DAFTAR HADIR PERTEMUAN

DALAM RANGKA PEMBINAAN DAN EVALUASI KINERJA

PERAWAT UPTD PUSKESMAS LANGKAPLANCAR
Kamis, 03 Januari 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
 PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami PERAWAT UPTD Puskesmas Langkaplancar dengan
ini memberikan pernyataan bahwa kami TIDAK BERSEDIA mengikuti peraturan dan atau
sebagian peraturan yang diberlakukan oleh UPTD Puskesmas Langkaplancar (diantaranya APEL,
LOKMIN, LOKBUL, dan yang lainnya).
Demikian pernyataan ini kami buat, dan kami bersedia menerima konsekwensinya sesuai dengan
ketentuan dan atau kebijakan yang berlaku.
Langkaplancar, 03 Januari 2019
Yang Membuat Pernyataan,

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Ka Sub Bag Tata Usaha
Langkaplancar UPTD Puskesmas Langkaplancar

Yana Taryana, S.Kep.,Ners. Mumuh Muhlisin, S.IP

NIP. 19730624.199303.1.003 NIP. 19620404.198403.1.009
 PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami PERAWAT UPTD Puskesmas Langkaplancar dengan
ini memberikan pernyataan bahwa kami BERSEDIA mengikuti peraturan dan atau sebagian
peraturan yang diberlakukan oleh UPTD Puskesmas Langkaplancar (diantaranya APEL,
LOKMIN, LOKBUL, dan yang lainnya).
Demikian pernyataan ini kami buat, dan kami bersedia menerima konsekwensinya sesuai dengan
ketentuan dan atau kebijakan yang berlaku.
Langkaplancar, 03 Januari 2019
Yang Membuat Pernyataan,

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Ka Sub Bag Tata Usaha
Langkaplancar UPTD Puskesmas Langkaplancar

Yana Taryana, S.Kep.,Ners. Mumuh Muhlisin, S.IP

NIP. 19730624.199303.1.003 NIP. 19620404.198403.1.009