FICHA DE

Desarrollo Infantil en Medio Familiar CARACTERIZACIÓN NIÑOS

Y NIÑAS

DATOS BÁSICOS:
Número del documento:
Nombres:
Apellidos:
Sexo:
Edad:
PERTENENCIA ÉTNICA:
Grupo Étnico con el que se autoreconoce:
Comunidad, resguardo o territorio colectivo al que pertenece:
Habla la lengua nativa:
SALUD:
Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SI o NO)

Si la respuesta es NO ¿Cuál es la razón? (En trámite, Falta de dinero, No

sabe que debe afiliarse, No le interesa, No hay entidad cercana, otra)

En caso de NO contar con el carné de vacunación actualizado ¿Cuál es

la razón? (Falta de dinero, No sabe que debe vacunarse, No le interesa,
No hay una entidad cercana, Otra)

la niña o niño menor de S años ¿Ha recibido valoración auditiva?

la niña o niño es alérgico a algún medicamento o alimento.

¿A cuál medicamento o alimento es alérgico?

la niña o niño cuenta con el carné actualizado de crecimiento y
desarrollo (SI o NO)
Indique la fecha de último control (día/mes/año)
NUTRICIÓN:
NIÑA/NIÑO MENOR DE 6 MESES
Recibe leche materna (SI o NO):
Es alimentado exclusivamente con leche materna (no se le ofrece
ningún otro alimento o bebida, incluyendo agua y/o leche de formula)
(SI o NO)
A qué edad le ofreció alimentos diferentes a la leche materna
(incluyendo agua y/o leche de fórmula) RESPONDER EN MESES.
NIÑA/NIÑO ENTRE 6 MESES Y 1 AÑO
Recibe leche materna (SI o NO)
Hasta qué edad fue alimentado exclusivamente con leche materna (sin
ofrecer ningún otro alimento o bebida, incluyendo agua y/o leche de
fórmula) RESPONDER EN MESES
A qué edad introdujo alimentos diferentes a la leche materna
(incluyendo agua y/o leche de fórmula) RESPONDER EN MESES
NIÑA/NIÑO MAYOR DE 1 AÑO
¿Cuál fue el primer alimento que proporcionó diferente a leche
materna o de fórmula?
¿A recibido en el último año antiparasitarios, por parte de algún servicio
de salud, medicina tradicional o automedicado? (SI O NO}
Fecha en la que fue tomada por el niño o niña (Día/Mes/Año)
 FICHA DE
Desarrollo Infantil en Medio Familiar CARACTERIZACIÓN NIÑOS
Y NIÑAS

COMPONENTE FAMILIAR
DATOS BÁSICOS
Número del documento:
Nombres:
Apellidos:
VIVIENDA
Tipo de vivienda
Tipo de tenencia de la vivienda
CONDICIONES DE HABITABILIDAD
¿Las niñas y niños duermen con adultos en la misma habitación?
¿Las niñas o niños duermen con adultos en la misma cama?
¿La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio,
cocina y baños?
¿La vivienda cuenta con espacios aseados? (¿Verificación a través de
visita domiciliaria?
los niños y niñas menores de 5 años duermen en (hamaca, cama,
colchoneta, estera, otro ¿cuál?)
SERVICIOS
Energía
Acueducto
Alcantarillado
Gas natural
Telefonía fija
Telefonía celular
El agua que consumen para la preparación de alimentos la obtienen de:
¿con qué frecuencia el grupo familiar recibe el servicio de agua?
¿El agua que se usa para consumo en el hogar, se le realiza algún
tratamiento para potabilizarla? ¿Cuál?
RELACIONES FAMILIARES
¿Con que integrante del grupo familiar el niño, niña o mujer gestante
tiene un lazo afectivo más fuerte?
Con qué frecuencia se reúnen en familia para realizar alguna actividad
juntos (una vez cada 2 meses, cada 6 meses, al año)
Qué actividad realizan juntos (pasear, ver tv, juegos, eventos religiosos,
otro)
En caso de indicar otro, cuál es
Con qué frecuencia el usuario es tenido en cuenta para la toma de
decisiones que afectan a la familia (siempre, pocas veces, nunca)
Su grupo familiar cuenta con parientes (personas con algún grado de
consanguinidad o afinidad) en su (barrio, comuna, vereda, localidad,
municipio, municipio cercano)
En caso de solicitar algún apoyo usted recurría a: (Vecinos, amigos,
padrino o madrina, profesional especializado, iglesia, congregación o
grupo espiritual, comisaria o defensoría de familia, no tendría a donde
recurrir, otro)
Otro, cuál
 FICHA DE
DesCll'rollo Infantil en Medio Familiar CARACTERIZACIÓN NIÑOS
Y NIÑAS

COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA FAMIIAR (INTEGRANTES DEL HOGAR QUE CONVIVEN CON EL NIÑO/NIÑA O MUJER GESTANTE
PAREI\ITESCO NOMBRE TIPO NOMERODEL NOMERO FECHA PAIS SEXO ESTUDIA NIVEL OCUPAOÓN ACJIVIDAD TIPO DE INGRESOS OBSERVAOONES
V DE DOCUMENTO DEL DE DE (SI/NO) DE. ECONÓMICA CONTRATO MENSUALES (FACI'ORES DE
APELUDO DOC CELUlAR NAOMI. NAOMI. ESCOLARIDAD PRINOPAL (VERBAl. PROMEDIO AMENAZA o
DEL0LTJMO ESCRITO U (MENOS DE VULNERAOÓN)
MES OTRO UN SMLV,
UN SMLV,
MAs DE UN
SMLV)

.
FECHA DE REAUZACION DE LA V I S I T A ' - - - - - - - - - - - - -

FIRMA DE QUIEN RECIBE LA VISITA FIRMA DE QUIEN REALIZA LA VISITA PROFESIONAL PSICOSOCIAL