Câncer Gástrico

R.N. S, 48 anos, homens, branco, casado, auxiliar de serviços gerais procedente de São Gonçalo
(RJ).

QUEIXA PRINCIPAL: empanturrado e dor no estômago.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: O paciente relata ter sido sadio e forte até a sete mês,
quando começou a apresentar dispepsia e a fazer uso de antiácido (uso de antiácido por conta própria). Há
aproximadamente cinco meses começou a sentir sensação de plenitude gástrica, mesmo após
refeições ligeiras discreta dor epigástrica, sem irradiação que melhorava com alimentação e que,
progressivamente se tornou continua, porém suportável. Passou a apresentar anorexia,
percebendo perda de peso de 5,5 kg desde o inicio dos sintomas. Há quatro meses procurou um
posto de saúde, quando sem que o tivessem examinado lhe foram prescritos vermífugos e
vitaminas. Sem obter melhoras e apresentando astenia intensa que o impedia de trabalhar, com
perda de peso de mais de 5,5 kg procurou outro médico, que após examina lo o internou.
Permaneceram sete dias internado, recebendo soro com vitamina. Por ocasião da alta, foi
internado com a necessidade de submeter se a radiografia de estomago em outro serviço, visto
que o aparelho do hospital estava com defeito.

INTERROGATÓRIO SITÊMICO: Refere constipação intestinal e fezes muito dura, anorexia

intensa; vomitou duas vezes quando forçou a alimentação, Nega hematêmese, melena e
eructações.

ANTECEDENTES PESSOAIS: Hígido até o inicio dos sintomas.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai e tia paterna falecidos de câncer de estomago. Mãe

viva e saudável. Oito filhos vivos e saudáveis.

HABITOS DE VIDA: Tabagista de vinte cigarros/dia desde os 16 anos. Diariamente tomava

um aperitivo (cachaça). Condições de alimentação e moradia regulares. Faz uso de agua de
poço.

EXAME FISICO: Paciente em mal estado geral, emagrecido. Facies de doença crônica.
Mucosa hipocorada +++/4+. Lúcido

Pressão arterial: 90 x 60 mmHg

Pulso radial: 100 bpm

Frequência respiratória: 22ipm

Temperatura axilar: 36°

Peso: 54 kg Altura: 1.70m

Cabeça e pescoço: Prótese dentária completa, apresentando se mal adaptada, mas sem lesar a
mucosa bucal. Linfonodos impalpáveis inclusive nas fossas supra claviculares. Sem turgência
jugular. Exame de fundo de olho normal. (Avaliação de cavidade ora é importante porque o paciente é tabagista e
para ter câncer de cavidade oral é fácil. Presença de placa branca INVESTIGUE.)

OBS: Se na prova pratica cair com paciente oncológico não se esqueça dos LINFONODOS.
Tórax: Exame de aparelho respiratório sem apresentar anormalidades. Ritmo cardíaco regular
com dois tempos. Bulhas hiperfoneticas. Sopro sistólico +/4+, pancardiaco. Abdome plano sem
circulação colateral, doloroso a palpação superficial e profunda do epigástrio, onde se palpa
massa de consistência pétrea de limites imprecisos, sem mobilidade, medindo cerca de 9 cm em
seu diâmetro transverso. Fígado e baço impalpáveis. Toque retal evidencia de fezes endurecidas.
Ausência de linfonodo inguinal palpável. Ausência de ascite.

Membros: Edema ++/4+ mole, indolor, no terço inferior da perna e dos pés.

Paciente tem uma massa tumoral ocupando o epigástrio, então como hipótese: CÂNCER DE
ESTOMAGO.

Observe que quando agente fala de tumor ação o câncer ele é pétreo, consistência pétrea e não
tem mobilidade, então é aquela aderência, aquele tumor duro e aderido.

Qualquer coisa, qualquer doença do aparelho, mas observe que ele tem um tumor, uma úlcera
causa tumoração? Não. É difícil falar de diagnóstico diferencial quando você já tem uma
tumoração palpável. Poderia ser obstruções, tumorações (hepático). Esôfago de barret não
daria essa massa palpável. Hérnia poderia mais ela seria mais maleável. Se o paciente não
tivesse tumoração poderia pensar em ulcera, gastrite, qualquer alteração gástrica.

A maioria dos pacientes com câncer gástrico eles sentem dor a palpação amis não tem
tumoração.

Característica de todos os tumores: PETREA E SEM MOBILIDADE.

Exemplo: O colo do útero e a próstata tem a consistência da ponta do nosso nariz, quando
agente toca é duro igual um pedra, esta endurecida, não esta móvel pode suspeitar de doença, de
doença infiltrativa, ou seja, câncer. É a mesma coisa quando se examina linfonodos, busca
linfonodos tamanho (aumentado ou não), consistência (geralmente fibroelástico), móvel. Pétreo e aderido e
não esta doloroso já suspeito de NEOPLASIA. Agora se ele esta doloroso penso em
PROCESSO INFLAMATORIO.

• Endoscopia digestiva alta.

INTRODUÇÃO

• O estomago é um órgão oco , totalmente muscular que tem um volume de

aproximadamente 50 ml quando vazio, podendo se expandir para 4l de capacidade.
• É responsável por extrair nutrientes do que é ingerido (por isso os pacientes emagrecem tão rápido,
imagina um estomago doente com as células totalmente comprometidas, daí não faz absorção e causa emagrecimento.)
• Câncer gástrico é uma doença de prognostico ruim, onde a única terapêutica curativa é a
ressecção cirúrgica para os estágios iniciais e somente 20% dos pacientes são
diagnosticados com a doença inicial. (muitos pacientes se medicam sozinhos, fazem uso de antiácido e a
dor some e eles acham que esta resolvido, nisso o tempo esta passando)
Obs.: Aparti do momento que o paciente tem uma doença muito avançada e não seja mais cirúrgica paciente vai fazer
quimioterapia até morrer.
 • O H. pylori é carcinógeno responsável por grandes partes dos tumores gástricos.

ANATOMIA

As vascularizações vejam que ele é bem irrigado.

Linfonodos olha a quantidade de

linfonodos, o cirurgião quando
opera esse paciente e ele tem que
tirar os linfonodos regionais.

EPIDEMIOLOGIA

• Tem incidência alta no leste europeu, Japão, América do Sul (principalmente no Chile e
Colômbia) e na América Central (Costa Rica).
• Faixa etária, mais de 50% dos casos ocorrem acima dos 50 anos
• Homens > Mulheres
• Novos casos 21.290-13540 H e 7.750 M (2018 INCA)
• Numero de mortes 14.182-9.142 H e 5.040 M (2013 SIM)

FATORES DE RISCO

• Infecções por Helicobacter pylori

• Linfoma de estomago tratado
• Dieta rica em defumados, peixes salgados e embutidos (sal, pimenta, substancia que acabam
ativando os onco promotores)
• Tabagismo
• Etilismo
• Obesidade e sangue do tipo A
• Cirurgia prévia de estomago (bariátrica)
• Gastropatia hipertrófica (estomago cheio de prega que não faz absorção direito dos nutrientes)
 • Pólipos adenomatosos. (Tanto em estomago como intestino são fatores de risco, apareceu pólipo tem que tirar.)
• Infecções pelo vírus EPSTEIN BARR
• História familiar (pesquisar gene CDH1)
• Síndromes hereditárias (câncer gástrico hereditário difuso, câncer colorretal não
poliposo hereditário, polipose adenomatosa familiar, síndrome de Li-Fraumeni e
síndrome de Peutz-jeghers)
Síndrome de Peutz-jeghers: Paciente apresenta manchas hipercromicas tanto nas mãos como na mucosa oral. Faz o
exame nele e tem polipose ou um câncer.
• Mutações genéticas BRCA 1 e 2
• Exposição ocupacional a carvão, metal e borracha
• Deficiência imunológica, o sistema imunológico muitas vezes não produz anticorpos
suficientes em resposta aos germes, As pessoas com deficiência imunológica têm
infecções frequentes, incluindo gastrite atrófica e anemia perniciosa.

SINAIS E SINTOMAS GERAIS

Raramente os pacientes em estagio iniciais apresentam algum sintoma, dessa forma

entendemos o porquê dos pacientes apresentarem a doença avançada. Até começar
sintomas, a doença já esta instalada.
• Falta de apetite (começa a ter anorexia)
• Perda ponderal
• Dor abdominal ou desconforto em região epigástrica
• Disfagia progressiva (em tumores mais altos)
• Plenitude após refeições leves
• Pirose ou mal estar (também relacionada a tumores mais altos)
• Náuseas
• Vômitos com ou sem sangramento
• Anemia
Ou seja, esse paciente para de absorver, aquele vovô que chega que esta emagrecendo
muito, esta com anemia, pesquise estomago, pesquise colo. Paciente com anemia e
emagrecimento pode pesquisar tanto intestino quanto estomago.

Sinais e sintomas (queixas subjetivas)

• Perda de peso
• Anorexia
• Saciedade precoce Todas subjetivas, porque outras
• Fadiga doenças também podem
• Epigastralgia apresentar
• Disfagia
• Vômitos

Sinais e sintomas (objetivos)

Geralmente já são achados físicos na doença metastáticas.

• Nódulo de virchow
• Nódulo irmã Maria Jose (Peri umbilical, pacientes já metastáticos)
• Nódulo de Irish (axilar)
 • Tumor de Krukenberg (não é tumor de ovário, é metástase do tumor pré-ovário) PROVA metástase para
ovário. Até mama pode fazer tumor de krukenberg.
• Prateleira de Blumer (Caíram células na cavidade e foram formando tumores)
• Caquexia
• Massa palpável
• Hepatomegalia
• Ascite maligna (Você pode fazer 2/3/4/5 litros e no outro dia temos tudo de novo)

DIAGNÓSTICO

Endoscopia digestiva alta – com BIÓPSIA

No caso de câncer gástrico, se aparecer carcinoma
• Imuno histoquímica
indiferenciado na biópsia tem que pedir IMUNO
• HER2/NEU
HISTOQUIMICA, porque não temos só os
• C-KIT adenocarcinoma de estomago, nós temos outros tumores
que só conseguimos fazer diagnóstico através da imuno
histoquímica.

Imagens como fica dentro.

Visão direta da endoscopia,
olha a quantidade de
tumores ocupando quase
toda a luz, bem avançado.

Aqui uma área mais avançada, uma

área de necrose instalada e se você
biopsia você só pega necrose, quando
fizer biopsia sempre pegar um
pedaço de pedido sadio com o tecido
doente.

TIPOS HISTOLÓGICOS

• Adenocarcinoma 95% (intestinal e difusa)

• Linfomas gástricos MALT 3%
• GIST <1%
• Tumores carcinoides (raros no estomago)
 SE EU PEDIR QUAIS SÃO OS TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÂNCER DE
ESTOMAGO SÃO ESSES TRÊS: ADENOCARCINO, LINFOMA GÁSTRICO DE
MALT e GIST.

Adenocarcinoma
Deriva de células glandulares epiteliais secretoras.
A classificação de Lauren (dados da endoscopia, no histopatológico) separa os canceres gástricos
em tipo intestinal e difuso.
O tipo intestinal tendem a ser volumoso, exofilico e próximo do corpo.
O tipo difuso exibe padrão infiltrativo, possuem uma morfologia em anel de sinete.

Linfoma gástrico de MALT (Linfoma de tecido linfoide associado à mucosa) 3%-

subtipo de linfoma não Hodgkin
O estomago normal não apresenta em sua composição histológica tecido linfoide.
Porem quando a inflamação como H. pylori, ocorre proliferação de tecido linfoide
associado à mucosa como resposta. O linfoma gástrico é uma neoplasia de células B
pouco frequente. São raros. O interessante deles é que não adianta tratar com
quimioterapia pra adenocarcinoma, tem que tratar linfoma como linfoma. Pode dar em
qualquer parte do corpo, o único problema é que é bem agressivo.

Tumores estromas gastrointestinais GIST

O bom deles é que é extremamente curativo. Esse é o câncer de estomago que agente
pode falar que tem cura.
Possuem amplo aspecto biológico, variando desde lesões de comportamento benigno
até aquelas de caráter maligno, capazes de ampla disseminação e frequentes metástases
viscerais. Por muito tempo foi confundido com tumores originários do tecido muscular
liso ou de células nervosas, com o uso de histoquímica e a descoberta dos marcadores c-
Kit pode-se diferenciar de leiomiomas e leiomiossarcomas.
Só através da imuno histoquimica que conseguimos c-Kit só através desse exame que
você consegue fazer a diferenciação entre esses dois tumores.

Mais frequente adenocarcinoma, seguido de linfoma e depois GIST.

EXAMES COMPLEMENTARES
• Laboratorial com função hepática e renal
• Rx esôfago, estomago e duodeno (SEED)
• Rx tórax
• Usg abdome (pode ser substituído pelas tomografias e ressonâncias)
• Tc tórax, abdome e pelve
• Rnm abdome e pelve
• PET-CT
• CEA, CA 19,9 e CA 72.4 (marcadores tumorais, tirando CA 72.4 que é o mesmo que
pediu para pulmão, agente usa muito que é o CEA com CA 19,9)
• Imunohistoquimica
• C-KIT
 Cada tumor varia uma particularidade e vai ter um exame mais um exame a menos, aqui eu
não falo de cintilografia, de tomografia de crânio, nada disso, porque não tem necessidade,
geralmente esses pacientes não fazem metástase cerebral.

ESTADIAMENTO
Estadiamento só para vocês entenderem no
câncer de estomago.
0:

1: Já invade a submucosa

2: Já esta pegando a muscular

3: Já esta pegando a camada externa

4: Já esta envolvendo totalmente a parede.

Aqui temos o agrupamento, infelizmente é raríssimo pegarmos estagio 1, geralmente agente

pega em estagio 3 para baixo, por isso é tão complicado de tratar:

ESTÁGIO TAXA DE SOBREVIDA EM 5 ANOS

Estágio I A 71%
Estágio I B 57%
Estágio II A 46%
Estágio II B 33%
Estágio III A 20%
Estágio III B 14%
Estágio IIIC 9%
Estágio IV 4%

Estagio I A: Temos mínimo sem linfonodo acometido e sem metástase.

AREAS MAIS COMUM DE METASTASE

• Fígado
• Peritônio (muito comprometido por causa das células, o estomago da muita
carcinomatose peritoneal)
Obs.: Câncer de estomago geralmente não da ascite, mas pode dar. Faz ascite quando
geralmente acomete fígado, aqui o paciente é bem emagrecido, abdome escavado, bem
caquexe.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Doenças que cursam com dificuldade para disfagia e na digestão;

• Tumores do aparelho digestivo (esôfago, fígado, vias biliares, pulmonares e colon);
• Tuberculose, sífilis, amenoidose (que podem se manifestar como linite plástica)
Linite plástica é a infiltração da camada do estomago e esse estomago passa a não ter
mais motilidade. Garrafa de couro. Muito característico dos adenocarcinomas.
 Aqui temos infiltração neoplásica das
camadas musculares, é exatamente
isso que estamos vendo na
microscopia

SÍNDROMES PARANEOPLASICA

• Síndrome carcinoide: serotonina – bradicinina

• Acanthose nigrieans: imunológico (muito comum em diabético)
• Dermatomiosite: imunológico

TRATAMENTO

Vários fatores influenciam no tratamento.

• Estadiamento
• Tipo histopatológico
• Fatores de risco: Complicação para
Cirurgia
Quimioterapia
Radioterapia

CIRURGIA:

Paciente com câncer localizado no estomago distal são tratados com gastrectomia subtotal e
outros sítios geralmente a gastrectomia total com linfadenectomia a B2.

Gastrectomia total: retirada do estomago total. Paciente vive sem estomago? Vive.
 Esse tumor gigante gástrico. Isso
aqui não tem jeito é gastrectomia
total

TRATAMENTO

Não se esqueça: tratamento de câncer é CIRURGIA, se vai poder ou não ser cirúrgico vai
depender de todas aquelas informações.

Mais quando falamos de câncer de estomago em que o prognóstico é péssimo não há duvidas
que tem que fazer quimioterapia, cirurgia e quimioterapia. . Ah o tumor é grande demais e já
tem metástase faz quimioterapia paliativa, aí já é independente do tamanho, ele já pode ter feito
uma gastrectomia subtotal mais veio um adenocarcinoma que eu sei que é infiltrativo e sei que
pode fazer metástase, não vai fazer cirurgia nunca, e sim quimioterapia paliativa.

ADENOCARCINOMA

Além da cirurgia, quimioterapia a base de 5 fluorouracil com Leucovorina (principal), agente

pode associar oxaliplatina com e o irinotecano. A oxaliplatina e o irinotecano são verdadeiras
bombas, paciente fica muito mal com o efeito colateral. Já o 5 fluorouracil com Leucovorina
causa muita mucosite.

Mucosite: Inflamação da mucosa

Quando eu falo de inflamação de mucosa em um paciente que esta fazendo quimioterapia é da

boca ao ânus, então o que o paciente pode apresentar? Diarreia. Só conseguimos controlar esse
paciente com antibiótico, porque a flora dele esta toda comprometida pela inflamação.

Comentário

Teve um paciente assim e mandamos ele ter cuidados com o que se alimentava, não comer na
rua, ele comeu cachorro quente e teve um salmonelose, quase morreu por causa de um cachorro
quente, esses paciente ficam debilitados para quimioterapia.

Síndrome pé e mão é muito frequente, ela esta associada à capicetamina. Nessa Síndrome pé e
mão a pele fica totalmente ressecada, ela pode abrir ferida e o paciente não consegue andar, não
consegue pegar nada, totalmente machucado, isso não ocorre em todos os pacientes. É a
menoria, agora já usamos creme a base de ureia e tem boa resposta.

Ela falou um medicamento a base de ureia que tem muito boa resposta também mais não deu
pra ouvir 48:40
Radioterapia isolada não mostra beneficio isolada, somente concomitante a quimioterapia. (mais
ai o grande problema, paciente fica cheio de efeito colateral e não consegue fazer nenhum
???50:15)

Tratamento neo adjuvante com quimioterapia a base de Epirrubicina, cisplatina e 5-Fu está
ainda em estudo. (quando falamos em neo adjuvante agente pensa em diminuir aquele tumor
para depois operar)

Todo tipo de tratamento de oncologia é feito em 3 fases.

Linfomas (o mais comum é o MALT- tecido linfoide associado à mucosa)

Tratamento- Estágios iniciais com H. pylori positivo

Tratamento com antibiótico combinados com inibidores da bomba de prótons que bloqueiam a
secreção acida do estomago, 2 a cada 3 desses tumores desaparecem completamente com esse
tratamento, ou seja, você não faz quimioterapia, porém alguns podem demorar meses em
tratamento.

Então tratou o H. pylori (claro que o tratamento é longo) e o câncer some sem quimioterapia

Estágios iniciais com H. pylori negativo

O tratamento desses é adjuvante, radioterapia ou rituximab, é um anticorpo monoclonal, esse

tratamento é nessas clinicas pequenas tipo instituto oncológico e o SUS não libera. Hospitais
federais liberam tratamento com rituximab porque é caro.

Já os linfomas em estagio avançados

Esses não são muito sensíveis à quimioterapia, isso vai depender claro de paciente para
paciente.

Quando esses tumores crescem rapidamente e começam a ter os sintomas compressivos, podem
ser realizados tratamentos com radioterapia (O grande problema dos linfomas e dos sarcomas são o crescimento
bem rápido), rituximab, quimioterapia ou associação.

Monoterapia (o que quero dizer de monoterapia? Só uso um tipo de quimioterápio), politerapia

é a associação de vários.

Monoterapia com clorambucil ou fludarabina ou associação como CHOP (ciclofosfamida,

doxirrubicina, vincristina e prednisona) ou CVP (ciclofosfamida, vincristina e prednisona).
Nesse esquema eu coloquei isso aqui porque quando agente fala de linfoma está falando de
tecido linfoide, ele esta dentro de um órgão que não deveria esta e o tratamento é o mesmo para
qualquer linfoma. Então a quimioterapia é totalmente diferente dos linfomas para os
adenocarcinoma. Em momento nenhum aqui eu descrevi ??? Só pra vocês entenderem como é
importante saber o tipo de morfológico do tumor..

GIST (TUMORES ESTROMAIS GASTROINTESTINAIS)

• Cirurgia é o tratamento de escolha

 • Tratamento radioterápico e quimioterápico (não apresentam bons resultados)
• Tratamento com terapia alvo de anticorpo Imatimibe é indicado para diminuir a chance
de recidiva, para paciente com doença irresecavel, ou seja, paciente não consegue
operar, tem um tumor muito grande, e ai faz o tratamento por muito tempo com
Imatimibe. Porém pacientes que não toleram seus efeitos colaterais podem se beneficiar
com o uso do sunilinibe e regorafenib. Tudo isso é anticorpo (sunilinibe e regorafenib)
e é o que falei, nem um desses anticorpos são liberados nas clinicas.

SEGMENTOS DESSES PACIENTES

• Visa à detecção de doença recorrente
• Tumores primários secundários
• Complicação do tratamento
Recomendações:
Primeiros dois anos 4/4 meses
Nos três anos seguintes 6/6 meses
Após a cada 12 meses

EXAMES DE SEGMENTOS

Todos que vocês já estão acostumados e eu acrescentei cintilografia óssea, ressonância, ou

seja, vai depender da queixa do paciente, se eu sei que esse paciente é um paciente que eu sei
que pode fazer metástase, “aah mais você só falou fígado e peritônio como principais áreas
metastáticas” sim, mais presta atenção, todos os tumores podem dar metástase em qualquer
lugar, TODOS.

• Laboratorial completo
• Rx tórax
• EDA
• Tomografia
• Rnm
• Cintilografia Óssea
• PET scan
• Marcador tumoral CEA e CA 19.9. (É exame de sangue)

PROGNÓSTICO

Adenocarcinoma: Sobrevida de 10 a 21% em 5 anos após diagnóstico.

Taxa de recorrência após gastrectomia- 40 a 80%

Linfoma: -+/- 69% em 5 anos (responde muito melhor ao tratamento)

GIST: -+/- 48 a 91% (Por causa da terapia alvo que agente pode estender e fazer bastante
tempo.)

Considerações para prova: TEM QUE SABER O QUE É NEOADJUVÂNCIA, PALIATIVO. Sinais
e sintomas. Quais os exames que vou pedir para fazer diagnóstico e os exames que pode solicitar para
ajudar o paciente. Diagnóstico diferencial. Não precisa de nada de remédio. Nada de síndrome
paraneoplasica. Nada de estadiamento. De resto tudo. Posso falar de função alterada na parte hepática,
isso tudo posso falar. Tem que ter noção dos exames que poderão estar alterados.