You are on page 1of 5

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD ”NGUDI WALUYO” WLINGI


NOMOR :188/152/409.206/KPTS/XI /2015
TANGGAL : 04 NOVEMBER 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI


RSUD ”NGUDI WALUYO” WLINGI

Kebijakan Umum :
1. Pelayanan di instalasi anestesi harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
3. Semua pasien yang akan dilakukan anestesi dan sedasi harus dipasang gelang
identifikasi pasien.
4. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan.
6. Pelayanan anestesi dan sedasi dilaksanakan dalam waktu 24 jam termasuk diluar
jam kerja
7. Tenaga medis yang ditunjuk adalah dokter spesialis atau yang diberi pelimpahan
tugas.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
dan Pasien Safety.
9. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan, minimal 1 bulan sekali.
10. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus :
1. Pelayanan anestesi,sedasi moderat dan sedasi dalam :
a. Tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua pelayanan memenuhi
standar rumah sakit,Undang-undang, Peraturan Lokal dan Nasional yang berlaku
serta standar profesional.
b. Seragam pada seluruh aspek pelayanan dan tersedia 24 jam untuk keadaan
darurat.
c. Harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan status anestesia.
d. Dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi dan DPJP terkait sesuai batasan
kewenangan, yang memiliki SIP dan terdaftar di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.
e. RSUD Wlingi menggunakan sumber pelayanan anestesi dari luar rumah sakit yang
diseleksi berdasarkan rekomendasi dari direktur.
f. Semua pelayanan anestesi, sedasi moderat dan sedasi dalam harus mendapat
persetujuan dari pasien / keluarga pasien.
g. Pasien / keluarga pasien harus diberi informasi risiko, manfaat dan alternatif
anestesi / sedasi oleh Dokter spesialis anestesiologi / DPJP yang melakukan
tindakan
2. Seorang Dokter spesialis anestesiologi purnawaktu bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anesthesia, sedasi moderat dan sedasi dalam. Tanggung
jawabnya meliputi
a. Mengembangkan, Menerapkan dan Menjaga kebijakan dan Prosedur.
b. Melakukan pengawasan administratif.
c. Menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan.
d. Merekomendasikan sumber pelayanan anestesi dari luar rumah sakit kepada
direktur
e. Memantau dan mengkaji semua layanan anestesia ( termasuk sedasi sedang dan
dalam ).
3. Pelayanan anestesi termasuk sedasi sedang dan dalam di RSUD Ngudi Waluyo wlingi di
bawah tanggung jawab kepala instalasi anestesi
4. Pelayanan sedasi meliputi :
a. Layanan Sedasi Ringan : Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan kondisi
dimana pasien masih berespon normal terhadap perintah verbal, refleks jalan nafas
dan ventilasi serta fungsi kardiovaskular tidak terpengaruhi,
Sebagai contoh tindakan anestesi local di poliklinik gigi
b. Layanan Sedasi Sedang : Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran tetapi masih berespon terhadap rangsangan verbal dan
rangsangan taktil ringan yang dilkukan berulang, jalan nafas ventilasi dan fungsi
kardiovaskuler masih terjaga dengan baik.
sebagai contoh sedasi moderat adalah tindakan sedasi yang diberikan untuk pasien
endoscopy dan curetage
c. Layanan Sedasi Dalam : Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran Pasien dimana Pasien sulit dibangunkan. Jalan nafas dan
fungsi ventilasi spontan kemungkinan terganggu sehingga memerlukan bantuan
untuk mempertahankan kelapangan jalan nafas dan mempertahankan ventilasi yang
adekuat. Fungsi kardiovaskular biasanya masih terjaga baik. Obat-obatan yang
dipakai adalah obat-obatan yang berefek sedatif. Layanan sedasi dalam hanya boleh
dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi.
5. Pelaksana sedasi di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi adalah dokter anestesi dan dokter DPJP
terkait yang telah mengikuti pelatihan sedasi dan mempunyai sertifikat pelatihan sedasi
dan sekurang-kurangnya tentang bantuan hidup dasar sehingga mampu melakukan
dan menguasi tentang:
a. Teknik berbagai modus sedasi.
b. Monitoring yang tepat selama pemberian sedasi.
c. Respons terhadap komplikasi.
d. Penggunaan zat antidotum.
e. Bantuan hidup dasar.
f. Penggunaan peralatan spesialistik
6. Pelaksanaan sedasi di kamar operasi dilaksanakan oleh dokter anestesi
7. Pelaksanaan sedasi termasuk sedasi ringan ,sedang dan dalam diluar kamar operasi
dapat dilaksanakan oleh dokter anestesi atau DPJP terkait dengan batasan
kewenangan DPJP hanya pada tahapan sedasi ringan sampai sedang serta terbatas pada
pasien dengan ASA 1 dan 2 saja.
8. Penatalaksanaan sedasi pada pasien dewasa :
a. Tenaga medis yang dapat melakukan sedasi ringan,sedang dan dalam di RSUD Ngudi
Waluyo Wlingi adalah Dokter Spesialis Anestesi dan DPJP terkait sesuai ketentuan
diatas
b. Pemberian anestesi lokal kepada pasien dapat diberikan oleh dokter umum, dokter
anestesi,dokter spesialis,dokter gigi umum dan dokter gigi spesialis yang sudah
tersertifikasi.
9. Penatalaksanaan sedasi pada pasien anak :
a Setiap pasien anak dianggap beresiko mengalami penurunan reflek protektif ketika
menjalani sedasi.
b Untuk menjaga konsistensi dalam pemberian sedasi pada pasien anak di rumah
sakit, kebijakan ini berlaku bagi semua pasien anak yang menjalani sedasi.
c Tatalaksana pasien secara spesifik ditentukan oleh jenis sedasi yang dilakukan,dosis
sedasi yang diberikan,obat sedasi keadaan klinis pasien
( diagnosis,beratnya penyakit) kedalaman sedasi,prosedur yang akan dilakukan.
d Prosedur yang memerlukan sedasi mencakup prosedur endoscopy,prosedur radiologi.
e Karakteristik masing-masing anak ( temperamen,keadaan psikologis,pengalaman
sedasi sebelumnya, klasifikasi ASA,dll ) penting dalam menetukan kedalaman sedasi
yang diinginkan dan obat sedasi yang digunakan.
f Pasien anak beresiko tinggi yang sedasinya harus dilakukan oleh dokter anestesi
meliputi :
- Anak yang berusia kurang dari 1 tahun
- Anak dengan resiko tinggi aspirasi pada keadaan tanpa sedasi.
- Anak yang tidak mampu mempertahankan patensi jalan nafas ( misalkan anak
yang sedang memakai ventilator ).
- Anak dengan masalah / penyakit sistemik ( ASA III atau lebih )
- Anak dengan gangguan kardiovaskuler atau respirasi
- Anak dengan gangguan status mental yang membuat penilaian
kesadaran,nyeri,respon terhadap obat yang diberikan menjadi sulit
- Anak pernah mengalami efek samping pada sedasi sebelumnya
- Anak akan diberikan obat anestesi seperti propofol,etomidat atau thiopental yang
dapat membuat anak masuk dalam tahap anestesi
- Anak sensitive atau alergi terhadap obat sedasi
10. Pada layanan sedasi harus dilakukan asesmen pra sedasi untuk menentukan jenis
sedasi yang tepat bagi pasien. Pemantauan selama prasedasi, selama sedasi serta pasca
sedasi Hasil temuan selama pemantauan didokumentasikan pada status rekam medis.
a. Sedasi Ringan
Pada saat prasedasi, selama dan pasca sedasi tidak dilakukan pemantauan khusus,
cukup observasi tanda vital dan didokumentasikan didalam rekam medis.
b. Sedasi Sedang dan Dalam
 Pada saat prasedasi dilakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi,
pernafasan, saturasi dan dilakukan penilaian nyeri ( direkam sebelum sedasi
pada catatan sedasi ).
 Selama sedasi dilakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan
dan saturasi setiap 5 menit.
 Pasca sedasi dilakukan pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan
dan saturasi setiap 5 menit sampai kondisi pasien stabil dan kembali ke kondisi
awal. Dilakukan penilaian nyeri dan penilaian ke dalam sedasi ( direkam dalam
catatan rekam medis ).Menggunakan criteria aldrete skor untuk menentukan
pemulihan atau pemulangan pada pasien dewasa dan steward skore untuk
pasien anak yang dilakukan secara periodic tiap 15 menit.
 Kewenangan pemindahan atau pemulangan pasien paska sedasi dari ruang pulih
sadar ke ruangan atau pulang menjadi tanggung jawab DPJP atau dokter
anestesi
11. Pada sedasi moderat dan sedasi dalam :
a. Dibuat perencanaan sesuai kondisi pasien.
b. Didokumentasikan didalam rekam medis pasien di formulir anestesi.
c. Hanya staf yang kompeten yang boleh melakukan proses sedasi moderat dan sedasi
dalam pada pasien.
d. Peralatan untuk menunjang pelayanan sedasi moderat dan sedasi dalam harus
tersedia dan siap pakai.
12. Asesmen Pra Anestesia.
a. Dilakukan pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi oleh dokter
spesialis anestesi.pada pasien pra bedah elektif dilakukan di poli anestesi atau ruang
rawat inap dalam periode 24 jam pra anestesi. pada pasien emergensi dapat
dilakukan di IRD atau bedah sesaat sebelum operasi.
b. Penilaian pra anestesi menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk :
 Memilih teknik anestesia dan merencanakan perawatan anestesi.
 Memberikan anestesia yang sesuai secara aman.
 Menafsirkan penemuan-penemuan dalam pemantauan Pasien.
13. Asesmen Pra Induksi
a. Terpisah dari asesmen pra anestesia.
b. Dilakukan sesaat sebelum induksi anestesi oleh dokter spesialis anestesi
c. Dalam keadaan darurat asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan
secara berurutan / bersamaan, tetapi masing-masing didokumentasikan terpisah.
14. Pelayanan anestesia dalam keadaan darurat.
a. Harus mendapatkan prioritas dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.
b. Harus dikomunikasikan dan diedukasikan kekeluarga pasien baik sebelum, selama
dan sesudah tindakan dilakukan, kecuali pada keadaan darurat yang mengancam
nyawa.
c. Dilakukan dikamar bedah dan diluar kamar bedah termasuk ruang resusitasi, IGD
ruangan tindakan, ruang radiologi, ICU ruang rawat inap dan rawat jalan.
d. Dilaksanakan oleh dokter anestesi / perawat anestesi
15. Pelayanan anestesia pada setiap pasien harus direncanakan dan didokumentasikan
didalam rekam medis.
a. Rencana pelayanan mencangkup :
 Informasi dari penilaian Pasien.
 Teknik anestesi yang akan digunakan.
 Metode / pemberian obat-obatan dan cairan lainnya.
 Prosedur pemantauan.
 Antisipasi perawatan pasca anestesia.
b. Edukasi pasien / keluarga pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif yang
tersedia.
c. Jenis dan tehnik anestesia yang digunakan.
16. Harus ada proses serah terima untuk pasien pre operasi dari ruang rawat inap atau igd
sebelum masuk kamar operasi
17. Pemberian premedikasi atas advis dokter anestesi
18. Pemantauan status fisiologis pasien secara terus menerus dilakukan selama pemberian
anesthesia. Pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan dan saturasi setiap 5
menit disamping itu status input dan output cairan pasien harus diobservasi dan
didokumentasikan di rekam medis. Metode pemantauan tergantung pada status pra
anestesia, pilihan anestesia dan kompleksitasi prosedur tindakan yang dilakukan selama
anestesia.
19. Pasca Anestesia.
a. Paska anestesi pasien harus diserahterimakan dari kamar operasi ke ruang
pemulihan
b. Dilakukan monitoring dan hasilnya didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
c. Dokter anestesia bertanggung jawab atas pasien yang berada diruang pemulihan.
d. Pengawasan pasien pasca anestesi dapat didelegasikan kepada petugas yang
kompeten (perawat anestesi /perawat RR)
e. Pemantauan terhadap tekanan darah, nadi, pernafasan dan saturasi setiap 5 menit
disamping itu status input dan output cairan pasien harus diobservasi dan
didokumentasikan di rekam medis. Dokter anestesi yang menentukan pemindahan
Pasien dari ruang pemulihan ke unit lain sesuai kondisi / kebutuhan Pasien.
menggunakan skor aldrete untuk pasien dewasa paska anestesi general. Bromage
skor untuk paska anestesi SAB dan steward skore untuk paska anestesi general pada
pasien anak yang penilaianya dilakukan secara periodic tiap 15 menit..disamping itu
ada criteria fisiologis untuk pemindahan pasien ke ICU.
f. Kriteria pasien dipindahkan dari RR ke ruangan adalah ketika kesadaran sudah
pulih total dari pengaruh obat anestesi, hemodinamik stabil dimana tensi dan nadi
normal serta perdarahan teratasi, pola nafas adekuat, saturasi oksigen normal,
pergerakan spontan atau mengikuti perintah, orientasi orang, waktu dan lingkungan
sudah pulih, mual dan muntah sudah tidak ada atau terkontrol dan nyeri minimal.
g. Ruangan pulih sadar digunakan untuk pemantauan dan stabilisasi pasien paska
operasi,petugas RR dan anestesi tidak melaksanakan fungsi transfer keruang rawat
inap kecuali pada pasien yang akan dipindahkan ke ruang ICU/ICCU/NICU atau
ruangan lain yang membutuhkan dukungan tenaga dengan atau tanpa support
ventilasi serta pasien yang di rujuk ke RS lain.
h. Proses pemindahan pasien pasien dari RR ke ruangan lainnya harus diawali dengan
adanya proses serah terima pasien antara petugas RR dan petugas rumah sakit yang
menjemput pasien tersebut
i. Penyerahan jaringan atau organ pasien operasi kepada keluarga secara langsung
atau melalui petugas ruangan harus didokumentasikan
20. Pemberian anestesi local pada pasien operasi dapat dilakukan oleh operator atau dokter
anestesi