RSUD …………………….

FORMULIR SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI DARI PASIEN

Diisi oleh Farmasi

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………….. NO. RM :……………..

No. Nama Perbekalan Farmasi Aturan Pakai Jumlah Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..….…
Alamat : ……………..……………………………….…………….……...
……………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………...
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyerahkan obat / alat kesehatan yang kami bawa dari luar RSUD. …………, untuk
digunakan sesuai instruksi dokter yang merawat. Jika obat / alat kesehatan tersebut sudah habis, maka
kami bersedia menggunakan obat / alat kesehatan yang disediakan oleh RSUD. ……………
Saya akan memenuhi segala ketentuan di RSUD. …………. mengenai penggunaan dan pengembalian
obat / alat kesehatan sebagaimana dijelaskan oleh petugas farmasi. Obat / alat kesehatan yang tidak
digunakan tidak dapat ditukar dengan uang. RSUD ……….. tidak bertanggung jawab atas kejadian
tidak diharapkan (KTD) akibat perbekalan farmasi yang tercantum di atas.

Tulungagung,
…………………………………

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Pasien/ yang menyerahkan Petugas Farmasi

………………………….. ……………………………
Mengetahui:
Nama dan Tanda Tangan Perawat Nama dan Tanda Tangan DPJP

…………………………… ……………………………

Rangkap 2: 1. Farmasi
2. Dokumen Rekam Medis