KOP PERUSAHAAN

CONTOH BERITA ACARA KECELAKAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Karyawan atas
nama :
INI HANYA DRAFT, SILAKAN DI
Nama : KETIK ULANG
Alamat : 1.
2.

Tempat tgl/Lahir : ……………………..

Bagian / Unit : ……………………..(Ket Unit / Lokasi Cabang /Tempat bertugas ybs)

Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut :

1. Kapan kejadiannya ( Hari, Jam, tanggal, bulan & tahun )

2. Dimana kejadiannya
3. Kondisi saat kejadian ( Dinas*, pulang / berangkat kerja ), Jam kerja dimulai dan berakhir
jam berapa.
4. Bagaimana kejadiannya.
5. Rutinitas ybs lewat rute tersebut ( Bila kecelakaan terjadi saat berangkat / pulang kerja ) &
Rute dijabarkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ………….. Saksi I Saksi II

Yang Menerangkan

Stempel Perusahaan

………………….. (…………….) (…………..)

Jabatan Jabatan Jabatan

*Untuk kondisi dinas dilampirkan Surat Perintah dinasnya

*Bila kecelakaan terjadi pada saat pulang kerja, dilampirkan copy absensi yang telah
dilegalisasi perusahaan
*Berita Acara Kecelakaan ini hanya panduan yang akan dituliskan kembali ke dalam
kertas Kop Perusahaan.
* Copy absensi dilampirkan
 Contoh berita acara:

CONTOH BERITA ACARA KECELAKAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : Sunarti
Jabatan : Manajer HRD

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa Karyawan atas
nama :

Nama : Budi
Alamat : 1. Desa geneng kec geneng kab ngawi.

Tempat tgl/Lahir : Ngawi 01 Januari 1989

Bagian / Unit : Staf Gudang

Adapun uraian kejadiannya adalah sebagai berikut :

1. Kecelakaan terjadi hari Jumat jam 17.00 wib tgl 12 Juni 2017
2.Lokasi kejadian di desa geneng kecamatan geneng kab ngawi
3.Bapak budi kecelakaan pada saat pulang bekerja pukul 17.00
4.Bapak budi naik bus dari terminal gendingan menuju rumah di kec geneng. Pada saat turun
dari bus di kec geneng kernet tiba-tiba menutup pintu padahal jari kirinya belum lepas dari
gawang pintu sehingga jari kirinya terjepit kemudian dibawa ke rs widodo ngawi
5. Rutinitas pulang kerja ybs lewat rute kec gendingan (alamat kantor di desa gendingan) ke kec
geneng dengan menggunakan bus
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ………….. Saksi I Saksi II

Yang Menerangkan

Stempel Perusahaan

………………….. (…………….) (…………..)

Jabatan Jabatan Jabatan