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1. m. Der. consentimiento que ha de prestar el enfermo o, de resultarle imposible, sus allegados, antes de iniciarse un
tratamiento médico o quirúrgico, tras la información que debe transmitirle el médico de las razones y riesgos de dicho
tratamiento.
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres
de un niño a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relación con el
paciente.
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
5. Personalidad básica
Descripciòn de las caracterìsticas psicològicas del paciente de acuerdo a la informaciòn obtenida en la Anamnesis,
entrevistas y observaciones realizadas
6. Historia familiar
Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
Genograma
Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos
Traumáticos
7. Examen mental
existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos están completos en un post anterior sobre el examen mental.
8. Impresión clínica
10. Jerarquización
11. Diagnóstico
b. Técnicas a emplear
Familiar
Escolar
Social