Вы находитесь на странице: 1из 2

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
SEKRETARIAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 - 545753

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini saya menerangkan bahwa :


Nama :
U mu r :
Pekerjaan :
Al amat :
Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan
SEHAT
Untuk keperluan:..................................................................
Berat Badan :
Tinggi Badan :
TD :
Gurah, .........................................................
Dokter

____________________________

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR


” WAHYU HUSADA”
SEKRETARIAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 - 545753

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini saya menerangkan bahwa :


Nama :
U mu r :
Pekerjaan :
Al amat :
Pada pemeriksaan saya hari ini menyatakan dalam keadaan
SEHAT
Untuk keperluan:..................................................................
Berat Badan :
Tinggi Badan :
TD :

Gurah, .........................................................
Dokter
____________________________

Вам также может понравиться