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HISTORIADOR: FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
NÚMERO DE EXPEDIENTE:
Procedencia:
Signo/Síntoma Principal:
Residencia:
Escolaridad:
Comunicación:
Religión:
Ocupación:
Estado Civil:
Confiabilidad:
Fecha de Ingreso:
Raza:
Sala:
Cama:
Apetito
Sed
Sueño
Micción
Defecación
Apetito
Sed
Sueño
Micción
Defecación
Apetito
Sed
Sueño
Micción
Defecación
Escala de Glasgow
Total
Pares Craneales
I. Olfatorio
II. Óptico
III. Oculomotor
V. Trigémino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
IX. Glosofaríngeo
X. Vago
XII. Hipogloso
Drogas: Ejercicio:
Gestaciones Partos (Vivos) Abortos Hijos (Vivos) Hijos (Muertos) Óbito Fetal Cesáreas
Número de hijo/gestación en secuencia: (Primer hijo? Tercer hijo vivo, pero quinta gestación?)
Control del embarazo:
Reanimación: APGAR:
ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS:
TABLAS DE CDC/OMS:
GRADOS Y ESCALAS DE CRECIMIENTO/DESARROLLO U OTRO:
Dientes: Otro:
MEDIO AMBIENTE:
Casa: Ambiente Externo: Exposición Laboral:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Menarquia: Última Menstruación:
Menopausia:
Uso de Anticonceptivos:
OTRA (OBSERVACIONES):
FUERZA MUSCULAR:
/5 /5 /5 /5
/5 /5 /5 /5
REFLEJOS OSEOTENDINOSOS:
SENSIBILIDAD:
Superficial: Profunda:
MANIOBRAS ESPECIALES:
• Respuesta Plantar: • Signos Meníngeos:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS/SUGERIDOS: