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habitantes el 2000 y el
2009 según MINSAL:
Estómago: 19,6 19,8
Vesícula: 8,3 8,1 (11,9
CÁNCERES DIGESTIVOS – JOSÉ PEÑA – ANDY VITE 2012.
en mujeres, 4,3 en
DEFINICIÓN E IMPORTANCIA: Conjunto de neoplasias del tracto digestivo, distintas
Hombres).
en cuanto a presentación, curso y pronóstico. Son frecuentes y con alto impacto en
Colon: 5,6 7,5
morbimortalidad. La sospecha y diagnóstico es por internista, para derivar
Páncreas: 4,5 6,3
oportunamente a subespecialista. Varios de ellos patologías GES. Para esta
Higado: 4,1 5,8
presentación vamos a ahondar en el Cáncer Gástrico por ser el más frecuente en
Esófago: 4,8 4,1
Chile y en el Cáncer de Colon por los importantes avances que ha experimentado en
Recto: 1,6 2,5
el último tiempo.
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL:
Estómago: El Cáncer Gástrico (CG) es la 2da
causa de muerte por cáncer en el Mundo
(870,000 pac/año), grandes diferencias por
regiones (Mayor en Japón, Costa Rica, Singapur).
60% en países en desarrollo. Figura al lado.
Colon: Tipos histológicos: Adenocarcinoma el más común (mucinoso, céls claras, etc.); menos
frecuentes escamoso y neuroendocrino.
En CC está descrita la progresión adenoma-carcinoma. Existen cambios genéticos, heredados o
adquiridos, que comandan esta transformación; la célula que adquiere una ventaja de crecimiento
selectiva evoluciona clonalmente. Característica central en la teoría de la carcinogénesis. Dentro
de este clon una célula puede adquirir una 2da mutación aún más ventajosa para su supervivencia.
La acumulación de mutaciones lleva finalmente a la desorganización celular y
capacidad de metástasis, determinando el comportamiento biológico del tumor.
Anatómicamente se observa en la aparición de adenomas, que se hacen cada
vez más displásticos hasta transformarse en cáncer.
Molecularmente hablando los mecanismos incluyen inestabilidad cromosómica
(85% esporádicos), inestabilidad microsatélite (15% esporádicos), fenotipo
metilador anormal o una mezcla de éstos.
Un ejemplo de mecanismos moleculares de carcinogénesis se ve en el HNPCC;
mutaciones de genes responsables de corregir errores en la replicación y
reparación del DNA (mismatch repair) llevan a la aparición de cáncer. En esos
cánceres puede demostrarse “inestabilidad microsatélite”.
Evidencia relativamente reciente, apoya la existencia de otro mecanismo de
transformación a cáncer, a través de la vía de los
pólipos serrados.
PARANEOPLASICOS:
Gástrico: Raro como presentación. Lesser-Trelat (Queratosis seborreicas de aparición brusca y
múltiples), Acantosis Nigricans, Dermatomiositis, Anemia Hemolítica Microangiopática, CID
crónico, trombosis venosa y arterial (Sd. Trousseau), PAN, Glomerulopatía Membranosa (Ninguno
específico de Ca Gástrico).
Colon: Raro. Lesser-Trelat, Dermatomiositis, Eritrodermia, Hipertricosis lanuginosa,
glomerulopatía (Sd. Nefótico).
LABORATORIO:
Gástrico: No tiene marcadores tumorales útiles.
Colon: Marcadores tienen mal rendimiento en etapa temprana (ej. Aumentan con patología
benigna gástrica, diverticulitis, hepatopatía, EPOC, etc.). No se recomiendan como screening. Al
diagnóstico CEA tiene valor pronóstico y es útil en el seguimiento. Si no normaliza postOp hay
enfermedad persistente.
DIAGNOSTICO INICIAL:
Gástrico: EDA obtiene histología y localización, mejor rendimiento que Bario. 5% de úlceras
neoplásicas se ven benignas en EDA. S 70% biopsia única, >98% si se toman 7 biopsias. Diagnóstico
de Linitis plástica puede ser difícil en EDA por infiltración submucosa, se manifiestan como pobre
distensibilidad de las paredes gástricas. Debe realizarse EDA de seguimiento a úlceras gástricas en
8-12 semanas para certificar curación, con repetición de Bx si no ha sanado. El Rol del Estudio
baritado está limitado a la sospecha de Linitis Plástica con EDA negativa; en general tiene hasta
50% de falsos negativos.
Colon:
Colonoscopía visualiza lesión en la mayoría de los casos. En 5-10% de los casos colonscopía no se
puede realizar por completo / no logra visualizar el tumor Uso Imágenes (Colono virtual).
Si aparece cáncer sincrónico (2 primarios separados por mucosa normal) pensar en HNPCC. Cáncer
metacrónico es desarrollo >6 meses luego del diagnóstico. Ocurre en 3% de los casos a 5 años de
cirugía.
ETAPIFICACIÓN:
Gástrico: Estadío clínico guía aproximación a terapia; sin embargo, la definición por Qx y Patología
es más precisa. Se busca clasificar la enfermedad como locorregional (I a III) vs sistémica (IV).
Imágenes:
TAC evalúa presencia de metástasis y pudiera evitar cirugía, pero no las detecta si son menores de
5 mm. Tiene como desventajas no poder evaluar profundidad del compromiso gástrico y mal
rendimiento para meta nodales (S de 75%, E de 55%). De todas formas se pide en la gran mayoría
de los pacientes al diagnóstico. TAC Cerebro no a menos que haya síntomas. Para evaluar el Tórax
se puede usar Rx, pero de preferencia TAC.
Ultrasonido Endoscópico (“Endosono”) es lo más confiable, no quirúrgico, para evaluar
profundidad del tumor. Diferencia T1-2 de T3-4 con 93% de precisión. Evaluación de adenopatías
no es mejor que TAC pero aumenta rendimiento gracias a punción guiada. No está clara su
inclusión en la evaluación rutinaria. NCCN no lo recomienda. Podría usarse para decidir eventual
resección endoscópica en pacientes seleccionados.
PET CT no impacta decisión de cirugía; algunos tipos especiales tienen baja tasa metabólica y
serían falsos negativos (ej. Anillo de sello). Sensibilidad para carcinomatosis peritoneal es de sólo
50%. NCCN lo recomienda.
Marcadores tumorales no se usan.
Laparoscopía de Etapificación: Detecta hasta 30% de enfermedad extensa que no se observa en
TAC, EUS ni PET. Se recomienda para cualquier T >1 en Endosono, Etapa IV no confirmada por
histolog´pia y que no requerirán gastrectomía paliativa por síntomas. También se usa si se planea
neoadyuvancia.
Si hay ascitis Paracentesis Diagnóstica con Block. Cintigrama Oseo no se usa sin síntomas.
Colon: Siempre se realiza una evaluación intraoperatoria. En la etapificación clínica:
Buscar al examen ascitis, hepatomegalia, adenopatías. En laboratorio pruebas hepáticas, siendo
más útiles FA que transaminasas. Radiografía del tórax. TAC de Abdomen y Pelvis, tiene 80% Spara
metástasis, 60% para adenopatías y 50% para invasión transmural. Es debatido realizar el TAC
preoperatorio porque en la mayor parte de los casos no cambia conducta (lesión se reseca aunque
tenga metástasis, sobretodo si son sintomáticos). Resonancia detecta más Meta que TAC, pero
aún no se recomienda de regla. Puede ser útil en Cáncer de Recto, para evaluar Nodos
perirrectales. Para Recto también se usa Endosonografía rectal. No hay imagen adecuada para
Carcinomatosis.
NOTA sobre PET: No aporta más que TAC preoperatorio. Puede localizar recurrencia en pacientes
con CEA persistentemente elevado e imágenes negativas. Puede usarse en pacientes candidatos a
resección hepática, cambiando 20% decisiones. QMT reciente puede disminuir el rendimiento del
PET al bajar el metabolismo neoplásico.
MANEJO GENERAL:
Gástrico: Sólo 50% está localizado, 25% podrá ser tratado con intención curativa. Los curables en
general son asintomáticos y sólo se detectan por programas de screening. Aún siendo curables, la
tasa de recurrencia distal y local es alta. Siempre erradicar H.Pylori si corresponde.
1. Cáncer Gástrico Incipiente, Inicial o Extensión Superficial:
Confinado a Mucosa o Submucosa independiente del
compromiso nodal. Se trata con Gastrectomía o Resección
endoscópica si cumple criterios (<2 cms tamaño, <1 cm
ulceración, N0, etc.). Más riesgo de Meta si está ulcerado. En
series extranjeras, de Japón principalmente, se han obtenido
buenos resultados con resección vía EDA, con recurrencia similar
y menos complicaciones que Qx en pacientes seleccionados. Cirugía es el tratamiento estándar,
resecar por completo tumor y sus ganglios representa la mejor chance de sobrevida a largo plazo.
Elección del procedimiento depende de localización del tumor, estadío y tipo histológico.
Terapia Adyuvante:
La sobrevida para Ca Gástrico incipiente operado es 75%, mientras que si hay compromiso nodal
es sólo 30%, por lo que se busca la mejor estrategia de adyuvancia, sin existir consenso sobre cuál
es la más óptima. Otro punto conflictivo es si los tumores de la unión GE deben tratarse como
gástricos o como esofágicos.
QMT/RT: 80% de los pacientes que fallecen hacen recidiva local. RT sola no tiene beneficio en
sobrevida. Hay 3 RCT sobre terapia concurrente:
Intergroup trial 0116 NEJM 2001: 5-FU RT/5U 5FU (Esquema McDonald) vs placebo en 500
pacientes, mayoría T3-4 y85% compromiso nodal. Muy pocos fueron a D2, 54% no tenía ni siquiera
D1 completa. Sobrevida a 3 años 48 vs 31%, en favor de la terapia combinada. Cambió el estandar
de tratamiento en USA. Datos retrospectivos muestran beneficio de QMT/RT en pacientes que van
a D2.
QMT sola: Estándar en Europa. >30 estudios, resultados variables, regular metodología. RS JAMA
2010, 17 estudios, reducción de 18% relativa de mortalidad al recibir QMT con una
fluoropirimidina (como 5 FU).
Neoadyuvancia busca hacer un downstaging al operar. En algunos países de Europa es el estándar
tras el estudio MAGIC (NEJM 2006), que randomizó 500 pacientes a cirugía sola vs QMT
(Epirrubicina, Cisplatino, 5FU, esquema ECF) seguida de cirugía y luego nuevamente ECF. El grupo
intervenido fue a cirugía curativa en mayor proporción (79% vs 70%) porque el tumor redujo su
tamaño (52 vs 37% de T 1 y 2). QMT fue bien tolerada pero sólo 42% completó el protocolo: El
problema de la neoadyuvancia es la dificultad de administrar los ciclos completos. Finalmente, la
sobrevida libre de progresión fue peor en el grupo control a 4 años, con una mejoría en sobrevida
global de 23-36% a 5 años. Falla local en 14% del grupo intervención (Quizás los pacientes se
beneficiarán de RT).
QMT intraperitoneal está en investigación.
CANCER DE RECTO
Cirugía es piedra angular del tratamiento. Puede ser excisión local, resección anterior baja y
resección abdominoperineal (Miles). Decisión en base a profundidad de invasión tumoral,
presencia de linfonodos, tamaño del tumor y su localización. La resección anterior baja se prefiere
si es posible porque es menos mutilante. En general se requieren 2 cms de margen libre a distal
para lograr anastomosis. El margen positivo en la resección es un predictor independiente de
recurrencia local y deterioro de sobrevida, y es la variable patológica más importante en los que
van a neoadyuvancia. Completar la excisión del mesorrecto influye en el control local, pero
aumenta riesgo de filtración anastomótica.
Adyuvancia: La recurrencia en recto está igualmente distribuida entre local y sistémica. Por ello se
da terapia combinada. En estadío II y III está tradicionalmente establecido el beneficio de
adyuvancia (trabajos antiguos), nunca se han hecho estudios con cirugía sola como control. Para
pacientes con tumores transmurales o con linfonodos positivos, particularmente si son tumores
bajos, la QMT/RT neoadyuvante, más que adyuvante, es la elección. Ventajas: Mejor control local,
aumento de la probabilidad de que la cirugía preserve el esfínter y menor riesgo de estenosis de
anastomosis (NEJ 2004). Las tasas de sobrevida global y libre de enfermedad son similares. Se usa
5-FU como radiosensibilizador. Varios regimenes de QMT son aceptados, extrapolando en estudios
de colon se prefiere FOLFOX.
SCREENING:
Gástrico: Valor controversial. En Japón, estudios observacionales: Para sujetos >40 años, con EDA
para algunos pacientes (previamente cuestionario y estudio baritado), logran detectar cáncer más
temprano (40%), con sobrevida a 5 años de 90%, y pronóstico mejor que en USA. No existen
trabajos con el diseño apropiado que demuestren reducción de mortalidad. Se necesitan estudios,
sobretodo en la realidad Chilena (Por ejemplo en China, con 25,9/100,000 resultó costo efectivo el
screening). En Guía Chilena recomiendan: Tamizaje selectivo en adultos sintomáticos (no es
screening): Para todo paciente de 40 años o más con Epigastralgia de al menos 15 días asociada o
no a HDA, Anemia, Baja de peso, etc. También recomiendan EDA para pacientes de 40 años o más
con antecedente de Gastrectomía hace más de 15 años y Familiar directo con historia de cáncer
digestivo.
Vesícula:
Colon: 80% de los cánceres provienen de adenomas. Se busca pesquisar pólipos adenomatosos
precozmente. Varias opciones para screening. En general se recomienda detenerlo sobre los 75
(caso a caso) – 85 años. Para pacientes con riesgo elevado de cáncer no existen muchos trabajos
pero se recomienda colonoscopía, más precoz y más periódica que lo “normal” (no se sabe
cuánto).
Recomendación USPSTF: Screening entre 50-75 años mediante: Test de Sangre oculta anual,
Sigmoidoscopía Flexible cada 5 años (+ sangre oculta c/3 años), Colonoscopía cada 10 años. Otra
opción: Colografía por TAC cada 5 años.
RS Cochrane: Test de sangre oculta anual disminuye mortalidad por cáncer de colon (RR 0,84 IC
0,78-0.90). Tiene como ventajas ser de bajo costo, no invasivo. Desventajas: No detecta
adenomas, sensibilidad variable, se debe hacer anual. El “Guaiaco” tiene mal rendimiento, lo que
debiera usarse es este test modificado, usando anticuerpos para detectar hemoglobina humana
(iFOBT), con S de 65% para muestra aislada, 80% seriada.
Para Colonoscopía hay estudios caso control predominantemente.
90% S para lesiones >10 mm. Tiene potencial terapéutico.
Requiere personal especializado. De alto costo. Complicaciones
serias 3-5/1000. NNS 140.
Sigmoidoscopía: No requiere sedación y su costo es intermedio;
Requiere personal especializado, no examina colon derecho y no
tiene respaldo en RCT.
Colono Virtual: Detecta pólipos desde 6 mm. 20% de los pacientes
son derivados a colono posterior. Puede tener hallazgos
extracolónicos (16%).
ADN en deposiciones: Detecta mutaciones asociadas al cáncer. No
recomendado, está en desarrollo.
PREVENCION
Gástrico: Erradicar HP y vigilar lesiones precursoras. Estudios
recientes muestran resultados positivos para erradicación de
HP en poblaciones de alto riesgo. No existen datos sólidos
para recomendar ninguna prevención en base a dieta o
suplementos alimentarios.
Colon:
PRONÓSTICO:
Gástrico: A 5 años estadío I 78%, estadío IV 8%. Cáncer
incipiente con tratamiento sobrevida 85-90% a 5 años,
recurrencia postop 10%. Tumores proximales tienen peor
pronóstico.
Etapa I
Etapa
II
Etapa
III
Etapa
IV
SEGUIMIENTO:
Gástrico:
Vesícula:
Colon: CEA cada 3.6 meses por 5 años. TAC TAP anual por 3 años. Colonoscopía al año post Qx,
luego cada 3-5 años.
BIBLIOGRAFÍA:
Resumen 2012: Macarena Roa.
Resumen 2011: Francisco Acevedo.