TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaWajibPajak :
Keterangan :
Alamat :
Nomor KTP/KITAS/KITAP :
NomorTelpdanHandphone : …………………………… dan ………………………

Bersamainimenyatakanbahwakendaraanbermotor :

No. Noreg/ Nopol Merek/tipe Th Pembuatan Tgl Penyerahan

Telah beralih kepemilikan dan / atau penguasaannya karena jual beli/ hadiah/ hibah/ waris/
………………….……………….*), sehingga tidak berada dalam kepemilikan dan / atau
penguasaan saya lagi.

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia untuk :

1. Tidak akan mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermoto rnomor ………..
tanggal ……………………….. yang telah saya laporkan,
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokiran kendaraan tersebut diatas dan tidak
akan mencabutnya.
3. Dan apabila terjadi pembatalan pelaporan tersebut diatas, Saya bersedia untuk
melakukan proses Balik Nama kendaraan bermotor tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnnya dalam keadaan sadar serta
tidak dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Jakarta, …………………………….

Meterai

…………………………………….
Melampirkan :
1. Fotocopy KTP/KITAS/KITAP/KTP Pengurus (OP Badan)
2. Surat Kuasa bermaterai cukup dan Fotocopy KTP (Jika dikuasakan)
3. Fotocopy STNK / BPKB (Jika ada)
4. Fotocopy Kartu Keluarga/ KK
5. Fotocopy Surat / Akta penyerahan / Bukti Bayar