
л е г к и х в ы с л у ш и в а ю т с я к ак с у х и е р а с с е я н н ы е х р и п ы , т а к и в л аж н ы е .
Н е о б х о д и м о п р о в е сти р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е гр у д н о й
к л етк и , к о т о р о е в п о д о б н о й с и ту ац и и в ы я в л я е т к о н с о л и д и р у ю щ и е
п н е в м о н и ч е с к и е о ч аги .
Х а р а к т е р и зм ен ен и й в о б щ ем а н а л и зе к р о ви в о м н о го м
о п р е д е л я е т с я п р е о б л а д а н и е м ви р у с н о й и л и б а к т е р и а л ь н о й и н ф е к ц и и .
П р и т я ж е л о м те ч е н и и в и р у с н о й и н ф е к ц и и , о с л о ж н е н н о й п н е в м о н и е й ,
ч асто о т с у т с т в у е т л е й к о ц и т о з, а в н е к о т о р ы х с л у ч а я х и м ее тся
т е н д е н ц и я к в о зн и к н о в е н и ю л е й к о п е н и и . Д и а г н о з в и р у с н о й и ли
в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н о й п н е в м о н и и м о ж е т б ы т ь в е р и ф и ц и р о в а н с
п о м о щ ь ю с о в р е м е н н ы х м е т о д о в в и р у с о л о ги ч е с к о го и сс лед о ва н и я. С
это й ц е л ь ю б и о л о г и ч е с к и е о б р азц ы (с м ы в ы из н о с о в ы х х о д о в , м азки

123
и з н о с о г л о т к и и зе в а , м о к р о т а , а с п и р а ц и о н н ы е п р о м ы в н ы е в о д ы )
пом ещ аю т в сп ец и ал ьн ую охлаж ден н ую среду и д оставляю т в
вир у со л о ги ч еску ю лаб о р ато р и ю .

П н е в м о н и и п р и п а р а гр и п п о зн о й р е с п и р а т о р н о й и н ф ек ц и и
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а о с т р о г о р е с п и р а т о р н о г о за б о л е в а н и я ,
в ы зв а н н о г о в и р у с о м п а р а г р и п п а , х а р а к т е р и зу е т с я :
• небольш им повы ш ением тем пературы тела до
субф ебрильны х цифр;
• слабо вы раж ен н ы м и п роявлен и ям и и нтокси кац и и;
• в ы р а ж е н н ы м и п р и з н а к а м и о с т р о г о л а р и н ги т а ;
• у м е р е н н ы м и п р о я в л е н и я м и р и н и та.
В отли чи е о т гри пп а, п арагри п п н ачин ается п остепенно - с
н ебольш ого н едом оган и я, п о зн а б л и в а н и я , го л о в н о й боли и
п о в ы ш е н и я т е м п е р а т у р ы т е л а д о 3 7 ,5 -3 8 °С . В с к о р е п о я в л я е т с я
залож енность носа, насм орк, слезотечени е. Н аиболее характерны й
к л и н и ч е с к и й п р и з н а к п а р а г р и п п а - о с т р ы й л а р и н ги т . У б о л ь н ы х
появляется боль в горле, каш ель, и н огд а «лаю щ и й ». Г олос становится
грубы м , охри п лы м , п оявляется аф ония.
Е сли п арагри п п о слож н яется п н евм они ей , состоян и е больного
ухудш ается, разви вается и нтоксикация, повы ш ается тем пература
т е л а , п о я в л я е т с я о д ы ш к а , ц и а н о з, к а ш е л ь с м о к р о т о й с л и зи с т о ­
гнойного х арактера, и н огд а с п ри м есью крови.
О бъективн ое и рен тген ологическое и сследован и е вы являет
п р и зн а к и , характерны е для очаговой и ли о ч а г о в о -с л и в н о й
пневм онии.

П н е в м о н и и п р и а д е н о в и р у с н о й р е с п и р а т о р н о й и н ф ек ц и и
О с т р а я а д е н о в и р у с н а я и н ф е к ц и я х а р а к т е р и зу е т с я с о ч е т а н н ы м
пораж ением сли зи стой д ы хательн ы х п у тей и гл аз с р е зк о
вы раж енны м экссудативны м ком понентом и пораж ением
лим ф оидной ткани.
В кли ни ческой картин е аден овирусной и нф екции наиболее
х ар а к т е р н ы в ы р а ж е н н а я о т е ч н о с т ь с л и зи с т о й о б о л о ч к и н о с а и
гл о т к и , о б и л ь н о е с е р о з н о -с л и з и с т о е о т д е л я е м о е и з п о л о с ти н о са,
б о л и в го р л е п р и г л о т а н и и , к а ш е л ь , п р и зн а к и к о н ъ ю н к т и в и т а . П р и
о с м о т р е зад н яя с т е н к а гл о т к и ги п е р е м и р о в а н а , « р ы х л а я » , м и н д а л и н ы
увеличены . В озм ож н о увеличение подчелю стны х и ш ейны х

124
л и м ф а т и ч е с к и х у зл о в . Н е р е д к о а д е н о в и р у с ы в ы зы в а ю т в о с п а л е н и е в
с л и зи сто й о б о л о ч к е и л и м ф а т и ч е с к и х у зл а х к и ш ечн и ка , ч то
п р о я в л я етс я б о л я м и в ж и в о т е , д и а р е е й .
В о зн и к н о в е н и е п н е в м о н и и н а ф о н е а д е н о в и р у с н о й и н ф е к ц и и ,
т а к ж е, к а к и п р и д р у г и х р е с п и р а т о р н ы х в и р у с н ы х за б о л е в а н и я х ,
соп ровож дается новы м повы ш ением те м п е р а т у р ы тел а ,
и н то к с и к а ц и е й , у с и л е н и е м к а ш л я , и н о г д а - п о я в л ен и е м о д ы ш к и .
О дн оврем ен н о сохраняю тся х арактерн ы е клини ческие проявлен ия
аденовирусной инф екции (к о н ъ ю н к т и в и т , ф ар и н ги т,
л и м ф о а д е н о п а т и я ).
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и о п р е д е л я ю т с я о ч аги и н ф и л ь т р а ц и и л е г о ч н о й
ткани, у си лен и е сосуди стого ри сун ка и у вели чен и е м едиастинальны х
л и м ф а т и ч е с к и х у зл о в .

П невм онии при р е с п и р а т о р н о -с и н ц и т и а л ь н о й вирусной


и н ф ек ц и и
Р е с п и р а т о р н о -с и н ц и т и а л ь н ы й в и р у с (P C -в и р у с ), в о т л и ч и е о т
гр и п п а, п а р а г р и п п а и а д е н о в и р у с н о й и н ф е к ц и и , п о р а ж а е т в о с н о в н о м
м е л к и е б р о н х и и б р о н х и о л ы . И зм е н е н и я в т р а х е е и к р у п н ы х б р о н х а х
вы раж ены в м еньш ей степени. П оэтом у н аи более характерны м и
клиническим и проявлениям и P C -в и р у с н о й инф екции яв л я е т с я
р а зв и т и е б р о н х и о л и т а и б р о н хи т а .
Заболеван и е н ачин ается остро с ум ерен ного повы ш ения
т е м п е р а т у р ы т е л а , о зн о б о в и с и м п т о м о в и н т о к с и к а ц и и . В с к о р е
п о я в л я е тс я к а ш е л ь , н е б о л ь ш а я г и п е р е м и я за д н е й с т е н к и г л о тк и ,
дуж ек, м ягкого н еб а. Х а р а к т е р н ы м сим птом ом Р С -в и р у с н о й
инф екции является нарастаю щ ая оды ш ка и затруднение вы доха
(э к с п и р а т о р н о е д и сп н о э), ч то с в я за н о с в о с п а л и т е л ь н ы м с у ж е н и е м
м елких д ы х ател ьн ы х путей - б р о н хи о ли т о м . И н о г д а б ы с тр о
нарастает ды хательная н едостаточность преим ущ ественно по
о б с т р у к т и в н о м у т и п у . П о я в л я е т с я д и ф ф у зн ы й ц и а н о з (г и п о к с е м и я ),
и н о г д а б о л е зн е н н ы й р у м я н е ц п а щ е к а х (г и п е р к а п н и я ). В л е г к и х
вы слуш иваю тся сухи е и влаж н ы е хрипы . Р ен тген ологи чески м ож но
в ы я в и ть н е б о л ь ш и е о ч а г о в ы е т е н и и а т е л е к т а зы , а т а к ж е в зд у т и е
л егк и х .
В о зн и к н о в е н и е п н е в м о н и и н а ф о н е Р С -в и р у с н о й и н ф е к ц и и
с о п р о в о ж д а е т с я у с и л е н и е м и н т о к с и к а ц и и , г и п е р т е р м и и , п р и зн а к о в
ды хательн ой н едостаточн ости . П еркуторн о определяется локальн ое

125
уп лотн ен и е легочной ткани , а при аускультаци и ослаблен и е ды хания,
в л а ж н ы е м е л к о п у зы р ч а т ы е з в у ч н ы е х р и п ы , и н о гд а - ш у м тр е н и я
п л ев р ы .
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в ы я в л я ю т с я и н ф и л ь т р а т и в н ы е тен и н а ф о н е
у с и л е н и я л е г о ч н о г о р и с у н к а . С л е д у е т п о м н и т ь , ч то п н е в м о н и и ,
р а зв и в ш и е с я н а ф о н е P C -в и р у с н о й и н ф е к ц и и , п о х а р а к т е р у м о гу т
б ы т ь о ч а г о в ы м и , о ч а г о в о -с л и в н ы м и , с е г м е н т а р н ы м и и д о л е в ы м и .

с Л аб о р ато р н ая д и а гн о с ти к а и д о п о л н и тел ьн ы е м етоды


и сследования пневм оний

Д и а г н о с т и к а п н е в м о н и й о с н о в а н а н а в ы я в л е н и и 5 п р и зн ак о в ,
н а зы в а е м ы х « зо л о т ы м с т а н д а р т о м » .
1. О с т р о е н а ч а л о , п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы т е л а в ы ш е 38°С .
2. К аш е л ь , о т д е л е н и е м о к р о т ы .
3. Х а р а к т е р н а я а у с к у л ь т а т и в н а я к а р т и н а (о п и с а н а в ы ш е).
4. Л е й к о ц и т о з и ли л е й к о п е н и я в с о ч е т а н и и с н е й т р о ф и л ь н ы м
сд в и го м .
5. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и - «свеж ие» о ч а г о в о -и н ф и л ь т р а т и в н ы е
и зм ен ен и я в легки х п ри отсутствии д и агностической
альтернативы .
У больш ей части больны х с острой пневм онией в
п ериф ерической крови и м ею тся н еспециф ические п р и зн ак и
и н ф е к ц и о н н о г о в о с п а л е н и я - н е й т р о ф и л ь н ы й л е й к о ц и т о з, с д в и г
л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы в л е в о (и н о г д а д о ю н ы х ф о р м и м и е л о ц и т о в ).
Д а н н ы е к л и н и ч е с к о г о а н а л и з а к р о в и н е п о зв о л я ю т в ы с к а за т ь с я
о п о т е н ц и а л ь н о м в о зб у д и т е л е В П . О д н а к о л е й к о ц и т о з б о л е е 10-
1 2 х 1 0 9/л у к а зы в а е т на вы сокую вероятность бактериальной
инф екции.
Б и о х и м и ч е с к и е а н а л и зы к р о в и (ф у н к ц и о н а л ь н ы е т е с т ы п е ч е н и ,
п о ч е к , г л и к е м и я и д р .) н е д а ю т к а к о й -л и б о с п е ц и ф и ч е с к о й
и н ф о р м а ц и и , но о б н а р у ж и в а е м ы е о т к л о н е н и я м о г у т у к а зы в а т ь н а
п о р а ж е н и е р я д а о р г а н о в /с и с т е м , ч то и м е е т о п р е д е л е н н о е к л и н и ч е с к о е
и п р о г н о с т и ч е с к о е зн а ч е н и е . Н а л и ч и е и н ф е к ц и о н н о г о п р о ц е с с а
п о д т в е р ж д а е т с я п о к а за т е л я м и о с т р о й ф азы в о с п а л е н и я (о с т р о ф а зо в ы е
п о к а за те л и ): п о в ы ш е н и е м у р о в н я г л о б у л и н о в , у в е л и ч е н и е м а л ь ф а - 2 и
га м м а -г л о б у л и н о в , С -р е а к т и в н о г о б ел к а, си аловы х к и сл о т,
у в е л и ч е н и е м в к р о в и у р о в н я л а к т а т д е г и д р о г е н а з ы и ее и зо ф е р м е н т а

126
(ЛДГэ).
У п а ц и е н т о в с я в л е н и я м и д ы х а т е л ь н о й н ед о с т а т о ч н о с т и ,
о б у с л о в л е н н о й р ас п р о с т р а н е н н о й п н е в м о н и ч е с к о й и н ф и л ь тр а ц и е й ,
м а сси в н ы м п л е в р а л ь н ы м в ы п о то м , р а зв и т и е м п н е в м о н и и н а ф о н е
Х О Б Л , н е о б х о д и м о о п р е д е л е н и е с о д е р ж а н и я г а зо в а р т е р и а л ь н о й
кр о ви . П р и э т о м г и п о к сем и я со с н и ж е н и е м у р о в н я р 0 2 н и ж е 60 м м
рт. ст. (п р и д ы х а н и и к о м н а т н ы м в о зд у х о м ) с ч и т а е т с я п р о гн о с т и ч е с к и
неблагопри ятны м п р и зн ак о м и у к а зы в а е т на н еобходим ость
го с п и т а л и з а ц и и б о л ь н о г о в О Р И Т .
Р е зу л ь т а т и в н о с т ь м и к р о б и о л о ги ч е с к о й д и а гн о с т и к и во м н о го м
за в и с и т о т с в о е в р е м е н н о с т и и п р а в и л ь н о с т и з а б о р а к л и н и ч е с к о го
м а тер и ал а. Н а и б о л е е ч асто и с с л е д у е м ы й м а те р и а л - м о к р о та,
п о л у ч ае м ая п р и о т к а ш л и в а н и и . С л е д у е т п о м н и т ь , ч т о д о с т о в е р н о с т ь
п о л у ч а е м ы х р е зу л ь т а т о в во м н о го м за в и с и т о т с о б л ю д е н и я п р ав и л ,
к о т о р ы е п е р е ч и с л е н ы н и ж е.
1. М о к р о т у н е о б х о д и м о с о б и р а т ь у т р о м , д о п р и е м а п и ш и .
2. П е р е д сб о р о м м о к р о ты необходим о п очистить зу б ы ,
в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь щ ек, т щ а т е л ь н о п р о п о л о с к а т ь р о т во до й .
3. П а ц и е н т о в с л е д у е т п р о и н с т р у к т и р о в а т ь о н е о б х о д и м о с т и
г л у б о к о го о т к а ш л и в а н и я д л я п о л у ч е н и я с о д е р ж и м о го н и ж н и х
д ы х а т е л ь н ы х п у тей , а н е р о т о - и л и н о со гл о тк и .
4. С б о р м о к р о т ы н е о б х о д и м о п р о и зв о д и т ь в с т е р и л ь н ы е
контейнеры , которы е долж ны бы ть доставлены в
м и к р о б и о л о г и ч е с к у ю л а б о р а т о р и ю н е п о зд н е е ч е м ч ер ез 2 ч п о сл е ее
заб о р а.
П е р в ы м э т а п о м м и к р о б и о л о г и ч е с к о го и с с л е д о в а н и я я в л я е т с я
о к р а с к а м а з к а м о к р о ты по Г р ам у . П р и н ал и ч и и м е н е е 25
п о л и м о р ф н о -я д е р н ы х л е й к о ц и т о в и б о л е е 1 0 э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к
(п ри п р о с м о т р е н е м е н е е 1 0 п о л е й зр е н и я при у в е л и ч е н и и х 1 0 0 )
к у л ь т у р а л ь н о е и с с л е д о в а н и е о б р а зц а н е ц е л е с о о б р а з н о , т а к к а к в э т о м
сл у ч ае, с к о р е е всего , и зу ч а е м ы й м а т е р и а л п р е д с т а в л я е т со б о й
с о д е р ж а н и е р о т о в о й п о л о с ти .
О ч е в и д н о , ч то и н т е р п р е т а ц и я р е зу л ь т а т о в б а к т е р и о с к о п и и и
п осева м окроты д о лж н а п роводиться с учетом кли ни ческих дан ны х.
Т яж елобольны м , в том числе больш инству
госп и тализирован н ы х пациентов, следует до н ачала
а н т и б а к т е р и а л ь н о й тер а п и и в ы п о л н и т ь п о с е в ы вен о зн о й к р о в и
(п р о и зв о д и т с я за б о р 2 о б р а зц о в к р о в и из 2 р а зн ы х вен ). У в зр о сл ы х

127
пац иентов н еоб ходи м о о тб и рать не м енее 2 0 мл крови н а каж ды й
о б р а зе ц , т а к к а к э т о п р и в о д и т к с у щ е с т в е н н о м у п о в ы ш е н и ю п р о ц е н т а
п о л о ж и т е л ь н ы х р е зу л ь т а т о в .
О дн ако, н есм о тр я на важ н ость п олучения лабораторн ого
м атериала (м о к р о т а , кровь) до н а зн а ч е н и я анти би оти ков,
м и к р о б и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е н е д о л ж н о сл у ж и т ь п р и ч и н о й
за д е р ж к и а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и . О с о б е н н о э то о т н о с и т с я к
п а ц и е н т а м с т я ж е л ы м т е ч е н и е м за б о л е в а н и я .
О пределение а н т и ге н о в . В последнее врем я получили
распространение тесты : им м уноф ерм ентны й - с определением в м оче
с п е ц и ф и ч н о г о р а с т в о р и м о г о а н т и г е н а L. p n e u m o p h ila (1 -й с е р о т и п ), а
такж е и м м ун охром атограф ически й - с определением в м оче
п н евм ококкового ан ти ген а.
П о л и м е р а зн а я цепная реакциия. Э тот м етод является
персп ективн ы м для диагностики таких в о зб у д и т е л е й , как
С. p n e u m o n ia e и М . p n e u m o n ia e .
П р и н а л и ч и и п л е в р а л ь н о г о в ы п о т а и у с л о в и й б е зо п а с н о г о
п р о в е д е н и я п л е в р а л ь н о й п у н к ц и и (в и зу а л и за ц и я н а л а т е р о г р а м м е
свободн о см ещ аем ой ж и д кости с толщ и н ой слоя > 1 см ) исследован ие
плевральной ж идкост и п ред п олагает подсчет лейкоцитов,
определение лейкоцитарной формулы , pH , активн ости
л а к т а т д е г и д р о г е н а з ы (Л Д Г ) и с о д е р ж а н и я б е л к а , о к р а ш и в а н и е м а зк о в
по Г рам у и н а к и слотоустой ч и вы е бактерии , посевы н а аэробы ,
анаэробы и м и кобактери и.
И н в а зи в н ы е м е т о д ы д и а гн о с т и к и . Ф ибробронхоскопия с
коли чествен ной оц ен кой м и кробн ой обсем ен ен ности п олучен н ого
м а т е р и а л а (« за щ и щ е н н а я » б р а ш б и о п с и я , б р о н х о а л ь в е о л я р н ы й л а в а ж )
или д р у г и е м е т о д ы и н в а зи в н о й д и а г н о с т и к и (т р а н с т р а х е а л ь н а я
ас п и р ац и я , т р а н с т о р а к а л ь н а я б и о п с и я и д р .) р е з е р в и р у ю т с я д л я т а к и х
сл у ч а е в , к а к п о д о з р е н и е н а т у б е р к у л е з л е г к и х п р и о т с у т с т в и и
п родуктивного каш ля, «обструктивная пневм ония» на почве
бронхогенной карци н ом ы , асп и ри рован н ого и нородн ого тел а б рон ха
и т.д.
Р е н т ге н о л о г и ч е с к и м и п р и зн а к а м и О П я в л я ю т с я и н ф и л ь т р а ц и я
л е го ч н о й т к а н и , н а ф о н е к о т о р о й м о г у т о б р а зо в ы в а т ь с я п о л о с т и ,
м икроабсцессы , п оявлен ие в плевральн ой полости на сторон е
пораж ения п левр ал ьн о го вы пота. Т акж е характерн о р еакти вн ое
увеличение тен и корня легкого. Д ля уточнени я д и агн о за п роводят

128
ком пью терную том ограф ию .

е Л еч ен и е

Л е ч е н и е п н е в м о н и и д о л ж н о б ы т ь к о м п л е к с н ы м и, к а к п р а в и л о , в
с т а ц и о н а р е . В п е р в у ю о ч е р е д ь э т о к а сае тся б о л ь н ы х к р у п о зн о й и
о ч а го в о й п н е в м о н и е й с и н ф е к ц и о н н о -т о к с и ч е с к и м и я в л е н и я м и ,
ды хательной и сердечн ой недостаточностью . Больны е с
н еослож н ен н ой очаговой п невм они ей н етяж елого течения м огут
л е ч и т ь с я н а д о м у п р и у с л о в и и с о б л ю д е н и я всех п р а в и л б о л ь н и ч н о г о
р е ж и м а (с т а ц и о н а р н а д о м у ).
П о к а за н и я м и д ля го с п и т а л и за ц и и яв ля ю т ся :
1. Д а н н ы е ф и зи ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я : ч а с т о т а д ы х а н и я >
3 0 /м и н ; д и а с т о л и ч е с к о е а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е < 6 0 м м рт. ст.;
с и с т о л и ч е с к о е а р т е р и а л ь н о е д а в л е н и е < 9 0 м м рт. ст.;
2. Л а б о р а т о р н ы е и р е н т г е н о л о г и ч е с к и е д а н н ы е :
• к о л и ч е с т в о л е й к о ц и т о в п е р и ф е р и ч е с к о й кр о ви < 4 ,0 x 1 09/л
и л и > 2 5 ,0 x 1 0 9/л ;
• S a 0 2< 9 2 % (п о д а н н ы м п у л ь с о к с и м е т р и и ), Р а 0 2< 6 0 м м рт.
ст. и /и л и Р а С 0 2> 50 м м р т. ст. п р и д ы х а н и и к о м н а т н ы м
в о зд у х о м ;
• к р е а т и н и н с ы в о р о т к и к р о в и > 176,7 м к м о л ь/л и ли а зо т
м о ч е в и н ы > 7 ,0 м м о л ь /л (а з о т м о ч е в и н ы = м о ч ев и н а ,
м м о л ь /л / 2 ,1 4 );
• п н е в м о н и ч е с к а я и н ф и л ь т р а ц и я , л о к а л и зу ю щ а я с я б о л е е чем
в о д н о й д о л е ; н а л и ч и е п о л о с т и (п о л о с т е й ) р а с п а д а ;
• п л е в р а л ь н ы й в ы п о т;
• бы строе п рогрессирование о ч а г о в о -и н ф и л ь т р а т и в н ы х
и зм е н е н и й в л е г к и х (у в е л и ч е н и е р а зм е р о в и н ф и л ь т р а ц и и >
5 0 % в т е ч е н и е б л и ж а й ш и х 2 -х с у т о к ); г е м а т о к р и т < 3 0 %
и л и г е м о гл о б и н < 9 0 г/л ;

в н е л е г о ч н ы е о ч а ги и н ф е к ц и и (м е н и н ги т , с е п т и ч е с к и й
а р т р и т и д р .); с е п с и с и л и п о л и о р г а н н а я н ед о с т а т о ч н о с т ь ,
п р о я в л я ю щ а я с я м е т а б о л и ч е с к и м а ц и д о зо м (p H < 7 ,3 5 ),
к о а гу л о п а т и е й .
3. Н е в о зм о ж н о с т ь а д е к в а т н о г о у х о д а и в ы п о л н ен и я всех
врачебны х предпи сани й в д о м аш н и х условиях.
В опрос о предпочтительности стаци он арн ого лечения
129
п н е в м о н и и м о ж е т т а к ж е р а с с м а т р и в а т ь с я в с л е д у ю щ и х сл у ч а я х :
1. В о зр а с т с т а р ш е 6 0 лет.
2. Н а л и ч и е сопутствую щ их за б о л е в а н и й (х р о н и ч е с к и й
б р о н х и т /Х О Б Л , б р о н х о э к т а з и я , з л о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а зо в а н и я ,
с а х а р н ы й д и а б е т , х р о н и ч е с к а я п о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , за с т о й н а я
с е р д е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь , х р о н и ч е с к и й а л к о г о л и зм , н а р к о м а н и я ,
в ы р а ж е н н ы й д е ф и ц и т м а с с ы т е л а , ц е р е б р о в а с к у л я р н ы е за б о л е в а н и я ).
3. Н е э ф ф е к т и в н о с т ь с т а р т о в о й а н т и б а к т е р и а л ь н о й тер а п и и .
4. Ж е л а н и е п а ц и е н т а и /и л и ч л е н о в его се м ь и .
В т е х с л у ч а я х , к о г д а у б о л ь н о г о и м е ю т м е с т о п р и зн а к и т я ж е л о г о
течения ВП (т а х и п н о э > 3 0 /м и н ; систолическое артериальн ое
д а в л е н и е < 9 0 мм рт. с т.; двусторонняя или м ногодолевая
п невм они ческая и н ф и льтрац ия; бы строе п рогресси рован и е очагово-
и н ф и л ь т р а т и в н ы х и зм е н е н и й в л е г к и х , с е п т и ч е с к и й ш о к и ли
необходим ость введения в а зо п р е с с о р о в > 4 ч ; острая п о ч е ч н ая
недостаточн ость) требуется неотлож н ая госп и тализац ия в О РИ Т.
В т е ч е н и е в с е г о п е р и о д а л и х о р а д к и и в ы р а ж е н н ы х си м п т о м о в
и н т о к с и к а ц и и п о к а за н ы п о с т е л ь н ы й р е ж и м , о б и л ь н о е п и т ь е (д о 2 л в
с у тк и ), м е х а н и ч е с к и и х и м и ч е с к и щ а д я щ е е п и т з д и е с о г р а н и ч е н и е м
п о в а р е н н о й со л и и д о с т а т о ч н ы м к о л и ч е с т в о м в и т а м и н о в , о с о б е н н о А
и С . Д и е т а д о л ж н а с о с т о я т ь и з р а з н о о б р а зн ы х , л е г к о у с в о я е м ы х
продуктов, содерж ащ и х достаточн ое коли чество белков, ж иров,
углеводов и м икроэлем ентов. В остры й период лихорадки
реком ендуется питье м инеральной воды , ф руктовы х соков,
витам и нн ы х настоев, ком потов.
К ом плексное лечение больны х О П вклю чает прим енение
ан ти бактери альн ы х препаратов, средств, повы ш аю щ их
им м ун оби ологи ческую р е а к т и в н о с т ь о р г а н и зм а , в о с с т а н о в л е н и е
д р е н а ж н о й ф у н к ц и и б р о н х о в , у с т р а н е н и е о с л о ж н е н и й б о л е зн и ,
ф и зи ч е с к и е м е т о д ы л е ч е н и я и л е ч е б н у ю ф и зк у л ь т у р у .
О сновой лекарственной терапии является антибактериальная
хим и отерап и я. А н ти бактери альная терапия является эм пи ри ческой и
с о о т в е т с т в у е т и н д и в и д у а л ь н о м у р и с к у л е т а л ь н о г о и сх о д а. О ц е н к а
т я ж е с т и п н е в м о н и и (л е гк а я , с р е д н е т я ж е л а я , т я ж е л а я ) в к л ю ч а е т в себ я
и р е ш е н и е о м е сте л е ч е н и я б о л ь н о г о (а м б у л а т о р н о , в с т а ц и о н а р е , в
О Р И Т ). А н т и б а к т е р и а л ь н у ю т е р а п и ю с л е д у е т н а ч и н а т ь к а к м о ж н о
раньш е. П ри н а зн а ч е н и и первоначальной эм пирической
ан ти бактери альн ой терапи и следует учиты вать следую щ ие

130
п ри н ц и п ы :
1) п р е д п о л а га е м ы й к р у г в о зб у д и т е л е й в с о о т в е т с т в и и с
тя ж е с т ь ю п н е в м о н и и и д р у ги м и ф а к т о р а м и ри ска;
2 ) м е с т н ы е о с о б е н н о с т и а н ти б и о т и к о р е зи с т е н т н о с т и ;
3 ) п е р е н о с и м о с т ь и т о к с и ч н о с т ь ан т и б и о т и к о в д ля к о н к р е т н о го
б о л ь н о го . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а н т и б а к т е р и а л ь н о й т ер а п и и о б ы ч н о
составляет 7 -1 0 дней. П ри обнаруж ении внутри клеточн ы х
в о зб у д и т е л е й , т а к и х к ак L e g io n e lla sp p ., л е ч е н и е с л е д у е т п р о д о л ж а т ь
как м и н и м у м 14 д ней.
В с л у ч а я х л е г к о г о т еч ен и я п н е в м о н и и м о ж н о с с а м о г о н а ч а л а
н а зн а ч а т ь п е р о р а л ь н ы е ан т и б и о т и к и . У б о л ь н ы х с о с р е д н е т я ж е л о й
п н е в м о н и е й ц е л е с о о б р а з н о и с п о л ь зо в а т ь с т у п е н ч а т ы й п о д х о д к
л е ч е н и ю во в с е х с л у ч ая х , к р о м е н а и б о л е е т я ж е л ы х , т.е. н а ч и н а т ь с ,
п а р е н т е р а л ь н о г о , п ер е х о д я н а п е р о р а л ь н ы й п у ть в в е д е н и я в
в о зм о ж н о б о л е е к о р о т к и е с р о к и с у ч е т о м к л и н и ч е с к о го со с т о я н и я
п ац и е н та . П ри это м ц е л е с о о б р а зн о и с п о л ь зо в а т ь с л е д у ю щ и е
к р и тер и и :
• Т е м п е р а т у р а т е л а м е н ь ш е 37,5°С п ри 2 п о с л е д о в а т е л ь н ы х
и зм е р е н и я х с и н т е р в а л о м 8 ч асо в .
• У м е н ь ш е н и е о тд ы ш к и .
• О т с у т с т в и е н а р у ш е н и я со зн ан и я .
• П о л о ж и т е л ь н а я д и н а м и к а д р у г и х си м п то м о в .
• С о г л а с и е п а ц и е н т о в н а п е р о р а л ь н о е л еч ен и е .
В с р е д н е м в о зм о ж н о с т ь п е р е х о д а п о я в л я етс я ч е р е з 2-3 д н я п о сл е
начала лечен ия. О п тим альны м вариантом ступ ен чатой терапии
я в л я е тся п о с л е д о в а т е л ь н о е и с п о л ь зо в а н и е 2 л е к а р с т в е н н ы х ф о р м
о д н о го и т о г о ж е а н т и б и о т и к а . П р и о тсу т с т в и и к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а
от п р и м е н я е м о го а н т и б и о т и к а в т е ч е н и е 3 д н е й с л е д у е т за м е н и т ь его
д р у ги м а н т и б и о т и к о м и ли д р у г и м э т и о т р о п н ы м х и м и о п р е п а р а т о м с
учетом вы деленны х м икробов и их чувствительности к
ан тибиотикам .
В ар и ан ты п е р в о н а ч а л ь н о г о эм п и р и ч е с к о г о л е ч е н и я а м б у л а т о р н ы х и
г о с п и т а л и з и р о в а н н ы х б о л ь н ы х с л е г к о й , с р е д н е т я ж е л о й и тя ж е л о й
в н е го с п и т а л ь н о й п н е в м о н и е й (В П ) п р и в е д е н ы в т а б л и ц а х .

131
А н ти бак тери альн ая терапи я ВП у ам булаторны х больны х
П р епар ат
Группа А льтер нативны е препараты
вы бора

Нетяж елая В П у
пациентов в возрасте А м оксициллин Л евоф локсацин,
д о 6 0 лет б е з или макролиды м оксиф локсацин, доксициклин
соп утств ую щ и х внутрь внутрь
заболеваний

Нетяж елая В П у
А м ок си ц и лли н /
пациентов в возрасте Л евоф локсацин,
клавунат или
6 0 лет и старш е и/или с м оксиф локсацин
цеф ур ок си м .
соп утствую щ и м и внутрь
аксетил внутрь
заболеваниям и

Антибактериальная терапия ВП у стационарных больных


Г руппа П реп ар аты вы бора А льтер нативны е препараты
Б ензилилпенициллин в/в,
в/м
А м пициллин в/в,в/м
П невм ония
А м оксициллин/клавунат Л евоф локсацин,
нетяж елого
в/в моксиф локсацин в/в
течения
Ц еф ур ок си м ,
цеф отаксим ,
цеф триаксон в/в, в/м
А м оксициллин/клавунат Л евоф локсацин,
П невм ония
в/в + м акролид в/в м оксиф локсацин в/в
тяж елого
Ц еф алоспорины III, IV Ц ипрф локсацин в/в, О флоксацин
течения
в/в + макролид в/в в/в + цеф алоспорины III
А нтипневм ококковы й и антипсевдом онадны й р-лактам
(пиперациллин/тазобак там , ц ееп и м , им ипенем или
П од озр ен и е на
м ер оп ен ем ) + ципроф локсацин или левоф локсацин (7 5 0 мг)
инф екцию
А нтипневм ококковы й и антипсевдом онадны й р-лактам +
Pseudomonas
ам иногликози д + азитромицин
spp.
А нтипневм ококковы й и антипсевдом онадны й р-лактам +
ам и ногликози д + «респираторны й» ф торхинолон
П од озр ен и е на
внебольничную
Д обави ть ванкомицин или линезолид
M R SA -
инф екцию

Варианты первоначальной эмпирической антибактериальной


132
терапии (АБТ) больных с госпит альной пневмонией (НП) приведены
в таблицах.

Эмпирическая АБТ ранней (< 5 дней) НП любой степени тяжести


у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных
______________________ возбудителей_____________________
П редполагаем ы е Р еком ендуем ы е препараты
возбудители
S. pneumonia Ц еф алоспорин б е з антисинегнойн ой активности
Н. influenza (цеф триаксон, цеф отаксим )
S. aureus или
Э нтеробактерии (3-лактам б е з антисинегнойн ой активности
E. coli (ам оксициллин / клавуланат, ампициллин /
К. Pneumoniae сульбактам )
Enterobacter spp. или
Proteusspp. левоф локсацин, м оксиф локсацин, ципрофлоксацин
S. marcescens или
карбапенем б е з антисинегнойн ой активности
(эртап ен ем )

Эмпирическая АБТ поздней (> 5 дней) НП любой степени


тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия ПРВ
В озм ож ны е К ом бинации А Б
возбудители
Р. aeruginosa Ц еф алоспорин с антисинегнойн ой активностью
К. pneumoniae (цеф еп и м , цеф тазидим , цеф оп еразон )
Acinetobacter или
SPP* карбапенем с антисинегнойн ой активностью (им и пенем ,
L. pneumophila* м ер оп ен ем )
или
М етициллинорези
(3-лактам с антисинегнойн ой активностью
стентны й S.
(ц еф операзон/сульбактам , пиперациллин/тазобактам,
aureus (MRSA)
тикарциллин/клавуланат)
плю с
ф торхин олон с ан ти синегнойн ой активностью
(ци проф локсацин или левоф локсацин) или амикацин
плю с
л и н езол и д или ванкомицин (при наличии факторов риска
MRSA)
П римечание: * - при п одозр ен и и на Acinetobacter spp., оптимальным
вы бором является карбапенем.
При п од озр ен и и на L. Pneumophila в качестве од н о го из компонентов
терапии предп оч тен и е сл ед ует отдавать ф торхи н олон у (а не аминогликозиду)
133
Выбор АМ П для лечения НП установленной этиологии

М и к р о о р г а н и зм П р еп а р а т ы в ы б о р а А л ь т ер н а т и в н а я
тер апи я
Е. coli (Б Л Р С -) Ц С III—IV п о к о л е н и я или К арбапенем ы
И ЗП или Ф Х
Е. co li (Б Л Р С + ) К арбапенем ы Ф Х или
ц е ф о п е р а з о н /с у л ь б а к т а м
± АГ
К. pneum oniae (Б Л Р С - ) Ц С III—IV п о к о л е н и я и ли К арбапенем ы ± А Г
И ЗП или Ф Х
К. pneum oniae (Б Л Р С + ) К арбапенем ы Ф Х или
ц е ф о п е р а зо н /с у л ь б а к т а м
± АГ
E nterobacter spp. Ц еф епим К арбапенем ы ± Ф Х ± А Г
M organella spp.
Serratia spp.
P. aeruginosa Ц е ф е п и м и л и ц еф тази д и м Ц и п р о ф л о к с а ц и н или
и ли ц еф о п е р а зо н ± А Г л е в о ф л о к с а ц и н или
и л и ц и п р о ф л о к с а ц и н или карбапенем ы ± А Г
левоф локсацин
A cinetobacer spp. Ц е ф о п е р а зо н /с у л ь б а к т а м Ц е ф е п и м и ли
или карбапенем ы ± А Г ц е ф т а зи д и м
± А Г и ли Ф Х ± А Г

S. m altophilia К о -т р и м о к с а зо л Т и к а р ц и л л и н /к л а в у л а н а т
М етициллиночувствите О к с а ц и л л и н , ц еф азо л и н Ф Х и л и к л и н д ам и ц и н
льны й а м о к с и ц и л л и н /к л а в у л а н а т
S. aureus (MSSA)
М е т и ц и л л и н о р е зи с т е н т Л и н е зо л и д В а н к о м и ц и н или
ный к о -т р и м о к с а зо л
S. aureus (MRSA) + р иф ам пицин или Ф Х
S. pneum oniae Ц е ф о т а к с и м или Л е в о ф л о к с а ц и н или
ц е ф тр и а к с о н м оксиф локсацин,
и л и ц еф еп и м и ли
а м о к с и ц и л л и н /к л а в у л а н а
т
Legionella spp. Ц ипроф локсацин, Э ритром ицин +
левоф локсацин риф ам пицин
или м оксиф локсацин
П р и м е ч а н и е: и с п о л ь зо в а н н ы е со к р а щ е н и я : А Г - а м и н о г л и к о зи д ы ; Б Л Р С
- Р _ л ак там азы р а с ш и р е н н о г о сп е к т р а ; И ЗП - и нгибиторозащ ищ енны е
п ен и ц и л л и н ы ; Ф Х - ф т о р х и н о л о н ы ; Ц С - ц еф а л о с п о р и н ы .

134
П ри ат ипичны х пневм ониях н а зн а ч а ю т м акролиды
(э р и т р о м и ц и н , спирам ицин, кларитром ицин, а зи т р о м и ц и н ),
ф то р х и н о л о н ы и ли т е т р а ц и к л и н ы (д о к с и ц и к л и н ).
У б о ль н ы х с и м м у н о д е ф и ц и т н ы м и с о с т о я н и я м и и с п о л ь зу ю т
а н т и б и о т и к и ш и р о к о г о с п е к т р а д е й с т в и я (ц е ф а л о с п о р и н ы , с о ч е т а н и я
а н т и б и о т и к о в с и н г и б и т о р а м и в -л а к т а м а з), а т а к ж е к о -т р и м о к с а зо л
(б и сеп то л , б а к т р и м ).
П р и у ч а с т и и в и р у с о в г р и п п а и п а р а гр и п п а , а д е н о в и р у с о в и д р . в
в о с п а л и т е л ь н о м и н ф и л ь т р а т и в н о м п р о ц е с с е (в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н ы е
а с с о ц и а ц и и ) н е о б х о д и м о н а зн а ч а т ь п р о т и в о в и р у с н о е л е ч е н и е -
п р о т и в о г р и п п о зн ы й га м м а -г л о б у л и н , н о р м а л ь н ы й и м м у н о г л о б у л и н
ч ел о в е к а, и н т е р ф е р о н ч е л о в е ч е с к и й л е й к о ц и т а р н ы й , Т а м и ф л ю
(о зе л т а м и в и р ), за н а м и в и р .
Р е а л и за ц и я л е ч е б н ы х п р о г р а м м п р и т я ж е л ы х ф о р м а х гр и п п а
т р е б у е т о с о б о й о р г а н и за ц и и в с е г о л е ч е б н о г о п р о ц е сса , и с х о д я и з
то го , ч то больной является и сточником дальн ей ш его
распростран ен ия вирусной и нф екции. О круж ен ие п ац иента и
м е д и ц и н ск и й п е р с о н а л с о с т а в л я ю т гр у п п у в ы с о к о г о р и ска. Т я ж е л ы е
больн ы е долж н ы п оступ ать в стаци он арн ое лечение. П аци ен тов, у
к о т о р ы х в ы я в л я ю т с я п р и зн а к и у г р о з ы ж и зн и , н е о б х о д и м о п е р е в о д и т ь
в б л о к и н т е н с и в н о й те р а п и и . П е р с о н а л б л о к а д о л ж е н б ы т ь
С пеци альн о п о д г о т о в л е н к о к а за н и ю к в а л и ф и ц и р о в а н н о й п о м о щ и :
н е н н в а зи в н о й в е н т и л я ц и и л е г к и х (Н В Л ), и с к у с с т в е н н о й в е н т и л я ц и и
легки х (И В Л ), л е г о ч н о -с е р д е ч н о й реаним ации, санаци он ной
бронхоскопии. В лечебны е м ероприятия следует вклю чать
п е р в и ч н у ю п р о ф и л а к т и к у с р е д и в р а ч е й и м е д и ц и н с к о го п ер с о н а л а ,
п роводящ их терапи ю таки х пациентов. П ерсонал долж ен носить
о д н о р а зо в у ю р а б о ч у ю о д е ж д у , м а с к и и о ч к и , за щ и щ а ю щ и е г л а з а о т
проникновения вируса гр и п п а. С п роф илактической целью
р е к о м е н д у е т с я п р и н и м а т ь и н г и б и т о р ы н е й р а м и н и д а зы (за н а м и в и р ,
о зе л т а м и в и р ).
Б ольш ое зн ачен ие в защ ите о т вирусной инф екции и м еет
в ак ц и н а ц и я. В п р о ф и л а к т и ч е с к и х п р о гр а м м а х р е к о м е н д у е т с я с т р о г о
со б л ю д а т ь п р а в и л а л и ч н о й ги ги е н ы .
В т е р а п и и б о л ь н ы х с тя ж е л о й ф о р м о й г р и п п а п р и м е н я ю т с я
анти ви русн ы е лекарственны е с р е д с тв а . Л ечебны е програм м ы
тя ж е л ы х ф о р м гр и п п а, о с л о ж н е н н ы х п е р в и ч н о й , и л и б а к т е р и а л ь н о й ,
и ли в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н о й пневм онией, вклю чаю т в се б я

135
адекватную респи раторн ую п оддерж ку. С ущ ествует 3 м етода такой
п о д д е р ж к и : и н га л я ц и я ч и с т ы м м е д и ц и н с к и м к и с л о р о д о м , H B JI и
И В Л . О дной из главны х со ставл яю щ и х лечен и я пневм они и у
п ациентов с ослож н ен н ы м и ф орм ам и гри п п а является вы бор
а н т и б а к т е р и а л ь н о й те р а п и и . П р и п о с т а н о в к е д и а г н о за , с о г л а с н о
сущ ествую щ и м м еж дународн ы м реком ен дац и ям , он а д о лж н а бы ть
н а зн а ч е н а в т е ч е н и е б л и ж а й ш и х 4 ч. Т я ж е л ы м б о л ь н ы м а н т и б и о т и к и
вводят внутривенно. В стартовой эм п и р и ческо й терапи и пневм онии
и с п о л ь зу ю т с я ц е ф а л о с п о р и н ы III и л и IV п о к о л е н и я , к а р б а п е н ы ,
ф т о р х и н о л о н ы . О д н ак о , е с л и в ы с о к а в е р о я т н о с т ь с т а ф и л о к о к к о в о й
к о л о н и за ц и и , с л е д у е т п р и м е н я т ь в а н к о м и ц и н и л и л и н е зо л и д .
Т аким о б р а зо м , лечебная п рограм м а вклю чает в се б я
адекватную респираторную поддерж ку (и н г а л я ц и и чистого
м е д и ц и н с к о г о к и с л о р о д а , HBJ1 и м е х а н и ч е с к у ю в е н т и л я ц и ю л е г к и х ),
э м п и р и ч е с к о е н а зн а ч е н и е а н т и б и о т и к о в н а р а н н е м с р о к е п о с т а н о в к и
д и агн оза пневм онии, а такж е м естн ую и н галяц ион н ую терапи ю ,
п о зв о л я ю щ у ю у л у ч ш и т ь м у к о ц и л и а р н ы й к л и р е н с и и м е ю щ у ю
противовосп али тельн ы й эф ф ект.
В проф илактических п рограм м ах больш ое вним ание уделяется
в ак ц и н а ц и и п р о т и в гр и п п а . У ч и т ы в а я , что в е д у щ и м в о зб у д и т е л е м
п р и б а к т е р и а л ь н о й и в и р у с н о -б а к т е р и а л ь н о й п н е в м о н и и я в л я е т с я S.
p n e u m o n ia e , особое зн ачение приобретает и с п о л ь зо в а н и е
п оливалентной ан ти пн евм ококковой вакцины . В первую очередь он а
распростран яется на категори ю ли ц , у которы х ри ск ослож н ен н ого
т е ч е н и я г р и п п а о с о б е н н о в ы со к .
Д л я л е ч е н и я гр и б к о в ы х п н е в м о н и й , а т а к ж е д л я п р о ф и л а к т и к и и
л е ч е н и я к а н д и д о за п ри д л и т е л ь н о м п р и м е н е н и и а н т и б и о т и к о в
п о к а за н ы ам ф о т е р и ц и н , ф л ю к о н а зо л .
П р и м у ч и т е л ь н о м с у х о м к а ш л е н а зн а ч а ю т к о д еи н , д и о н и н ,
л и б е к с и н и д р . Д ля у л у ч ш е н и я д р е н а ж н о й ф у н к ц и и б р о н х о в п ри
п о я в л е н и и м о к р о ты п р и м е н я ю т с я о т х а р к и в а ю щ и е (т р а в а т е р м о п с и с а ,
к о р е н ь и сто д а, кали я й о д и д и д р .) и м у к о л и т и ч е с к и е (А Ц Ц ,
б р о м ге к с и н , ам б р о к с о л , м и с т а б р о н и д р .) с р е д с тв а .
Б о л ь н ы м с в ы р а ж е н н о й о д ы ш к о й и ц и а н о зо м п о к а за н ы
д л и т е л ь н ы е и н га л я ц и и у в л а ж н е н н о г о к и с л о р о д а . П р и с о е д и н е н и е
бронхоспастического синдром а требует прим енения
бронхоли ти чески х препаратов, п редп очти тельн ее и нгаляционны х
ф о р м р 2-а д р е н о с т и м Ул я т о Ро в > М -х о л и н о л и т и к о в , в/в и н ф у зи й 2 ,4 %

136
р а с т в о р а эу ф и л л и н а .
Б о л ь н ы м с о с т р о й д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю п о к аза н о
н а зн а ч е н и е г е п а р и н а п о 5 0 0 0 -1 0 0 0 0 Е Д 4 р а з а в су т к и п о д к о ж н о или
н и з к о м о л е к у л я р н о г о геп ар и н а.
С терои ды не п рим еняю тся в лечении пневм онии, за
и с к л ю ч е н и е м с е п т и ч е с к о г о ш ок а.
Б о л ь н ы м с за т я ж н ы м т е ч е н и е м О П , о с о б е н н о н а ф о н е
х р о н и ч е с к о г о о б с т р у к т и в н о г о б р о н х и т а , в с п е ц и а л и зи р о в а н н о м
стаци он аре проводи тся санаци он ная б р о н хоскоп и я с аспирацией
восп али тельн ого секрета из п ораж енн ы х б рон хов, пром ы вани ем их
противовосп али тельн ы м и растворам и, с введени ем ан ти би оти ков и
б р о н х л и т и к о в н е п о с р е д с т в е н н о в зо н у п о р а ж е н и я . П р и в ы р а ж е н н ы х
си м п том ах и нтоксикации п рим ен яю тся вн утри вен н о капельно 5%
р а с т в о р гл ю к о зы 4 0 0 -8 0 0 м л в с у тк и , и зо т о н и ч е с к и й р а с т в о р н атр и я
х л о р и д а д о 1-2 л в с у т к и , а л ь б у м и н 1 0 0 -2 0 0 м л в с у т к и , ге м о д е з 4 0 0
м л в с у тк и . Д л я п о в ы ш е н и я и м м у н о б и о л о г и ч е с к о й р е а к т и в н о с т и и
с т и м у л я ц и и р а с с а с ы в а н и я в о с п а л и т е л ь н ы х о ч а г о в н а зн а ч а ю т с я ж е н ь ­
ш ень, ки тайский лим онник, элеутерококк, ти м а л и н ,
с в е ж е за м о р о ж е н н а я п л а зм а, им м уноглобули н 6 -10 г в су т к и
вн утри вен н о однократно.
И з ф и зи о т е р а п е в т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й п о с л е н о р м а л и за ц и и
т е м п е р а т у р ы т е л а м о ж н о н а зн а ч и т ь к о р о т к о в о л н о в у ю д и а т е р м и ю ,
и н д у к т о т е р м и ю , э л е к т р и ч е с к о е п о л е У В Ч , э л е к т р о ф о р е з й о д а,
к а л ь ц и я х л о р и д а , н атр и я с а л и ц и л а т а (п р и ш у м е т р е н и я п л е в р ы ).
Р а с с а с ы в а н и ю п н е в м о н и ч е с к о го о ч а г а с п о с о б с т в у ю т м а с с а ж гр у д н о й
клетки, вибрационны й м ассаж грудной клетки, ды хательная
г и м н а с т и к а и л е ч е б н а я ф и зк у л ь т у р а .
И с х о д ч а щ е в с е го за к а н ч и в а е т с я п о л н ы м в ы зд о р о в л е н и е м , т.е.
п р о и с х о д и т п о л н о с т ь ю р а с с а с ы в а н и е п н е в м о н и ч е с к о г о о ч ага. П р и
за т я ж н о м т е ч е н и и п о л н о го р а с с а с ы в а н и я м о ж е т и н е п р о и зо й т и , а н а
м е с т е о ч а г а о б р а зу е т с я о ч а г о в ы й п н е в м о с к л е р о з. П р и с н и ж е н и и
им м ун и тета, у больн ы х сахарн ы м д и абетом острая п н евм он и я м ож ет
абсц еди ровать.
Д ля проф илакт ики в о зн и к н о в е н и я пневм оний м ож ет
и с п о л ь зо в а т ь с я поливалентная пневм ококковая и гр и п п о зн а я
в а к ц и н ы . П н е в м о к о к к о в а я в а к ц и н а в в о д и т с я 1 р а з в 5 л е т , гр и п п о зн а я
вакц и на - еж егодно в октябре - п ервой п о лови н е н оября. Н аиболее
р а ц и о н а л ь н о и с п о л ь зо в а т ь ее у п о ж и л ы х , о с л а б л е н н ы х л ю д е й , п р и
с о п у т с т в у ю щ е м са х а р н о м д и а б е т е .
137
П рилож ение 1

Д озы внутривенны х антим икробны х препаратов для эм пирической


антибактериальной тер апии нозоком иальны х пневм оний (вклю чая
поздню ю ВАП или при наличии ф акторовриска полирезистентны х
возбудителей) у взрослы х пациентов с норм альной ф ункцией почек и
печени

Ц еф алоспорины б е з антисинегнойной активности


ефотаксим
Ц еф отаксим 1-2
1-2 гг 33 раза
раза вв сут.
сут.
Цефтриаксон
Ц еф триаксон 1-2
1-2 гг 11 раз
раз вв сут.
сут.
Ц еф алоспорины с антисинегнойной активностью
Ц еф епим 22гг2-3 2-3 раза
разаввсут.
сут.
Ц еф тазидим 22гг33раза разаввсут.
сут.
Ц еф операзон 2-3
2-3 гг2-3 2-3 раза
разаввсут.
сут.
Карбапенемы
Иммипенем
ипенем 0,5
0,5 гг 44 раза
раза вв сут.
сут.
или 1 г 3 раза в сут.
М еропенем 1 1г г3 3раза
разав всут.
сут.
Эртапенем
Э ртапенем 1 1г г1 1раз
разв всут.
сут.
[3-лактамы
И нгибиторозащ ищ енны е В-лактамы
А м оксициллин / клавуланат 1,2
1,2г г3 3-4-4раза
разаввсут.
сут.
Ампициллин / сульбактам 1,5
1,5г г3 3-4-4раза
разаввсут.
сут.
Пиперациллин /тазобактам 2,2 5 - 4 ,5 г 3 -4 раза в сут.
Тикарциллин / клавуланат 3,1
3,1 гг33-4-4раза
разаввсут.
сут.
Ц еф операзон / сульбактам 22-4-4 гг2-3
2-3 раза
разаввсут.
сут.
Д ругие {3-лактамы
А зтреонам 1-2
1-2г г3 3-4-4раза
разав всут.
сут.
А миногликозиды
Гентамицин 55мг/кг
мг/кгввсут.*сут.*
Амикацин 15-20
15-20ммг г/ /кгкгв всут.*
сут.*
Ф торхинолоны б е з антисинегнойной активности
М оксиф локсацин 440000 мгмг 11раз
разввсут.
сут.
Ф торхинолоны с антисинегнойн ой активностью
ипроф локсацин
Ц ипрофлоксацин 660000мг мг22раза
разаввсут.
сут.
или 4 0 0 м г 3 раза в сут.
Левофлоксацин
Л евофлоксацин 550000-7-75500мгмг 11раз
разввсут.
сут.
Препараты с активностью против MRSA
Ванкомицин 1515мг мг/ /кгкг2 2раза
разав всут.
сут.****
Л инезол ид 660000мг мг22раза
разаввсут.
сут.
Примечание: * - остаточн ы е концентрации гентамицина и амикацина долж ны
быть < 1 мкг / мл и < 4—5 мкг / мл, соответственно; ** — остаточны е
концентрации ванкомицина долж ны быть 15-20 мкг / мл.

138
Приложение 2

Р еж и м д о зи р о в а н и я о с н о в н ы х а н т и б а к т е р и а л ь н ы х п р е п а р а т о в п р и
в н ег о с п и т а л ь н ы х п н е в м о н и я х у в зр о с л ы х (д о зы и к р а т н о с т ь в в е д е н и я
сл е д у е т к о р р ек т и р о в а т ь у п а ц и е н т о в с н а р у ш ен и е м ф у н к ц и и п о ч е к н
п еч е н и )

П р еп а р а т ы В нутрь П а р ен т ер а л ь н о П р и м еч ан и я

П р и р о д н ы е п ен и ц и л л и н ы
Б ен зи л п е н и ц и л л и н - 2 м л н Е Д 4 -6
р а з в сутки
Б ен зи л п е н и ц и л л и н - 1,2 м л н Е Д 2
п р о к аи н р а з а в су тки

А м н ноп ен и ц и ллн н ы
А м оксициллин 0 ,5-1 г 3 р а з а в - Н е за в и с и м о
сутки о т еды
А мпициллин Не 1-2 г 4 р а за в Н и зк а я
реком ендуется су тки биодосгуп-
н ость при
п р и ем е внутрь

И н г и б и т о р о за щ и щ е н н ы е п е н и ц и л л и н ы
А м оксициллин / клавунат 0 ,6 2 5 г 3 р аза 1,2 г 3 р а з а в В о в р е м я ед ы
в сутки или 1 сутки
г 2 раза в
сутки
Т икарциллин / клавунат - 3 ,2 г 3 р а з а в
сутки
П и п е р а ц и л л и н / т а зо б а к т м - 4 ,5 г 3 р а з а в
су тки
Ц е ф а л о с п р и н ы II п о к о л е н и я
Ц еф уроксим - 0 ,7 5 г 3 р а з а в
су тки
Ц е ф у р о к с и м ак с ети л 0,5 г 2 р а за в - П о с л е ед ы
сутки
Ц е ф а л о с п о р и н ы III п о к о л е н и я
Ц еф отаксим - 1-2 г 2-3 р а з а в
су тк и
Ц еф триаксон 1-2 г 1 р а з в
су тки

139
П р еп а р а т ы В н ут р ь П а р ен т ер а л ь н о П р и м еч а н и я

Ц е ф а л о сп о р и н ы IV п о к о л е н и я
Ц еф и п и м " 1-2 г 1 р аз в
су тк и
И н г и б и т о р о за щ и щ ен н ы е ц е ф а л о с п о р и н ы
Ц еф о п е р азо н / с у л ь б а к т ам 2 -4 г 2 р а з а в
су т к и

К а р б а п ен е м ы
И м и п е н ем - 0,5 г 3 -4 р а з а в
су т к и
М е р о п ен ем * 0 ,5 г 3 -4 р а з а в
су т к и
М акролнды
А зи тр о м и ц и н 0 ,25 г 1 р аз в - З а 1 ч д о ед ы
су тк и
К л а р и тр о м и ц и н 0 ,5 г 2 р а з а в 0 ,5 г 2 р а з а в Н е за в и с и м о
(Ф р о м и л и д ) су тк и су т к и о т ед ы
М и д ек ам и ц и н (М а к р о п е н ) 0 ,4 г 3 р а з а в - З а 1 ч д о ед ы
су т к и
Р о к с и тр о м и ц и н 0 ,1 5 г 2 р а з а в - Н е за в и с и м о
су тк и о т ед ы
С пирам ицин 3 м лн M E 2 1,5 м л н M E 3 Н е за в и с и м о
р а за в су тки раза в сутки о т ед ы
Э р и тр о м и ц и н 0,5 г 4 р а за в 0 ,5 -1 ,0 г 4 р а за в З а 1 ч д о ед ы
су тки су т к и

Л и н к о за м и д ы
К л и н д ам и ц и н 0 ,3 -0 ,4 5 г 4 0 ,3 -0 ,9 г 3 р а з а в Д о ед ы
р аза в су тки су т к и
Л инкомицин 0,5 г 3 р а за в 0 ,3 -0 ,6 г 2 р а з а в Д о ед ы
су тки су тк и
Т етрацнклины
Д оксициклин 0,1 г 2 р а з а в 0,1 г 2 р а з а в Н е за в и с и м о
су тки су тки о т ед ы
Ранние ф торхннолоны
Ц и п р о ф л о к с ац и н 0 ,5 -0 ,7 5 г 2 0 ,2 -0 ,4 г 2 р а з а в
р а за в су тки су тки
О ф локсацин 0 ,4 г 2 р а за в 0 ,4 г 2 р а з а в Д о ед ы .
су тк и су тки О дноврем ен­
н ы й п р и ем
140
П р еп а р а т ы В нутрь П ар ен тер ал ьн о П р и м еч а н и я

а н т ац и д о в ,
п р еп а р ат о в
M g, С а, Fe
ухудш ает
всасы вание
Р ес п и р а т о р н ы е ф т о р х и н о л о н ы
Л евоф локсацин 0 ,5 г 1 р аз в 0,5 г 1 р а з в
су т к и су т к и
М оксиф локсаци н 0 ,4 г 1 р а з в 0 ,4 г 1 р а з в
сутки сутки
А м и н о г л и к о зи д ы
Г е н т ам и ц и н - 3 -5 м г / к г 1 р аз
в сутки
А м и к ац и н “ 15-20 м г / к г 1
р а з в су т к и
Д р уги е п реп араты
Р иф ам пицин 0 ,3 -0 ,4 5 г 2 р аза З а 1 ч д о ед ы
в сутки
М е т р о н и д а зо л 0,5 г 3 р а з а в 0 ,5 г 3 р а з а в П о с л е ед ы
су т к и су т к и

П ри м еры ф ор м ул и ров ан и я ди а гн о за п н ев м он и и
• В небольничная пневм ококковая б ронхоп н евм он ия с пораж ением
IX и X с е г м е н т о в п р а в о го л е г к о г о , с р е д н е й т я ж е с т и т е ч е н и я ,
о с л о ж н е н н а я Д Н II сте п е н и .
• Г оспитальная (н о зо к о м и а л ь н а я ) в е н т и л я т о р н о -а с с о ц и и р о в а н н а я
п н е в м о н и я (в о зб у д и т е л ь - с и н е г н о й н а я п а л о ч к а ) с п о р а ж е н и е м
V III-X с е г м е н т о в п р а в о г о л е г к о г о , т я ж е л о г о т е ч е н и я , о с л о ж н е н н а я
э к с с у д а т и в н ы м п л е в р и т о м , и н ф е к ц и о н н о -т о к с и ч е с к и м ш о к о м и Д Н
III ст.
• В н е б о л ь н и ч н а я л е г и о н е л л е зн а я п р а в о с т о р о н н я я н и ж н е д о л е в а я
п невм ония, тяж елого течения, ослож н ен н ая п арап н евм он и чески м
в ы п о т н ы м п л е в р и т о м , и н ф е к ц и о н н о -т о к с и ч е с к и м ш о к о м и Д Н
III ст.
• В небольничная ниж недолевая плевропн евм он и я невы ясненной
этиологи и правого легкого, средн ей тяж ести теч ен и я, ослож н ен н ая
Д Н II ст.

141
Х РО Н И Ч ЕС К А Я О БС ТРУ К ТИ ВН А Я БО Л ЕЗН Ь Л ЕГК И Х

ХОБЛ - за б о л е в а н и е , х а р а к т е р и зу ю щ е е с я о гр а н и ч е н и е м
ск о р о с т и во зд у ш н о го п о т о к а , к о т о р о е о б р а т и м о не п о лн о ст ь ю
О гр а н и ч е н и е ско р о ст и во зд у ш н о го пот ока являет ся
п р о гр ес си р ую щ и м и с в я за н о с п а т о л о ги ч е с к и м во с п а л и т е л ь н ы м
о т вет о м л е г к и х н а п а т о ге н н ы е ч а ст и ц ы и ли газы .

Х р о н и ч е с к а я о б с т р у к т и в н а я б о л е з н ь л е г к и х (Х О Б Л ) р азв и в а е т с я
у 4 -6 % м у ж ч и н и 1-3 % ж е н щ и н с т а р ш е 4 0 л ет. В е в р о п е й с к и х
стр а н а х о н а я в л я е т с я п р и ч и н о й с м е р т и 2 0 0 -3 0 0 ты с. ч е л о в е к
еж его д н о . З а б о л е в а е м о с т ь и с м е р т н о с т ь п а ц и е н т о в о т Х О Б Л
п р о д о л ж а ю т у в е л и ч и в а т ь с я во в сем м и р е, ч то в п ер в у ю о ч е р е д ь
обусловлено ш и рокой р аспростран ен ностью курения. Л етальн ость от
Х О Б Л за н и м а е т 4 -е м е с т о с р е д и в с е х п р и ч и н с м ер ти в о б щ ей
популяции, что со ставл яет около 4 % в структуре общ ей летальности.

В М К Б X п е р е с м о т р а (1 9 9 0 г .) за б о л е в а н и я п о д р у б р и к о й
"Х О Б Л " были р а зн е с е н ы по отдельны м рубрикам блока
" Х р о н и ч еск и е б о л е зн и н и ж н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей ".
Х р о н и ч е с к и е б о л е зн и н и ж н и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей
J4 0 Б р о н х и т, б ез у т о ч н е н и я х а р а к т е р а - о с т р о г о и л и х р о н и ч е с к о г о
J41 П р о с т о й и с л и з и с т о -г н о й н ы й х р о н и ч е с к и й б р о н х и т
J4 1 .0 П р о с т о й х р о н и ч е с к и й б р о н х и т
J41.1 С л и зи с т о -г н о й н ы й х р о н и ч е с к и й б р о н х и т
J4 1 .8 С м е ш а н н ы й , п р о с т о й и с л и зи с т о -г н о й н ы й х р о н и ч е с к и й б р о н х и т
J4 2 Х р о н и ч е с к и й б р о н х и т н е у т о ч н е н н ы й
J43 Э м ф и зем а
J4 3 .0 С и н д р о м М а к -Л е о д а
J43.1 П а н л о б у л я р н а я э м ф и зе м а
J4 3 .2 Ц е н т р и л о б у л я р н а я э м ф и зе м а
J4 3 .8 Д р у г а я э м ф и з е м а
J4 3 .9 Э м ф и з е м а (л е г к о г о ) (л е г о ч н а я )
J4 4 Д р у гая Х О Б Л
J4 4 .0 Х О Б Л с о с т р о й р е с п и р а т о р н о й и н ф е к ц и е й н и ж н и х д ы х а т е л ь н ы х
п утей
J44.1 Х О Б Л с о б о с т р е н и е м б ез у т о ч н е н и я х а р а к т е р а

142
J4 4 .8 Д р у гая Х О Б Л б ез у т о ч н е н и я х а р а к т е р а
J4 4 .9 Х О Б Л б ез у т о ч н е н и я х а р а к т е р а
J45 А с тм а
J4 5 .0 А с т м а с п р е о б л а д а н и е м а л л е р г и ч е с к о г о к о м п о н е н т а
J45.1 Н е а л л е р г и ч е с к а я а с т м а
J4 5 .8 С м е ш а н н а я а с т м а
J4 5 .9 А с т м а б ез у т о ч н е н и я х а р а к т е р а
J4 6 А с т м а т и ч е с к и й с т а т у с (sta tu s a s th m a tic u s )
J4 7 Б р о н х о эк т а т и ч е с к а я б о л е зн ь

Х роническое ограничение скорости воздуш ного п о то к а,


х а р а к т е р н о е д л я Х О Б Л , в ы зы в а е т с я к а к п о р а ж е н и е м м е л к и х б р о н х о в
(о б с т р у к т и в н ы й б р о н х и о л и т ), так и деструкцией парен хи м ы
(э м ф и зе м а ), п р и ч е м с т е п е н ь п р е о б л а д а н и я т о г о и л и д р у г о г о
р а зл и ч а е т с я у р а зн ы х б о л ь н ы х (с м . р и с).

М е х а н и зм ы , л е ж а щ и е в о с н о в е о б с т р у к ц и и б р о н х о в п р и Х О Б Л

Х роническое воспаление в бронхах п риводит к перестройке и


с у ж е н и ю д ы х а т е л ь н ы х п у тей . Д е с т р у к ц и я л е г о ч н о й п а р е н х и м ы т а к ж е
яв л я е т с я р е зу л ь т а т о м воспаления и п риводит к наруш ению
прикрепления альвеол к м елким бронхам и ум еньш ению
э л а с т и ч е с к о й т я г и л е гк и х ; в с в о ю о ч е р е д ь , эти и зм е н е н и я у м е н ь ш а ю т
с п о с о б н о с т ь д ы х а т е л ь н ы х п у т е й о с т а в а т ь с я о т к р ы т ы м и в о вр ем я

143
в ы д о х а.
В за в и с и м о с т и о т п р е о б л а д а ю щ е г о м е х а н и зм а , п р и в о д я щ е г о к
обструкции, вы деляю т д ва о сн овн ы х кли ни ческих ти п а Х О БЛ :
э м ф и зе м а т о зн ы й и б р о н х и т и ч е с к и й . В т а б л и ц е в с р а в н и т е л ь н о м
ас п е к т е п р и в е д е н ы о с н о в н ы е к л и н и ч е с к и е и п а т о ф и зи о л о г и ч е с к и е
х а р а к т е р и с т и к и т и п о в Х О Б Л . Э т и в а р и а н т ы в ч и с т о м ви д е
в с т р е ч а ю т с я р е д к о , о с о б е н н о эм ф и зе м а т о зн ы й т и п , ч а щ е в стр еч ае тся
с м е ш а н н ы й в а р и а н т т е ч е н и я за б о л е в а н и я .

Э м ф и зе м а т о зн ы й т и п Б р он хи ти ч еск и й тип
П р и зн а к и
(т и п A , « p in k p u ffe r» ) (т и п В , « b lu e b lo a te r» )
Н о р м о с т е н и ч е с к о е и ли
Т елослож ение А стен и ческое
ги п е р с т е н и ч е с к о е
М асса тела У м еньш ена Н ередко повы ш ена
Н ачало вы раж енны х
клинических В в о зр а с т е 5 0 -6 0 л е т В в о зр а с т е 4 0 -5 0 л е т
п р о я в л е н и й б о л езн и
О ды ш ка В ы раж ена М енее вы раж ена
Н е б о л ь ш о й , п о я в л я е тс я В ы раж енны й,
К аш ель п о с л е в о зн и к н о в е н и я предш ествует
оды ш ки появлению оды ш ки
С кудная, м ож ет О б и л ь н а я , с л и зи с т о ­
М окрота
отсутствовать г н о й н а я и л и гн о й н ая
Ц ианоз О тсутствует В ы раж енны й
Т олерантность к С н и ж ен а в м еньш ей
Зн ачительно сниж ена
ф и зи ч е с к о й н агр у зк е степени
О те к и О тсутствую т Ч асто им ею тся
Р еспираторны е
вирусны е и
Н е часто Ч асто
бактериальны е
инф екции
Д ы хательная
П о я в л я е т с я п о зд н о П о я в л я е т с я р ан о
н ед остаточность
Л е го ч н а я а р т е р и а л ь н а я Н е зн а ч и т е л ь н а я и ли В ы р а ж е н н а я , п о я в л я е тс я
ги п е р те н зи я отсутствует рано
Х р о н и ч е с к о е л его ч н о е Т о л ь к о н а п о зд н и х
П о я в л я е т с я р ан о
сердце стадиях
О слабленное
Т и п д ы х а н и я при
в е зи к у л я р н о е (« в а т н о е Ч асто ж есткое ды хание
а у с к у л ь та ц и и
ды хание»)
Р ассеян н ы е сухие
Х р и п ы в л егк и х О тсутствую т
свистящ ие хрипы

144
Э м ф и зем атозн ы й ти п Б рон хи ти ч еск и й тип
П р и зн а к и
( т и п A , « p in k p u f f e r » ) (т и п В , « b lu e b lo a te r» )
В озникает только при
ф и зи ч е с к о й н а г р у зк е , в В о з н и к а е т р а н о , б ы стр о
Г и п о к сем и я
покое появляется н а прогрессирует
п о зд н и х с т а д и я х
К ак прави ло, Х арактерн а, хотя для
Г и п ер к ап н и я
отсутствует б о л е е п о зд н и х ст ад и й
Э ритроцитоз О тсутствует Х арактерен
Г ем а т о к р и т Н орм альны й У величен
П р и зн а к и эм ф и зе м ы
П р и зн ак и э м ф и зе м ы
л егк и х не вы раж ены ,
Р ен т ге н о л о ги ч е с к и е легки х, сетчаты й
у с и л е н и е л е го ч н о го
данны е пневм осклероз
р и с у н к а , се тч аты й
отсутствует
пневм осклероз
Н о р м а л ь н а я и ли
Ж ЕЛ Р е зк о с н и ж е н а
ум ер ен н о сниж ена
С о п р о т и в л е н и е вд о х у Н орм альное П овы ш ено
Ф ункциональны е
п р и зн а к и б р о н х и а л ь н о й И м ею тся И м ею тся
обструкции
Н о р м а л ь н а я и ли
ОЕЛ У величена
сниж ена
Н о р м а л ь н ы й и ли
ООЛ Р е зк о у в е л и ч е н
н езн ач ител ьн о увеличен
О О Л /О Е Л У величен У величен
Р а с т я ж и м о с т ь л е гк и х У величена С ниж ена
Д и ф ф у зи о н н а я
С ниж ена
сп о с о б н о с т ь л е гк и х

К ласси ф и к ац и я тя ж ести Х О Б Л
Р а зд е л е н и е по стадиям ХОБЛ б ази руется на ст е п е н и
огран и чени я в о зд у ш н о г о потока, определяем ой по данны м
сп и ром етри и . В се приводим ы е зн ачен ия OOBj являю тся
п о ст б р о н х о д и л а т а ц и о н н ы м и .
Х арактерны м и си м п том ам и Х О Б Л явл яю тся каш ель, п родукция
м о к р о т ы и о д ы ш к а п р и ф и зи ч е с к о й н а г р у зк е . Х р о н и ч е с к и й к а ш е л ь и
вы делени е м окроты часто п р ед ш еству ю т р азв и ти ю огран и чени я
с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а в т е ч е н и е м н о г и х л е т , х о т я н е у в с е х , у
к о г о и м ее тся п р о д у к т и в н ы й к а ш е л ь , р а з в и в а е т с я Х О Б Л .
С т адия / - Х О Б Л легко го т ечен и я — хар актер и зу ется легки м
о г р а н и ч е н и е м с к о р о с т и в о з д у ш н о г о п о т о к а (О Ф В 1 /Ф Ж Е Л < 7 0 % ,
145
о д н а к о O O B i> 80% о т д о л ж н о г о ) и о б ы ч н о , н о н е в сегд а, п р о яв л яетс я
х р о н и ч ес к и м к а ш л е м с в ы д е л е н и е м м о к р о т ы . Н а это й ста д и и ч ел о в е к
м о ж ет и н е п о д о зр е в а т ь , ч то ф у н к ц и я е го л е г к и х н ар у ш е н а . П р и этом
происходит недооценка важ ной роли спи рограф и и, к о то р у ю
н ео б х о д и м о п р о в о д и т ь у в с е х к у р и л ь щ и к о в д ля и с с л е д о в а н и я и
р еги стр а ц и и и х л е г о ч н о й ф у н к ц и и в д и н а м и к е .
С т а д и я I I - Х О Б Л с р е д н е й т я ж е с т и - х ар а к т е р и зу е т с я
у си л е н и е м о гр а н и ч е н и я скорости в о зд у ш н о г о потока
(5 0 % < О Ф В ]< 8 0 % о т д о л ж н о г о ) и о б ы ч н о п р о гр е с с и р о в а н и е м
си м п то м о в , в к л ю ч а я о д ы ш к у , к о т о р а я , к а к п р а в и л о , р а зв и в а е т с я во
вр ем я ф и зи ч е с к о й н а гр у зк и . Н а э т о й с т а д и и п а ц и е н т о б ы ч н о
о б р ащ а ется з а м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю и з-за д и с п н о э (о д ы ш к и ) или
о б о с т р е н и я б о л е зн и .
С т а д и я I I I - т я ж е ла я Х О Б Л - х а р а к т е р и зу е т с я д а л ь н е й ш и м
у су гу б л е н и е м огран и чени я скорости в о зд у ш н о г о п о то к а
(30% <0<X>Bi<50% от д о л ж н о г о ), усилением оды ш ки и
п о в т о р я ю щ и м и с я о б о с т р е н и я м и , в л и я ю щ и м и н а к а ч е с т в о ж и зн и
п ац и ен та.
С т а д и я ГУ - к р а й н е т я ж е ла я Х О Б Л - х а р а к т е р и зу е т с я
т я ж ел ы м и о г р а н и ч е н и я м и ск о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а (О Ф В ^З О У о
от долж ного) или наличием хронической ды хательной
н е д о с та то ч н о с ти . Д ы хательная недостаточность та к ж е м ож ет
п р и в о д и ть к р а зл и ч н ы м и зм е н е н и я м в с е р д ц е , н а п р и м е р к л е го ч н о м у
сер д ц у (п р а в о ж е л у д о ч к о в а я н е д о с т а т о ч н о с т ь ).
У б о л ь н о г о м о ж е т б ы т ь д и а г н о с т и р о в а н а к р а й н е т я ж е ла я Х О Б Л
(ст ад ия IV ), даж е если О Ф В ]> 3 0 % о т долж ного, однако
п р и с у т с т в у ю т эт и о с л о ж н е н и я .
Х О Б Л и м е е т р а зл и ч н о е т е ч е н и е за б о л е в а н и я , и у р а зн ы х л ю д ей
оно неодинаково. О дн ако общ им является прогресси рован и е Х О Б Л ,
о со б ен н о ес л и п р о д о л ж а е т с я в о зд е й с т в и е п а т о г е н н ы х аген то в .

146
Ф АКТО РЫ РИ СКА

Ф ак т о р а м и р и с к а п ри Х О Б Л я в л я ю т с я к а к в н у т р е н н и е , т а к и
в н еш н и е, и в о зн и к н о в е н и е б о л е зн и обы чно за в и с и т от
в за и м о д е й с тв и я м еж д у э ти м и д в у м я г р у п п а м и ф а к т о р о в р и ск а .

В е р о я т н о ст ь
зн а ч е н и я В неш ние ф акторы В н утрен н и е ф акторы
ф акторов
К у р е н и е. П р о ф е с с и о н а л ь н ы е
в р е д н о с ти (ш ах те р ы ,
с т р о и тел и , м етал л у р ги
У с та н о в л ен н а я ж е л е зн о д о р о ж н и к и , р аб о ч и е , Д еф ицит аран ти три п си н а
к о н т а к т и р у ю щ и е с зе р н о м ,
х л о п к о м , п р о и зв о д я щ и е
б у м а гу )
З а гр я зн е н и е о к р у ж а ю щ е го Н едонош енность. В ы сокий
в о зд у х а ( S 0 2, N 0 2). Д р у ги е у р о в е н ь Ig E .
п р о ф . в р е д н о с ти . Б ед н о сть , Б ронхиальная
В ы со к ая
н и зк о е с о ц .-эк о н о м и ч е ск о е гиперреактивность.
п о л о ж е н и е . П а с си в н о е С ем ейны й характер
к у р ен и е в д е т с т в е за б о л е в а н и я
Г енетическая
А деновирусная инф екция. предрасполож енность
В о зм о ж н ая
Д еф и ц ит витам ина С (г р у п п а к р о в и А (Н ),
о т с у т с т в и е Ig A )

ВНУТРЕННИЕ Ф АКТО РЫ

Г ен ы
Н аиболее докум ентированны м генетическим ф актором риска
я в л яе тся т я ж е л а я н а с л е д с т в е н н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь о ц -ан ти тр и п си н а.
Э то т редкий н аследственны й деф ект является рецессивны м
п р и зн ак о м , к о т о р ы й н а и б о л е е ч асто в с т р е ч а е т с я у л и ц р о д о м и з
С ев ер н о й Е в р о п ы . Д а н н а я п а т о л о ги я в ы я в л я е т с я с ч а с т о т о й 0 ,0 1 5 -
0,03 % и п р о я в л я е т с я п р о д у к ц и е й д е ф е к т и в н о й ф о р м ы и н г и б и т о р а
п ротеоли тических ф ерм ентов а г ан ти трип си н а. Х арактерн ы м для
это го с о с т о я н и я я в л я е т с я р а зв и т и е х о л е с т а з а с п о с л е д у ю щ и м
ц и р р о зо м и / и л и п р о г р е с с и р у ю щ е й э м ф и зе м ы л е г к и х . С и м п т о м а т и к а
за б о л ев ан и я р а зв и в а е т с я зн а ч и т е л ь н о р а н ь ш е н а с т у п л е н и я 4 0 -л е т н е г о
в о зр аста.
147
Г и п ер р еак ти в н ость д ы хател ь н ы х путей
Г иперреактивность - это повы ш енная реакция бронхов н а
р а зд р а ж а ю щ е е д е й с т в и е с р а зв и т и е м б р о н х о с п а зм а . Э т о ж е
в о зд е й с т в и е у б о л ь ш и н с т в а л ю д е й н е в ы з ы в а е т б р о н х о с п а с т и ч е с к о й
р еа к ц и и . Г и п е р р е а к т и в н о с т ь я в л я е т с я к о м п л е к с н ы м р а с с т р о й с т в о м ,
с в я за н н ы м с ц е л ы м н а б о р о м г е н е т и ч е с к и х и в н е ш н и х ф ак то р о в .
Г и п е р р е а к т и в н о с т ь д ы х а т е л ь н ы х п у т е й м о ж е т т а к ж е р а зв и в а т ь с я
п о с л е в о зд е й с т в и я т а б а ч н о г о д ы м а и л и д р у г и х а т м о с ф е р н ы х в л и я н и й ,
и т а к и м о б р а зо м м о ж е т б ы т ь р е з у л ь т а т о м за б о л е в а н и я д ы х а т е л ь н ы х
п у тей , с в я за н н о г о с к у р е н и ем .

Р ост л егк и х
Р о с т л е г к и х с в я за н с п р о ц е с с а м и , п р о и с х о д я щ и м и во в р ем я
с о зр е в а н и я п л о д а , с в е с о м п р и р о ж д е н и и и в о зд е й с т в и я м и н а д е т с к и й
о р га н и зм . С н и ж е н н а я м а с с а т е л а п р и р о ж д е н и и м о ж е т у к а з ы в а т ь н а
у в е л и ч е н н ы й р и с к р а зв и т и я Х О Б Л .

ВНЕШ НИЕ Ф АКТОРЫ

К урен и е табак а
К урен ие си гарет является н аи более важ н ы м ф актором р и ска для
р а зв и т и я ХОБЛ. У курильщ иков наблю даю тся п овы ш енн ая
распространенность респираторны х сим птом ов и расстройств
легочной ф ун кц ии , п овы ш енное годи чн ое сн и ж ен и е О Ф В ! и
п о в ы ш е н н а я с м е р т н о с т ь о т Х О Б Л по с р а в н е н и ю с н е к у р я щ и м и . Э ти
р а зл и ч и я м е ж д у к у р и л ь щ и к а м и с и г а р е т и н е к у р я щ и м и п р я м о за в и с я т
о т и н т е н с и в н о с т и к у р е н и я. П а с с и в н о е к у р е н и е т а к ж е м о ж е т и м е т ь
о т н о ш е н и е к п о я в л е н и ю р е с п и р а т о р н ы х с и м п т о м о в и в о зн и к н о в е н и ю
ХОБЛ. К урение во врем я берем енности долж но та к ж е
р а с с м а т р и в а т ь с я к а к ф а к то р р и с к а д л я п л о д а и з-за в н у т р и у т р о б н о г о
н а р у ш е н и я р о с т а и р а зв и т и я л е г к и х и, в о зм о ж н о , п о р а ж е н и я
и м м унной систем ы .

П роф есси он альн ая пы ль н хим ик аты


П р о ф е с с и о н а л ь н а я п ы л ь и х и м и к а т ы та к ж е м о г у т в ы зы в а т ь
Х О Б Л , к о г д а о н и д е й с т в у ю т д о с т а т о ч н о и н т е н с и в н о и д л и т е л ь н о , как,
н а п р и м е р , н а ш а х т е р о в во м н о г и х с т р а н а х . В о зд е й с т в и е ч а с т и ц ,
и р р и т а н т о в , о р га н и ч е с к о й п ы л и с е н с и б и л и зи р у ю щ и х а г е н т о в м о ж е т

148
в ы зы в ать повы ш ение ги п е р р е а к т и в н о с т и ды хательны х п у тей ,
о со б ен н о в р е с п и р а т о р н о м т р а к т е , у ж е п о в р е ж д е н н о м д р у г и м и
ф а к то р ам и , с и г а р е т н ы м д ы м о м и л и Б А .

З а г р я зн е н и е в о зд у х а в н у т р и и в н е ж и л и щ
В ы с о к и й у р о в е н ь за г р я зн е н и я г о р о д с к о г о в о з д у х а о п а с е н д л я
л ю д е й с з а б о л е в а н и я м и с е р д ц а и л и л е г к и х . З а г р я з н е н и е в о зд у х а
в н у тр и ж и л и щ а в с л е д с т в и е и с п о л ь зо в а н и я б и о м а с с ы в к а ч е с т в е
т о п л и в а р а с с м а т р и в а е т с я к а к ф а к т о р р и с к а р а зв и т и я Х О Б Л .
Н а и б о л ь ш и м э т о в о зд е й с т в и е б ы в а е т в т е х м е с т а х , г д е т о п л и в о и з
биом ассы п рим ен яется для п риготовлен и я пищ и и о б о гр ева в плохо
вен тили руем ы х п ом ещ ениях, что п риводит к вы соком у у ровн ю
в зв е ш е н н ы х ч а с т и ц в д о м а ш н е м в о зд у х е .

И н ф ек ц и и
П еренесенная в детстве тяж елая респираторная инф екция м ож ет
п риводить к сн и ж ен и ю ф ункции легки х и более часты м
р е с п и р а т о р н ы м с и м п т о м а м в о в зр о с л о м в о зр асте .

С о ц и а л ь н о -э к о н о м и ч е с к и й с т а т у с
И м е ю т с я д о к а з а т е л ь с т в а т о г о , р и с к р а зв и т и я Х О Б Л н а х о д и т с я в
о б р атн о й з а в и с и м о с т и о т с о ц и а л ь н о -э к о н о м и ч е с к о г о с т а т у с а . О д н а к о
не яс н о , с в я за н о л и это с к о н т а к т а м и с в н е ш н и м и п о л л ю т а н т а м и и
з а г р я зн е н и е м в о з д у х а в н у т р и ж и л и щ а , с к у ч е н н о с т ь ю л ю д е й , п л о х и м
п и т а н и е м л и б о с д р у г и м и ф а к т о р а м и , к о т о р ы е о п р е д е л я ю т с я н и зк и м
с о ц и а л ь н о -э к о н о м и ч е с к и м ста т у с о м .

П АТОМ ОРФ ОЛОГИЯ И ПАТО ГЕН ЕЗ

Х О Б Л х а р а к т е р и зу е т с я х р о н и ч е с к и м в о с п а л е н и е м в о в с е х
о т д е л а х д ы х а т е л ь н ы х п у тей , п а р е н х и м е и с о с у д а х л е г к и х . П о м и м о
в о с п а л е н и я , в п а т о г е н е зе Х О Б Л и г р а ю т в а ж н у ю р о л ь д в а д р у г и х
п роцесса - дисбаланс в легки х п р о т е и н а з -а н т и п р о т е и н а з и
о к с и д а т и в н ы й стр е сс.

В о сп ал и тел ьн ы е клетк и
Х О Б Л х а р а к т е р и зу е т с я п о в ы ш е н и е м к о л и ч е с т в а н е й т р о ф и л о в ,
м а к р о ф а г о в и Т -л и м ф о ц и т о в (о с о б е н н о C D 8 + ) в р а з л и ч н ы х ч а с т я х

149
л егк и х . У некоторы х п ациентов м ож ет н аблю даться такж е
у в е л и ч е н и е ч и с л а э о зи н о ф и л о в , о с о б е н н о п р и о б о с т р е н и и . В о м н о г и х
и с с л е д о в а н и я х о б н а р у ж и в а е т с я с в я зь м е ж д у ч и с л о м в о с п а л и т е л ь н ы х
к л ето к р а зл и ч н ы х т и п о в в л е г к и х и т я ж е с т ь ю Х О Б Л .
Н е й т р о ф и ль и В м окроте и ж и дкости б рон хоальвеолярн ого
л а в а ж а (Б А Л ) у б о л ь н ы х Х О Б Л о б н а р у ж и в а е т с я п о в ы ш е н н о е
к о л и ч е ств о а к т и в и р о в а н н ы х н е й т р о ф и л о в , к о т о р ы е с е к р е т и р у ю т
р а зл и ч н ы е п р о т е и н а зы , в к л ю ч а я н е й т р о ф и л ь н у ю э л а с т а зу (Н Э ),
нейтроф ильны й к а те п с и н G и нейтроф ильную п р о т е и н а зу ,
в ы зы в а ю щ и х п а р е н х и м а т о зн у ю деструкцию и хроническую
г и п е р с е к р е ц и ю сл и зи .
М а к р о ф а ги . П о в ы ш е н н о е к о л и ч е с т в о м а к р о ф а г о в у б о л ь н ы х
Х О Б Л н аходят как в крупны х, так и в м елкихброн хах и парен хи м е
легких, что вы является при ги стологическом и сследовании, БА Л ,
биопсии бронха и исследовании индуцированной м окроты .
М ак р о ф а ги и г р а ю т р е г у л и р у ю щ у ю р о л ь в в о с п а л е н и и п р и Х О Б Л
п у те м в ы б р о с а т а к и х м е д и а т о р о в , к а к т у м о р -н е к р о т и ч е с к и й ф а к т о р
(T N F ), и н т е р л е й к и н 8 (IL - 8 ) и л е й к о т р и е н В 4 (L T B 4 ), к о т о р ы е
с п о с о б с т в у ю т н е й т р о ф и л ь н о м у в о сп а л е н и ю .
Т -л и м ф о ц и т ы . Г и с т о л о г и ч е с к и е и б и о п с и й н ы е и с с л е д о в а н и я
бронхов п о к а зы в а ю т увеличение к о л и ч е с т в а Т -л и м ф о ц и т о в , в
о со б е н н о с т и C D 8 + (ц и т о т о к с и ч е с к и х ) к л е т о к , во в сех о т д е л а х л е г к и х
у б о л ь н ы х Х О Б Л . И х р о л ь в в о с п а л е н и и п р и Х О Б Л - э то в ы д е л е н и е
п ер ф о р и н а , гр а н зи м а -В и T N F - а , к о т о р ы е в ы зы в а ю т ц и т о л и з и
ап о п т о з а л ь в е о л я р н ы х э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к , ч т о м о ж е т о б ъ я с н я т ь
п ерсистенцию воспаления. Т акж е у б ольн ы х тяж елой Х О Б Л описано
увеличение коли чества л и м ф оц и топ одобн ы х естествен н ы х киллеров.
Э о з и н о ф и л ы , У р о в н и э о зи н о ф и л ь н о г о к а т и о н н о го п е п т и д а и
э о зи н о ф и л ь н о й п е р о к с и д а зы у б о л ь н ы х Х О Б Л в и н д у ц и р о в а н н о й
м о к р о т е п о в ы ш е н ы . Э то у к а з ы в а е т н а в о зм о ж н о с т ь п р и с у т с т в и я
э о зи н о ф и л о в в д е г р а н у л и р о в а н н о м ви д е. Д е г р а н у л я ц и я п р о и с х о д и т
п о д д е й с т в и е м н е й т р о ф и л ь н о й э л а стазы .
Э пит елиальны е клет ки ды хательны х п у тей и альвеол
яв л яю тс я в а ж н ы м и и с т о ч н и к а м и м е д и а т о р о в в о с п а л е н и я п р и Х О Б Л .
В о зд е й с т в и е д и о к с и д а а зо т а ( N 0 2), о зо н а (О э), д и зе л ь н ы х в ы х л о п н ы х
га зо в н а н а за л ь н ы е и б р о н х и а л ь н ы е э п и т е л и а л ь н ы е к л е тк и п р и в о д и т
к м о щ н о м у с и н т е зу и в ы б р о с у п р о в о с п а л и т е л ь н ы х м е д и ато р о в .

150
В осп ал и тел ьн ы е м еди аторы
А ктивированны е воспалительны е к л етк и при ХОБЛ
в ы с в о б о ж д а ю т р я д м е д и ато р о в , к о т о р ы е с п о с о б н ы р а зр у ш а т ь
стр у к ту р у л е г к и х и /и л и п о д д е р ж и в а т ь н е й т р о ф и л ь н о е в о сп а л е н и е .
П о в р еж д е н и е, ими п отенциированное, в дальнейш ем м ож ет
ст и м у л и р о в а т ь в о с п а л е н и е п у тем в ы б р о с а х е м о т а к т и ч е с к и х п е п т и д о в
из э к с т р а ц е л л ю л я р н о г о м а тр и к са.
Л ейкот риен В 4 (LTB 4). L T B 4 , м о щ н ы й х е м о а т т р а к т а н т
н е й тр о ф и л о в , п р и с у т с т в у е т в п о в ы ш е н н ы х к о л и ч е с т в а х в м о к р о т е у
б о л ь н ы х Х О Б Л . В о зм о ж н о , ч то о н в ы д е л я е т с я ал ь в е о л я р н ы м и
м а к р о ф ага м и , к о т о р ы е в ы р а б а т ы в а ю т L T B 4 в б о л ь ш и х к о л и ч е с т в а х у
больны х ХОБЛ.
И нт ерлейкин 8 (IL -8), селекти вны й хем оаттрактан т
н е й тр о ф и л о в , к о то р ы й , в о зм о ж н о , с и н т е зи р у е т с я м а к р о ф а га м и ,
н ей т р о ф и л а м и и эп и т е л и а л ь н ы м и к л е т к а м и , п р и с у т с т в у е т в в ы с о к и х
концентрациях в и ндуцированной м окроте и Б А Л у больн ы х Х О БЛ .
IL - 8 , в о зм о ж н о , и гр а е т первичную роль в активации как
н ей т р о ф и л о в , т а к и эо зи н о ф и л о в в д ы х а т е л ь н ы х п у тях у б о л ь н ы х
Х О Б Л и м ож ет служ ить м аркером в оцен ке тяж ести воспаления
д ы х а т е л ь н ы х п утей .
Тум ор-некрот ический ф акт ор.
У больны хХ О БЛ с вы раж енной потерей веса уровень
сы вороточного T N F -a и е го продукция п ериф ерическим и
м о н о ц и та м и п о в ы ш е н а , ч то г о в о р и т о в о зм о ж н о с т и у ч а с т и я э т о г о
м е д и а т о р а в р а зв и т и и к а х е к с и и п р и Х О Б Л .
Д р уги е ф акт оры . Д р у г и м и в о с п а л и т е л ь н ы м и м е д и а т о р а м и ,
к о т о р ы е м о гу т и гр а т ь р о л ь в р а зв и т и и Х О Б Л , я в л я ю т с я с л е д у ю щ и е .
• М а к р о ф а га л ь н ы й х е м о т а к с и ч е с к и й п р о т е и н -1 (М С Р -1 ), м о щ н ы й
х е м о а т т р а к т а н т м о н о ц и то в .
• Г р а н у л о ц и т -м а к р о ф а г а л ь н ы й к о л о н и е с т и м у л и р у ю щ и й ф а к т о р
(G M -C S F ) н а х о д я т в п о в ы ш е н н ы х к о л и ч е с т в а х в ж и д к о с т и Б А Л
у п ац и е н то в с о с т а б и л ь н ы м т е ч е н и е м Х О Б Л , п р и ч е м его
к о н ц е н т р а ц и я за м е т н о п о в ы ш а е т с я во в р е м я о б о с т р е н и я .
• Т р а н с ф о р м и р у ю щ и й ф а к т о р р о с т а (T G F ) и э п и д е р м а л ь н ы й
ф ак то р роста. И х э к с п р е с с и я п о в ы ш е н а в э п и т е л и а л ь н ы х и
п о д с л и зи с т ы х к л е т к а х (э о зи н о ф и л ы и ф и б р о б л а с т ы ) у б о л ь н ы х
Х О Б Л . Э ти м е д и а т о р ы м о г у т и гр а ть р о л ь в р е м о д е л и р о в а н и и
(ф и б р о з и с у ж е н и е ) д ы х а т е л ь н ы х п у тей п р и Х О Б Л .

151
• Э н д о т е л и и -1 (Е Т -1 ), м о щ н ы й в а з о к о н с т р и к т о р н ы й п еп ти д ,
п роисходящ ий из эндотели альны х клеток, п рисутствует в
повы ш енны х количествах в и ндуцированной м окроте у больны х
ХОБЛ.
• Н е й р о п е п т и д ы , т а к и е как с у б с т а н ц и я Р (п е п т и д , с в я за н н ы й с
ген о м к а л ь ц и т о н и н а ) и в а зо а к т и в н ы й и н т е с т и н а л ь н ы й п е п ти д
(V IP ) о б л а д а ю т м о щ н ы м в о зд е й с в и е м н а ф у н к ц и ю с о с у д о в и
с е к р е ц и ю сл и зи .
• К о м п л е м е н т . А к т и в а ц и я к о м п л е м е н т а п у т е м г е н е р а ц и и м о щ н о го
хем отаксина С 5а м ож ет играть сущ ественную роль в
аккум уляц и и нейтроф илов, которая н аблю дается у больны х
ХОБЛ.

В о с п а л е н и е и ф а к т о р ы р и ск а Х О Б Л
Т а б а ч н ы й д ы м а к т и в и зи р у е т м а к р о ф а г и и э п и т е л и а л ь н ы е
к л етк и , к о т о р ы е п р о д у ц и р у ю т T N F -a и м о ж е т т а к ж е в ы з ы в а т ь вы б р о с
д р у г и х в о с п а л и т е л ь н ы х м е д и а т о р о в , в к л ю ч а я IL - 8 и L T B 4 .
О д н а к о н е у в с е х к у р и л ь щ и к о в р а зв и в а е т с я Х О Б Л , и п о ч е м у
норм альны й защ итны й воспали тельн ы й ответ ста н о в и т с я
п а т о л о г и ч е с к и м , о п а с н ы м у н е к о т о р ы х к у р и л ь щ и к о в , п л о х о и звестн о .
В о зм о ж н о , в о с п а л е н и е , в ы зв а н н о е т а б а ч н ы м д ы м о м , в за и м о д е й с т в у е т
с д р у г и м и в н у т р е н н и м и или в н е ш н и м и ф а к т о р а м и , ч т о и в е д е т к
ускорен ном у сн и ж ен и ю легочной ф ункции, п риводящ ем у к Х О Б Л .
В о с п а л и т е л ь н ы й о т в е т п р и Х О Б Л м о ж е т п е р с и с т и р о в а т ь д аж е
п р и о т с у т с т в и и н е п р е р ы в н о г о в о зд е й с т в и я ф а к т о р о в р и с к а .

Д и с б а л а н с в с и с т е м е п р о т е и н а з ы -а н т и п р о т е и н а з ы
В 1963 г. L a u re ll и E rik sso n п р и в е л и н а б л ю д е н и е , ч то л и ц а с
наследственны м деф ицитом сы вороточн ого протеина ар
а н т и т р и п с и н а , к о т о р ы й и н г и б и р у е т р я д с ы в о р о т о ч н ы х п р о теи н а з,
т а к и х к а к Н Э , и м е ю т п о в ы ш е н н ы й р и с к р а зв и т и я э м ф и зе м ы . Э л а сти н ,
м и ш е н ь Н Э , я в л я е т с я о с н о в н ы м к о м п о н е н т о м а л ь в е о л я р н о й сте н к и , а
ф р а г м е н т ы э л а с т и н а м о гу т п о д д е р ж и в а т ь в о с п а л е н и е , д е й с т в у я как
м о щ н ы е х е м о т а к с и ч е с к и е аге н ты д л я м а к р о ф а г о в и н е й т р о ф и л о в . Э ти
н а б л ю д е н и я п р и в е л и к ги п о т е зе , ч то д и с б а л а н с м е ж д у п р о т е и н а за м и
и э н д о г е н н ы м и а н т и п р о т е и н а з а м и п р и в о д и т к д е с т р у к ц и и л егк и х .
Ч а с то дисбаланс является следствием воспаления,
и н д уц ирован н ого и нгаляционны м в о зд е й с т в и е м . Н априм ер,

152
м а к р о ф а ги , н е й т р о ф и л ы и э п и т е л и а л ь н ы е к л е тк и в ы д е л я ю т ц ел у ю
к о м б и н а ц и ю п р о т е и н а з. Д и с б а л а н с м о ж е т б ы т ь т а к ж е вы зв ан
у м е н ь ш е н и е м а н т и п р о т е и н а з н о й а к т и в н о с т и и з-за о к с и д а т и в н о г о
стр есса.
Д р у г и м и п р о т е и н а за м и , к о т о р ы е м о г у т у ч а с т в о в а т ь в п а т о ген езе
Х О БЛ , являю тся н ейтроф ильны й катепсин G, н ей троф ильная
п р о т е и н а за - 3 , к а т е п с и н ы , в ы д е л я е м ы е м а к р о ф а г а м и (о с о б е н н о
к а т е п с и н ы В , L и S ), и р а зл и ч н ы е м а т р и к с н ы е м е т а л л о п р о т е и н а зы .
Э ти п р о т е и н а зы с п о с о б н ы р а зр у ш а т ь э л а с т и н , а т а к ж е к о л л аге н ,
д р у го й о с н о в н о й к о м п о н е н т а л ь в е о л я р н о й с те н к и . Н е к о т о р ы е
п р о т е и н а зы , т а к и е к а к Н Э и н е й т р о ф и л ь н а я п р о т е и н а за -3 , в ы зы в а ю т
с е к р е ц и ю с л и зи , а Н Э в ы зы в а е т та к ж е г и п е р т р о ф и ю с л и зи с т ы х ж е л е з.
Т а к и м о б р а зо м , п р о т е и н а зы м о гу т б ы т ь в о в л е ч е н ы в п р о ц е с с
ги п е р с е к р е ц и и с л и зи т а к ж е , к а к и в п р о ц е с с д е с т р у к ц и и п ар е н х и м ы .
С ч и т а е т с я , ч то п о м и м о а г а н т и т р и п с и н а , в п а т о г е н е з Х О Б Л
в к л ю ч е н ы т а к и е а н т и п р о т е и н а зы , к а к с е к р е т о р н ы й и н ги б и т о р
л е й к о п р о т е и н а зы (S L P I) и т к а н е в ы е и н г и б и т о р ы м е т а л л о п р о т е и н а з.

О к си дати вн ы й стресс
С у щ е с т в у е т п о с т о я н н о р а с т у щ е е ч и с л о д о к а за т е л ь с т в , ч т о п р и
Х О Б Л в о з н и к а е т д и с б а л а н с о к с и д а н т /а н т и о к с и д а н т в с т о р о н у
оксидантов. М аркеры оксидати вного стр есса найдены в ж и дкости на
п о в е р х н о с т и э п и т е л и я , в ы д ы х а е м о м в о зд у х е и м о ч е к у р и л ь щ и к о в и
б о л ь н ы х Х О Б Л . Н а п р и м е р , п е р е к и с ь в о д о р о д а (Н 2О 2 ) и о к с и д а з о т а
(N O ) я в л я ю т с я п р я м ы м и п о с л е д с т в и я м и д е й с т в и я о к с и д а н т о в ,
генерируем ы х при курении или вы свобож даем ы х из лейкоцитов и
э п и т е л и а л ь н ы х к л е т о к в р е зу л ь т а т е в о с п а л е н и я . Н 2 О 2 п о я в л я е т с я в
п о в ы ш е н н о м к о л и ч е с т в е в в ы д ы х а е м о м в о зд у х е у б о л ь н ы х с Х О Б Л
к ак в с т а б и л ь н о м с о с т о я н и и , т а к и п р и о б о с т р е н и и , а с о д е р ж а н и е N O
п о в ы ш а е т с я в в ы д ы х а е м о м в о зд у х е у б о л ь н ы х Х О Б Л п р и о б о с т р е н и и .
К онц ен трац и я простаглан дин а и зопростан а F 2 a -III, к о то р ы й
ф орм и руется при свободн оради кальн ом окислении арахидон овой
к и сл о ты и, как п о л а га ю т , является in v iv o биом аркером
оксидати вного стресса в л е гк и х , п овы ш ается в конденсате
в ы д ы х а е м о г о в о зд у х а и в м о ч е у б о л ь н ы х Х О Б Л п о с р а в н е н и ю со
зд о р о в ы м и л ю д ь м и и п о в ы ш а е т с я е щ е б о л ь ш е в о в р ем я о б о с т р е н и й .
О к с и д а т и в н ы й с т р е с с у ч а с т в у е т в п а т о г е н е зе Х О Б Л р а зл и ч н ы м и
п у тям и . О к с и д а н т ы с п о с о б н ы в с т у п а т ь в р е а к ц и ю и р а зр у ш а т ь

153
м н о ги е биологи чески е м олекулы , вклю чая б ел к и , ж иры и
н у к л еи н о в ы е к и сл о ты , ч то п р и в о д и т к д и с ф у н к ц и и и ли см ер ти
кл ето к , а та к ж е к р а зр у ш е н и ю э к с т р а ц е л л ю л я р н о г о м а тр и к са.
П омимо п р я м о го р а зр у ш а ю щ е г о в о зд е й с т в и я на л егк и е,
о к с и д ати в н ы й с т р е с с и м е е т о т н о ш е н и е к д и с б а л а н с у п р о т е и н а з ы -
ан т и п р о т е и н а зы как з а с ч е т и н а к т и в а ц и и а н т и п р о т е и н а з (т а к и х как
а г а н т и тр и п си н и S L P I), т а к и п у т е м а к т и в а ц и и п р о т е и н а з (т а к и х как
м е т а л л о п р о т е и н а зы ). О к с и д а н т ы т а к ж е с п о с о б с т в у ю т в о сп а л е н и ю ,
ак ти в и р у я, н ап р и м ер , ф а к то р N F -кВ , о р г а н и зу ю щ и й э к с п р е с с и ю
м н о ги х в о с п а л и т е л ь н ы х ген о в (т а к и х к а к IL - 8 и T N F -a ), к о т о р ы е , к а к
п о л агаю т, и м ею т больш ое зн ачение при ХОБЛ. Н аконец,
о к с и д ати в н ы й стресс м ож ет и м еть отнош ение к обратим ой
о б стр у к ц и и д ы х а т е л ь н ы х п у тей . Н 2 0 2 п р и в о д и т к с о к р а щ е н и ю
гл ад к о й м у с к у л а т у р ы б р о н х о в in v itro , а и зо п р о с т а н F 2 a -III я в л я е т с я
м о щ н ы м б р о н х о к о н с т р и к т о р о м у ч ел о в е к а.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМ ИЯ
Ц ен тр ал ьн ы е ды хат ел ьн ы е пути
Ц е н т р а л ь н ы е д ы х а т е л ь н ы е п у ти в к л ю ч а ю т в с е б я тр а х е ю ,
б р о н х и и б р о н х и о л ы ш и р е, ч е м 2 -4 м м п о в н у т р е н н е м у д и а м е т р у . У
больны х с хрон ически м брон хи том воспалительны й экссудат и
кл етк и инф ильтрирую т эпи тели й, вы стилаю щ ий цен тральны е
д ы х а т е л ь н ы е п у ти и с в я за н н ы й с ж е л е за м и и п р о то к ам и . О с н о в н ы м и
к л етк ам и в о с п а л и т е л ь н о г о э к с с у д а т а я в л я ю т с я м а к р о ф а г и и C D 8 + Т -
л и м ф о ц и ты . Х р о н и ч е с к о е в о с п а л е н и е в ц е н т р а л ь н ы х п у т я х т а к ж е
св язан о : с у в е л и ч е н и е м ч и с л а э п и т е л и а л ь н ы х б о к а л о в и д н ы х и
п л о с к и х к л ето к ; с д и с ф у н к ц и е й , п о в р е ж д е н и е м и /и л и п о тер ей
р ес н и ч ек ; с г и п е р т р о ф и е й с е к р е т и р у ю щ и х с л и зь п о д с л и зи с т ы х ж е л е з;
с у в е л и ч е н и е м м а ссы гл а д к о й м у с к у л а т у р ы и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и в
с те н к е д ы х а т е л ь н ы х п у тей ; с д е г е н е р а ц и е й х р я щ е й и г и п е р с е к р е ц и е й
сл и зи .

П е р и ф е р и ч е с к и е д ы х а т е л ь н ы е п ути
П е р и ф е р и ч е с к и й о тд е л д ы х а т е л ь н ы х п у тей в к л ю ч а е т м е л к и е
бронхи и бронхиолы с внутренн и м диам етром м енее 2 мм. Раннее
с н и ж ен и е легочной ф ункции п ри ХОБЛ коррелирует с
в о с п а л и т е л ь н ы м и и зм е н е н и я м и в п е р и ф е р и ч е с к и х д ы х а т е л ь н ы х
п у тях , п о д о б н ы м и тем , к о т о р ы е в о зн и к а ю т в ц е н т р а л ь н ы х о тд ел ах :

154
э к сс у д а т и к л етк и в с те н к е б р о н х о в и п р о с в е т е б р о н х и а л ь н о го д ер ев а,
б о к ал о в и д н ая и плоскоклеточная м е т а п л а зи я эпителия, отек
сл и зи сто й в р е зу л ь т а т е в о с п а л е н и я , г и п е р с е к р е ц и я сл и зи в с в я зи с
у в е л и ч е н и е м ч и с л а б о к а л о в и д н ы х кл ето к .
О д н а к о н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и зм е н е н и е м п е р и ф е р и ч е с к и х
д ы х а т е л ь н ы х п у тей у б о л ь н ы х с Х О Б Л я в л я е т с я с у ж е н и е б р о н х о в .
В о сп ал ен и е и н и ц и и р у е т с я т а б а ч н ы м д ы м о м и д р у г и м и ф а к т о р а м и
р и ска, ч то в е д е т к п о в т о р я ю щ и м с я э п и з о д а м п о в р е ж д е н и я и
р е ге н е р ац и и б р о н х и а л ь н о й сте н к и . П о в р е ж д е н и е я в л я е т с я с л е д с т в и е м
как п р я м о го в о зд е й с т в и я т о к с и ч е с к и х ч а с т и ц и га зо в , к о то р ы е
с о д е р ж и т т а б а ч н ы й д ы м , т а к и н е п р я м о го д е й с т в и я в о с п а л и т е л ь н ы х
м е д и ато р о в ; з а п о в р е ж д е н и е м с л е д у е т п р о ц е с с в о с с т а н о в л е н и я . Х о тя
п р о ц е сс р е г е н е р а ц и и б р о н х и а л ь н о й сте н к и п о н я т т о л ь к о ч асти ч н о ,
и звестн о , ч то н а р у ш е н н а я р е г е н е р а ц и я в е д е т к р е м о д е л и р о в а н и ю
ткани, сопровож даю щ ем уся н аруш ением структуры и ф ункции.
Т а б а ч н ы й д ы м м о ж ет н а р у ш а т ь м е х а н и зм ы р е г е н е р а ц и и л е гк и х ,
так и м о б р а зо м сп о с о б с т в у я н а р у ш е н и ю с т р у к т у р ы л е г к и х . Д а ж е
н орм альны е восстанови тельны е п роцессы м огут в ести к
рем оделированию , так как тканевая регенерац ия в легки х, так ж е как
и в д р у г и х о р га н а х , м о ж ет в ы зы в а т ь р у б ц е в а н и е . В л ю б о м с л у ч а е
это т п р о ц е с с п о в р е ж д е н и е -в о с с т а н о в л е н и е п р и в о д и т к с т р у к т у р н о м у
рем оделированию сте н к и бронха с увеличением содерж ан ия
к о л л а ге н а и о б р а зо в а н и е м т к а н е в о г о р у б ц а , ч т о с у ж а е т п р о с в е т и
в ы зы в ает н е о б р а т и м у ю б р о н х и а л ь н у ю о б с т р у к ц и ю . В а ж н е й ш е й
причиной н еобратим ой бронхиальной обструкц и и у больн ы х Х О Б Л и
э м ф и зе м о й л е г к и х я в л я е тся р а н н е е э к с п и р а т о р н о е з а к р ы т и е б р о н х о в ,
или э к с п и р а т о р н ы й к о л л ап с м е л к и х б р о н х о в . Э то с в я за н о , п р еж д е
всего, со сн и ж е н и е м о п о р н о й ф у н к ц и и л е г о ч н о й п а р е н х и м ы ,
п о тер я в ш е й с в о ю э л а с т и ч н о с т ь , д л я м а л ы х в о з д у х о н о с н ы х п у тей -
б р о н х и о л . П о с л е д н и е к ак б ы п о гр у ж е н ы в л е г о ч н у ю т к а н ь , и к и х
сте н к ам п л о т н о п р и л е га ю т а л ь в е о л ы , э л а с т и ч н а я о т д а ч а к о т о р ы х в
н о р м е у д е р ж и в а е т эти д ы х а т е л ь н ы е п ути о т к р ы т ы м и н а п р о т я ж е н и и
всего в д о х а и в ы д о х а. П о э т о м у с н и ж е н и е э л а с т и ч н о с т и л е г о ч н о й
тк ан и у б о л ь н ы х с э м ф и зе м о й л е г к и х п р и в о д и т к с п а д е н и ю
(к о л л а п с у ) м е л к и х б р о н х о в в с е р е д и н е и л и д а ж е в н а ч а л е в ы д о х а,
к о гд а у м е н ь ш а е т с я о б ъ ем л е г к и х и б ы с т р о п а д а е т э л а с т и ч е с к а я
о т д а ч а л е г о ч н о й тк ан и . Ф е н о м е н Б е р н у л л и - в т о р о й в а ж н е й ш и й
м е х ан и зм р а н н е г о эк с п и р а т о р н о г о к о л л а п с а б р о н х о в п р и и х су ж е н и и .

155
С у м м а д а в л е н и я в о зд у х а по п р о д о л ь н о й о с и и б о к о в о г о д а в л е н и я на
сте н к и б р о н х о в - в е л и ч и н а п о с т о я н н а я . П р и н о р м а л ь н о м п р о св ете
бронхов и сравн и тельно н ебольш ой линейной скорости потока
в о зд у х а во вр ем я в ы д о х а б о к о в о е д а в л е н и е в о зд у х а н а стен к и
б р о н х о в д о с т а т о ч н о в е л и к о , ч то п р е п я т с т в у е т и х р а н н е м у сп ад ен и ю .
К р о м е то го , и м е е т зн а ч е н и е н е д о с т а т о ч н о с т ь б р о н х о а л ь в е о л я р н о г о
су р ф а к т а н т а , с и н т е з к о т о р о г о у б о л ь н ы х Х О Б Л , зл о у п о т р е б л я ю щ и х
к у р е н и ем , з н а ч и т е л ь н о с н и ж е н . Н е д о с т а т о к с у р ф а к т а н т а п р и в о д и т,
к ак и зв е стн о , к п о в ы ш е н и ю п о в е р х н о с т н о г о н а т я ж е н и я ал ь в е о л я р н о й
тк а н и и е щ е б о л ь ш е й « н е с т а б и л ь н о с т и » м е л к и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей .
В о с п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я , т а к и е к а к о т е к и г и п е р с е к р е ц и я сл и зи ,
та к ж е в н о с я т в к л а д в о б с т р у к ц и ю п р и Х О Б Л , р а в н о к а к и п о тер я
э л а с т и ч е с к о й тя ги , о д н а к о ф и б р о з м е л к и х б р о н х о в и г р а е т н аи б о л е е
в аж н у ю р о л ь в э т о м п р о ц е с с е .

П аренхи м а л егк и х
П а р е н х и м а л е г к и х в к л ю ч а е т в се б я г а зо о б м е н н у ю п о в е р х н о с т ь
(р е с п и р а т о р н ы е б р о н х и о л ы и а л ь в е о л ы ) и л е г о ч н у ю к а п и л л я р н у ю
с и сте м у . Н а и б о л е е ч а с т ы м т и п о м д е с т р у к ц и и п а р е н х и м ы п р и Х О Б Л
яв л я е т с я ц е н т р и л о б у л я р н а я ф о р м а э м ф и зе м ы , п ри к о т о р о й в о зн и к а ю т
д и л а т а ц и я и д е с т р у к ц и я р е с п и р а т о р н ы х б р о н х и о л . Т ак о й вид
повреж дения при нетяж елы х ф орм ах б о л е зн и более ч асто
л о к а л и зу е т с я в в е р х н и х о т д е л а х , о д н а к о п р и д а л е к о за ш е д ш и х
с т а д и я х п р о ц е с с за х в а т ы в а в ! в се л е г к и е и п р и в о д и т та к ж е к
деструкци и капи ллярн ого р у сл а. П анацинарная э м ф и зем а ,
за х в а т ы в а ю щ а я в есь а ц и н у с , я в л я е т с я х а р а к т е р н о й д л я сл у ч аев
д еф и ци та а г ан ти тр и п си н а и п ри води т к дилатац ии и деструкции
альвеолярн ы х ходов и м еш о ч к о в, атакж е респ и раторн ы х бронхиол.
П р и э т о м б о л ь ш е й ч а с т ь ю п о р а ж а ю т с я н и ж н и е у ч а с т к и л е гк и х . Т ак
к ак э т о т п р о ц е с с о б ы ч н о п о р а ж а е т в с е а ц и н у с ы в т о р и ч н о й д о л ь к и ,
его е щ е н а зы в а ю т п а н л о б у л я р н о й эм ф и зе м о й . С ч и т а е т с я , что
п е р в и ч н ы м м е х а н и зм о м р а з р у ш е н и я п а р е н х и м ы , с в я за н н о г о к а к с
к у р е н и ем , т а к и с д е ф и ц и т о м а р а н т и т р и п с и н а , я в л я е т с я д и с б а л а н с
эндогенны х п ротеиназ и ан ти п ротеи н аз в легких. Т акж е и м еет к
э то м у о т н о ш е н и е о к с и д а т и в н ы й с т р е с с , е щ е о д н о с л ед ст в и е
в о сп ал ен и я.

156
С о с у д и ст а я с е т ь л е г к и х
С о су д и с ты е и зм е н е н и я л е г к и х п ри Х О Б Л х а р а к т е р и зу ю т с я
у то л щ е н и е м с т е н к и с о с у д а , п р и ч е м это и зм е н е н и е н а с т у п а е т н а
р а н н и х с т а д и я х б о л е зн и , к о г д а ф у н к ц и я л е г к и х ещ е с о х р а н е н а и
давление в сосудах л егки х в покое норм альное. Д исф ункция
э н д о тел и я в л е г о ч н ы х а р т е р и я х , к о то р а я м о ж е т б ы ть с л е д с т в и е м
п р я м о го в о зд е й с т в и я п р о д у к т о в таб ач н о го д ы м а и ли н е п р я м о го
в л и я н и я в о с п а л и т е л ь н ы х м е д и а т о р о в , яв л яется р а н н е й п ат о л о ги е й
п р и Х О Б Л . П о с к о л ь к у э н д о т е л и й и гр а е т в аж н у ю р о л ь в р егу л яц и и
со с у д и с т о го т о н у с а и к л е т о ч н о й п р о л и ф е р а ц и и , в е р о я т н о , ч то
д и с ф у н к ц и я э н д о т е л и я м о ж е т в ы зы в ать р яд с о б ы т и й , к о т о р ы е
о б я за т е л ь н о приводят к структурны м и зм е н е н и я м . П ервы м
и зм ен ен и ем является утолщ ение и н ти м ы , за ним следует
г и п е р тр о ф и я г л а д к и х м ы ш ц и и н ф и л ь тр ац и я с о с у д и с т о й сте н к и
к л етк ам и в о с п а л е н и я , в к л ю ч а я м а к р о ф а ги и С 0 8 + Т -л и м ф о ц и т ы . Э ти
и зм ен ен и я п р и в о д я т к п о в ы ш е н и ю д а в л е н и я в с о с у д а х л е г к и х , ч то
н аб л ю д ае тся , в п ер в у ю о ч е р е д ь , п ри ф и зи ч ес к о й н агр у зк е , а за т е м в
п о к о е.
В п р о ц е с с е п р о гр е с с и р о в а н и я Х О Б Л п р о и с х о д и т д а л ь н е й ш е е
у т о л щ е н и е с т е н к и з а с ч е т г и п е р т р о ф и и гл а д к о й м у с к у л а т у р ы ,
о тл о ж ен и я п р о т е о г л и к а н о в и к о л л аге н а . П р и т я ж е л ы х ф о р м а х
б о л е зн и и зм е н е н и я в м ы ш е ч н ы х а р т е р и я х м о гу т и д ти п а р а л л е л ь н о с
э м ф и зе м а т о зн о й д е с т р у к ц и е й к а п и л л я р н о г о р у с л а л егк и х .

П А ТО Ф И ЗИ О Л О ГИ Я
П а т о л о г и ч е с к и е и зм е н е н и я п ри Х О Б Л в е д у т к с о о т в е т с т в у ю щ и м
расстройствам ф и зи о л о г и ч е с к и х ф ункций, которы е вначале
о б н а р у ж и в а ю т с я при ф и зи ч е с к о й н а гр у зк е , а за т е м в п окое.
П а т о ф и зи о л о г и ч е с к и е и зм е н е н и я за к л ю ч а ю т с я в ги п е р с е к р е ц и и
сл и зи , д и с ф у н к ц и и р е с н и ч е к , эм ф и зе м е , р а с с т р о й с т в а х г а зо о б м е н а ,
л е г о ч н о й г и п е р т е н зи и и л е г о ч н о м се р д ц е , п р и ч е м о н и п о я в л я ю т с я
и м ен н о в т а к о м п о р я д к е в п р о ц е с с е п р о гр е с с и р о в а н и я б о л е зн и . С
другой ст о р о н ы , разли чн ы е п а то ф и зи о л о г и ч е с к и е и зм е н е н и я
обусловли ваю т характерн ы е для Х О Б Л сим п том ы - хронический
п р о д у к т и в н ы й к а ш ел ь и о д ы ш к у .

Г и п е р с е к р е ц и я сл и зи и д и с ф у н к ц и я р есн и ч е к
Г и персекреция с л и зи при ХОБЛ в ы зв а н а стим уляцией

157
ги пертроф ированны х секрети рую щ и х ж елез и п о в ы ш е н н о го
к о л и ч е с т в а б о к а л о в и д н ы х к л е т о к в о с п а л и т е л ь н ы м и м е д и а то р а м и ,
так и м и как л е й к о т р и е н ы , п р о т е и н а зы и н е й р о п е п ти д ы . Р е с н и т ч а т ы й
э п и т е л и й п р е т е р п е в а е т п л о с к о к л е т о ч н у ю м е т а п л а зи ю , ч то в е д е т к
н ар у ш е н и ю м у к о ц и л и а р н о г о к л и р е н с а Э ти и зм е н е н и я о б ы ч н о
я в л я ю тс я п е р в ы м и в р а зв и т и и Х О Б Л и м о гу т п р и с у т с т в о в а т ь м н о ги е
го д ы д о р азв и ти я д р у г и х п а т о ф и зи о л о г и ч е с к и х и зм ен ен и й .

О гран и чен и е ск о р о с т и в о зд у ш н о г о потока и л его ч н а я


ги п е р и н ф л я ц и я
О г р а н и ч е н и е с к о р о с т и п о т о к а в ы д ы х а е м о г о в о зд у х а я в л я е гс я
н аи б о л е е я р к и м п а т о ф и зи о л о г и ч е с к и м и зм е н е н и е м п р и Х О Б Л . Э то
ограничение является в осн овном н еобратим ы м с н ебольш им
о б р а т и м ы м к о м п о н ен то м .
Н еобратим ы й ком понент объясняется, в первую очередь,
р е м о д е л и р о в а н и е м м е л к и х д ы х а т е л ь н ы х п у тей - ф иброзом и
с у ж ен и е м б р о н х о в .
С п а зм гл а д к о й м ускулатуры бронхов, продолж аю щ ееся
в о с п а л е н и е д ы х а т е л ь н ы х п у тей , с к о п л е н и е с л и зи и п л а зм е н н о г о
э к с с у д а т а в п р о с в е т е б р о н х о в м о г у т б ы т ь о т в е т с т в е н н ы м и за
н е б о л ь ш у ю ч асть о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о то к а, к о то р а я
обрати м а под влиянием лечен ия. В осп ален и е и скоплен и е экссудата
ст а н о в я т с я о с о б е н н о в а ж н ы м и ф а к т о р а м и во в р е м я о б о стр ен и я .
Л учш е в с е го ограничение ск о р о с т и в о зд у ш н о г о потока
и зм ер я ется с п о м о щ ь ю с п и р о м е т р и и , к о т о р а я я в л я е т с я к л ю ч о м к
диагностике и лечению ХОБЛ. Н аиболее в аж н ы м и
спиром етри чески м и п о к а за т е л я м и для диагностики и
м о н и т о р и р о в а н и я Х О Б Л я в л я ю т с я о б ъ е м ф о р с и р о в а н н о го в ы д о х а за
1-ю с е к у н д у (О Ф В 1 ) и ф о р с и р о в а н н а я ж и зн е н н а я е м к о с т ь л е г к и х
(Ф Ж Е Л ). П о м е р е п р о г р е с с и р о в а н и я б о л е зн и О Ф В ] и Ф Ж Е Л
сн и ж аю тс я. Ч а с т о п ер в ы м п р и зн а к о м р а зв и т и я о г р а н и ч е н и я ск о р о с т и
в о зд у ш н о го п о т о к а я в л я е т с я с н и ж е н и е о т н о ш е н и я О Ф В ! к Ф Ж Е Л
(и н д е к с Т и ф ф н о ).
В н а ч а л е это в о з н и к а е т т о л ь к о в о в р ем я ф и зи ч е с к о й н агр у зк и ,
о д н а к о п о зж е п о д о б н ы й ф еном ен н аблю дается и в п о ко е.
П а р а л л е л ь н о с э ти м в о зр а с т а е т ф у н к ц и о н а л ь н а я о ст а т о ч н а я ем к о с т ь
(Ф О Е ) л е г к и х в с л е д с т в и е к о м б и н а ц и и с н и ж е н и я э л а с т и ч е с к и х
св о й ств л е г к и х и п р е ж д е в р е м е н н о г о за к р ы т и я д ы х а т е л ь н ы х п у тей .

158
П о м е р е р а зв и т и я о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а
ск о р о сть о п о р о ж н е н и я л егк и х за м е д л я е т с я , и и н т е р в а л ы м е ж д у
вдо х ам и не п о зв о л я ю т в ы д о х н у т ь в о зд у х д о о б ъ е м а р е л а к с а ц и и
д ы х а тел ьн о й си с т е м ы ; это в е д е т к д и н а м и ч е с к о й ги п е р и н ф л я ц и и
легки х . П о в ы ш е н и е Ф О Е м о ж е т н а р у ш а т ь ф у н к ц и ю р е с п и р а т о р н ы х
м ы ш ц и и х к о о р д и н а ц и ю , х о т я с о к р а т и м о с т ь д и а ф р а г м ы п ри
н о р м ал и зац и и о б ъ е м а л е г к и х о с т а е т с я с о х р а н н о й .

Р а сс т р о й с т в а га зо о б м ен а
П р и к л и н и ч е с к и зн а ч и м ы х ф о р м а х за б о л е в а н и я п е р и ф е р и ч е с к а я
о б стр у к ц и я, д е с т р у к ц и я п а р е н х и м ы и р а с с т р о й с т в а л е г о ч н о г о
к р о в о т о к а у м е н ь ш а ю т с п о с о б н о с т ь л е г к и х к га зо о б м е н у , ч то
п р и в о д и т к г и п о к с е м и и и п о зж е к г и п е р к а п н и и .
Н еравном ерность в е н т и л я ц и о н н о -п е р ф у зи о н н о г о о тн о ш е н и я
(V A /Q ) - в а ж н е й ш и й м е х ан и зм р а зв и т и я г и п о к с е м и и п р и Х О Б Л , в н е
за в и си м о сти о т с т а д и и заб о л е в а н и я .
В ы сокие цифры отнош ения V A /Q , в о зм о ж н о , объясняю тся
э м ф и зе м а т о зн ы м и у ч а с т к а м и с а л ь в е о л я р н о й д е с т р у к ц и е й и п о тер ей
л е го ч н о й в аск у л я р и за ц и и .

Л ег о ч н а я ги п е р т е н зи я и л е г о ч н о е с е р д ц е
Л е го ч н а я ги п е р те н зи я р а зв и в а е т с я н а п о зд н и х с т а д и я х Х О Б Л
Ост а д и я I V - к р а й н е т я ж е ло е т е ч е н и е Х О Б Л ), о б ы ч н о п о с л е
р азв и ти я т я ж е л о й г и п о к с е м и и ( Р а 0 2< 6 0 м м р т. с т .) и ч а с т о та к ж е
ги п е р к ап н и и . Э то яв л я е т с я основны м се р д е ч н о -с о с у д и с т ы м
о с л о ж н е н и е м Х О Б Л и св я за н о с р а зв и т и е м л е г о ч н о г о с е р д ц а и с
п л о х и м п р о гн о зо м . О д н ак о д а ж е у б о л ь н ы х с т я ж е л о й ф о р м о й
заб о л е в а н и я д а в л е н и е в л е г о ч н о й а р т е р и и о б ы ч н о у м е р е н н о
п о вы ш е н о в п о к о е, х о тя он о м о ж е т з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и в а т ь с я п р и
н агр у зк е .
Ф ак то р ы , и м ею щ и е отнош ение к р а зв и т и ю легочной
ги п е р тен зи и у б о л ь н ы х Х О Б Л : в а зо к о н с т р и к ц и я ; р е м о д е л и р о в а н и е
легочны х артерий с утолщ ен и ем сосуди стой стенки и ум еньш ением
п р о с в е т а со с у д а ; д е с т р у к ц и я л е г о ч н ы х к а п и л л я р о в п р и э м ф и зем е .
Л е го ч н а я ги п е р т е н зи я с в я з а н а с р а зв и т и е м л е г о ч н о г о с е р д ц а ,
о п р е д е л я е м о го к а к « г и п е р т р о ф и я п р а в о г о ж е л у д о ч к а в р е зу л ь т а т е
заб о л е в а н и й , п о р а ж а ю щ и х ф у н к ц и ю и /и л и с т р у к т у р у л е г к и х , з а
и ск л ю ч е н и е м т е х р а с с т р о й с т в л е гк и х , к о т о р ы е я в л я ю т с я р е зу л ь т а т о м

159
за б о л е в а н и й , п е р в и ч н о п о р а ж а ю щ и х л е в ы е о т д е л ы с е р д ц а , к ак п р и
врож ден ны х заб о л еван и ях сердца».
Л е г о ч н а я г и п е р т е н зи я и р е д у к ц и я с о с у д и с т о г о л о ж а в с л ед ств и е
э м ф и зе м ы м о г у т в е с т и к г и п е р т р о ф и и п р а в о г о ж е л у д о ч к а и его
н е д о с т а т о ч н о с т и , о д н а к о у н е к о т о р ы х б о л ь н ы х ф у н к ц и я п р ав о го
ж е л у д о ч к а с о х р а н е н а , н е с м о т р я н а л е г о ч н у ю г и п е р т е н зи ю .

С и с т е м н ы е эф ф е к т ы
П р и Х О Б Л н а б л ю д а ю т с я с и с т е м н ы е э ф ф е к т ы , т а к и е как
си стем ное восп ален и е и д исф ункци я скелетн ой м ускулатуры .
Д о к а за т е л ь с т в а м и си стем н ого воспаления являю тся наличие
си стем ного окси дати вн ого стресса, п овы ш енн ая концентрация
циркулирую щ их цитокинов и активац и я клеток в о сп ал ен и я .
П роявлениям и дисф ункции скелетной м ускулатуры я в л я ю тс я
п р о г р е с с и в н а я п о т е р я м ы ш е ч н о й м а с с ы и н а л и ч и е р а зл и ч н ы х
би оэн ергети чески х расстройств.

Д ля п р а в и л ь н о го лечения больны х ХОБЛ необходим о


у ч и т ы в а т ь 4 к о м п о н е н т а : 1) о ц е н к а и м о н и т о р и р о в а н и е б о л е зн и ;
2 ) у м е н ь ш е н и е в о зд е й с т в и я ф а к т о р о в р и с к а ; 3 ) л е ч е н и е ста б и л ь н о й
Х О Б Л ; 4) л ечен и е обострений.
Н е с м о т р я н а т о , ч то в аж н е й ш е й за д а ч е й я в л я е т с я п р о ф и л а к т и к а
за б о л е в а н и я , к а к т о л ь к о д и а г н о з Х О Б Л у с т а н о в л е н , ц ел ям и
э ф ф е к т и в н о го л е ч е н и я д о л ж н ы б ы ть :
• п р е д у п р е ж д е н и е п р о гр е с с и р о в а н и я б о л е зн и ;
• облегчени е си м птом ов;
• у л у ч ш е н и е т о л е р а н т н о с т и к ф и зи ч е с к о й н а г р у зк е ;
• п редупреж ден ие и лечен и е ослож нений;
• п редупреж ден ие и лечен ие обострений;
• с н и ж е н и е у р о в н я с м ер тн о сти .

О ценк а си м п том ов
О с н о в н ы м и с и м п т о м а м и н а с т а д и и I (л е гк а я Х О Б Л ) яв л яю тс я
х р о н и ч е с к и й к а ш е л ь и п р о д у к ц и я м о к р о ты . Э т и с и м п т о м ы м о гу т
п р и с у т с т в о в а т ь в т е ч е н и е м н о г и х л е т д о р а зв и т и я о гр ан и ч е н и я
с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а и ч асто и г н о р и р у ю т с я и л и п р и н и ж аю тс я
п ац и е н т а м и . П о м е р е р а зв и т и я о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о го
п о т о к а н а ст а д и и I I (Х О Б Л с р е д н е й т я ж е ст и ) у п а ц и е н т о в ч асто
160
в о зн и к а е т о д ы ш к а , к о то р а я м о ж е т н а р у ш а т ь и х п о в с е д н е в н у ю
ак т и в н о с т ь . П р и у с и л е н и и о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а
и п е р е х о д е п а ц и е н т а в с т а д и ю I I I (т я ж е л а я Х О Б Л ) к а ш е л ь и
вы делени е м окроты обы чно продолж аю тся, оды ш ка уси ли вается и
м о г у т р а зв и т ь с я д о п о л н и т е л ь н ы е с и м п т о м ы , с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о
н а с т у п л е н и и о сл о ж н е н и й .
К а ш ель. Х ронический каш ель обы чн о первы й си м птом Х О Б Л .
В н а ч а л е к а ш е л ь м о ж е т б ы т ь и н т е р м и т т и р у ю щ и м , н о п о зж е о н
п р и с у т с т в у е т к а ж д ы й д е н ь (и з р е д к а б ы в а е т т о л ь к о н о ч н ы м ). П р и
Х О Б Л х р о н и ч е с к и й к а ш ел ь м о ж е т б ы т ь н е п р о д у к т и в н ы м . В
н е к о т о р ы х с л у ч а я х о г р а н и ч е н и е с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а м о ж е т
р а зв и т ь с я б ез н а л и ч и я к аш л я.
П р о д у к ц и я м окрот ы . О бы чно больны е Х О Б Л вы деляю т
н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о в я зк о й м о к р о т ы п о с л е с е р и и к а ш л е в ы х
то л ч к о в . Р е г у л я р н а я п р о д у к ц и я м о к р о т ы в т е ч е н и е 3 м ес. и б о л е е н а
протяж ении двух последую щ их лет является определением
х р о н и ч е с к о г о б р о н х и та.
О д ы ш ка — н аиболее важ ны й си м п то м Х О Б Л . В ти п и чн ы х
случаях больны е ХОБЛ описы ваю т оды ш ку как чувство
у в е л и ч и в а ю щ и х с я у с и л и й д л я д ы х а н и я , т я ж е с т и , н е х в а т к и в о зд у х а ,
удуш ья.
С в и с т я щ е е д ы х а н и е и с т е с н е н и е в гр у д и . Э ти с и м п т о м ы
о т н о с и т е л ь н о н е х а р а к т е р н ы д л я Х О Б Л и м о г у т и зм е н я т ь с я о т о д н я
ко д н ю , а т а к ж е в т е ч е н и е о д н о г о д н я . Э ти с и м п т о м ы м о г у т
п р и с у т с т в о в а т ь н а с т а д и и I (ле гк а я Х О Б Л ), о д н а к о б о л е е х а р а к т е р н ы
д л я Б А и л и д л я Х О Б Л с т а д и и I I I и л и I V (т я ж е ло го и ли к р а й н е
т я ж е ло го т е ч е н и я ). Д и с т а н ц и о н н ы е х р и п ы м о гу т в о зн и к а т ь в
л а р и н ге а л ь н о й области и обычно не соп ровож даю тся
п атологически м и аускультати вн ы м и ф ен ом енам и . С другой стороны ,
в ряде случаев м огут вы слуш иваться распростран ен ны е сухи е
и н спи раторн ы е или эксп и раторн ы е хри пы . С тесн ен и е в груд ной
к л е т к е ч а с т о в о зн и к а е т п ри ф и зи ч е с к о й н а г р у зк е , е го л о к а л и з а ц и ю
трудно оп редели ть, по характеру б олее п оходи т на м ы ш ечн ое
о щ у щ е н и е и, в о зм о ж н о , в о зн и к а е т и з -з а и з о м е т р и ч е с к о г о с о к р а щ е н и я
м еж реберны х м ы ш ц. О тсутствие хри пов или стеснения в грудной
клетке не и склю чает диагноз Х О Б Л .
Д ополнит ельны е сим пт ом ы при т яж елом т ечении
за б о л ева н и я . Ч асты м и п роблем ам и при тяж елом течен и и Х О Б Л

161
яв л яю тс я п о тер я веса и ан о р е к с и я . Во вр ем я и н ф екц и и
р е с п и р а т о р н о го т р а к т а м о ж е т н а б л ю д а т ь с я к р о в о х а р к а н ь е . О д н ако
это м о ж ет б ы ть п р и зн а к о м д р у г о г о за б о л е в а н и я (н ап р и м ер ,
т у б е р к у л е за , о п у х о л и ), и, т ак и м о б р а зо м , д о л ж е н п р о во д и ться
д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. К а ш л е в ы е с и н к о п ы в о зн и к а ю т в
р езу л ь т а т е б ы с т р о г о н а р а с т а н и я в н у т р и г р у д н о г о д а в л е н и я во врем я
п р и с т у п о в к аш л я. К а ш л е в ы е у с и л и я м о г у т в ы зы в а т ь т а к ж е п ер ел о м ы
р еб ер , к о т о р ы е и н о г д а м о гу т п р о т е к а т ь б е с с и м п т о м н о . П р и тяж ел ы х
ф о р м а х б о л е зн и ч а с т ы м и я в л я ю т с я п с и х и а т р и ч е с к и е р асстр о й ств а,
т а к и е как д е п р е с с и я и /и л и в о зб у ж д е н и е . П о д ъ е м д а в л е н и я в я р е м н ы х
в е н а х и н а л и ч и е н е б о л ь ш и х о т е к о в н а г о л е н о с т о п н ы х су став ах
яв л яю тс я н а и б о л е е ч а с т ы м и п р и зн а к а м и , п о к о т о р ы м с у д я т о н ал и чи и
л е г о ч н о г о с е р д ц а в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е . К п р и зн а к а м л его ч н о й
ар те р и а л ь н о й г и п е р т е н зи и и л е г о ч н о г о с е р д ц а о т н о с я т с я так ж е
у с и л е н н ы й и р а зл и т о й с е р д е ч н ы й т о л ч о к и э п и г а с т р а л ь н а я п у л ьсац и я,
с в и д е т е л ь с т в у ю щ и е о н а л и ч и и в ы р а ж е н н о й г и п е р т р о ф и и и д и л ат ац и и
п р ав о го ж е л у д о ч к а . П ри п е р к у с си и в э т и х с л у ч а я х м о ж н о о б н а р у ж и ть
см е щ е н и е в п р а в о п р ав о й гр а н и ц ы о т н о с и т е л ь н о й т у п о сти се р д ц а
(д и л а тац и я п р а в о г о ж е л у д о ч к а и п р а в о г о п р е д с е р д и я ), а при
ау с к у л ь т а ц и и о с л а б л е н и е I т о н а и м я гк и й с и с т о л и ч е с к и й ш ум
т р и к у с п и д а л ь н о й р е г у р г и т а ц и и , р а зв и в а ю щ е й с я , к а к п р ав и л о , при
в ы р а ж ен и и дилатации п равого ж елудочка у больны х с
д е к о м п е н с и р о в а н н ы м л е г о ч н ы м с е р д ц е м . Ш у м н е р е д к о у си л и ва ется
во вр ем я гл у б о к о г о в д о х а (с и м п о м Р и в е р о -К о р в а л л о ), п о с к о л ь к у в
э т о т п ер и о д д ы х а т е л ь н о г о ц и к л а у в е л и ч и в а е т с я п р и то к к р о в и к
п р ав о м у с е р д ц у и, с о о т в е т с т в е н н о , о б ъ е м к р о в и , р е гу р ги т и р у ю щ е й в
п р ав о е п р е д с е р д и е .

Ф и зи к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е

О см от р
• Ц ентральны й цианоз или цианотическое окраш ивание
с л и зи с т ы х о б о л о ч е к м о ж е т и м е т ь м е с т о п р и Х О Б Л .
• О с о б е н н о с т и г р у д н о й к л етк и , к о т о р ы е о т р а ж а ю т эм ф и зем у ,
в к л ю ч а ю т в с е б я о т н о с и т е л ь н о г о р и зо н т а л ь н о е н ап р ав л ен и е
реб ер , б о ч к о о б р а зн у ю гр у д н у ю к л е т к у и в ы д а ю щ и й с я вп ер ед
ж и вот.
• У п л о щ е н и е д и а ф р а г м ы м о ж ет в ы зы в а т ь в т я ж е н и е н и ж н и х р еб ер

162
при вд о х е , у м е н ь ш е н и е с е р д е ч н о й т у п о с т и и р ас ш и р ен и е
к с и ф и сте р н а л ьн о го угл а.
• Ч и сло д ы х а т е л ь н ы х д в и ж е н и й в п о к о е ч а с т о с о с т а в л я е т б о л ее 20
в м и н уту, а са м о д ы х а н и е м о ж е т б ы т ь о т н о с и т е л ь н о
п о вер х н о стн ы м .
• О б ы чн о у б о л ь н ы х Х О Б Л м о ж н о за м е т и т ь в ы д о х ч ер ез
со м кн у ты е гу б ы , ч т о с л у ж и т з а м е д л е н и ю с к о р о с т и п о то к а
вы д ы х аем о го в о зд у х а и п о зв о л я е т более э ф ф ек ти в н о
о п о р о ж н и ть л егк и е.
• У б о л ьн ы х Х О Б Л ч а с т о н а б л ю д а е т с я р а б о т а д ы х а т е л ь н ы х м ы ш ц
в п о ло ж ен и и л еж а. В к л ю ч е н и е в а к т д ы х а н и я м ы ш ц sca le n ae и
ste m o c le id o m a sto id e u s является инди катором дальн ей ш его
у су гу б л ен и я н а р у ш е н и я м е х а н и к и д ы х а н и я .
• П р и зн ак о м п р а в о ж е л у д о ч к о в о й н е д о с т а т о ч н о с т и м о ж е т б ы ть
о тек го л е н о с т о п н ы х су с т а в о в и ли н и ж н е й ч а с т и г о л ен ей .
П альпация и перкуссия
• Г о л о со в о е дрож ание вследствие р а зв и т и я э м ф и зе м ы —
о сл аб л ен о , си м м е т р и ч н о .
• П е р к у то р н о н ад в сей п о в е р х н о с т ь ю л е г к и х к о р о б о ч н ы й звук.
• Д ы х а тел ьн ая э к с к у р с и я н и ж н е г о к р ая легки х, в норме
со с тав л яю щ а я 6 - 8 см , у м е н ь ш е н а .
• О п р ед ел ен и е верхуш ечного толчка м ож ет б ы ть
за тр у д н и те л ь н ы м в св язи с э м ф и зе м о й .
• Э м ф и зем а т а к ж е п р и в о д и т к с м е щ е н и ю п е ч е н и вн и з и
у в ел и ч ен и ю в о зм о ж н о с т и ее п а л ь п а ц и и , х о тя р а зм е р ы п еч ен и н е
у вел и ч и ва ю тся .
А ускульт ация
• У б о л ь н ы х Х О Б Л ч асто н а б л ю д а е т с я о с л а б л е н и е д ы х а т е л ь н ы х
ш у м ов (« в а т н о е д ы х а н и е » ).
• О тм еч ается у д л и н е н и е ф а зы в ы д о х а , о б у с л о в л е н н о е н ал и ч и ем
б р о н х о о б с т р у к т и в н о го с и н д р о м а (в н о р м е в д о х /в ы д о х ~ 1 : 1 , 2 ).
• Н ал и ч и е с у х и х х р и п о в во в р ем я с п о к о й н о г о д ы х а н и я яв л яе тся
хорош им м аркером бронхообструкции. Х рипы лучш е
в ы с л у ш и в а ю т ся н а п р о т я ж е н и и в ы д о х а и и зм е н я ю т с я п ри
п о к аш л и в ан и и (у м е н ь ш а ю т с я , и сч е за ю т ). Ф орсированны й
вы д о х п р и в о д и т к п о я в л е н и ю в ы с о к о т о н а л ь н ы х с у х и х х р и п о в.
О д н ак о н ал и ч и е су х и х х р и п о в то л ь к о п р и ф о р с и р о в а н н о м
в ы д охе не и м еет диагностического зн а ч е н и я . В ы сокие
163
(д и с к а н т о в ы е ) х р и п ы с в и д е т е л ь с т в у ю т о с у ж е н и и м ел к и х
б р о н х о в з а с ч е т н ал и ч и я б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а в я зк о й м о к р о ты ,
о т е к а с л и зи с т о й и л и с п а зм а м е л к и х б р о н х о в . Н и зк и е (б а с о в ы е )
ж у ж ж а щ и е с у х и е х р и п ы с в и д е т е л ь с т в у ю т о н ал и ч и и вязко й
м окроты в круп н ы х и средн и х бронхах.
• И н о г д а м о ж н о в ы с л у ш а т ь в л а ж н ы е м е л к о - и с р е д н е п у зы р ч а т ы е
хрипы , что указы вает н а нали чи е ж идкой м окроты в бронхах
и ли б р о н х о э к т а за х .

И з м е р е н и е о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о т о к а
(с п и р о м е т р и я )
Д л я т о г о ч т о б ы о б л е г ч и т ь в ы я в л е н и е б о л ь н ы х н а р ан н и х
с т а д и я х за б о л е в а н и я , с п и р о м е т р и я д о л ж н а п р о в о д и т ь с я те м , у ко го
и м ее тся х р о н и ч е с к и й к а ш е л ь и п р о д у к ц и я м о к р о т ы д а ж е при
отсутстви и оды ш ки.
П р и с п и р о м е т р и и н е о б х о д и м о о п р е д е л я т ь м а к с и м а л ь н ы й о б ъ ем ,
вы ды хаем ы й при ф орси рован н ом вы дохе от точки м акси м альн ого
в д о х а (ф о р с и р о в а н н а я ж и зн е н н а я е м к о с т ь л е г к и х , Ф Ж Е Л ), и о б ъ ем
в о зд у х а , в ы д ы х а е м ы й в т е ч е н и е 1 -й с е к у н д ы п р и ф о р с и р о в а н н о м
в ы д о х е (о б ъ е м ф о р с и р о в а н н о го в ы д о х а з а 1-ю с е к у н д у , О Ф В ]), а
т а к ж е д о л ж н о п о д с ч и т ы в а т ь с я о т н о ш е н и е э т и х д в у х п о к а за т е л е й
(О Ф В ^ Ф Ж Е Л ). О ц е н к а с п и р о м е т р и ч е с к и х п о к а за т е л е й д о л ж н а
п р о в о д и т ь с я п о о т н о ш е н и ю к д о л ж н ы м в е л и ч и н а м в з а в и с и м о с т и от
в о зр а с т а , р о с т а , п о л а и р асы .
П о с т б р о н х о д и л а т а ц и о н н о е зн а ч е н и е О Ф В !< 8 0 % о т д о л ж н о г о в
к о м б и н а ц и и с О Ф В 1 /Ф Ж Е Л < 7 0 % п о д т в е р ж д а е т н а л и ч и е о г р а н и ч е н и я
с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о то к а, к о т о р о е о б р а т и м о н е п о л н о с т ь ю .
С оотнош ение О Ф В ]/Ф Ж Е Л са м о по себе является более
ч у в с т в и т е л ь н ы м п о к а за т е л е м о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о г о
п о то к а, а О Ф В ]/Ф Ж Е Л < 7 0 % р а с с м а т р и в а е т с я к а к р а н н и й п р и зн а к
э т о го н а р у ш е н и я у т е х б о л ь н ы х , у к о т о р ы х О Ф В 1 о с та ется
н о р м а л ь н ы м (> 8 0 % ). П С В и н о г д а и с п о л ь зу е т с я д л я о п р е д е л е н и я
о г р а н и ч е н и я с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о то к а. О д н а к о П С В м о ж ет
недооценивать степень обструкции у этих больны х. Е сл и
с п и р о м е т р и я н е д о с т у п н а , гр у б ы м , н о н а д е ж н ы м п р и зн а к о м то го , ч то
О Ф В 1 /Ф Ж Е Л < 5 0 % , я в л я е т с я п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ф о р с и р о в а н н о го
в ы д о х а б о л е е 6 с.

164
Д оп ол н и тел ь н ы е и ссл едован и я
Д ля б о л ь н ы х со с т а д и е й I I (Х О Б Л с р е д н е й т я ж е ст и ) и в ы ш е
м о гу т б ы т ь п о л е зн ы с л е д у ю щ и е д о п о л н и т е л ь н ы е и с с л е д о в а н и я .
Тест на обрат и м ост ь обст рукц ии о б ы ч н о п р о в о д и т с я
• д ля и с к л ю ч е н и я д и а гн о за Б А . Е сл и О Ф В 1 в о зв р а щ а е т с я к
расчетной норм альной величине после н азн ач ен и я
б р о н х о л и т и к а , т о о г р а н и ч е н и е с к о р о с т и в о зд у ш н о г о п о то к а,
ск о р е е в сего , с в я за н о с Б А ;
• д ля о ц е н к и л у ч ш е го д о с т и ж и м о го у р о в н я ф у н к ц и и л е г к и х в
наст оящ ее вр ем я ;
• д ля о ц е н к и п р о гн о за п а ц и е н т а ;
• д ля о ц е н к и п о т е н ц и а л ь н о го о т в е т а н а л еч ен и е . Е с л и у п а ц и е н т а
н а б л ю д а е т с я зн а ч и т е л ь н ы й п р и р о с т О Ф В ] п о с л е п р и м е н е н и я
б р о н х о л и т и к а , то , в е р о я т н е е в с е го , л е ч е н и е б р о н х о л и т и к а м и
будет эф ф екти вн о, и м ож но ож и дать полож ительн ы й ответ на
п р и м е н е н и е Г К С (г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д о в ).
Тест н а обрат и м ост ь обст рукц и и с Г К С . Д л и т е л ь н о е л е ч е н и е
Г К С б о л ь н ы х Х О Б Л м о ж е т п р о в о д и т ь с я т о л ь к о ес л и у п а ц и е н т а
н а б л ю д а е т с я зн а ч и т е л ь н ы й п р и р о с т О Ф В 1 в о т в е т н а п р и м е н е н и е
Г К С и ли п р и ч а с т ы х о б о с т р е н и я х . П р о с т е й ш и й , п о т е н ц и а л ь н о
б е зо п а с н ы й п у т ь и д е н т и ф и к а ц и и т а к и х б о л ь н ы х - п р о б н о е л е ч е н и е
и н г а л я ц и о н н ы м и Г К С в т е ч е н и е о т 6 н ед . д о 3 м е с., с п р и м е н е н и е м в
к а ч е с т в е к р и т е р и я п р и р о с т О Ф В ] н а 2 0 0 м л и л и н а 1 2% о т и с х о д н о г о
у р о в н я . О т в е т н а Г К С д о л ж е н и зм е р я т ь с я п о п о с т б р о н х о л и т и ч е с к о м у
О Ф В ] (п о с к о л ь к у д е й с т в и е Г К С д о л ж н о б ы т ь д о п о л н и т е л ь н ы м к
р е г у л я р н о м у л е ч е н и ю б р о н х о л и т и к а м и ). Е сл и д л я б о л ь н ы х с
вы раж енны м сп и ром етри чески м ответом н а ГК С их прим ен ен ие
ограничено по экон ом ически м п ричинам , курс п ероральны х ГК С
м о ж н о н а зн а ч и т ь тем , у к о т о р ы х п р и р о с т О Ф В ] б у д е т н а и б о л е е
зн а ч и м ы м . О д н а к о п р и м е н е н и е с и с т е м н ы х Г К С д о л ь ш е , ч ем в
т е ч е н и е 2 Нед., у к л и н и ч е с к и с т а б и л ь н ы х б о л ь н ы х Н Е р е к о м е н д у е т с я .

П р о в е д е н и е брон хоскопии у б о л ь н ы х Х О Б Л ц е л е с о о б р а з н о в
следую щ и х случаях:
• п р и н ал и ч и и к л и н и ч е с к и х и р е н т г е н о л о г и ч е с к и х п р и зн а к о в ,
п о д о зр и т е л ь н ы х н а н а л и ч и е о п у х о л и л е г к о г о ;
• при гн ойн ом характере м окроты ;
• п р и п о д о зр е н и и н а н а л и ч и е т р а х е о б р о н х и а л ь н о й д и с к и н е зи и ;
165
• д л я у т о ч н е н и я и с т о ч н и к а л е г о ч н о г о к р о в о теч ен и я ;
• п ри н е о б х о д и м о с т и п о л у ч е н и я а с п и р а ц и о н н о г о м а т е р и а л а д л я
у т о ч н е н и я эт и о л о г и и за б о л е в а н и я (н ап р и м ер , и д е н т и ф и к а ц и и
в о зб у д и т е л я и н ф е к ц и о н н о г о п р о ц е с с а в б р о н х а х и л е г к и х );
• п ри н е о б х о д и м о с т и с л е ч е б н о й ц ел ью л о к а л ь н о г о в вед ен и я
лекарствен н ы х препаратов (н а п р и м е р , ан тибиотиков)
н е п о с р е д с т в е н н о в зо н у п о р а ж е н и я ;
• для осущ ествлен и я лечебного л аваж а бронхов.

Р ен т ген ологи ч еское и сследован и е грудн ой клет ки.


Р е н тге н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е р е д к о я в л я е т с я д и а г н о с т и ч е с к и
в аж н ы м д л я Х О Б Л , ес л и н е т я в н ы х б у л л е зн ы х и зм е н е н и й , о д н а к о
п о м о га е т в и ск л ю ч е н и и альтерн ати вного д и а гн о за .
Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и зм е н е н и я , с в я за н н ы е с Х О Б Л , в к л ю ч а ю т
п р и зн ак и э м ф и зе м ы л е г к и х , о т р а ж а ю щ и е , п р е ж д е всего , у в е л и ч е н и е
в о зд у ш н о с т и л е г к и х и р е д у к ц и ю с о с у д и с т о г о р у с л а К ч и с л у т а к и х
р е н т г е н о л о г и ч е с к и х п р и зн а к о в о т н о с я т с я :
• увели чен и е общ ей п лощ ади л егочн ы х полей;
• с т о й к о е п о н и ж е н и е п р о зр а ч н о с т и л егк и х ;
• о б е д н е н и е л е г о ч н о г о р и с у н к а н а п е р и ф е р и и л е г о ч н ы х п о л ей ;
• п о я в л е н и е о г р а н и ч е н н ы х у ч а с т к о в с в е р х в ы с о к о й п р о зр а ч н о с т и ,
с о о т в е т с т в у ю щ и х к р у п н ы м э м ф и зе м а т о зн ы м б у л л а м ;
• у п л о щ е н и е к у п о л а д и а ф р а г м ы и з н а ч и т е л ь н о е о г р а н и ч е н и е ее
п о д в и ж н о с т и п р и д ы х а н и и (м е н е е 3-5 см );
• у м е н ь ш е н и е п о п е р е ч н ы х р а зм е р о в с е р д ц а (« к а п е л ь н о е » и ли
« в и с я ч е е » се р д ц е );
• у в е л и ч е н и е р е т р о с т е р н а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а и д р у ги е .

О д н а к о ес л и и м е ю т с я с о м н е н и я в д и а г н о зе Х О Б Л , К Т в ы с о к о го
р а зр е ш е н и я (К Т В Р ) м о ж е т п о м о ч ь п р о в е с т и д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й
д и а гн о з. К р о м е то го , К Т гр у д н о й к л е тк и м о ж е т б ы ть п о л е зн а п р и
р ас с м о т р е н и и в о п р о с а об о п е р а ц и и б у л л э к т о м и и и л и о б ъ е м н о г о
ум еньш ения легкого.
И ссл едован и е га зо в арт ери альн ой крови. П р и т я ж е л ы х ф о р м а х
Х О Б Л и с с л е д о в а н и е г а зо в а р т е р и а л ь н о й к р о в и я в л я е т с я в а ж н о й
п р о ц е д у р о й . Э т о т т е с т д о л ж е н п р о в о д и т ь с я , ес л и О Ф В !< 4 0 % и ли
и м ею тс я к л и н и ч е с к и е п р и зн а к и д ы х а т е л ь н о й н е д о с т а т о ч н о с т и л и б о
н е д о с т а т о ч н о с т и п р а в ы х о т д е л о в с е р д ц а.
Д ы хательная недостаточность устанавли вается, ес л и п ри
166
и зм ер ен и и г а зо в в а р т е р и а л ь н о й кр о в и при д ы х а н и и в о зд у х о м н а
у р о в н е м оря в ы я в л я е т с я , ч то Р а 0 2< 8 к П а (6 0 м м рт. ст.), п р и ч ем
о д н о в р е м е н н о м о ж е т в ы п о л н я ть ся или н е в ы п о л н я т ь с я у с л о в и е
Р а С 0 2> 6 ,7 к П а (5 0 м м рт. ст.). П о л е зн ы м с п о с о б о м о т б о р а б о л ь н ы х
н а и с с л е д о в а н и е г а зо в к р о в и я в л я е тся п у л ь с о к с и м е т р и ч е с к и й
ск р и н и н г, п р и ч е м газы ар т е р и а л ь н о й крови и сследую т при
н асы щ ен и и к р о в и к и с л о р о д о м ( S a 0 2) м е н е е 92 % . В т о ж е в р ем я
п у л ь с о к с и м е т р и я н е д а е т н и к ак о й и н ф о р м а ц и и о н а п р я ж е н и и в кр о в и
С 0 2.
О пределение деф ицит а а /-а н т и т р и п с и н а . У больны х,
ко то р ы м у с т а н о в л е н д и а г н о з Х О Б Л в м о л о д о м в о зр а с т е (< 4 5 л ет), и ли
у тех , кто и м е е т яв н ы й се м е й н ы й а н ам н е з эт о го за б о л е в а н и я , и м е е т
см ы с л оценить в о зм о ж н ы й сопутствую щ ий деф ицит аг
а н т и тр и п си н а.

ДИ Ф Ф ЕРЕНЦИАЛЬНЫ Й ДИАГНОЗ
(Д и а г н о з . П р е д п о л о ж и т е л ь н ы е п р и зн а к и )

Х О Б Л . Н а ч и н а е т с я в ср е д н е м в о зр асте . С и м п т о м ы м е д л е н н о
п р о гр е с с и р у ю т . Д л и т е л ь н о е п р е д ш е с т в у ю щ е е к у р е н и е . О д ы ш к а во
вр ем я ф и зи ч е с к о й н агр у зк и . В о с н о в н о м н е о б р а т и м а я б р о н х и а л ь н а я
о б стр у к ц и я .
Б р о н х и а л ь н а я а ст м а . Н а ч и н а е т с я в м о л о д о м в о зр а с т е (ч аст о в
д е т с т в е ). С и м п т о м ы в а р ь и р у ю т о то д н я к о д н ю . С и м п т о м ы
н аб л ю д а ю т с я н о ч ь ю и р а н о у тр о м . И м е ю тся т а к ж е а л л е р г и я , р и н и т ы
и /и л и э к зе м а . С е м е й н а я а с т м а в ан ам н е зе. В о с н о в н о м о б р а т и м а я
бронхиальная обструкц и я.
З а с т о й н а я с е р д е ч н а я н е д о ст а т о ч н о ст ь . О т ч е т л и в ы е в л а ж н ы е
х р и п ы в н и ж н и х о т д е л а х л е г к и х п ри ау с к у л ь т а ц и и . Р е н т г е н о г р а ф и я
гр у д н о й к л е т к и д е м о н с т р и р у е т р а с ш и р е н и е с е р д ц а , о т е к л е г к и х .
Ф у н к ц и о н а л ь н ы е л е г о ч н ы е т е с т ы п о к а зы в а ю т р е с т р и к ц и ю , а н е
обструкцию бронхов.
Б р о н х о э к т а зи я . О бильное вы деление гн о й н о й м о к р о ты .
О бы чно соч етается с бактериальн ой инф екцией. Г руб ы е хрипы при
ау с к у л ь т а ц и и . Рентген ограф и я гр у д н о й клетки дем онстрирует
р а с ш и р е н и е б р о н х о в , у т о л щ е н и е б р о н х и а л ь н о й с те н к и .
Т у б е р к у л е з. Н а ч и н а е т с я в л ю б о м в о зр асте . Р е н т г е н о г р а ф и я
гр у д н о й к л е тк и дем онстрирует легочны й инф ильтрат.

167
Микробиологическое подтверждение. В ы сокая местная
распространенность туберкулеза.
О б л и т е р и р у ю щ и й б р о н х и о л и т . Н а ч а л о в м о л о д о м в о зр а с т е , у
н ек у р я щ и х . В а н а м н е зе м о ж е т б ы т ь р е в м а т о и д н ы й а р т р и т или
в о зд е й с т в и е в р е д н ы х га зо в . К Т н а в ы д о х е д е м о н с т р и р у е т о б л а с т и с
пониж енной плотностью .

ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

О б щ и м п о д х о д о м к л е ч е н и ю Х О Б Л с т а б и л ь н о г о т е ч е н и я д о л ж ен
б ы т ь с т у п е н ч а т ы й п р и н ц и п у с и л е н и я т е р а п и и в за в и с и м о с т и о т
тя ж е с т и за б о л е в а н и я .
• Д л я б о л ь н ы х Х О Б Л о б у ч е н и е м о ж е т и гр а ть р о л ь в у л у ч ш е н и и
н а в ы к о в с п р а в л я т ь с я с б о л е зн ь ю . О н о э ф ф е к т и в н о в д о с т и ж е н и и
о п р е д е л е н н ы х ц ел ей , в к л ю ч а я о т к а з о т к у р е н и я т а б а к а .
• П о к а за н о , ч то н и о д н о и з л е к а р с т в д л я Х О Б Л в д о л г о в р е м е н н о й
п е р с п е к т и в е н е п о зв о л я е т п р е д у п р е д и т ь с н и ж е н и е ф у н к ц и и
л е гк и х , ч то я в л я е т с я о т л и ч и т е л ь н о й ч ер то й э т о й б о л е зн и . Т ак и м
о б р а зо м , ф а р м а к о т е р а п и я п р и Х О Б Л н а п р а в л е н а н а сн и ж е н и е
в ы р а ж е н н о с т и с и м п т о м о в б о л е зн и и /и л и о с л о ж н е н и й .
• Б ронхолитики являю тся основны м и п репаратам и для
с и м п т о м а т и ч е с к о г о л е ч е н и я Х О Б Л . О н и п р и м е н я ю т с я по
п о т р е б н о с т и и л и н а р е г у л я р н о й о с н о в е д л я п р е д у п р е ж д е н и я или
ум еньш ени я си м птом ов.
• О сновны м брон холи ти чески м лечен ием является прим енение
(32-а го н и с то в , а н т и х о л и н е р г и ч е с к и х п р е п а р а т о в , т е о ф и л л и н а и
и х к о м б и н ац и й .
• П лановое лечение длительно действую щ им и Р 2 -аго н и стам и
более эф ф екти вн о и удобн о, чем п рим ен ен ие коротко­
д е й с т в у ю щ и х (32-агонистов, о д н а к о с т о и т д о р о ж е .
• Д о б а в л е н и е к б р о н х о л и т и ч е с к о й т е р а п и и п л а н о в о г о л еч ен и я
и нгаляционны м и ГК О м ож ет п рим еняться для б ольн ы х Х О БЛ
со зн а ч и м о й к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й п р и O O B i< 5 0 % от
д о л ж н о г о (с т а д и и I I I и ГУ - т я ж е ла я и к р а й н е т я ж е ла я Х О Б Л )
и п ри п о в т о р я ю щ и х с я о б о с т р е н и я х .
• С л е д у е т и зб е г а т ь п о с т о я н н о г о л е ч е н и я с и с т е м н ы м и Г К С в связи
с н е б л а г о п р и я т н ы м о т н о ш е н и е м п о л ь за /р и с к .
• У в сех б о л ь н ы х Х О Б Л эф ф е к т и в н ы м и я в л я ю т с я п р о гр ам м ы
168
ф и зи ч е с к о й тр е н и р о в к и ; это к а сае тся как увеличения
то л е р а н т н о с т и к ф и зи ч е с к о й н агр у зк е , т а к и у м е н ь ш е н и я
оды ш ки и слабости.
• П о к а за н о , ч то д л и т е л ь н о е н а зн а ч е н и е к и с л о р о д а (> 1 5 ч в д е н ь ) у
больны х с хронической ды хательной недостаточн остью
у вели чи вает вы ж иваем ость.

П ри м ен ен и е бр он ходи л ататор ов при стаби л ьн ой Х О Б Л


Б р о н х о л и т и к и за н и м а ю т ц е н т р а л ь н о е м е с т о в л е ч е н и и Х О Б Л .
О ни ум ен ьш аю т вы раж ен н ость обрати м ого ком пон ен та обструкции
б р о н х о в . Э ти с р е д с т в а и с п о л ь зу ю т с я в р е ж и м е п о т р е б о в а н и ю и ли
р е гу л я р н о . О н и п р и м е н я ю т с я д л я к у п и р о в а н и я и ли у м е н ь ш е н и я
в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в за б о л е в а н и я , х о тя и н е
влияю т на тем п сни ж ен и я бронхиальной проходи м ости.
П редпочтительны м п у тем введения бронхолитиков является
и н га л я ц и о н н ы й .
К числу б ронхорасш иряю щ их средств относятся холинолитики,
(32-ад р е н о м и м е т и к и и т е о ф и л л и н ы . П о д л и т е л ь н о с т и э ф ф е к т а
р а зл и ч а ю т п р е п а р а т ы к о р о т к о г о ( 4 - 6 ч ) и д л и т е л ь н о г о ( 1 2 - 2 4 ч )
действия.
Б р о н х о л и т и к и и с п о л ь зу ю т с я п р и л е ч е н и и Х О Б Л в ф а за х о б о с т р е н и я
и р ем и с си и .

О сновны е и н галяц и он н ы е брон холи т и ки для леч ен и я ХОБЛ


ст абильн ого т ечения

Д о за (м к г / д о за )
Х и м и ч е ск о е Т ор говое Ф орм а (к р а т н о с т ь
н а зв а н и е н а зв а н и е в ы пуска н а зн а ч е н и я , р а з /
ден ь)
р 2 -а го н и с т ы к о р о т к о го д е й с т в и я
С а л ьм у та м о л С альбутам ол, Д о зи р . ( 1 0 0 )1 0 0 - 2 0 0 м к г (3 -4 )
В ентолин и н га л я т о р
С а л ьб ен Ц иклохалер порош ок (2 0 0 ) 2 0 0 -4 0 0 м к г (3 -4 )
Ф е н о тер о л Б еротек Н Д о зи р . ( 1 0 0 )1 0 0 - 2 0 0 м к г (3 -4 )
и н га л я т о р
Р 2 -а го н и с т ы д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я
С а л ьм ет ер о л С еревент, Д о зи р . (2 5 ) 50 м к г (2 )
С альм етерол и н гал я то р ,
порош ок
169
Д о за (м к г / д о за )
Х и м и ч е ск о е Т ор говое Ф орм а (к р а т н о ст ь
н а зв а н и е н а зв а н и е вы пуска н а зн а ч е н и я , р аз /
ден ь)
Ф о р м о тер о л О кси сТ урбухалер порош ок (9 ) 9 -1 8 м к г (2 )
Ф о р ад и л А э р о л а й зе р порош ок (1 2 ) 12-24 м к г (2 )
Х олинолики к о р о т к о го д е й с т в и я и к о м б и н и р о в а н н ы е с р е д ст ва
И п р атр о п и я А тровент Н Д о зи р . (2 0 ) 2-3 ин г. (3 -4 )
бром ид и н га л я т о р
И п р атр о п и я Беродуал Н Д о зи р . (2 0 / 50) 1-2 ин г. (3 -4 )
бромид/ и н га л я т о р
ф е н о тер о л
Х о л и н а л и т и к д ли т ельн о го д ей ст ви я
Т и о тр о п и я С пириваХ андиХ а порош ок (1 8 ) 1 ин г. (1 )
бром ид лер

М е х а н и зм д е й с т в и я
Б ронхолитические средства улучш аю т бронхиальную
п р о х о д и м о с т ь з а с ч е т н е п о с р е д с т в е н н о г о д е й с т в и я н а т о н у с гл ад к и х
мы ш ц бронхов, (32-а г о н и с т ы с т и м у л и р у ю т (32-а д р е н о р е ц е п т о р ы
д ы х а т е л ь н ы х п у т е й и р а с с л а б л я ю т г л а д к и е м ы ш ц ы н а в сем
п р о тя ж е н и и б р о н хи альн ого дерева. По сравн ен и ю с
короткодействую щ им и р2-а д р е н о м и м е т и к а м и липоф ильность
ф о р м о т е р о л а и с а л ь м е т е р о л а в ы ш е, ч то о б ъ я с н я е т б о л ь ш у ю
п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь (д о 12 ч ) и х д е й с т в и я . Н а ч а л о б р о н х о л и т и ч е с к о г о
эф ф екта сальм етерола (1 5 -3 0 м и н .) более м едленное, чем
ф о р м о т е р о л а (2-3 м и н .).
Х о л и н о л и т и к и б л о к и р у ю т р а зл и ч н ы е т и п ы м у с к а р и н о в ы х (М )-
х о л и н о р е ц е п т о р о в , и н г и б и р у ю т х о л и н е р ги ч е с к у ю р е ф л е к т о р н у ю
б р о н х о к о н с т р и к ц и ю и у м е н ь ш а ю т то н у с б л у ж д а ю щ е г о н ер ва.
И зв ес тн о , ч то в д ы х а т е л ь н ы х п у т я х п р е д с т а в л е н ы 3 в и д а М-
холинорецепторов. М г рецепторы р а с п о л а га ю т с я в
п а р а с и м п а т и ч е с к и х ган гл и я х . З а с ч е т и х с т и м у л я ц и и о с у щ е с т в л я е т с я
проведение н ервного и м пульса. М 2-р е ц е п т о р ы находятся на
п р е с и н а п т и ч е с к о й м е м б р а н е , и и х а к т и в а ц и я т о р м о зи т в ы д е л е н и е
а ц е т и л х о л и н а - о с н о в н о г о м е д и а т о р а п а р а с и м п а т и ч е с к о й н ер в н о й
си сте м ы . М з-р е ц е п т о р ы л о к а л и зу ю т с я на п остсинаптических
о к о н ч ан и я х . И х сти м у л я ц и я в ы зы в а е т с о к р а щ е н и е г л а д к и х м ы ш ц
б р о н х о в , с е к р е ц и ю т р а х е о б р о н х и а л ь н ы х ж е л е з и в азо д и л а тац и ю .
Р азл и ч и я в продолж ительности действия холинолитиков
170
обусловлены их сп особностью блокировать р азл и ч н ы е М-
холинорецепторы . И пратропиум бромид (а т р о в е н т ) является
а н та г о н и с т о м в с е х 3 т и п о в х о л и н о р е ц е п т о р о в . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь
его д е й с т в и я с о с т а в л я е т 6 - 8 ч. В о т л и ч и е о т н его, ти а т р о п и я б р о м и д
(Т Б ) б л о к и р у е т п р е и м у щ е с т в е н н о М 3- и М г р ец еп то р ы . В р е м я
с в я зы в а н и я его с М 2-р е ц е п т о р а м и ( t l / 2 = 3 ,6 ч ) с у щ е с т в е н н о м е н ь ш е ,
ч ем с М 3 ( t l / 2 = 34,7 ч) и М ! ( t l / 2 = 14,6 ч). З а с ч е т э т о го п р е п а р а т
в ы зы в а е т длительную (2 4 ч) бронходилатацию и м ож ет
и с п о л ь зо в а т ь с я I р аз/су т.
П репараты теоф иллина обладаю т относительно с л аб ы м
бронхолитическим эф ф е к т о м , которы й, в ер о я тн о , обусловлен
н еселективной и н ги б и ц и ей ф о с ф о д и э с т е р а з и н ак о п л е н и е м в
г л а д к о м ы ш е ч н ы х к л етк ах ц и к л и ч е с к о г о ад е н о зи н - и гу а н о зи н -
м оноф осф ата. О собенностям и теоф и ллин ов являю тся небольш ая
р а зн и ц а м е ж д у и х т е р а п е в т и ч е с к о й ( 1 0 - 2 0 м г / л ) и т о к с и ч е с к о й (> 2 0
м г / л ) к о н ц е н т р а ц и я м и в п л а зм е к р о в и , а та к ж е в за и м о д е й с т в и е с
д р у г и м и л е к а р с т в е н н ы м и с р е д с т в а м и . Э т о у в е л и ч и в а е т в ер о я т н о с т ь
п о я в л е н и я у б о л ь н ы х п о б о ч н ы х э ф ф е к т о в (т о ш н о т а , р в о та, и зж о га,
наруш ения се р д е ч н о г о р и тм а, г и п о т о н и я и д р .). Т р у д н о с т и
д о зи р о в а н и я и н е в о зм о ж н о с т ь о п р е д е л е н и я в б о л ь ш и н с т в е л е ч е б н ы х
у ч р е ж д е н и й к о н ц е н тр а ц и и т е о ф и л л и н а в к р о в и о г р а н и ч и в а ю т его
и с п о л ь зо в а н и е в к л и н и ч еск о й п р а к т и к е . В к а ч е с т в е п р е п а р а т о в 1-го
р я д а п р е д п о ч т е н и е о тд аетс я и н г а л я ц и о н н ы м х о л и н о л и т и к а м и fc -
а д р е н о м и м е т и к а м . П ри и х н е д о с т а т о ч н о й э ф ф е к т и в н о с т и у б о л ь н ы х
Х О Б Л т я ж е л о г о и к р а й н е т я ж е л о г о т е ч е н и я в о зм о ж н о д о б а в л е н и е
т е о ф и л л и н о в д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я ( 1 -п о к о л е н и е : т е о т а р д , т ео п ек ,
д у р о ф и л л и н , э у ф и л л и н S R и д р .-д е й с т в у е т 12 ч асо в ; 2 -п о к о л ен и е:
э у ф и л о н г, т е о д у р -2 4 , д и л а т р а н и д р . -д е й с т в у е т 24 ч аса).

Б р о н х о л и т и к и к о р о т к о го д е й с т в и я
П репараты к о р о т к о го действия (и п р а т р о п и у м бромид,
с а л ь б у т а м о л , ф е н о т е р о л ) н а зн а ч а ю т с я д л я л е ч е н и я о б о с т р е н и й и
п о д д е р ж и в а ю щ е й тер а п и и Х О Б Л р а зл и ч н о й тя ж е с т и т е ч е н и я в
реж им е по требован и ю для ум ен ьш ен и я вы раж енн ости оды ш ки и
п о в ы ш е н и я т о л е р а н т н о с т и к ф и зи ч е с к о й н агр у зк е . В о т л и ч и е о т
к о р о т к о -д е й с т в у ю щ и х р2-а д р е н о м и м е т и к о в и п р а т р о п и у м б р о м и д
у л у ч ш а е т к а ч е с т в о ж и зн и б о л ь н ы х и с н и ж а е т ч асто ту о б о стр ен и й
Х О Б Л . К ом бинированны е п реп араты , содерж ащ ие ипратропиум

171
б р о м и д и ф е н о т е р о л и л и с а л ь б у т а м о л , о б л а д а ю т б о л е е в ы р а ж ен н о й
б р о н х о л и т и ч е с к о й а к т и в н о с т ь ю , ч ем к а ж д ы й и з к о м п о н е н т о в в
о т д е л ь н о с т и . О н и н а ч и н а ю т д е й с т в о в а т ь б ы с т р е е , ч ем и п р а т р о п и у м
б р о м и д . П о д д е р ж и в а ю щ а я м о н о т е р а п и я б р о н х о л и т и к а м и к о р о тк о го
действия п оказан а при ХОБЛ легкого те ч е н и я . С о гл а с н о
м е ж д у н а р о д н ы м и н а ц и о н а л ь н ы м р е к о м е н д а ц и я м , п р и с р е д н ей
т я ж е с т и , т я ж е л о й и к р а й н е т я ж е л о й Х О Б Л д л я эт о й ц ел и н а зн а ч а ю т с я
д ли тельн о д ей ствую щ и е бронходи лататоры .

Б рон холи ти к и дл и тел ьн ого дей стви я


р 2 -адрен ом им ет ики дли т ельн ого дейст вия
П о с р а в н е н и ю с п л а ц еб о , р 2-а д р е н о м и м е т и к и д л и т е л ь н о г о
д е й с т в и я (с а л ь м е т е р о л , ф о р м о т е р о л ) у л у ч ш а ю т б р о н х и а л ь н у ю
п р о х о д и м о с т ь , п е р е н о с и м о с т ь ф и зи ч е с к о й н а гр у зк и , у м е н ь ш а ю т
ги перинф ляцию легки х, вы раж енность оды ш ки, п отребность в
к о р о т к о -д е й с т в у ю щ и х бронхолитиках, ч ас т о т у обострений и
п о в ы ш а ю т к а ч е с т в о ж и зн и п а ц и е н т о в с Х О Б Л . П р и н а зн а ч е н и и
с а л ь м е т е р о л а в т е ч е н и е 6 м е с. п о к а за н а в о зм о ж н о с т ь р а зв и т и я
т о л е р а н т н о с т и к е го б р о н х о л э т и ч е с к о м у эф ф е к т у .
К о м б и н а ц и я р 2-а д р е н о м и м е т и к о в д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я с
ипратропиум б р о м и д о м о к а за л а с ь более эф ф ективной, чем
м о н о т е р а п и я к а ж д ы м п р е п а р а то м .

р2 -адрен ом и м ет и ки дли т ельн ого дейст вия и ин галяц и он н ы е


глю кокорт и кои ды
О сновы ваясь на н едостаточности д о к а за т е л ь с т в об
э ф ф е к т и в н о с т и и м а с с е с в е д е н и й о п о б о ч н ы х э ф ф е к т а х (с т е р о и д н а я
м и о п а т и я ), н е л ь зя реком ендовать длительное н а зн а ч е н и е
таблетированны х ГК С больны м Х О БЛ.

И н гал я ц и он н ы е Г К С
П лановое лечение и н га л я ц и о н н ы м и ГКС не и зм е н я е т
долговрем ен н ое п аден ие О Ф В 1 у б ольн ы х с Х О Б Л . О дн ако данны е
ч е т ы р е х ш и р о к о м а с ш т а б н ы х и с с л е д о в а н и й с о д е р ж а т д о к а за т е л ь с т в а
то го , ч то д л и т е л ь н а я те р а п и я и н га л я ц и о н н ы м и Г К С п о к а за н а
б о л ь н ы м с к л и н и ч е с к и зн а ч и м ы м и с и м п т о м а м и п ри О Ф В ]< 5 0 % от
д о л ж н о г о (с т а д и и I I I и I V - т я ж е ла я и к р а й н е т я ж е ла я Х О Б Л ) и
п о в т о р я ю щ и м и с я о б о с т р е н и я м и (н а п р и м е р , 3 з а п о сл ед н и е 3 го д а).

172
П о к а за н о , ч т о т а к о е л е ч е н и е у м е н ь ш а е т к о л и ч е с т в о о б о с т р е н и й и
у л у ч ш а е т с о с т о я н и е зд о р о в ь я . В т р е х и з э т и х и с с л е д о в а н и й б ы л о
о б н а р у ж е н о , ч т о и н г а л я ц и о н н ы е Г К С в со ч е т а н и и с (^ -а г о н и с т а м и
д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я б ы л и б о л е е эф ф е к т и в н ы , ч ем к а ж д ы й
отдельн ы й ком понент.
У с т а н о в л е н о , ч т о к о м б и н и р о в а н н ы е п р еп ар аты (с е р е т и д , 5 0 /5 0 0
м к г, 1 и нг. 2 р а за /д е н ь и с и м б и к о р т 160/4,5 м к г, 2 и н г. 2 р а з а / д е н ь )
п р и д л и т е л ь н о м (6 -1 2 м е с .) н а зн а ч е н и и у л у ч ш а ю т О Ф В ь с н и ж а ю т
вы раж ен н ость оды ш ки , потребность в бронхолитиках, частоту
о б о с т р е н и й , а т а к ж е у л у ч ш а ю т к а ч е с т в о ж и зн и п а ц и е н т о в по
сравн ен и ю с м он отерапи ей и нгаляционны м и глю кокорти кои дам и
(и Г К С ), р2-а д р е н о м и м е т и к а м и д л и т е л ь н о г о д е й с т в и я и п л а ц е б о п р и
Х О Б Л т я ж е л о г о и к р а й н е т я ж е л о г о те ч е н и я . О т м е н а и Г К С у т а к и х
больн ы х м ож ет п риводить к ухудш ен и ю течения Х О Б Л .

Тиот ропия бром и д


Т Б (С п и р и в а ) я в л я е т с я д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ и м х о л и н о л и т и к о м .
Е г о б р о н х о л и т и ч е с к о е д е й с т в и е р а зв и в а е т с я ч е р е з 3 0 м и н . п о с л е
и н га л я ц и и и п р о д о л ж а е т с я 2 4 ч. П р е п а р а т в ы п у с к а е т с я в в и д е
п о р о ш к а п о 18 м к г в 1 д о зе . Д л я е го д о с т а в к и в д ы х а т е л ь н ы е п у ти
б о л ь н ы х и с п о л ь зу е т с я с п е ц и а л ь н ы й и н г а л я т о р Х а н д и Х а л е р . Т Б ,
н а зн а ч а е м ы й в т е ч е н и е 6 - 1 2 м ес., в ы зы в а е т д о с т о в е р н о е у л у ч ш е н и е
п о к а за т е л е й б р о н х и а л ь н о й п р о х о д и м о с т и , у м е н ь ш а е т в ы р а ж е н н о с т ь
о д ы ш к и , п о т р е б н о с т ь в с а л ь б у т а м о л е , у л у ч ш а е т п о к а за т е л и к а ч е с т в а
ж и зн и , с н и ж а е т ч а с т о т у о б о с т р е н и й (в с р е д н е м н а 2 0 % ) и
г о с п и т а л и з а ц и й (в с р е д н е м н а 4 7 % ) у б о л ь н ы х Х О Б Л с р е д н е й
т я ж е с т и , т я ж е л о г о и к р а й н е т я ж е л о г о теч ен и я. С л е д у е т о т м е т и т ь , ч то
к б р о н х о л и т и ч е с к о м у д е й с т в и ю п р е п а р а т а п ри п р о д о л ж и т е л ь н о м
п р и е м е н е р а зв и в а л о с ь т о л е р а н т н о с т и . Т Б п р е в о с х о д и т и п р а т р о п и у м
б р о м и д п о в л и я н и ю н а п о к а за т е л и б р о н х и а л ь н о й п р о х о д и м о с т и ,
в ы р а ж е н н о с т ь о д ы ш к и , к а ч е с т в о ж и зн и , ч а с т о т у , д л и т е л ь н о с т ь
о б о с т р е н и й и ср о к и г о с п и т а л и з а ц и и у п а ц и е н т о в с Х О Б Л с р е д н е й
т я ж е с т и , т я ж е л о г о и к р а й н е т я ж е л о г о те ч е н и я .
Е д и н с т в е н н ы м п о б о ч н ы м д е й с т в и е м Т Б , н а б л ю д а е м ы м у 1 0 -1 6 %
п а ц и е н т о в , б ы л а н е б о л ь ш а я с у х о с т ь во рту. Э ти д а н н ы е п о зв о л я ю т
р а с с м а т р и в а т ь е го в к а ч е с т в е п р е п а р а т а 1-го р я д а д л я л е ч е н и я Х О Б Л
у больны х, им ею щ их соп утствую щ и е заболеван и я (И Б С ,
а р т е р и а л ь н у ю ги п е р т е н зи ю , н а р у ш е н и я с е р д е ч н о г о р и т м а и д р .).

173
П о к азан о , ч то у п ац и е н т о в с Х О Б Л , у к о т о р ы х н а б л ю д а ю т с я ар и тм и я
и ги п о к сем и я , н а зн а ч е н и е { ^ -а д р е н о м и м е т и к о в д л и т е л ь н о г о д ей стви я
м о ж е т в ы зы в а ть т а х и к а р д и ю и п о я в л е н и е э к с т р а с и с т о л .

Л еч ен и е на к а ж д о й ст а д и и Х О Б Л
I: л егк а я II: с р ед н я я III: т я ж ел а я IV : к р а й н е т я ж ел а я
• О Ф В 1/Ф Ж Е Л < 7 0 %
• О Ф В 1 /Ф Ж Е Л • О Ф В ,/Ф Ж Е Л • О Ф В 1 < 3 0 % или
• О Ф В ,/Ф Ж Е Л