Вы находитесь на странице: 1из 28

Ежеквартальное

информационно-
образовательное
издание

Вестник
ботулинотерапии
МООСБТ

Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии


www.botulin.ru
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

ЭВОЛЮЦИЯ
БОТУЛИНОТЕРАПИИ
Э
Шарова поха ботулинотерапии в эсте- взятой специальности ботулинотера-
Алиса тике началась в 1987 году, пия продолжает активно эволюцио-
Александровна когда канадский дерма- нировать. Развитие фундаментальных
к.м.н., доцент толог Alastair Carruthers знаний о тонких механизмах действия
кафедры
впервые ввел ботулинический токсин БТА закладывает основу для новых
пластической
и реконструктивной типа А (БТА) с целью устранения мими- показаний к применению, меняются
хирургии, ческих морщин. Это событие ознаме- режимы, схемы и дозы препаратов.
косметологии новало настоящую революцию в эсте- Совершенствуются и сами препара-
и клеточных тической медицине, так как в арсенале ты БТА, появляются новые продукты
технологий РНИМУ врачей-косметологов появилось мощ- с новыми интересными свойствами, а в
им. Н.И. Пирогова,
Москва ное оружие против наиболее очевид- ближайшей перспективе мы ожидаем
ных признаков старения лица. начало новой эпохи создания и приме-
Уникальность и многогранность нения высоко специфических лекарств
действия БТА настолько велика, что на основе химерных молекул ботулини-
в настоящий момент мы наблюдаем ческих токсинов.
редкое явление в медицине – появ-
ление и развитие отдельного направ-
ления, связанного с применением Эволюция препаратов
единственного лекарственного ве- ботулотоксина
щества – ботулинического токсина.
Это направление получило название На сегодняшний день в мире уже произ-
ботулинотерапии. водятся около десятка различных ком-
Применение БТА в неврологии, мерческих препаратов ботулиническо-
косметологии, урологии, гинекологии го токсина и еще примерно столько же
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

и других областях медицины оказало находятся на разных этапах разработки


огромное влияние на принципы ле- и регистрации. Все они, за исключени-
чения и коррекции тех или иных со- ем препарата Миоблок (в некоторых
стояний, причем в каждой отдельно странах носит коммерческое название

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Суровых С.В., Москва


Залялова З.А., Казань Антипенко Е.А., Нижний Новгород Фальковский И.В., Хабаровск
Капулер О.М., Уфа Дутикова Е.М., Москва Филиппова Л.И.,
Костенко Е.В., Москва Жабоева С.Л., Казань Нижний Новгород
Красавина Д.А., Санкт-Петербург Коренко Л.А., Санкт-Петербург Шперлинг Л.И., Новосибирск
Наприенко М.В., Москва Котляров В.В., Пятигорск–Москва Щелокова Е.Б., Москва
Орлова О.Р., Москва Коновалова З.Н., Москва
ВЕСТНИК Похабов Д.В., Красноярск Новиков Д.В., Владивосток
БОТУЛИНОТЕРАПИИ Тимербаева С.Л., Москва Рахимуллина О.А.,
Хасанова Д.Р., Казань Казань–Москва
МООСБТ
Хатькова С.Е., Москва Саксонова Е.В., Москва
Юцковская Я.А., Саромыцкая А.Н., Волгоград
Владивосток–Москва Сойхер М.И., Москва

66
«Нейроблок», в России не представлен), Интересно, что за рубежом сложи­ снижения белковой нагрузки и расши­
относятся к серотипу А. Наиболее из­ лась традиция давать различные ком­ рения вариантов дозировок. Например,
вестными и широко применяемыми мерческие названия одному и тому в 1995 году флакон Ботокса 100 ЕД
в большинстве стран мира являются же препарату в зависимости от того, содержал 40 нг бактериального бел­
Ботокс («Аллерган», США), Диспорт по медицинским или по эстетическим ка, Диспорт 500 ЕД – 12,5 нг, а после
(«ИпсенФарма», Франция) и Ксеомин показаниям его применяют. В част­ 2000 года – всего 5 и 4,35 нг соответ­
(«Мерц», Германия). В США также ности, препарат Ботокс для эстетиче­ ственно [1–3].
зарегистрирован, но не разрешен ских целей приобретают и применяют
к применению по эстетическим по­ под названием Vistabel или Vistabex.
казаниям Миоблок. В соответст­ Диспорт также имеет свои «эстетиче­ Дозировка
вии с международными требовани­
ями американская Администрация
ские» названия – Azzalure или Reloxin,
а Ксеомин – Bocouture. Лантокс в дру­
и биоэквивалентность
по контролю за пищевыми и гих странах, где он зарегистрирован доз разных
лекарственными препаратами (FDA) и разрешен к применению, известен препаратов
присвоила им международные генери­ под названием BTX­A или Prosigne.
ческие названия: Ботокс – Onabotuli­ Коммерческие препараты БТА отли­ Закономерно, что фармкомпании ста­
numtoxin A, Диспорт – Abobotulinum­ чаются друг от друга как по характери­ раются расширить варианты дозиро­
toxin A, Ксеомин – Incobotulinumtoxin A, стикам собственно молекулы токсина вок своих продуктов в одном флаконе.
Миоблок – Rimabotulinumtoxin B (табл.). (молекулярному весу токсин­ассоци­ Все препараты БТА в первую очередь
То, что все препараты имеют собствен­ ированного комплекса, наличию или изучают и регистрируют в невроло­
ные генерические названия, свидетель­ отсутствию в составе препарата ком­ гии, поэтому сначала они выпускаются
ствует об уникальности каждого из них плексообразующих белков), так и по во флаконах, содержащих дозы, со­
по своим свойствам и особенностям составу и количеству дополнительных ответствующие средним терапевти­
состава. стабилизирующих эксципиентов. В ка­ ческим для лечения неврологических
честве стабилизатора в большинстве заболеваний, сопровождающихся
В России в настоящий момент за­ препаратов применяется человече­ спастичностью. В косметологии при­
регистрировано и разрешено к при­ ский альбумин, в препаратах Лантокс меняются обычно значительно мень­
менению пять коммерческих пре­ и Релатокс в роли стабилизатора вы­ шие дозы. Поэтому сегодня Ксеомин
паратов ботулинического токсина ступает очищенный желатин животного и Лантокс выпускаются в двух вариан­
типа А. Помимо уже упомянутых происхождения. тах дозировок – 100 и 50 Ед, Диспорт –
Ботокса, Диспорта и Ксеомина это Компании­производители совер­ 500 и 300 Ед (в Европе под названием
препарат Лантокс (Ланчжоуский ин­ шенствуют свои продукты по мере раз­ Azzalure имеются флаконы с дозой
ститут биологических продуктов, вития новых технологий очистки и про­ 125 Ед). Ботокс имеет варианты дози­
Китай) и недавняя отечественная раз­ изводства биологических препаратов. ровки 100 Ед и 200 Ед.
работка – Релатокс (НПО «Микроген» В частности, наблюдается эволюцио­ Один из ключевых вопросов боту­
ФГУП, Россия). нирование препаратов БТА в сторону линотерапии – это биоэквивалентность

Таблица. Препараты БТА, зарегистрированные в России


Коммерче- Страна- Прочие Генерическое Форма выпу- Дополнительные
ское назва- производи- коммерческие название (FDA) ска (доступная компоненты-
ние тель названия, в России) стабилизаторы МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015
принятые в других
странах
Чел. альбумин – 0,5 мг,
Ботокс США Vistabel, Vistabex Onabotulinumtoxin A 100 Ед
хлорид натрия – 0,9 мг
Чел. альбумин 125 мкг,
Диспорт Франция Azzalure, Reloxin Abobotulinumtoxin A 500 / 300 Ед лактоза – 2,5 мг,
хлорид натрия – 0,9 мг
Чел. альбумин – 1 мг,
Ксеомин Германия Bocouture Incobotulinumtoxin A 100 / 50 Ед
сахароза – 4,7 мг
Желатин – 5 мг,
Лантокс Китай BTX-A, Prosigne – 100 / 50 Ед декстран – 25 мг,
сахароза – 25 мг
Желатин – 6 мг,
Релатокс Россия – – 100 / 50 Ед
мальтоза – 12 мг
67
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

доз разных препаратов. С одной сто- на лабораторных животных, в клиниче- для всех использующихся в России пре-
роны, специалисты в области ботули- скую практику; также – при сравнении паратов БТА, их применение в средней
нотерапии и компании-производители различных продуктов в неправильных и нижней трети лица остается за рамка-
всегда подчеркивают, что единицы ак- соотношениях доз либо в принципе ми инструкций к применению Ботокса
тивности препаратов уникальны и не при неправильном дизайне подобных и Диспорта. Это связано с тем, что ис-
могут быть автоматически пересчи- исследований [12]. Однако считают, что пользование препаратов в нижней тре-
таны на единицы активности других в общепринятых на сегодня соотноше- ти лица менее прогнозируемо по кли-
продуктов [4]. С другой – существо- ниях эквивалентности доз и в равных ническому результату и сопряжено
вание нескольких коммерческих про- концентрациях все препараты БТА об- с гораздо более высоким риском неже-
дуктов неизбежно ставит и врачей- ладают равнозначной эффективностью лательных побочных эффектов.
исследователей, и врачей-практиков и не демонстрируют каких-либо раз- Однако в инструкции по примене-
перед необходимостью иметь возмож- личий по диффузионным свойствам нию Лантокса имеется такое показа-
ность сравнивать разные препараты и профилю безопасности [13, 14]. ние, как «локальная гиперактивность
по безопасности, эффективности, осо- мимических мышц», что дает возмож-
бенностям распределения в тканях, Дальнейшая эволюция препаратов ность его введения в мышцы любой
связыванию с рецепторами и т. п. продолжается. В США уже заверша- области лица, если там имеется ги-
Проще такому сравнению подда- ется последняя фаза клинических ис- перактивность. У препарата Ксеомин
ются препараты «100-единичных ток- пытаний препарата Purtox компании инструкция несет более расплывчатую
синов» – Ботокс, Лантокс и Ксеомин. Mentor (США). Так же как и Ксеомин, формулировку – «устранение гиперки-
Исследования, проведенные в области Purtox не содержит белков комплек- нетических складок (морщин лица)» без
неврологии и эстетической медици- сообразования, что дает возможность точного указания на их локализацию.
ны, показали, что фармакологическая уменьшить количество бактериального Если же проанализировать клиниче-
активность препаратов существенно белка в единице препарата. Для повы- ский опыт отечественных и зарубежных
не отличается и они могут быть вза- шения биологической безопасности специалистов, то в публикациях и уст-
имозаменяемыми при соотношении проводятся исследования в области ных докладах можно найти многочис-
доз 1:1 [5–7]. использования в препаратах в качестве ленные сообщения о положительных
Сравнивать препараты Ботокс (100 Ед) стабилизатора генно-инженерного аль- эффектах БТА не только для устране-
и Диспорт (500 Ед) сложнее хотя бы бумина (до сих пор в Диспорте, Ботоксе ния мимических морщин и складок,
потому, что для определения их актив- и Ксеомине применяется альбумин, по- но и коррекции гингивальной улыбки
ности применяются разные методы. лученный из донорской крови). и положения кончика носа, лифтинга
Эти препараты изначально создавались Летом 2013 года компания овала лица, устранения напряжения тя-
по совершенно разным технологиям «ИпсенФарма» объявила о начале ис- жей платизмы [16]. Впервые о возмож-
и с использованием разных штаммов следовательских работ по разработке ности коррекции опущения углов рта
Clostridium botulinum. Во многом это нового генно-инженерного ботулоток- путем введения БТА непосредственно
и определяет разногласия в трактовке сина. Данный проект будет проходить в мышцы, опускающие углы рта, за-
результатов сравнительных исследо- в сотрудничестве с Гарвардской ме- явили в 2001 году Carruthers [17].
ваний. В самых первых публикациях дицинской высшей школой (Harvard На устранении излишней депрессорной
авторы рекомендовали считать одну Medical School). активности верхней части платизмы
единицу Ботокса эквивалентной 6 Ед (!) основан так называемый «Нефертити-
Диспорта. Затем это соотношение было лифтинг», предложенный в 2007 году
уменьшено до 1:4, потом 1:3 [8, 9]. Эволюция показаний швейцарским дерматологом Филлипом
в эстетической
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

Сейчас официальным и общепринятым Леви [18]. Более экзотичными показа-


считается соотношение 1:2,5 [10]. Хотя медицине ниями являются лифтинг груди, ягодиц,
есть ряд зарубежных и отечественных коррекция контуров голеней [19].
исследователей, которые предлагают Первым показанием для препаратов Кроме того, косметологи при-
ориентироваться на соотношение 1:2 БТА в эстетической медицине стали меняют БТА для устранения излиш-
и даже 1:1,7 [11]. морщины межбровья. Затем их ста- ней потливости (гипергидроза): дан-
К сожалению, установление еди- ли применять для устранения мими- ное показание внесено в инструкцию
ного и точного эквивалента для любой ческих морщин лба и уголков глаз, по применению препаратов Диспорт
мышцы и любого пациента невозмож- а чуть позже – для лифтинга бровей. и Лантокс [20, 21]. Еще одна, достаточ-
но. В одной из своих работ известные Спустя некоторое время специалисты но новая область применения – коррек-
специалисты в области ботулинотера- стали предпринимать попытки ис- ция гипертрофических рубцов [22].
пии Pickett A., Dodd S. и Rzany B. под- пользования токсинов для устране-
черкивают, что ошибки и заблуждения ния морщин в области носа и коррек-
при сравнении различных препаратов ции опущенных углов рта [15]. Эволюция взглядов
БТА могут быть связаны с некоррект- В то время как устранение мимиче-
ным переносом результатов, получен- ских морщин верхней трети лица явля- Исторически так сложилось, что сна-
ных в экспериментальных условиях ется зарегистрированным показанием чала БТА начали применять врачи, уже
68
имевшие опыт работы с ним у пациен- по-разному подходить к коррекции в ответ на расслабление верхнелате-
тов с неврологическими заболевани- мышц-леваторов и депрессоров, а так- ральной порции круговой мышцы гла-
ями. Поэтому первые рекомендации же стремиться к устранению лишь из- за, лифтинга овала лица («Нефертити-
по дозам и точкам введения были близ- быточной мимики или тонического лифт») – при активации скуловых мышц
ки к тем, что применялись при лечении напряжения мышц при сохранении ми- и расслаблении платизмы и отчасти де-
блефароспазма или гемифациального нимального уровня их изометрического прессора угла рта.
спазма. Однако для здоровых людей напряжения. Длительное наблюдение за паци-
они оказывались подчас слишком вы- ентами, неоднократно получавшими
сокими, что приводило к формирова- инъекции БТА, а также опубликованная
нию так называемого frozen look («за- Эволюция представ- концепция Face Recurve® французско-
мороженного лица»). До сих пор боязнь лений о механизмах го дерматолога Le Louarn [23] навели
остаться совсем без всякой способ- действия БТА многих врачей на мысль о возможности
ности выражать свои эмоции является профилактического применения БТА
главной причиной отказа от обращения Эволюционируют и наши взгляды у относительно молодых пациентов.
к косметологу с целью устранения ми- на механизмы действия БТА для дости- Суть такого профилактического под-
мических морщин. жения тех или иных эстетических задач хода заключается в том, что временная
Сегодня уже для всех очевидно, что (рис. 1). Наиболее очевидным является релаксация определенных мышц ведет
полное отсутствие морщин не являет- достижение эстетического результата к угасанию непроизвольной рефлек-
ся гарантией значимого эстетического в результате расслабления той мышцы, торной мимики, в которой задействова-
результата. Гораздо важнее сохранить в которую вводится токсин. Например, ны данные мышцы. В результате можно
натуральность выражения лица в покое разглаживание морщин лба является наблюдать перестройку стереотипов
и, самое главное, в экспрессии мимики. следствием введения БТА в лобную мимического реагирования. Таким об-
В настоящий момент определяющим мышцу, «гусиных лапок» – в латераль- разом, иногда бывает достаточно даже
подходом к эстетической ботулино- ную порцию круговой мышцы глаза, однократного введения препарата БТА,
терапии является индивидуализация морщин межбровья – в мышцы глабел- чтобы «разучить» пациента постоянно
схем, техник введения и дозировок для лярного комплекса. хмуриться или морщить лоб. При мно-
каждого пациента. При составлении По мере накопления знаний о голетнем применении БТА по данному
плана процедур, направленных на омо- взаимодействии мышц-агонистов показанию проявляется и профилакти-
ложение лица, должны учитываться и антагонистов появились техники, ческое действие на закладывание мор-
цели ботулинотерапии: профилактика которые позволяют добиваться необ- щин в зонах повышенной мимической
или разглаживание морщин, пожелания ходимого эффекта не за счет рассла- активности.
самого пациента. Врачу необходимо бления целевой мышцы, а, наоборот, Наглядным подтверждением про-
изучить двигательные мимические сте- за счет активации мышцы-антагониста. филактического действия БТА может
реотипы и рисунок сознательной и не- Например, лифтинга бровей мы до- служить публикация Binder WJ [24],
осознанной мимики пациента. Следует стигаем при активации лобной мышцы в которой дано клиническое описание

Действие Селективное действие на отдельные Угасание непроизвольной


на всю мышцу порции мышцы рефлекторной мимики

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


Разглаживание мимических морщин Профилактика закладывания
(прямое миорелаксирующее действие) морщин

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ

Разглаживание
Лифтинг Изменение объемов лица
рельефа кожи

Активация мышц- Деволюмизирующее Волюмизирующее


Мезотехника
антагонистов действие действие

Рис. 1. Эволюция взглядов на механизмы реализации эстетических эффектов БТА


69
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

двух сестер-близнецов, одна из ко- Вариации доз тонус мышц-леваторов. Одновременно


торых получала БТА в область лба
и глабеллы примерно 2–3 раза в год
в зависимости расширяются области применения БТА,
добавляется средняя и нижняя трети
в течение 13 лет, в область «гусиных от длительности лица, а нередко – и область шеи. По по-
лапок» – дважды за последние два года. использования казаниям у некоторых пациентов может
Другая сестра никогда не прибегала
к ботулинотерапии. Сравнение фото-
ботулинотерапии проводиться лифтинг бровей и устране-
ние периоральных («кисетных») морщин.
графий сестер наглядно демонстрирует, и возраста В старшем возрасте (старше 50 лет)
что сестра-приверженец ботулинотера- препараты БТА следует применять
пии выглядит достоверно моложе своей Анализируя карты наблюдения паци- с осторожностью. Общее снижение
сестры – противницы этого метода. ентов, неоднократно получавших инъ- тонуса мышц и их дистрофические из-
Относительно недавно косметоло- екции БТА, можно отметить, что с те- менения приводят к необходимости
ги стали применять БТА для изменения чением времени суммарная доза БТА, снижать суммарную дозу вводимого
объемов лица. Еще с древнейших вре- которую они получают во время каж- БТА. Предпочтение отдается избира-
мен известно, что неработающая мыш- дого посещения, постепенно меняется. тельной коррекции мышц-депрессоров
ца достаточно быстро уменьшается Причем это изменение может проис- при исключении или минимальной кор-
в объеме. По мере увеличения нагруз- ходить как в сторону уменьшения, так рекции мышц-леваторов. Так как в этом
ки объем мышцы восстанавливается. и увеличения. возрасте морщины вокруг рта обычно
Этот эффект с успехом применяется Доза может быть уменьшена по же- уже достаточно отчетливые и затраги-
в случае имеющейся гипертрофии же- ланию пациента, в зависимости от со- вают дермальные слои, а сила круговой
вательных мышц: введение БТА в же- стояния мышц и изменения мимиче- мышцы рта снижена, то применение
вательные мышцы уменьшает их тонус ского паттерна. Например, врач может БТА по данному показанию становится
и двигательную активность, а со време- отметить, что мышцы области меж- малоэффективным и сопряжено с по-
нем – приводит к уменьшению их объе- бровья уже не имеют той силы и объ- вышенным риском развития побочных
ма [25]. Аналогичным образом, хотя это ема, какие были у пациента изначально, эффектов.
и не так заметно, уменьшается и объем и соответственно суммарная доза вво- Для безопасной коррекции у паци-
мышц глабеллярного комплекса [26]. димого БТА может быть уменьшена. ентов старшего возраста рекоменду-
Более парадоксальным, но вполне Напротив, общая доза вводимого ется использовать растворы с высокой
объяснимым эффектом можно считать препарата БТА при повторных обраще- концентрацией токсина, а сами инъек-
возможность увеличения объемов лица ниях может быть увеличена, если в пре- ции проводить с помощью более тон-
после проведения ботулинотерапии. дыдущие посещения после введения ких игл и по возможности под электро-
У некоторых пациентов после устране- меньших дозировок пациент отмечал миографическим контролем.
ния депрессорной активности нижней недостаточную коррекцию или не-
трети лица можно по фотографиям за- большую длительность эффекта. Кроме
метить увеличение объема средней тре- того, доза неизбежно увеличивается Эволюция техник
ти. Расслабление мышц-депрессоров при расширении зон коррекции, а так-
под влиянием БТА облегчает работу же при выявлении компенсаторно воз-
введения препаратов
мышц-леваторов. В отсутствие антаго- никающей активации мышц-агонистов. ботулинических
низма со стороны мышц нижней трети Эволюция доз БТА происходит и по токсинов
лица они не просто начинают активнее мере увеличения возраста пациента.
работать, но и немного увеличиваются У пациентов молодого возраста (при- В неврологической практике препараты
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

в объеме и укорачиваются по длине, мерно до 35 лет) ботулинотерапия ботулотоксина вводятся в патологиче-


производя тем самым тракцию тканей. имеет преимущественно профилакти- ски спазмированные мышцы. Однако
Еще один вариант эстетической кор- ческую направленность, что предпо- косметологам приходится работать
рекции с помощью БТА – использова- лагает введение невысоких доз, пре- с условно здоровыми людьми, мише-
ние его внутрикожного введения в тех- имущественно в верхней трети лица, нью воздействия у которых выступают
нике микроинъекций. В этом случае мы а также избирательную коррекцию не- мимические мышцы, имеющие свои
не влияем в значительной степени непо- желательных мимических стереотипов. особенности:
средственно на сами мышцы, а воздей- Отдельным направлением ботулино- • многие из мышц имеют очень ма-
ствуем на миофибробласты кожи, впле- терапии у молодых пациентов можно ленький размер и толщину;
тения мышечных волокон мимических считать коррекцию конкретных эстети- • мышцы могут располагаться
мышц в дерму [27]. Исследования по- ческих недостатков внешности – гинги- очень поверхностно, непосредственно
следних лет показали, что и фибробла- вального типа улыбки, формы бровей, под кожей;
сты могут быть мишенями для действия подвижности кончика носа или ноздрей. • мимические мышцы не имеют
БТА. Эффект, достигаемый при таком В средней возрастной категории фасций, в некоторых областях лица во-
варианте применения БТА, заключает- (от 35 до 50 лет) уже требуется устра- локна одной мышцы могут тесно пере-
ся в разглаживании поверхности кожи нить излишнюю активность мышц- плетаться на одном уровне залегания
и смягчении ее рельефа [28]. депрессоров и в то же время сохранить с волокнами другой;
70
БТА по «полотну» мышцы. В нашей
стране основоположником и при-
• Внутримышечное верженцем данной техники является
По глубине введения • Подкожное
Атаманов В.В. [29].
• Внутрикожное
Наконец, последний вариант клас-
сификации основан на различных тех-
• Стандартное
В зависимости никах введения. Из них техника глу-
• Высококонцентрированное
от разведения бокой и поверхностной папулы нам
• Низкоконцентрированное
хорошо понятна и общеупотребима.
Это, по сути, внутримышечное и под-
• Классическое кожное введение определенного объ-
Количество точек • Мультифокальное
ема раствора БТА в одну точку. Две
остальные техники имитируют приемы
• Глубокая папула введения филлеров. Во многом эти
Воспроизводимые • Поверхностная папула техники спорны и используются далеко
техники • Апексная не всеми специалистами. Тем не менее
• Линейно-ретроградная
некоторые врачи их успешно применя-
ют, а значит, они имеют право на суще-
Введенная доза • Стандартная ствование. Апексная техника может ис-
• Микроинъекции пользоваться в случае необходимости
введения препарата сразу в две мыш-
цы, расположенные друг над другом.
Рис. 2. Классификация техник введения препаратов БТА [29] При этом до 70% дозы вводится в бо-
лее глубоко расположенную мышцу,
• мышцы могут наслаиваться друг в одну точку, можно говорить о стан- а оставшийся объем – по мере выведе-
на друга. дартных дозах и микроинъекциях. ния иглы – в более высоко расположен-
Именно поэтому точно попасть Ареал распространения токси- ную мышцу. Линейно-ретроградная
в конкретную мышцу, не затронув на из точки введения в значительной техника может быть применена в слу-
при этом соседние, бывает достаточ- степени зависит от концентрации пре- чае введения токсина в плоские широ-
но сложно. Для решения этой про- парата в растворе: чем более концен- кие мышцы – наружную порцию кру-
блемы в косметологии были разра- трированный раствор мы вводим, тем говой мышцы глаза, платизму. В этом
ботаны различные техники и приемы. меньше его распространение в тканях, случае вся запланированная доза рас-
Некоторые из них спорны, другие счи- и наоборот. Поэтому при работе с не- твора препарата вводится не в две-три
таются уже общепринятыми. Наиболее большими по объему мышцами или отдельные точки, а единым движением,
полно классификация техник введе- в случае необходимости введения от- на выходе линейно введенной на всю
ния препаратов БТА была разработана носительно больших доз в одну точку длину иглы.
Саромыцкой Е.Н. [29]. В основу класси- желательно применение высококон-
фикации могут быть положены различ- центрированного раствора. Если же
ные принципы (рис. 2). перед нами стоит задача инъециро- И в заключение
вания относительно небольшой дозы,
По глубине введения выделяют вну- но по «широкому полотну» мышцы Анализ последних двадцати лет при-

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


тримышечное, подкожное и внутри- (например, в области платизмы, в зоне менения препаратов ботулинического
кожное введение. Для получения более декольте) или для устранения гиперги- токсина в медицине показывает, что
значимого эффекта целесообразно вве- дроза, то более оправданно примене- это направление продолжает актив-
дение БТА непосредственно в мышцу. ние низкоконцентрированных раство- но развиваться и эволюционировать.
Так вводят токсин, например, в мышцы ров препарата. Появляются все новые и новые данные
глабеллы, лба, носа, подбородочную Кроме того, техники введения о молекулярных механизмах действия
и жевательные мышцы. В случае тон- можно классифицировать по количе- ботулотоксинов, что, в свою очередь,
кой и поверхностно расположенной ству точек введения. Одну и ту же сум- дает начало появлению принципиально
мышцы, а также для достижения более марную дозу БТА можно ввести как новых лекарственных средств с новы-
мягкой релаксации препарат рекомен- в 1–3 точки (стандартные схемы инъ- ми свойствами и улучшенными харак-
дуется вводить подкожно. Эта техника екций), так и в 4–6 точек (мультифо- теристиками безопасности и эффек-
достаточно безопасна в случае введе- кальная техника инъекций), при этом тивности. С другой стороны, изучение
ния токсина в круговую мышцу глаза количество инъецируемых в каждую физиологии мышц и их возрастной
и рта, депрессоры углов рта, платизму. точку единиц будет пропорциональ- инволюции заставляет нас постоянно
Внутрикожное введение применяет- но уменьшаться. Мультифокальная пересматривать наши взгляды на тех-
ся в «мезотехнике». Соответственно, техника дает возможность получить ники, дозы и принципы применения
по количеству препарата, вводимого более равномерное распределение БТА.
71
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

ЛИТЕРАТУРА

[1] Jankovic J., Vuong K.D., Ahsan J. [11] Rystedt A., Nyholm D., Naver Диспорт®) в лечении гипергидроза»
Comparison of efficacy and immu- H. Clinical experience of dose conver- ФС № 2006/061.
nogenicity of original versus current sion ratios between 2 botulinum toxin
botulinum toxin in cervical dystonia // products in the treatment of cervical [21] Разрешение на применение новой
Neurology 2003; 60: 1186–1188. dystonia // Clin Neuropharmacol. 2012; медицинской технологии «Коррекция
35, 6: 278–282. нейрокосметических дефектов пре-
[2] Stell R., Coleman R., Thompson P., паратом Лантокс» ФС № 2008/276.
Marsden C.D. Botulinum toxin treat- [12] Pickett A., Dodd S., Rzany B. Con-
ment of spasmoidic torticollis // BMJ fusion about diffusion and the art of [22] Шарова А.А. Применение боту-
1988; 297: 616. misinterpreting data when comparing лотоксина типа А (Ксеомина) при ле-
different botulinum toxins used in чении рубцовых деформаций кожи //
[3] Pickett A. Dysport: pharmacological
aesthetic applications // J Cosmet Laser Пластическая хирургия и космето-
properties and factors that influence
Ther. 2008; 10 (3): 181–183. логия. – 2011. – № 2. – С. 313–318.
toxin action // Toxicon, 2009, 54 (5):
683–689. [13] Costa A., Pereira E.S.P., Perei- [23] Le Louarn C. Vieillissement
ra M.O., Santos F.B.C., Favaro R. et
[4] Smith K.C. New information about musculaire et son implication dans le
al. Comparative study of the diffusion
old medicine. Skin TherLett. 2011; 16, 8 viellissement facial: le concept du Face
of five botulinum toxins type-A in five
(www.medscape.com). Recurve® // Ann Dermatol Venereol.
dosages of use: Are there differences
[5] Rieder C.R., Schestatsky P., amongst the commercially-available 2009; 136, Suppl 4: 67–72.
Socal M.P., Monte T.L. et al. A dou- products? // Dermatol Online J. 2012; [24] Binder WJ. Long-term effects of
ble-blind, randomized, crossover study 18, 11 (http://dermatology.cdlib. botulinum toxin type A (Botox) on facial
of Prosigne versus Botox in patients org/1811/01_org/2_12-00183/article.
lines: a comparison in identical twins
with blepharospasm and hemifacial- html).
// Arch Facial Plast Surg, 2006; 8(6):
spasm // ClinNeuropharmacol. 2007;
[14] Hexsel D., Brum C., do Prado D.Z., 426–431.
30, 1: 39–42.
Soirefmann M., Rotta F.T., Dal Forno T.,
[6] Oliveira de Morais O., Matos- Rodrigues T.C. Field effect of two com- [25] Aydil B., Başaran B., Unsaler S.,
Reis-Filho E., VilelaPereira L., Mar- mercial preparations of botulinum toxin Süoğlu Y. The use of botulinum toxin
tinsGomes C., Alves G. Comparison type A: a prospective, double-blind, type A in masseteric muscle hyper-
of four botulinum neurotoxin type A randomized clinical trial // J Am Acad trophy: long-term effects and lasting
preparations in the treatment of hyper- Dermatol. 2012; 67, 2: 226–232. improvement // Kulak Burun Bogaz Ihtis
dynamic forehead lines in men: a pilot Derg. 2012; 22(5): 249–253.
[15] Орлова О.Р. Возможности
study // J Drugs Dermatol. 2012; 11, 2:
и перспективы применения ботуло- [26] Koerte I.K., Schroeder A.S., Fi-
216–219.
токсина в эстетической медицине etzek U.M., Borggraefe I. et al. Muscle
[7] Jandhyala R. Relative potency of // Косметика и медицина. – 2005. – Atrophy Beyond the Clinical Effect After
incobotulinumtoxin A vs onabotuli- № 2. – С. 38–43.
a Single Dose of Onabotulinumtoxin
numtoxin A: a meta-analysis of key
[16] Редаэлли А. Коррекция нижней A Injected in the Procerus Muscle:
evidence // J Drugs Dermatol. 2012; 11,
трети лица с помощью инъекций A Study with Magnetic Resonance
6: 731–736.
ботулотоксина // Инъекционные Imaging // Dermatol Surg. 2013, 39 (5):
[8] De Almeida A.T., De Boulle K. Dif- методы косметологии. – 2009, ок- 761–765.
fusion characteristics of botulinum тябрь. – С. 58–62.
neurotoxin products and their clinical [27] Oh S.H., Lee Y., Seo Y.J., Lee J.H. et
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

[17] Carruthers J., Carruthers A. Botox


significance in cosmetic applications // al. The potential effect of botulinum tox-
use in the mid and lower face and neck
J Cosmet Laser Ther. 2007; 9, Suppl 1: in type A on human dermal fibroblasts:
// Semin Cutan Surg., 2001; 20: 85–92.
17–22. an in vitro study // Dermatol Surg.
[18] Levy P.M. The ‘Nefertiti lift’: A new 2012 Oct; 38 (10): 1689–1694.
[9] Wohlfarth K., Schwandt I., Wegner
technique for specific re-contouring
F., et al. Biological activity of two botuli- [28] Wiest L.G. An overview of the cos-
of the jaw-line // J Cosmet Laser Ther,
num toxin type A complexes (Dysport metic treatment of facial muscles with a
2007; 9: 249–252.
and Botox) in volunteers: a double- new botulinum toxin // Acta Dermato-
blind, randomized, dose-ranging study [19] Kim N.H., Chung J.H., Park R.H.,
venerol Croat. 2009; 17(1): 48–53.
// J Neurol. 2008; 255: 1932–1939. Park J.B. Masseteric muscle hyper-
trophy and leg treatments // Injection [29] Саромыцкая А.Н., Атама-
[10] Nestor M.S., Ablon G.R. Comparing
Treatments in Cosmetic Surgery, ed. by нов В.В. Оптимизация введения
the clinical attributes of abobotuli-
Ascher B., Landau M., Rossi B., Informa ботулинистического нейроток-
numtoxin A and onabotulinumtoxin A
UK Ltd, 2009, 490 pages, p. 159–172. сина типа А по эстетическим
utilizing a novel contralateral Frontalis
model and the Frontalis Activity Mea- [20] Разрешение на применение новой показаниям: мультифокальная
surement Standard // J Drugs Dermatol. медицинской технологии «Ботули- техника // ВЭМ. – 2013. – Т. 12,
2011; 10, 10: 1148–1157. нический токсин типа А (препарат № 1. – С. 20–27.

72
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ
ЯВЛЕНИЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ
БОТУЛИНОТЕРАПИИ

Б
Сатардинова отулинотерапия в настоящее легитимными препаратами, которые
Эльмира время является наиболее вос- правильно хранятся и транспорти-
Евгеньевна требованным методом кор- руются, то вариабельность эффекта
к.м.н., невролог, рекции в эстетической меди- будет определяться поведением двух
врач-косметолог, цине. С помощью ботулинотерапии других участников [2].
доцент кафедры можно корректировать гиперактив- Врач. Это главный режиссер,
рефлексотерапии
и косметологии ность мимических мышц, которая и именно на нем лежит основная ответ-
Иркутской способствует образованию морщин; ственность за процедуру и эффект бо-
государственной гармонизировать лицо через исполь- тулинотерапии. Поэтому врач должен
медицинской зование лифтинговых техник; умень- быть профессионалом, отлично знать
академии шать поперечные размеры нижней анатомию и физиологию, механизм
последипломного
образования, трети лица посредством деволюми- действия БТА, мастерски владеть тех-
руководитель зации массетеров и, наоборот, уве- никами введения.
Центра личивать объем средней трети лица Пациент. Каждый пациент уника-
ботулинотерапии за счет активации мышц-леваторов; лен, у каждого своя история, особен-
КДЦ ИГМАПО управлять мимикой пациента, стирая ности организма, свой образ жизни

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


отрицательные проявления эмоций; и мышления, свои эмоции, строение
гармонизировать асимметрию лица; лица, понятия о красоте. А поэтому
устранять последствия перенесенных первая задача врача – выявить индиви-
заболеваний лицевого нерва; обезбо- дуальные черты, присущие конкретно-
ливать и т.д. [1, 2] му пациенту, и определить правильную
Свойства ботулотоксина находят тактику его ведения, а именно точно
свое применение в разных областях ме- определить мышцы-мишени, точки
дицины, и, возможно, еще много нового инъекций, рассчитать дозировку пре-
и полезного нам предстоит узнать о нем парата, выбрать оптимальные инъек-
в будущем, ведь целый ряд вопросов ционные техники. При пренебрежении
остается открытым. определенными индивидуальными
В ботулинотерапии задействованы особенностями и осуществлении инъ-
три участника: пациент, врач и пре- екций по шаблону вырастают риски
парат ботулотоксина типа А, и от получения нежелательных явлений
каждого участника зависит результат или даже осложнений. По мере об-
процедуры. Если мы, априори, рабо- ретения знаний о ботулинотерапии
таем только с высококачественными врач все более индивидуализирует
73
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

свою работу, и от этого ее результат Первичный прием За первые секунды по внешнему


становится ощутимее [3, 4]. Заострим виду, походке, по манере держать-
внимание на некоторых неврологиче-
пациента ся, по состоянию кожи лица можно
ских аспектах, знание которых помо- Оценка индивидуальных особенностей определить состояние здоровья, при-
жет предупредить побочные явления пациента происходит на первичном надлежность к социальному слою, от-
при эстетической ботулинотерапии. приеме. ношение к собственной внешности,

Таблица. Пример стандартного опросника, заполняемого врачом перед проведением процедуры ботулинотерапии
Сбор анамнеза Вопросы Примечание
Косметологи- Выполнялись ли косметологические Эстетические, инъекционные, хирургические?
ческий анамнез процедуры ранее? Если да, то какие и когда?

Каков был результат, как долго длился


эффект?

Как часто выполнялись процедуры по одной


методике?

Наблюдались ли нежелательные явления? Если да, то какие и когда, как корректировались, на-
сколько эффективна была коррекция?
Анамнез жизни Имелись ли травмы или оперативные Если да, то какие и когда, сохраняются ли последствия?
вмешательства (особенно в области При имевшихся оперативных вмешательствах на лице
головы и лица)? и посттравматических последствиях необходимо соблю-
дать осторожность при выборе доз БТА.

Перенесенные инфекции, в том числе Выяснить локализацию высыпаний герпеса, частоту


герпес? рецидивов. Нельзя забывать о том, что герпес – это ней-
ротропная вирусная инфекция и выполнять инъекции БТА
необходимо только в период ремиссии.
В отношении перенесенного ботулизма: постинфекци-
онный иммунитет к ботулизму отсутствует, что связы-
вают со слабыми иммуногенными свойствами ботуло-
токсина [5].

Наличие хронических соматических Если да, состоит ли пациент на учете у специалистов?


заболеваний? Если нет, то необходимо задать вопросы, которые могут
выявить скрытую патологию.

Наследственный Были ли у пациента или его родственников Для проведения ботулинотерапии необходим пра-
анамнез заболевания нервной системы? вильный отбор пациентов с исключением тех, кто имел
в анамнезе нервно-мышечные заболевания, которые
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

могут быть ограничением для ботулинотерапии.

Страдали ли ближайшие родственники


такими состояниями, как гипергидроз,
раннее появление морщин и др.?
Болевой анамнез Страдает ли пациент хроническими
головными или лицевыми болями?
Аллергоанамнез Наличие аллергических реакций Сбор аллергоанамнеза актуален в большей степени для
на лекарственные препараты, на пищу, применения анестезирующего крема. Также необходимо
бытовые аллергены? исключить аллергию к компонентам препаратов БТА,
в том числе стабилизаторам (альбумин, желатин и др.).
Онкологический Наличие онкологических заболеваний Влияние БТА на ход онкологического процесса в орга-
анамнез у пациента и его ближайших низме не изучено, поэтому по этическим соображениям
родственников? и соображениям осторожности не рекомендуется произ-
водить инъекции препаратов ботулотоксина пациентам,
состоящим на онкологическом учете.
74
Теперь остановимся подробнее хабитус (Habitus): пациент ходит, чуть
Habitus на органах и системах. запрокидывая голову назад, тем самым
облегчается обзор из-под опущенных
верхних век. Процесс может протекать
(от лат. внешность, наружный Нервная система. асимметрично, заболевание может на-
вид) – внешний вид человека
(особенности телосложения,
Нервно-мышечные чинаться с одного глаза (рис. 1).

осанка, цвет кожи, выражение заболевания Синдром Ламберта-Итона – па-


лица и т. д.), по которому
Нервно-мышечные заболевания тре- ранеопластический синдром, при ко-
можно судить о состоянии
буют осторожности при проведении тором патологическая мышечная
здоровья человека, имеющемся
ботулинотерапии. утомляемость может напоминать миа-
у него заболевании или о
Миастения – нервно-мышечное стеническую. Чаще вовлечены мышцы
предрасположении к каким-либо
заболевание, характеризующееся фе- тазового или плечевого пояса, и, в отли-
заболеваниям, несет невербальную
номеном патологической мышечной чие от истинной миастении, наружные
информацию о пациенте
утомляемости. Считается, что в осно- глазные и мимические мышцы оста-
ве заболевания лежат аутоиммунные ются интактными. Дифференциальный
самооценку, предположить характер расстройства, связанные с патологией диагноз уточняется с помощью специ-
пациента, его настрой на общение вилочковой железы и приводящие к по- фической картины ЭМГ-исследования.
с врачом, жизненную позицию и пр. явлению в крови у больных аутоантител Чаще всего страдают мужчины, и в 70%
Внешность человека, его поведение к холинорецепторам постсинаптиче- случаев причиной является карцинома
и речь информируют врача во вре- ских мембран нервно-мышечных со- легких [7].
мя осмотра о его соматическом, пси- единений [6]. Болеют преимущественно Нервно-мышечные заболевания
хическом здоровье или нездоровье. женщины молодого возраста. Ранними обычно носят инвалидизирующий ха-
По окончании приема врач анализи- симптомами миастении могут быть не- рактер, и такие пациенты нечасто при-
рует полученную вербальную и невер- постоянный птоз и диплопия. Пациенты ходят на прием к врачу-косметологу.
бальную информацию и принимает ре- отмечают, что лучше себя чувствуют
шение о дальнейшем ведении данного утром и хуже к вечеру. При подозрении
пациента, так как индивидуальные на миастению необходимо проведение Хронические головные
особенности являются важной состав-
ляющей эстетического прогноза раз-
простой клинической пробы на выяв-
ление патологической мышечной утом-
и лицевые боли
работки плана коррекции [3]. Самое ляемости – пациента просят 10–40 раз Пациенты, страдающие хрониче-
главное – распознать признаки нездо- подряд выполнить те движения, кото- ским болевым синдромом, имеют
ровья. Для этого нужно иметь обшир- рые приносят ему страдание, например, свой характерный «рисунок» боли
ные знания о клинических симптомах закрывание и открывание глаз (при глаз- на лице [1, 8]. Он проявляется мы-
и проявлениях различных заболева- ной форме миастении), сжимание кисти шечным стрессом и гиперактивацией
ний, а также уметь задавать наводящие в кулак (при генерализованной конеч- мимических мышц-депрессоров. У та-
вопросы, при помощи которых можно ностно-поясной форме) [7]. ких пациентов на лице в области меж-
выявить скрытую патологию. При глазной форме у пациента ком- бровья и углов рта залегают морщины
пенсаторно лобная мышца становится отрицательной мимики.
ОПРОС гиперактивной и появляются мимиче- Распространенность хронической
Первичный прием начинается с выяс- ские морщины в области лба. Не зная о головной боли (ХГБ) в общей популя-

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


нения жалоб пациента, цели его обра- своем заболевании при дебюте прояв- ции составляет 3–5%. По данным по-
щения, его пожеланий по улучшению лений, пациент может обратиться для пуляционных исследований, в России
внешности, то есть со сбора анамнеза. коррекции горизонтальных морщин частота ХГБ существенно выше, чем
На этом этапе больше говорит па- лба к косметологу. У больных глазной в европейских странах (10,4–16%) [9].
циент, врач задает вопросы и анализи- формой миастении специфический Среди всех хронических головных бо-
рует его речь. В этот момент врачом лей наиболее часто встречаются хро-
оценивается психическая адекватность ническая мигрень (65–75%) и хрони-
пациента: насколько он объективно ческая головная боль напряжения
воспринимает собственную внешность, (30–40%) [9, 10].
каковы его ожидания от косметологи- Пациенты, страдающие головными
ческих процедур и т. д. болями напряжения и мигренозными
Какие вопросы необходимо задать головными болями, нуждаются, поми-
во время сбора анамнеза? В таблице мо эстетической коррекции морщин
приведен стандартный опросник, кото- отрицательной мимики, также в бо-
рый рекомендуется вкладывать в меди- тулинотерапии самих болей. Так как
цинскую карту пациента. Опросник за- Рис. 1. Пациент с офтальмической одним из доказанных эффективных
полняется врачом. формой миастении методов лечения ХГБ является именно
75
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

ботулинотерапия [9], необходимо


дополнительно инъецировать БТА
в заинтересованные мышцы-мишени.
Квалифицированно это может сделать
врач, прошедший обучение методике
ботулинотерапии ХГБ.
При наличии головных болей напря-
жения или предрасположенности к ним
после обычной эстетической коррекции А Б
морщин лба возможно возникновение
сжимающих болей в затылочно-те- Рис. 2. Деволюметрическая коррекция жевательных мышц. До (А) и спустя один
менной области. Подобная ситуация месяц после после (Б) коррекции препаратом «Диспорт» по 30 Ед в три точки
происходит в силу перераспределения с каждой стороны
мышечного тонуса после инъекций
только в лобное брюшко мышцы с по- что лицевая мускулатура не только жевательной мускулатуры в виде сжа-
следующим развитием мышечной ги- выполняет функцию мимической экс- тия и скрежетания зубов [6]. Следствие
перактивности затылочного брюшка. прессии, но и регулирует настроение бруксизма – неравномерное стирание
Для устранения этого нежелательного человека [3, 4, 6, 14]. Таким образом, поверхности зубов, мышечно-болевые
явления необходимо инъецировать БТА лечение инъекциями БТА мышц, во- дисфункции височно-нижнечелюст-
в затылочное брюшко окципитофрон- влеченных в развитие негативных ного сустава, дистрофические измене-
тальной мышцы, а также в другие за- эмоций, сопровождается антидепрес- ния жевательных мышц. Жевательные
интересованные мышцы головы, шеи, сивным эффектом, что может активно мышцы находятся в длительном ги-
надплечий [2]. использоваться в комплексной терапии пертонусе и впоследствии гипертро-
Если есть мигрень, при коррекции подобных состояний. Тот факт, что хе- фируются. Лицо становится дисгар-
зон лба и межбровья возможны допол- моденервация мимических мышц ока- моничным: утяжеляется его нижняя
нительные инъекции в перикраниаль- зывает влияние на экспрессию эмоций, часть, может появиться асимметрия
ные мышцы, что уменьшит страдание требует от специалиста точной оценки лица, угловатость и квадратность ова-
за счет воздействия на тригеминальную места введения токсина, дозировки ла, снижается вертикальный размер
систему, участвующую в патогенезе ми- и возможного планирования дополни- нижней трети лица, углубляются носо-
гренозных болей. Противоболевые эф- тельной терапии. губные и губоподбородочные складки.
фекты БТА основаны на возможности Пациенты, по своему складу ха- Пациенты часто отмечают боли и утом-
продолжительной мышечной релакса- рактера являющиеся психастениками ляемость в собственно жевательных и в
ции, что позволяет разорвать порочный (зависят от мнения окружающих, эмо- височных мышцах (особенно по утрам).
круг мышечного напряжения и боли; ционально переживают все события, Заподозрив данную патологию, пациен-
на анальгетическом эффекте за счет принимают все близко к сердцу, гипе- тов необходимо отправить на консуль-
снижения периферической сенситиза- рответственные), часто страдают повы- тацию к неврологу для подтверждения
ции и подавления нейрогенного воспа- шенной тревожностью, которая может диагноза, а также проконсультировать
ления; центральном противоболевом проявляться в гиперактивации не толь- у стоматолога. И только затем воз-
эффекте за счет активации антиноци- ко мимических, но и жевательных мышц можна ботулинотерапия в программе
цептивной системы и высвобождения (m.masseter и m.temporalis). Отмечено, комплексного лечения гиперфункции
противоболевых нейротрансмиттеров что сократительная активность жева- жевательных мышц, болевого синдро-
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

[9–12]. тельных мышц увеличивается под вли- ма и для деволюмизации жевательных


янием стресса. Избыточное проявление мышц (рис. 2).
гиперактивации жевательной муску-
Депрессивные латуры под влиянием стресса может Впервые деволюмизирующий эф-
привести к бруксизму. Бруксизм – это фект инъекций БТА в жевательные
расстройства полиэтиологическое заболевание, но- мышцы при бруксизме описали Smyth,
В современном мире ускорение тем- сящее междисциплинарный характер. Moore и Wood в 1994 году [15, 16]. С тех
па жизни приводит к увеличению чис- Данная патология сопровождается бо- пор коррекция квадратной формы лица
ла стрессовых ситуаций и нарастанию лью в височных мышцах и в собствен- стала активно практиковаться азиат-
числа психических заболеваний [13]. но жевательных мышцах. Согласно скими врачами. Сканирование мягких
Пациенты, страдающие депрессивны- классификации расстройств сна и за- тканей с помощью УЗ и электромиогра-
ми расстройствами, также будут иметь ключению Американской академии фические исследования показали, что
морщины отрицательной мимики. медицины сна, бруксизм является максимальный эффект деволюмизации
В настоящее время получены положи- двигательным расстройством, связан- жевательных мышц развивается спустя
тельные результаты предварительных ным со сном. При бруксизме наблю- три месяца после инъекции, хотя первые
научных исследований, которые го- дается нарушение сна, характеризую- признаки уменьшения объема мышцы
ворят в пользу предположения о том, щееся непроизвольной активностью отмечаются уже через 4 недели [17].
76
Установлено, что при введении в же-
вательные мышцы abobotulinumtoxin A
в дозе 100–140 Ед (с каждой сторо-
ны), объем мышц уменьшался на 31%.
Этот эффект сохраняется достаточно
длительно – в течение 6–12 месяцев.
При повторных инъекциях эффектив-
ная доза БТА может быть снижена,
поскольку к моменту проведения по-
вторной процедуры мышца полностью
в объеме не восстанавливается [18].

Заболевания
эндокринной системы А Б
Необходимо исключить у пациентов
сахарный диабет, заболевания щито- Рис. 4. Пациент с гипертиреозом до (А) и после (Б) коррекции нарушения
видной железы. Врач должен быть на- функции щитовидной железы (фото из атласа «Симптомы внутренних болезней»
стороженным в отношении данных за- Затурофф М. Перевод с английского. 1997 г. [20])
болеваний и уметь распознать признаки
эндокринной патологии. За последние – кожа бледная, сухая, холодная При гипертиреозе, наоборот, паци-
5–7 лет абсолютный прирост вновь вы- на ощупь, лицо одутловато; енты легко возбудимы, суетливы, ха-
явленных заболеваний щитовидной же- – отмечается выпадение волос; рактерен тремор; болезненный блеск
лезы в экономически развитых странах – характерна выраженная сухость глаз; при выполнении позы Ромберга
составил 51,8% среди женщин и 16,7% – кожи на локтях и коленях; (пациент стоит прямо, руки вытянуты
у мужчин [19]. Заболевания щитовидной – остаются следы зубов на языке. перед собой) отмечается симптом «те-
железы могут сопровождаться снижени- В связи со снижением обменных леграфного столба» – мелкий тремор
ем (гипотиреоз) и повышением (гипер- процессов и накоплением мукопо- всего тела. Для большей наглядности
тиреоз) ее функции, также функция щи- лисахаридов в тканях появляется пациенту можно положить лист бумаги
товидной железы может оставаться без отечность межклеточного матрикса, на руки, и тремор станет более замет-
изменений (эутиреоз) (рис. 3, 4). которая предрасполагает к избыточ- ным. В результате офтальмопатии и ги-
ной диффузии БТА. Все это может пертрофии ретробульбарной клетчатки
При гипотиреозе наблюдаются сле- привести к нежелательным явлениям часто выявляются глазные симптомы:
дующие признаки: в постпроцедурный период: гиперкор- при слежении глазами за движением
– вялость, медлительность, бради- рекции, лимфостазу, птозу верхнего предмета отмечается отставание верх-
кинезия, амимия; века и др. него века от движения глазного яблока,
при этом обнажается склера над ра-
дужкой. Инъекции БТА в орбикуляр-
ную мышцу глаза с целью коррекции
гусиных лапок у таких пациентов могут

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


спровоцировать манифестацию экзо-
фтальма (рис. 5) [19].
Для пациентов с гипертиреозом
характерна симпатоадреналовая ак-
тивация с соответствующими вегета-
тивными проявлениями: учащенное

А Б

Рис. 5. Пациентка, страдающая тирео-


Рис. 3. Пациентка с гипотиреозом до (А) и после (Б) коррекции нарушения токсикозом (фото из атласа «Симптомы
функции щитовидной железы (фото из атласа «Симптомы внутренних болезней» внутренних болезней» Затурофф М.
Затурофф М. Перевод с английского. 1997 г. [20]) Перевод с английского. 1997 г. [20])
77
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

сердцебиение, избыточная потливость. – н-холинолитики (ганглиоблокато-


Такие пациенты могут обращаться ры и миорелаксанты);
к косметологу по поводу гипергидро- – сукцинилхолин;
за. Эффект от ботулинотерапии у них – курареподобные блокаторы депо-
очень кратковременный в связи с бы- ляризации;
строй реиннервацией нервных окон- – магния сульфат;
чаний в условиях повышенной концен- – блокаторы кальциевых каналов –
трации гормонов щитовидной железы. линкозамиды, полимиксины, тизанидин
У этих пациентов имеется склонность и др.
к кровоточивости, что может послу- 2) Уменьшают действие БТА
жить причиной для развития нежела- (антагонисты):
Рис. 6. Пример, иллюстрирующий про-
тельных явлений. Если врач заподо- – антихолинэстеразные средства
явления синдрома Марфана
зрил данное заболевание, необходимо (прозерин, калимин, неостигмин,
направить пациента на консультацию – системные – локальные; нейромедин);
к эндокринологу, произвести ряд ла- – необратимые – обратимые; – н-холиномиметики (лобелин, ци-
бораторных исследований содержания – некорректируемые – корректиру- титон);
гормонов в крови, ультразвуковое ис- емые; – м-холиномиметик (пилокарпин);
следование и только после коррекции – дезадаптирующие – недезадапти- – хинидин.
функции щитовидной железы присту- рующие; 3) Лекарственные средства, меняю-
пать к эстетическим процедурам. – эстетические – диагностически щие реологию крови, повышают риск
При сахарном диабете ча- значимые. гематом:
сто первыми симптомами являют- – НПВС, аспирин, вазоактивные,
ся сухость во рту, жажда и зуд тела. Заболевания сердечно-сосуди- антиоксиданты;
Ботулинотерапия у пациентов с са- стой системы. К этим заболеваниям – вит. Е, антикоагулянты, Омега 3, 6
харным диабетом не противопоказа- относятся артериальная гипертензия, и др.
на, но желательно, чтобы заболевание венопатии. Чем старше возраст паци-
было компенсированным либо субком- ента, тем больше вероятность наличия
пенсированным во избежание непред- патологии. При заболеваниях сердца Образ жизни
сказуемых результатов. пациенты принимают лекарственные
средства, меняющие реологию крови. Курение – большой риск обра-
Все перечисленные заболевания и об- зования петехий, гематом в местах
Другие заболевания стоятельства увеличивают риск раз- инъекций.
вития гематом, лимфостаза в местах Прием алкоголя. При алкоголизме
Заболевания соединительной ткани. инъекций. пациенты могут не соблюдать постпро-
Синдром Марфана – мезенхималь- цедурных рекомендаций, в связи с чем
ный синдром, при котором имеется Заболевания системы крови. Сюда возможны нежелательные явления
несостоятельность соединительной мы относим склонность к кровоточиво- и непредсказуемость результата.
ткани, что является предрасположе- сти. При образовании гематомы в обла- Занятие спортом способствуют
нием для избыточной диффузии БТА. сти межбровья БТА может распростра- укорочению действия БТА.
Распространенность синдрома, по дан- ниться с излившейся кровью в мышцу, Посещение бани, сауны, ИК-
ным Википедии, в популяции 1:5000 на- поднимающую верхнее веко (m.levator кабины ведет к укорочению действия
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

селения. Синдром Марфана может про- palpebrae superior), что, в свою очередь, БТА.
являться полным симптомокомплексом увеличит риск возникновения птоза
либо единичными стигмами. Для него верхнего века.
характерны: высокий рост, диспластич- Осмотр
ность, длинные конечности, «паучьи»
пальцы, переразгибание в суставах, Прием лекарственных А. ЛИЦО В ПОКОЕ
иногда подвывих хрусталика, близору- Врачу необходимо обратить вни-
кость, пороки сердца (рис. 6). средств мание на следующие черты в облике
Пациенты, имеющие полный сим- 1) Лекарственные средства, влия- пациента:
птомокомплекс данного заболевания, ющие на нервно-мышечную передачу, – выражение лица;
вряд ли придут на прием к косметологу, усиливают действие БТА (агонисты) [6]: – наличие мышечного стресса;
но при наличии каких-либо доклини- – антибиотики – аминогликози- – наличие гиперактивности мышц-
ческих признаков – вполне возможно. ды (канамицин, стрептомицин, лин- депрессоров и жевательных мышц;
И если возникнет осложнение, то оно комицин, гентамицин, тобрамицин, – состояние кожи и подкожно-жи-
может стать диагностически значимым амикацин); ровой клетчатки;
согласно «Классификации осложне- – м-холинолитики – противоязвен- – состояние, объем, выраженность
ний», предложенной О.Р. Орловой: ные препараты; мимических мышц в покое;
78
Рис. 7. Приме- – асимметрия в рамках текущего
ры морфофунк- нервно-мышечного заболевания;
циональной – патология зубочелюстной систе-
асимметрии мы (нарушения прикуса, дисфункция
жевательных мышц и височно-нижне-
челюстного сустава, др.);
– односторонняя гипертрофия же-
вательной мышцы (как следствие при-
вычного преимущественного жевания
на одной стороне, например, после
А
постановки пломбы, нарушившей зу-
бочелюстную окклюзию и вызвавшей
неудобство при жевании на одной
из сторон) (рис. 10);
– патология околоушной железы
(воспалительного, онкологического
генеза);
– слюнокаменная болезнь (рис. 11);
– асимметрия строения нижней
Б В челюсти;

Рис. 10. Пример односторонней гипер-


трофии жевательной мышцы
А Б В

Рис. 8. Примеры межполушарной асимметрии

– маскулинность или фемининность; лица, туловища в целом, чаще приобре-


– присутствие асимметрии физио- тенная) – поддается коррекции (рис. 7);
логической или патологической (как – межполушарная асимметрия
следствия травмы или заболевания); (врожденная, физиологичная) (рис. 8);

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


– наличие непроизвольных пато- – врожденная гемигипоплазия лица
логических движений в области лица (рис. 9);
Рис. 11. Пример слюнокаменной
и головы (учащенное моргание, зажму- болезни (фото из атласа «Симптомы
ривание, подергивания и непроизволь- внутренних болезней» Затурофф М.
ные движения в периоральной области, Перевод с английского. 1997 г. [20])
дрожание головы и др.).

Врачу необходимо оценить симме-


тричность лица по ширине глазных ще-
лей, выраженности носогубных складок
и лобных морщин, симметрии углов
рта.
Асимметрия лица может быть
врожденной и приобретенной.
Виды асимметрии: Рис. 12. Асимметрия лица, возникшая
– морфофункциональная асимме- Рис. 9. Пример врожденной гемигипо- после оперативного лечения неврино-
трия (проявляется асимметричностью плазии лица мы слухового нерва
79
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

Рис. 13. Пример асимметрии, воз- А Б


никшей после очагового поражения
головного мозга (фото из атласа Рис. 14. Иллюстрация паралича Белла
«Симптомы внутренних болезней»
Затурофф М. Перевод с английского.
1997 г. [20]) Также могут быть симптомати- тия данного поражения. Выраженность
ческие поражения лицевого нер- асимметрии в острый период будет
– травмы и посттравматические ва при травмах, инфекциях, мета- одна, а в период остаточных явлений,
осложнения; болических и дисгормональных как осложнение заболевания, – совсем
– осложнения операций на голо- нарушениях, при системных заболе- другая.
ве, лице (в том числе и эстетических) ваниях, демиелинизирующих забо-
(рис. 12); леваниях нервной системы. Паралич Б. ОСМОТР ЛИЦА В МОМЕНТ
– очаговое поражение головного Белла встречается приблизительно ПРОИЗВОЛЬНОЙ МИМИЧЕСКОЙ
мозга (острое нарушение мозгового в 15–40 случаях на 100 000 человек ЭКСПРЕССИИ
кровообращения, опухоли) (рис. 13); в год. У части пациентов наблюдается Совершенствование техники инъ-
– нейропатия лицевого нерва. полное восстановление, но нередко со- екций позволяет достигать хороших
В 75% случаев причиной нейропатии храняются остаточные явления [23]. клинических результатов, в том числе
лицевого нерва является идиопатиче- Клиническая картина проявлений обеспечивать симметрию лица, сохра-
ский паралич Белла [21, 22] (рис. 14). нейропатии зависит от периода разви- няющуюся при движении. С этой целью
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

А Б В Г

Д Е Ж З

Рис. 15. Пациентка перенесла черепномозговую травму, ушиб головного мозга с повреждением лицевого нерва. Отдален-
ные последствия травматической нейропатии лицевого нерва слева в виде контрактуры мимических мышц, моторно-мотор-
ных синкинезий
80
еще до проведения процедуры ботули- при жевании; синдром Фрей – выделе- • 2 балла – умеренно полные щеки
нотерапии специалист должен оценить ние пота, покраснение кожи в области (умеренно выраженная ПЖК);
весь спектр динамических изменений проекции околоушной слюнной железы • 3 балла – полные щеки (значи-
лица. Только после такого детального при жевании. тельно выраженная ПЖК);
осмотра можно подобрать адекватные Синкинезии моторно-слуховые – • 4 балла – очень полные щеки,
дозы ботулинического токсина и точ- спазм мимических мышц при громких переходящие на шею (значительно вы-
ки инъекций с учетом взаимодействия звуках (редкая форма) [6]. раженная ПЖК).
мышц агонистов и антагонистов. 3. Подвижность кожи. Характери-
Необходимо попросить пациента В. ПАЛЬПАЦИЯ зуется амплитудой ее перемещения
выполнить следующие движения: При необходимости рекомендуется в двух анатомических областях – ви-
– нахмуриться; пальпация мимических мышц, жева- сочной и скуловой:
– поднять брови вверх – удивиться; тельной, височной мышц для выявления • 1 балл – амплитуда смещения ме-
– улыбнуться с прищуром; уплотнений, болезненности, мышечной нее 2 см (малая подвижность);
– зажмуриться; гипертонии, гипертрофии (рис. 16). • 2 балла – амплитуда составляет
– наморщить нос; Также для прогнозирования тактики 2–3 см (средняя подвижность);
– надуть щеки; эстетической коррекции необходимо • 3–4 балла – амплитуда 3–4 см
– сказать «У» – сложить губы оценить состояние мягких тканей лица. и более (большая подвижность).
в трубочку; Оптимальная, с точки зрения практи-
– сказать «Ы» – показать коренные кующего врача, оценка анатомических Прогностически неблагоприятным
зубы на нижней челюсти; параметров лица («формула тканей для эффекта лифтинга с помощью БТА
– поднять нижнюю губу вверх; лица») предложена А.Е. Белоусовым являются высокие показатели толщины
– напрячь шею – сказать «Ы»; [25, 26]. ПЖК и амплитуды перемещения тка-
– сжать челюсти, пожевать; ней, а также наличие тонкой кожи. Чем
– медленное открывание рта. показатели значительнее, тем мень-
ше вероятность эффекта лифтинга.
Клинический пример продемон- При дерматохалязисе и большой под-
стрирован на рис. 15. вижности кожного лоскута в области
Определяем функциональное со- лба вероятны эффекты «падения лба»,
стояние мимических, жевательных развития нависания бровей и межбро-
мышц, активность мимики, симметрич- вья, хмурого вида после инъекций БТА
ность и объем движений, наличие пато- [27].
логических контрактур, синкинезий. Также неблагоприятными призна-
Контрактура мимических мышц ками для инъекций в область лба явля-
является осложнением перенесенного ются избыток мягких тканей на верхних
поражения лицевого нерва, представ- Рис. 16. Пальпация как метод диагно- веках. При такой ситуации развивается
ляет собой дистрофическое изменение стики компенсаторная гиперактивность лоб-
мышцы или группы мышц в виде гипер- ной мышцы, с помощью которой паци-
тонуса, укорочения и уплотнения [24]. Общая картина возрастного лица ент, приподнимая брови, увеличивает
Проявляется чувством стягивания, включает три основных элемента. визуальный обзор, так как нависающие
усиливающимся в момент мимической 1. Толщина кожи. Оценивается верхние веки этому мешают. При на-
экспрессии и при психоэмоциональ- при создании пальцами кожной склад- личии такой ситуации корректировать

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


ной нагрузке. Чаще страдают скуло- ки в области лба и выражается в баллах: морщины лба с помощью БТА неже-
вые и щечные мышцы. Соответственно • 0–1 балл – складка толщиной лательно. Имеет смысл отправить па-
формируется более глубокая носогуб- не более 0,5 см (кожа тонкая); циента на блефаропластику или скор-
ная складка, подтягивается угол рта • 2 балла – складка толщиной ректировать морщины посредством
на пораженной стороне. до 1 см (кожа средней толщины); филлеров на основе ГК невысокой
Синкинезии моторно-моторные – • 3–4 балла – складка больше 1 см плотности.
нежелательное сокращение мышц, или не формируется (кожа толстая).
не принимающих участие в данном 2. Толщина слоя подкожной жи- Г. ИССЛЕДОВАНИЯ
движении, например, одностороннее ровой клетчатки (ПЖК). Оценивается 1) Определение механиче-
прищуривание глаза при улыбке или по клинической картине контура щеки, ской возбудимости лицевого нерва.
вытягивании губ в трубочку. При за- где подкожная жировая клетчатка Симптом Хвостека (рис. 17).
жмуривании глаз асимметрично подтя- максимально выражена. Оценивается Симптом проверяется путем пер-
гивается один угол рта. в баллах: куссии средним пальцем или невро-
Синкинезии моторно-вегетатив- • 0 баллов – впалые щеки (слабо логическим молоточком по коже впе-
ные, например, синдром крокодиловых выраженная ПЖК); реди слухового прохода на 1,5–2 см
слез – синдром Богорада – вытекание • 1 балл – ровный контур щек (сла- ниже скуловой дуги. Поочередно с двух
слезы из глаза на пораженной стороне бо выраженная ПЖК); сторон. Положительным считается
81
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

судить о степени гипергидроза, а также


после ботулинотерапии можно оценить
эффективность лечения (рис. 19).

И в заключение
Данный осмотр, конечно же, может
быть кратким и при необходимости со-
держать лишь некоторые детали с ак-
центом на ту или иную особенность
пациента. Все зависит от клинического
мышления врача.
Полученные во время сбора анам-
Рис. 17. Симптом Хвостека Рис. 18. Пример местного дермогра- неза и осмотра данные врач интерпре-
физма тирует и принимает решение по так-
симптом при сокращении мимических в течение 1 мес.), b-адреноблокаторы тике ведения пациента. Обсуждает
мышц. При сокращении всех мими- (анаприлин 10 мг х 3 раза в день в тече- с пациентом свое видение ситуации.
ческих мышц – Хвостек 1 степени, ние 1 мес. под контролем артериально- Важно, чтобы пациент был согласен
при сокращении крыла носа и угла го давления). с точкой зрения врача и полностью до-
рта – Хвостек 2 степени, при подерги- верял ему. Если решено провести боту-
вании угла рта – Хвостек 3 степени [24]. 3) Проба Минора. линотерапию, то принимается решение
При положительном симптоме можно Проводится для объективной оцен- по следующим вопросам: какие мышцы
говорить о повышении нейромышеч- ки выраженности и локализации ги- выбрать в качестве мишеней, какую
ной возбудимости и косвенно судить о пергидроза. На исследуемый участок дозу препарата и во сколько точек инъ-
дефиците внутриклеточного кальция, наносится водный или глицериновый екций вводить, какова будет глубина
что способствует гиперактивности раствор йода, припудривается карто- инъекции в каждой точке, какая техни-
мимических мышц и укорачивает дей- фельным крахмалом. При наличии жид- ка введения будет применяться для той
ствие БТА [2]. При этом содержание кости (секрета потовых желез) происхо- или иной мышцы, какое разведение бо-
кальция в крови может быть в норме. дит синее окрашивание. В зависимости тулотоксина станет предпочтительным
Рекомендуется прием кальций-вита- от выраженности окрашивания можно в данном случае, нужна ли подготовка
минного комплекса в сочетании с анти- пациента к ботулинотерапии, будет ли
оксидантами (актовегин, мексидол, осуществляться коррекция в один или
вит. Е, цитофлавин и др. в течение меся- несколько этапов? Применение пре-
ца, затем – Магне-В6 в терапевтических паратов с минимальным содержанием
дозах еще один месяц). клостридиального белка позволяет осу-
Механическая возбудимость ли- ществлять многоэтапную коррекцию
цевого нерва повышается при опре- практически без риска формирования
деленной фазе неврита и при других нейтрализующих антител.
заболеваниях (тетания, кахексия, ави- А После выбора схемы лечения стан-
таминозы, анемия, инфекции, инток- дартным алгоритмом процедуры явля-
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

сикации, травмы головного мозга, ча- ется: проведение подписания информи-


сто – при стрессах, при избыточном рованного согласия и подтверждение
употреблении кофе, алкоголя). пациентом готовности соблюдать пост-
процедурные рекомендации. И вот
2) Исследование состояния вегета- только теперь выполняются инъекции
тивной нервной системы. ботулотоксина.
Местный дермографизм (рис. 18). Б В заключение хочу напомнить
Вызывают твердым, тупым пред- слова основателя иркутской школы
метом. Различают белый, крас- неврологии профессора Х.Г. Ходоса:
ный, смешанный и возвышающийся. «Правильность диагноза на 90% зависит
При гипергидрозе чаще наблюдается от тщательно проведенного осмотра
склонность к белому дермографиз- и собранного анамнеза». Эти слова ко-
му (преобладает влияние симпатиче- рифея больше относятся к постановке
ской вегетативной нервной системы). неврологического диагноза; если пере-
В
Рекомендуется присоединить к боту- фразировать данное изречение приме-
линотерапии вегетокорректоры (гран- нительно к ботулинотерапии, можно
даксин по 1 таб. х 2 раза утром и днем Рис. 19. Проба Минора сказать следующее:
82
«Правильность выбора тактики такой подход к нашим пациентам ботулинотерапии. Будьте вниматель-
и доз ботулинотерапии на 90% зави- предполагает эффективную невро- ны к индивидуальным особенностям
сит от тщательно проведенного осмо- логическую профилактику нежела- своих пациентов!
тра и собранного анамнеза». Именно тельных явлений при эстетической

ЛИТЕРАТУРА

[1] Орлова О.Р. Инъекции ботулиниче- хронического течения: методическая toxin type A injection on lower facial
ского токсина: повторение пройденного рекомендация № 26. – М.: Правитель- contouring evaluated using a three – di-
// Нувель Эстетик. – 2004. – № 6. – ство Москвы, Департамент здравоох- mensional laser scan. Dermatol Surg. 2010
С. 48 –57. ранения города Москвы, 2014. – 28 с. Dec; 36 Suppl 4: 2161–2166
[2] Чайковская Е.А., Орлова О.Р. Эсте- [10] Артеменко А.Р., Куренков А.Л. Хро- [19] Шарова А.А. Применение препара-
тическая коррекция лица: последствия ническая мигрень. – М.: АБВ-пресс, 2012. тов ботулотоксина типа А у пациен-
и возможности, о которых мы не подо- тов с эндокринной патологией // Ме-
зреваем // Инъек. мет. в косметол. – [11] Carruthers A., Langtry J.A., Car-
таморфозы. – 2013. – № 3. – С. 44–47.
2010. – № 3. – С. 40–48. ruthers J., Robinson G. Improvementof
tension – typeheadachewhentreating- [20] Затурофф М. Симптомы внутрен-
[3] Олсон Джейн. Дж. Сбалансирован- wrinkleswithbotulinumtoxinA injections. них болезней / перевод с английского. –
ная хемоденервация верхней части лица Headache. 1999; 39: 662–665. М.: Практика, 1997. – 367 с.
с учетом симметрии при движении //
Инъекционные методы в косметоло- [12] Dressler D. [Clinicalrelevanceofbotu- [21] Орлова О.Р., Мозолевский Ю.В.,
гии. – 2011. – № 1. – С. 58–64. linumtoxinantibodies].Nerve-narzt. 2008; Саксонова Е.В. Нейропатия лицевого
79, Suppl 1: 36–40 (PubMed). нерва (паралич Белла) // Леч. забол.
[4] Шелехов С.Ю. Интегральный под- нервн. сист. – 2011. – № 7 (2). – С.
ход к управлению мимикой с помощью [13] Девликамова Ф.И., Орлова О.Р.,
13–20.
ботулинического токсина типа А // РахимулинаО.А., Рогожкин А.А.,
Инъекционные методы в косметоло- Многократные инъекции БТА: надо ли [22] Саксонова Е.В., Орлова О.Р. Приме-
гии. – 2010. – № 4. – С. 2–9. опасаться последствий? // Инъекцион- нение ботулотоксина типа А при пора-
ные методы в косметологии. – 2011. – жении лицевого нерва // Вестн. эстет.
[5] Тимербаева С.Л. Проблема неэф- № 1. – С. 22–26. мед. – 2013. – № 12 (3). – С. 35–42.
фективности лечения и иммунорези-
стентности в ботулинотерапии // [14] Кибкало А.П. Познай свое лицо. – [23] Каррадерз А., Каррадерз Д. Бо-
Инъекционные методы в косметоло- М.: Медицинская книга, 2006, 126 с. токс. – М.: Рид Элсивер, 2010. – 159 с.
гии. – 2012. – № 1. – С. 3–14. [15] Moore A.P., Wood G.D. The medical [24] Скоромец А.А., Скоромец Т.А.
[6] Азбука ботулинотерапии / под ред. management of masseteric hypertrophy Топическая диагностика заболеваний
Тимербаевой С.Л. – М.: Практическая with botulinum toxin type A. Br J Oral нервной системы. – СПб.: Политехника,
Медицина, 2014. – 411 с. Maxillofac Surg. 1994 Feb; 32 (1): 26–28. 2000. – 399 с.

[7] Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологиче- [16] Smyth A.G. Botulinum toxin treatment [25] Белоусов А. Формула тканей
ские синдромы. – М., 2002. – 832 с. of bilateral masseteric hypertrophy. Br J лица и ее применение в пластической
Oral Maxillofac Surg. 1994 Feb; 32 (1): хирургии // Эстетическая медицина. –
[8] Мышечный фактор и его коррекция 29–33. 2006. – № 5, 3. – 301–316.
ботулиническим токсином при эсте-
тических проблемах нижней половины [17] Lee C.J., Kim S.G., Kim Y.J., Han J.Y., [26] Разумовская Е.А. БТА – лифтинг
лица / Л.Р. Мингазова, О.Р. Орлова, Choi S.H., Lee S.I.] Electrophysiologic средней и нижней третей лица с приме-
М.И. Сойхер, М.Г. Сойхер // Дальнево- change and facial contour following нением препарата Диспорт // Инъек-
сточный вестник дерматовенерол., botulinum toxin A injection in square ционные методы в косметологии. –
дерматоксметол., сексопатолол. – faces. [Plast Reconstr Surg. 2007 2011. – № 2. – С. 40–46.
2008. – № 3. – С. 33–36. Sep;120(3):769–778.
[27] Золотарева В.Г., Гара А.В. Инъек-

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


[9] Артеменко А.Р., Осипова ВВ., Фи- [18] Shim W.H., Yoon S.H., Park J.H., ционные методы в косметологии. –
латова Е.Г. Первичные головные боли Choi Y.C., Kim S.T. Effect of botulinum 2011. – № 4 –7. – С. 53–60.

Правила безопасной коррекции, профилак- Самостоятельное изучение представленного видеоматериала


тика нежелательных явлений, особенности сбора подготовит вас к осмысленному применению ботулотоксинов
анамнеза перед процедурой эстетической боту- в практической деятельности и уменьшит риски нежелательных
линотерапии, коррекция асимметрии лица и дру- явлений.
гие вопросы эстетической неврологии – вот ос-
новные темы, которые отражены в новых выпусках DVD серии При подготовке видеокурсов использованы материалы учеб-
«Классика эстетической ботулинотерапии» доктора меди- ного процесса кафедры нервных болезней ИПО ВПО ПМГМУ
цинских наук, профессора О.Р. Орловой. В серии из пяти им. И.М. Сеченова и кафедры пластической и реконструктив-
видеокурсов представлены методики применения ботулотокси- ной хирургии, косметологии и клеточных технологий ФДПО
на типа А различных производителей при лечении мимических РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
морщин. Наглядно, информативно и в доступной форме пока-
заны все правила техники инъекций, позволяющие работать С подробной информацией о каждом видеокурсе можно озна-
без осложнений, с учетом возрастных и морфо-анатомических комиться на сайте МООСБТ – botulin.ru и информационном
особенностей пациентов. портале косметик-авеню.рф.

83
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

СОЧЕТАННОЕ ВВЕДЕНИЕ
БОТУЛОТОКСИНА ТИПА А (ПРЕПАРАТ РЕЛАТОКС®),
ПОЛИРЕВИТАЛИЗАНТА (NCTF135 HA+®)
И БИОРЕВИТАЛИЗАНТА ПРОЛОНГИРОВАННОГО
ДЕЙСТВИЯ (M-HA18®)
ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ИНВОЛЮЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

П
Кац ериорбитальная область явля- – сложность процедуры коррекции
Юлия ется одной из наиболее значи- нижнего века посредством препаратов
Игоревна мых при выполнении проце- ботулотоксина;
врач- дур эстетической коррекции – склонность к отечности и пастоз-
дерматовенеролог, возрастных изменений. Традиционно ности после введения больших доз БТА
косметолог, мы получаем большое число жалоб и препаратов связанной гиалуроновой
сертифицированный пациентов на те или иные изменения кислоты;
тренер по
в периорбитальной области, которая – длительно визуализирующиеся
инъекционным
методикам, главный привлекает внимание окружающих папулы при интрадермальном введении
врач клиники и существенна в восприятии возраста. препаратов стабилизированной гиалу-
«Бьюти Альянс Юг», Именно поэтому коррекция инволю- роновой кислоты.
Краснодар ционных изменений в этой зоне всегда Представляем вашему вниманию
вызывает большой интерес среди вра- процедуру, при выполнении которой
чей эстетической медицины и является мы сможем избежать всех вышепере-
наиболее актуальной и востребованной численных трудностей и достичь вы-
процедурой, дает высокую удовлет- раженного и стойкого эстетического
воренность пациентов и выраженное улучшения.
эстетическое улучшение.
В ежедневной практике врач-
косметолог часто сталкивается со Пример из практики
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

сложностью коррекции возрастных из-


менений периорбитальной области. Пациентка И., 39 лет, деформацион-
Во многих случаях мы видим выражен- ного типа старения, гиперстенического
ную атонию кожи и множественные телосложения, повышенного питания
морщины в сочетании с избытком тка- (рис. 1). Обращает на себя внимание
ней верхнего века, а также зачастую не- общий хороший тонус и тургор кожи,
достаток объема в инфраорбитальной увлажненность и отсутствие глубоких
области в связи с истончением подкож- морщин. Имеется некоторая тенден-
но-жировой клетчатки и смещением ция к изменению четкости овала лица,
инфраорбитального жирового пакета усугубляющаяся наличием выражен-
и как следствие образование темных ной подкожно-жировой клетчатки
кругов под глазами. Все эти явления до- в нижней трети лица. При этом визуа-
статочно сложно поддаются коррекции лизируются множественные морщины
из-за целого ряда причин: в периорбитальной области различной
– низкая эффективность ботулино- глубины, от поверхностных до глубо-
терапии в разглаживании глубоких пе- ких. Присутствует выраженная ато-
риобитальных морщин; ния нижнего века, а также пастозность
84
Клинический опыт

А Б В

Рис. 1. Пациентка И., 39 лет. Вид до (А–В) проведения процедуры

и начальные признаки провисания наиболее эффективной коррекции воз- микроциркуляции. С этими задачами
тканей верхнего века. Пациентка обе- растных изменений с целью достиже- идеально справляется мезотерапев-
спокоена состоянием периорбиталь- ния выраженного и стойкого эстетиче- тический препарат NCTF135 НА+®
ной области, именно ей она уделяет ского улучшения. (Laboratoires Filorga, Франция). Он
особое внимание. Она заинтересована В качестве основы для дальнейших представляет собой полиревитализи-
в получении быстрого и значительного программ комплексного омоложения рующий комплекс из 53 активных ин-
результата, хочет минимизировать ко- было решено применить ботулино- гредиентов и свободной гиалуроно-
личество посещений клиники эстетиче- терапию для химической денервации вой кислоты (10 мг/г) молекулярной
ской медицины. мимической мускулатуры. Свой выбор массой 1,4 млн Да. Препарат дает бы-
мы остановили на препарате Релатокс® стрый, ощутимый и стойкий результат,
Цель процедуры: добиться элева- (ФГУП «НПО Микроген» Минздрава при этом исключена вероятность суще-
ции латеральных концов бровей и раз- России) ввиду эффективности его мио- ственных отеков нижнего века, папулы
гладить кожную складку верхнего века, релаксирующего действия, хорошей визуализируются не более 24 часов.
сократить подвижность латеральной переносимости и длительности сохра-
части круговой мышцы глаза, вслед- нения результата.
ствие чего существенно нивелировать Мы сочли оправданным введение Этапы проведения
глубокие морщины латеральной части в одной процедуре с БТА препара- процедуры
периорбитальной области, уменьшить та стабилизированной гиалуроновой
недостаток объема, морщины и ато- кислоты. В данном случае препаратом Демакияж и очищение. Обработка
нию кожи инфраорбитальной области, выбора являлся биоревитализант про- кожи водным раствором хлоргексидина
убрать темные круги под глазами, до- лонгированного действия M-HA18® биглюконата 0,05%. Нанесение анесте-
биться повышения общего тонуса кожи (Laboratoires Filorga, Франция). Он зирующего крема «Эмла» на 20 минут.
в проблемной области. представляет собой чистую гиалуроно-

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


вую кислоту с концентрацией 18 мг/мл Введение препарата Релатокс®.
На протяжении пяти последних лет и молекулярной массой 3 млн Да, ста- Сначала мы выполняем восстановление
пациентка регулярно получала инъ- билизированную глицеролом. Препарат препарата во флаконе, добавляя 2 мл
екции БТА, ей вводились филлеры демонстрирует хорошую стабильность физиологического раствора. Оставляем
на основе гиалуроновой кислоты для в данной области, обеспечивает дли- препарат на 2–3 минуты до полного
коррекции области скул, носогубных тельную гидратацию и наполнение тка- растворения и набираем в инсулиновые
складок, контура и объема губ, марио- ней, а также способствует улучшению шприцы: в каждый шприц количество
неточных линий. Отмечает низкий микроциркуляции и уменьшает темные единиц ботулотоксина, соответствую-
и мало продолжительный эффект после круги в центральной части инфраорби- щее обрабатываемой зоне. Мы часто
введения БТА, особенно в периорби- тальной области. используем в своей практике шприцы
тальной области. Для достижения максимальной эф- BD 50, что очень удобно и дает возмож-
На основании данных анамнеза, фективности процедуры необходимо ность вводить малые дозы препарата
особенностей анатомического стро- воздействовать также на дерму для (0,3–0,5 Ед). Для коррекции периор-
ения, состояния кожи пациентки и ее коррекции морщин различной глу- битальной области мы взяли 16 Ед
ожиданий от процедуры эстетической бины, восстановления ее структуры препарата Релатокс® на обе стороны.
коррекции мы остановили свой вы- в проблемной зоне путем улучшения При этом 6 Ед были введены в три точки
бор на комбинированной терапии для метаболических процессов и усиления в латеральной части периорбитальной
85
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

области и еще 2 Ед – в нижнелатераль- препарат вдоль края орбиты. Описанная


ной части периорбитальной области и в техника и особенности препарата
области нижнего века в технике интра- M-HA18® дают возможность воспол-
дермальных инъекций минимальными нить недостаток объема инфраорби-
дозами (по 0,3–0,5 Ед в каждую точку тальной области, депонировать пре-
вкола). Одновременно мы ввели бо- парат на максимально длительный
тулотоксин в область лба, межбровья срок, распределить его равномерно,
и крыльев носа. Суммарная доза боту- полностью исключив риск отеков или
лотоксина составила 42 Ед препарата визуализации препарата. Как правило,
Релатокс® (рис. 2). эффект стойкий, повторные введения
M-HA18® в этой технике мы рекомен-
дуем не ранее чем через 60–90 дней.

Введение препарата NCTF135 НА+®.


Рис. 4. Разметка для введения препа- Для обработки периорбитальной об-
рата М-НА18®
ласти нам потребуется 1 мл препара-
В ходе процедуры мы используем та. Осуществляем забор с помощью
прилагаемую к шприцу иглу диаметром имеющегося в комплекте с препаратом
30G длиной 12 мм. Экструзия препа- шприца объемом 3 мл, с замком Люэра,
рата из шприца легкая, что позволяет и иглы для забора диаметром 18G,
без усилий вводить препарат и макси- что позволяет быстро и легко набрать
мально контролировать введение даже в шприц даже относительно вязкий
в сложных и проблемных зонах. Первая препарат (концентрация ГК в препарате
точка вкола располагается на 1–1,5 см составляет 1%). Для интрадермального
латеральнее внутренней комиссуры введения используем иглы диаметром
глаза. Работать в этой области удобнее 32G длиной 12 мм. Иглы такого малого
Рис. 2. Точки введения препарата всего стоя позади кушетки. При этом диаметра позволяют вводить препарат
Релатокс® одна рука расположена на краю орби- микродозами, обрабатывая при этом
Важно отметить, что введение пре- ты и защищает глазное яблоко, другой всю проблемную зону, включая нижнее
парата Релатокс® в периорбитальную рукой мы вводим препарат, игла рас-
область мы выполняем интрадермаль- положена перпендикулярно костному
но, располагая иглу в направлении краю орбиты и постоянно упирается
«от орбиты кнаружи», с особой осто- в него. В первую точку мы инъецируем
рожностью в области нижнего века, 0,15 мл препарата. Далее мы отступаем
постоянно контролируя край орбиты на 1 см латеральнее и вводим в такой
(рис. 3). же технике еще 0,15 мл. Затем делаем
еще 2 вкола с такими же интервалами
Введение препарата M-HA18®. и вводим по 0,1 мл в каждую точку со-
Вводим препарат глубоко, супрапери- ответственно (рис. 5).
остально на край орбиты, техникой от- После введения рекомендуется вы-
дельных болюсов (рис. 4). полнить легкий массаж и распределить
А
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

Рис. 3. Введение препарата Релатокс® Рис. 5. Введение препарата М-НА18 Рис. 6 (А и Б). Введение препарата
в область нижнего латерального края на костный край орбиты NCTF135 НА+ в область
орбиты нижнего века
86
Клинический опыт

веко вплоть до ресничного края, а так-


же неподвижную часть верхнего века
(рис. 6).
Уникальные характеристики пре-
парата исключают вероятность воз-
никновения отеков или длительной
визуализации папул. Мы рекомендуем
провести еще 3–4 процедуры с препа-
ратом NCTF135 НА+® с интервалами
в 14–30 дней для получения макси-
мального результата и стойкого эсте-
тического улучшения состояния кожи
периорбитальной области.
А Б
Нанесение успокаивающего крема.
Завершаем процедуру нанесением кре-
Рис. 8 (А и Б). Пациентка И. через 14 дней после проведения сочетанной
ма «Траумель С» или «Бепантен плюс». процедуры
При наличии следов от инъекций для
домашнего использования можно ре- области, практически исчезли призна- все ткани. Биоревитализант пролонги-
комендовать препараты, содержащие ки атонии нижнего века и выражен- рованного действия M-HA18® воспол-
гепарин, однако, как правило, при при- ность темных кругов под глазами, не- няет дефицит подкожно-жировой клет-
менении правильных техник крупные достаток объема в инфраорбитальной чатки, ботулотоксин типа А препарат
гематомы не возникают. области был скорректирован. Кроме Релатокс® обеспечивает химическую
того, отмечается значительный эффект денервацию мимической мускулатуры,
от ботулинотерапии в верхней трети – полиревитализант NCTF135 НА+® поз-
Результат процедуры разгладились морщины в области лба воляет улучшить состояние волокон
и межбровья (рис. 7, 8). дермы, уменьшить атонию кожи про-
Мы отмечаем, что эстетическое вос- блемной области и улучшить микро-
приятие пациентки улучшилось, она циркуляцию. При этом все препараты
полностью удовлетворена результа- И в заключение дополняют друг друга, их одновремен-
том процедуры, имеет посвежевший ное использование увеличивает эстети-
внешний вид, объективно наблюдается Данная процедура комбинированной ческий результат и помогает добиться
ощутимое улучшение состояния пе- коррекции инволюционных изменений выраженной коррекции в минимальные
риорбитальной области, которая осо- периорбитальной области дает возмож- сроки и за одно посещение врача-кос-
бенно беспокоила нашу пациентку. Это ность воздействовать одномоментно на метолога.
объясняется сочетанным воздействи-
ем всех примененных методик: брови ЛИТЕРАТУРА
приподнялись, существенно уменьши-
лась глубина и выраженность морщин [1] Елькин В.Д., Плотникова Е.В. Клиническая безопасность
латеральной части периорбитальной и терапевтические возможности применения препарата «Релатокс» для
коррекции мимических морщин // Вестник эстетической медицины. –
2012. – № 3, Т. 11.
[2] Елькин В.Д., Плотникова Е.В., Результаты лечения косметических МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015
недостатков лица препаратом «Релатокс» // Экспериментальная
и клиническая дерматокосметология. – 2013. – № 6.
[3] Опыт применения нового ботулотоксина типа А «Релатокс»
в клинической практике / О.Р. Орлова, З.Н. Коновалова, Л.Р. Мингазова, Е.В.
Саксонова, М.И. Сойхер, Е.Б. Щелокова // Метаморфозы. – 2014. – № 8.
[4] Райцева С.С. Полиревитализация: практические аспекты //
Инъекционные методы в косметологии – 2013. – № 1.
[5] Губанова Е.И., Родина М.Ю., Чайковская Е.А., Дьяченко Ю.Ю.
Морфотипы строения лица у женщин. Деформационный тип //
Инъекционные методы в косметологии. – 2010. – № 2.
[6] Райцева С.С. М-НА18 – Терапевтические возможности препарата
и практические аспекты // Пластическая хирургия и косметология. –
Рис. 7. Пациентка И. сразу после вы- 2013. – № 4.
полнения сочетанной процедуры
87
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ
ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА
ПРЕПАРАТОМ ОТЕЧЕСТВЕННОГО
ПРОИЗВОДСТВА РЕЛАТОКС®
Врачи не должны применять ботулинический токсин, если они не обладают
глубокими знаниями механизмов его действия, химии, физиологии, а также
функций мимических мышц лица, так как это имеет важное значение в обеспечении
эффективности и безопасности лечения.
Daniele Ranoux

И
Илешина нъекции препаратов на осно- находятся в пределах одного сероти-
Татьяна ве ботулотоксина типа А (БТА) па БТ. Отсутствие эквивалентности
Викторовна по эстетическим показаниям является важным нюансом, который
проводятся в России уже бо- следует учитывать при использова-
врач-косметолог, лее 20 лет, и за это продолжительное нии различных препаратов БТА, так
к.м.н., главный врач время накоплен богатый клинический как при переходе с одного препарата
косметического
салона «Вероника», опыт. Сложились три устойчивых на- на другой возникающие в процессе
доцент ИПК правления применения БТА: пересчета доз ошибки могут приво-
Федерального 1) устранение мимических морщин; дить к передозировке или, наоборот,
медико- 2) лифтинговые методики для к недостаточному эффекту, но в обоих
биологического устранения повышенной активности случаях – к разочарованию пациентов.
агентства, Москва
мышц-депрессоров и компенсаторной Существующие коэффициенты пере-
активации мышц-леваторов; счета, установленные при одной па-
3) гармонизирующие техники, поз- тологии или при работе по коррекции
воляющие изменить форму бровей, вос- мимических морщин в одной анатоми-
становить экспрессию лица и достичь его ческой области лица, не обязательно
более естественного выражения [1]. будут приемлемы при других показа-
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

Но для использования всех возмож- ниях. Необходимо учитывать рекомен-


ностей ботулинотерапии необходимо дованные дозы для конкретного препа-
хорошее знание топографической ана- рата, исходя из проблемы конкретного
томии, тщательный анализ мимиче- пациента.
ского паттерна, правильный выбор доз
и точек инъекций в зависимости от по-
ставленных врачом задач с учетом ин- Общие принципы
дивидуальных особенностей пациента. применения БТА
В настоящее время ботулинотерапия
Основные принципы является самой востребованной про-
взаимозаменямости цедурой в эстетической медицине.
препаратов БТА Накопленный клинический опыт поз-
воляет говорить, что правильный отбор
Согласно имеющимся данным раз- пациентов – это залог проведения эф-
ные препараты БТА не эквивалентны фективной процедуры без нежелатель-
друг другу, несмотря на то что они ных явлений и осложнений.
88
Клинический опыт

В предварительной беседе с паци- латеральной части брови – компенса- 2) принятие пациентом горизон-
ентом врач должен определить сте- торное усиление активности латераль- тального положения в первые часы по-
пень старения лица, а также какие ной части m.frontalis; сле инъекций;
из пожеланий пациента можно удов- 2) нестандартное разведение пре- 3) инъекции сделаны слишком
летворить с помощью инъекций боту- парата (большой объем растворителя) близко к верхнему костному краю
лотоксина. Первичному пациенту необ- и вследствие этого его диффузия в ниж- орбиты.
ходимо показать предположительный нюю медиальную порцию m.frontalis.
эффект, объяснив возможности боту-
линотерапии (например, подъем брови Птоз бровей и нависание кожи или Отличие препарата
на 2–3 мм, изменение формы брови мягких тканей верхнего века. Релатокс® от других
и пр.). Если пациенту ранее проводились
инъекции БТА, нужно тщательно рас-
Причина: точки инъекций нахо-
дились в нижней порции m.frontalis.
препаратов БТА
спросить пациента, какие эффекты бо- Неправильный выбор точки инъекции. В 2001 году на предприятии
тулинотерапии его удовлетворили, что Это нежелательное явление чаще воз- «Иммунопрепарат» (филиал ФГУП
не устроило (опущение головки брови, никает при коррекции горизонтальных «НПО «Микроген» Минздрава России,
отеки периорбитальной области и пр.). морщин лба у пациентов с узким лбом. Уфа) были начаты работы по изучению
Зоной оптимальной коррекции эсте- возможности промышленного произ-
тических проблем лица при помощи Отечность в периорбитальной водства российского ботулинического
ботулинотерапии считается верхняя зоне. Лимфостаз. Отек в области «ма- токсина типа А (препарат Релатокс®).
треть лица. Хорошо известный «золотой лярного мешка». Главное отличие отечественного пре-
стандарт»: межбровье, лоб и «гусиные Причины: парата от уже присутствующих на рын-
лапки». С целью индивидуального выбо- 1) превышение рекомендуемых ке ботулотоксинов заключается в том,
ра дозы и точек инъекций оценивается доз в латеральную и нижнюю части что в процессе производства до ста-
объем мышцы-мишени, ее активность m.orbicularis oculi; дии культивирования он претерпевает
и степень выраженности возрастных из- 2) не учтены анатомические особен- многократную очистку посредством
менений. Современная тактика ботули- ности пациента – наличие выраженно- хроматографии. Такая технология поз-
нотерапии предполагает введение мини- го отечного малярного мешка, общей воляет избавиться от 90% высокомо-
мальных доз препарата на первом этапе склонности к отекам; лекулярных белковых загрязнителей
и при необходимости дополнительное 3) нижняя точка в латеральную и минимизировать накопление денату-
инъецирование препарата спустя нижнюю часть m.orbicularis oculi вы- рированных молекул токсина в конеч-
14 дней (на пике развития миорелакси- брана слишком низко. ном продукте, который соответствует
рующего эффекта и начала формирова- заявленной активности [2].
ния компенсаторной мимики). Отечность в области переноси- Нам представилось интересным
цы и внутреннего угла верхнего века. проанализировать результаты ботули-
Лимфостаз. нотерапии препаратом Релатокс® у па-
Возможные нежела- Причины: циентов, ранее получавших коррекцию
тельные явления 1) завышенная доза при коррекции морщин верхней трети лица другими
ботулинотерапии морщин межбровья;
2) общая склонность к отекам;
препаратами БТА, и составить соб-
ственное клиническое мнение об этом
Коррекция морщин в области межбро- 3) наличие выраженных грыж верх- препарате.
вья – наиболее востребованная и хо- него века.

МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


рошо известная процедура. Несмотря
на то что доза и точки инъекций в зоне Сильное расширение зоны меж- Оценка
глабеллы хорошо известны, при кор- бровья, неестественный подъем ме- индивидуальных
рекции морщин в этой области и при-
лифтинге бровей иногда возникают не-
диальной части брови (расползание
бровей в стороны и опущение лате-
проблем пациента
желательные явления (НЯ). Рассмотрим ральной части брови). Перед проведением ботулинотерапии
наиболее типичные НЯ. Причины: зоны межбровья и области лба врач
1) завышенная доза; должен провести анализ лица в покое –
Опущение головки брови, часто со- 2) не учтены анатомические особен- оценить степень выраженности и рас-
четающееся с неестественным подъ- ности – двубрюшный m.proserus, а инъ- положение статических морщин в этих
емом латеральной части брови. екции сделаны в середину межбровья, анатомических зонах и провести анализ
Причины: гиперактивность m.frontalis в средней лица при мимических пробах:
1) выбрана слишком высокая точ- порции мышцы. 1) поднять брови наверх;
ка для инъекций в медиальную часть 2) нахмурить брови;
m.corrugator supercilii. Препарат денер- Птоз верхнего века. 3) прикрыть глаза;
вировал нижнюю медиальную порцию Причины: 4) зажмурить глаза сильно;
m.frontalis. Неестественный подъем 1) значительное превышение дозы; 5) наморщить нос.
89
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

Рис. 1. Мими-
ческие мышцы
верхней трети
лица. Лифтин-
говая актив-
ность – m.frontalis,
депрессорная
активность –
m.proserus,
m.corrugator
supercilii,
m.orbicularis Рис. 2. Пациентка Н. до проведения
oculi, m.depressor инъекций
supercilii. Движе-
ния мышц показа- горизонтальных морщин лба и морщин
ны стрелками [3] «гусиные лапки» в латеральной части
орбитальной зоны. Пациентка отмечает
В верхней трети лица мимические мышцы в кожу брови. Эта точка видна удовлетворительный эффект от прове-
мышцы близко предлежат друг к друг при мимической пробе «нахмурива- денных ранее процедур, однако ее бес-
и переплетаются мышечными волокна- ние». Денервация мышцы во второй покоил отек глаз в течение двух недель
ми (рис. 1). точке необходима для предотвращения после инъекций (рис. 2).
На основании мимических проб опускания головки брови и подъема ла- Функциональные мимические про-
врач делает прогноз эффективности бо- теральной части брови. Для увеличения бы для оценки мимической активности
тулинотерапии в зависимости от поже- лифтинга средней части брови возмож- лица в верхней трети проводятся для
ланий пациента – подъем медиальной на инъекция в средневерхнюю часть определения оптимальных точек введе-
или латеральной части брови, коррек- m.orbicularis oculi, очень поверхностно; ния ботулотоксина.
ция поперечных, продольных морщин 2) m.procerus. Обычная точка инъ- При просьбе максимально поднять
межбровья и продольных морщин лба. екций в среднюю порцию мышцы, ко- брови вверх (напрячь лобную мышцу)
Прогнозирует компенсаторное уси- торая находится в середине, между го- определяется активность и симметрич-
ление активности других мимических ловками бровей. Учитывая различные ность работы m.frontalis и протяжен-
мышц. Как правило, при денервации анатомические варианты этой мышцы, ность этой мышцы (рис. 3).
m.corrugator supercilii и m.proserus возможны и другие точки инъекций
усиливается мимическая активность с сохранением суммарной дозы для де-
нижнемедиальной порции m.orbicularis нервации m.рroserus;
oculi, повышается мимическая актив- 3) m.depressor supercilii. Точка инъ-
ность m.levator labii superioris alaeque екции в область вплетения мышечных
nasi и m.nasalis. волокон в нижнюю часть головки бро-
вей. Для усиления компенсаторной
лифтинговой активности m.frontalis и
Выбор техники максимального подъема бровей необ-

инъекций ходимо провести 2–4 инъекции в верх-


нюю порцию мышцы, отступив 1 см Рис. 3. Пациентка Н. Напряжение
в зависимости от зоны роста волос. лобной мышцы
от поставленных задач
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

Анализ выбора точек инъекций


и доз препарата Релатокс® рассмотрим По рис. 3 мы можем судить о том,
Задача: подъем медиальной части на клиническом примере. что у данной пациентки лобная мыш-
брови, коррекция продольных и по- ца имеет протяжение практически
перечных морщин межбровья. до линии роста волос, но ее актив-
Инъекции проводятся в три мышцы Клинический пример ность невысока. Морщины симметрич-
депрессора в области глабеллы: ны в медиальной части лба, но имеют
1) m.corrugator supercilii. Медиаль- Пациентка Н., 38 лет. Соматические определенную асимметрию по перифе-
ная и латеральная порция этой мышцы заболевания отсутствуют. Жалобы рии. Это обычно свидетельствует о не-
иннервируется различными ветвями на морщины в области межбровья, по- симметричной активности m.corrugator
лицевого нерва. Инъекции в эту мыш- перечные морщины лба, морщины в об- supercilii. Прогнозировать компенса-
цу, расположение которой наиболее ласти латеральной части орбиты («гуси- торный лифтинг брови при денервации
верно определить пальпаторно, про- ные лапки»). В течение последних 5 лет мышц-депрессоров этой анатомиче-
водятся в двух точках. Первая – вну- пациентке регулярно, с интервалом ской зоны возможно только на 2 мм.
тримышечно в область прикрепления в 8–10 месяцев, проводится ботулино- Низкое расположение первых от линии
мышцы к лобной кости. Вторая – в об- терапия для коррекции вертикальных бровей поперечных морщин (2 см) бу-
ласть вплетения латеральных пучков и горизонтальных морщин межбровья, дет препятствовать коррекции нижних
90
Клинический опыт

горизонтальных морщин лба, однако При просьбе нахмуриться мы опре- части (головки брови) и лечения вер-
при низкой активности этой мышцы деляем функциональную активность тикальных морщин межбровья. Нельзя
(как у нашей пациентки) достаточно бу- m.corrugator supercilii, m.procerus, проводить инъекции, отступив от паль-
дет инъекций нейротоксина в область m.orbicularis oculi, m.depressor supercilii пируемой медиальной части – головки
верхней части лба, чтобы устранить их строение и анатомическое располо- m.corrugator supercilii вверх, в область
мимическую активность при сохране- жение (рис. 5). прилегающих волокон m.frontalis.
нии изометрического тонуса лобной У нашей пациентки низкое распо- Обычно эта мышца пальпируется в об-
мышцы. ложение m.corrugator supercilii, и эта ласти головки брови, непосредственно
Инъекции препарата Релатокс® мышца достаточно активна. Для денер- под ростом волос головки брови, и де-
проводились в указанные точки в рав- вации m.corrugator supercilii и устра- нервацию m.corrugator supercilii про-
номерных дозах по 1,5 Ед препарата нения депрессорной активности этой водят именно в этой зоне. Слишком
в каждую точку (точки инъекций обо- мышцы в области глабеллы необходимо высокие инъекции (отступив 1 см от го-
значены белым цветом) (рис. 4). проводить инъекции в зону роста волос ловки бровей вверх) приводят к попада-
у головки бровей. Вторая точка инъ- нию нейротоксина в нижнюю порцию
екций в эту мышцу – на уровне впле- m.frontalis и опущению головки бровей.
тения ее латеральных волокон в кожу При сокращении m.procerus наблю-
лба в средней части брови. Инъецируем дается расширение области межбровья
в медиальную порцию мышцы 3 Ед (глу- на уровне медиального кантуса глаза –
бина инъекции – 4 мм); в латеральную выраженная активность латеральных
порцию мышцы – в 2 точки – по 1 Ед мышечных волокон m.рroсerus. Такое
через 1 см, в область депрессии кожи анатомическое расположение мыш-
при нахмуривании бровей. У нашей цы в литературе часто называют «дву-
пациентки – в средней части брови, от- брюшный процерус». У анатомов су-
Рис. 4. Пациентка Н. Разметка точек ступив 2 мм вверх от роста волос бро- ществует и другое мнение – эта мышца
инъекций препарата «Релатокс» для ви, глубина инъекции – 1 мм, подкожно имеет правосторонние и левосторон-
коррекции горизонтальных морщин (зеленые точки на рис. 6). Эти инъекции ние мышечные волокна, то есть мышца
лба проводят с целью поднятия медиальной представляет собой близко располо-

Рис. 5. Пациентка Н.
Оценка мими-
ческой активно-
сти m.corrugator
supercilii, m.procerus,
m.orbicularis oculi,
m.depressor supercilii
при нахмуривании
(А, Б)

А Б

женные m.рroсerus dextra ас sinistra. МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015


Инъекции в данном клиническом слу-
чае правильнее провести непосред-
ственно в наиболее напряженную часть
m.рroсerus – в межбровье, на уровне
медиального кантуса глаза симметрич-
но справа и слева. Доза препарата 2 Ед
на каждую сторону. Точки инъекций от-
мечены желтым. Денервация m.рroсerus
приводит к подъему головки брови
и устранению горизонтальных морщин
межбровья. По этим показаниям и про-
изводят инъекции БТА в m.рroсerus.
Латеральная верхняя порция
Рис. 6. Точки инъекций препарата «Релатокс» в m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi обладает выра-
m.orbicularis oculi, m.depressor supercilii женным депрессивным эффектом
91
ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ

И в заключение
Пациенты с удовольствием соглаша-
лись на инъекции отечественного пре-
парата Релатокс® и отмечали отлич-
ный эстетический результат (рис. 8).
Эффективность препарата при лечении
морщин межбровья была сравнима
с инъекциями препаратов БТА, приме-
ненными ранее.
При практической работе для
Рис. 7. Пациентка Н., оценка возможной компенсаторной мимики и мимической успешной коррекции морщин межбро-
активности m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.depressor вья, поперечных морщин лба и лифтин-
supercilii при нахмуривании и образовании морщин в области спинки носа и в
га бровей в медиальной и латеральной
области нижнего века. Точки инъекций для профилактики образования возмож-
ных компенсаторных морщин после лечения морщин межбровья препаратом части необходимо проанализировать
«Релатокс» (отмечены красным цветом) индивидуальную мимику каждого па-
циента, что позволяет достичь более
в верхней трети лица – при сокраще- ми мышечными волокнами вплетается сбалансированного результата.
нии опускает хвост (латеральную часть) в кожу головки брови. При напряжении
брови вниз. При мимической пробе «на- этой мышцы головка брови опускается, ЛИТЕРАТУРА
хмуривание» у нашей пациентки значи- формируя серповидные морщины, ко-
тельно опускаются латеральные части торые опускаются под головку брови. [1] Разумовская Е.А. Динамический
бровей. В образовании гусиных лапок Эти морщины возникают у пациентов подход к проведению ботулинотера-
пии в нижней трети лица. Гармония
у данной пациентки принимает участие с гипертонусом m.depressor supercilii.
улыбки // Инъекционные методы
только средняя часть латеральной пор- Инъекции в эту мышцу проводят в косметологии. – 2013. – № 2. –
ции m.orbicularis oculi. Инъекции для при наличии этих морщин и для про- С. 42–50.
лифтинга латеральной части брови осу- филактики птоза брови. Точки инъек- [2] Орлова О.Р. и соавт. Опыт при-
ществляют в область каудальной части ций обозначены фиолетовым цветом. менения ботулинического токсина
брови, подкожно в дозе 2 Ед. Лечение Доза – 1 Ед (рис. 6). типа А «Релатокс» в клинической
латеральных морщин глаза проводят, При просьбе максимально зажму- практике // Метаморфозы. – 2014. –
отступив 1 см от костного края орбиты, рить глаза, мы имеем возможность еще № 11/ (8). – С. 90–92.
в дозе 2 Ед в две точки с интервалом раз оценить депрессорную активность [3] Ле Луарн К. Функциональный ана-
лиз лица и инъекции ботулинического
1,5 см подкожно. Нижняя точка нахо- m.corrugator supercilii, m.procerus,
токсина по эстетическим показани-
дится на уровне латерального кантуса m.orbicularis oculi, m.depressor super- ям // Инъекционные методы в косме-
глаза. В нижнюю латеральную порцию cilii, а также определить возможную тологии. – 2013. – № 2. – С. 32–42.
m.orbicularis oculi инъекций не прово- компенсаторную мимику, которая ча- [4] Орлова О.Р. Пошаговая демон-
дилось – у пациентки нет морщин в этой сто возникает после лечения морщин страция процедуры коррекции мими-
зоне, а профилактическое введение межбровья. Компенсаторные морщи- ческих морщин препаратом Лантокс
в нижнюю латеральную порцию ны, после инъекций препаратов БТА // Les Nouvelles Esthetiques. – 2009. –
m.orbicularis oculi приведет у этой паци- в область глабеллы, обычно образуют- № 5. С. 98–112.
ентки к отекам нижнего века. На рис. 6 ся в области нижнего века и на спинке [5] Орлова О.Р. и соавт. Ботулини-
ческий токсин: на стыке неврологии
МЕТАМОРФОЗЫ № 9 ФЕВРАЛЬ 2015

точки инъекций в m.orbicularis oculi от- носа («кроличьи морщины»). Точки


и эстетики // Журнал по прикладной
мечены синим цветом. инъекций отмечены красным (рис. 7). эстетике. – 2008. – № 6. – С. 52–69.
M.depressor supercilii берет начало Доза Релатокса® – 1 Ед в каждую точку
[6] Р. Ней, Кларенс, Швейцария.
у внутреннего кантуса глаза и концевы- инъекции. Токсин ботулизма: предупреждение
ошибок и коррекция нежелательных
результатов // Эстетическая ме-
дицина. – 2001. – Презентационный
номер. С. 22–25.
[7] Asher B., Zakne B., Kestelmont P.,
Baspeyras M., Bougara A., Santini J.
A multicenter randomized, double blind,
placebo-controlled study of botuli-
num toxin A in treatment of glabellar
line. J. Am Acad Dermatol 2004: 51, 2:
А Б 223–233.
[8] Korf, Hals und Neuroanatomie. Lern
Atlas der Anatomie. Prometheus. 2012.
Рис. 8. Пациентка Н. до (А) и после (Б) проведения процедуры ботулинотерапии
препаратом «Релатокс»
92

Оценить