Capitulo 8

JUEGO COGNITIVO-CONDUCTA TERAPIA PARA PREESCOLARES:

INTEGRACIÓN DE JUEGO Y COGNITIVO-COMPORTAMIENTO
Intervenciones
SUSAN M. KNELL Y MEENA DASARI

La terapia de juego cognitivo-conductual (TBC) es una enfermedad sensible al

desarrollo. Adaptación de la terapia cognitiva (Beck, 1964, 1976) y técnicas
conductuales.
(Bandura, 1977; Wolpe, 1982) diseñado específicamente para niños pequeños
(edades 3-8 años). Se basa en la integración de teorías relacionadas con la
cognitiva. Terapia, modificación de la conducta, desarrollo emocional y
psicopatología. así como en las intervenciones derivadas de estas teorías. Detras
de lo cognitivo la terapia (TC) es la idea de que la forma en que las personas ven el
mundo en gran medida determina cómo se comportan y se sienten y cómo
entienden las situaciones de la vida.
Según Beck (1967, 1972, 1976), las experiencias emocionales de una persona son
determinado por las cogniciones que se han desarrollado en parte a partir de
experiencias de vida anteriores.
La terapia cognitiva conductual (TCC) se basa en los principios de la TC Incluye
técnicas adicionales centradas en cambiar el comportamiento a través del uso. de
refuerzo, juego de roles, y modelado. CBT fue desarrollado como un estructurado,
enfoque centrado para ayudar a las personas a hacer cambios en su
comportamiento, cambiando los pensamientos y percepciones que lo subyacen. En
los últimos 50 años, La TC y la TCC se han aplicado a poblaciones cada vez más
amplias, con más adaptaciones apropiadas para el desarrollo de la TC para uso con
poblaciones más jóvenes (Emery, Bedrosian, & Garber, 1983; Kendall & Braswell,
1985).

El CBPT se introdujo en la literatura de psicoterapia en la década de 1990 y fue

desarrollado incorporando intervenciones cognitivas y conductuales dentro de un
paradigma de terapia de juego. A través del uso del juego, la terapia puede ser
comunicada. Indirectamente (Knell, 1993a, 1993b, 1994, 1998, 1999, 2000, 2009;
Knell &Dasati, 2006,2009). Antes del desarrollo del CBPT, la mayoría de las
técnicas de terapia de juego se basaban en teorías psicodinámicas o centradas en
el cliente. Con Ambos enfoques teóricos anteriores, la terapia de juego no estaba
estructurada y guiado por el niño. CBPT proporcionó un novedoso enfoque teórico
para el niño, psicoterapia en que las diferencias más significativas entre el CBPT y
otros.
Las terapias de juego son su estructura, sus componentes psicoeducativos y su
meta dirigida. y enfoques de colaboración (es decir, guiados por el niño y el
terapeuta).Por ejemplo, los juguetes se pueden usar para modelar estrategias
cognitivas, como contrarrestar Creencias desadaptativas y autoafirmaciones
positivas. De hecho, la mayor parte de CBPT
Se entrega de una manera sensible al desarrollo al modelar las intervenciones a
través de materiales de juego.
Aunque algunos creían que la TC no podía ser adaptada para muy jóvenes Niños,
investigaciones previas han demostrado el uso efectivo de CBPT. Numeroso Se han
publicado descripciones de la teoría y aplicaciones del CBPT.
en la literatura (Knell, 1993a, 1993b, 1994, 1997, 1999, 2000, 2003; Knell &Beck,
2000; Knell & Dasari, 2006; Knell y Moore, 1990; Knell & Ruma, 1996, 2003). Estos
escritos incluyen ejemplos de casos que describen el uso exitoso de TCCB con
niños con mutismo selectivo (Knell, 1993b), ansiedad por separación (Knell, 1999),
trastornos de ansiedad (Knell, 2000; Knell & Dasari, 2006), fobias (Knell, 1993a;
Knell & Dasari, 2009), e historias de abuso sexual (Knell & Ruma, 1996, 2003;
Ruma, 1993). CBPT también se ha utilizado con niños que tiene problemas para
dormir (Knell, 2000) o encopresis (Knell, 1993a; Knell & Moore, 1990), que están
actuando (Knell, 2000), y que están experimentando eventos de la vida o traumas
como el divorcio de los padres (Knell, 1993a; Knell & Dasari, en prensa).
El número de escritos incluye descripciones más específicas y detalladas de la
solicitud. de CBPT, incluidas las sesiones de terapia transcrita (Knell, 1993b) y
comentario sobre la toma de decisiones clínicas específicas (Knell, 1993b, 1997).
En este capítulo, abordamos los problemas de desarrollo que surgen con CBPT
para niños pequeños y esbozar el enfoque del tratamiento, guiado por ambos
Teoría e investigación. Luego usamos una discusión de CBPT para los problemas
de uso del baño para ilustrar la implementación de técnicas para una niña de 5 años
que se negó usar el baño.
CUESTIONES DE DESARROLLO
Las preocupaciones de desarrollo están a la vanguardia de las cuestiones
relacionadas con la idoneidad de la TCC con niños pequeños. En la etapa pre-
operacional, un niño egocentrismo, procesos de pensamiento concretos y
pensamiento aparentemente irracional. Parecería excluir el tipo de habilidades
cognitivas necesarias para participar en la TC. Las distorsiones cognitivas en niños
muy pequeños pueden ser de desarrollo apropiado, pero inadaptado. En la mayoría
de los casos, los niños incorporan experiencia de vida. en su pensamiento y, con la
ayuda del discurso cotidiano de padres e hijos, son capaces de integrar este
aprendizaje en un pensamiento más adaptativo ("Mi padre era muy enfermo. Murió
porque estaba enfermo y no pudo mejorar "). Dada la naturaleza del pensamiento a
esta edad, los pensamientos inadaptados pueden ser evolutivos apropiado, aunque
problemático. En algunos casos, no se adjunta ningún significado a un evento
específico; sin embargo, puede ser una ausencia de creencias adaptativas que
puedan facilitar el afrontamiento. En algunos casos, el niño podría beneficiarse del
aprendizaje de autoafirmaciones funcionales y adaptativas. Para facilitar el
afrontamiento. Estas afirmaciones más positivas no son destinadas a reemplazar
los pensamientos inadaptados, pero para impulsar un pensamiento más adaptativo
y comportamiento. Por ejemplo, un niño pequeño puede tener dificultades para
hacer frente al divorcio paterno Creencias de mala adaptación (por ejemplo, "Papá
se está divorciando, no mamá") Puede no estar presente o no expresarse
verbalmente. Un niño que aprende más declaraciones de adaptación positivas y de
adaptación como "Mamá y papá no se llevan bien, pero ambos aún me aman
"pueden aprender una perspectiva más realista y positiva sobre la situación familiar.
Tales declaraciones pueden reemplazar las creencias inadaptadas o sentido, pero
no verbalizado) o ser una nueva cognición que reemplace cualquiera de nuestras
creencias inexistentes.
ADAPTANDO LA TERAPIA COGNITIVA PARA USO CON NIÑOS
Las intervenciones de TCC a menudo dependen de habilidades cognitivas bastante
sofisticadas, como el pensamiento abstracto y la prueba de hipótesis, así como el
empirismo colaborativo. Debido a que la mayoría de los niños pequeños tienen
dificultades para distinguir entre lo ilógico, pensamientos irracionales y más lógicos,
racionales, complejos, verbales.
Es probable que las intervenciones basadas en el programa sean ineficaces. Sin
embargo, hay amplia evidencia para sugerir que la capacidad de los niños pequeños
para entender problemas complejos. Puede ser mejorado por técnicas específicas.
Clínicos e investigadores por igual tienden a señalar que la capacidad de los niños
para comprender problemas complejos puede mejorarse por enfoques específicos,
como el uso de ejemplos más concretos, menos abiertos y preguntas y señales
visuales (por ejemplo, Bierman, 1983). En lugar de asumir que los niños no pueden
beneficiarse de la TC, tiene sentido considerar formas de hacer Intervenciones más
apropiadas para el desarrollo y accesibles para este joven. Knell (1993a, 1993b,
1994, 1997, 1998) propuso que la TC podría modificarse para usar con niños
pequeños si se presenta de una manera que sea altamente accesible para
engendrar En encontrar métodos de desarrollo más apropiados para intervención,
el terapeuta debe aprovechar las fortalezas del niño en lugar de sus debilidades.
Más intervenciones experienciales que incorporan.
JUGAR Y LAS INTERVENCIONES DE CONDUCTA COGNITIVA
Se indican juegos y destrezas cognitivas y verbales. Dibujar en investigación
(Bandura, 1969; Meichenbaum, 1971) que sugiere que los modelos de
afrontamiento son más efectivos que los modelos de dominio para facilitar el cambio
de comportamiento, jugar los materiales se pueden utilizar para presentar modelos
de afrontamiento a los niños. Por ejemplo, modelos como muñecos, peluches, libros
y otros juguetes pueden usarse para modelar estrategias cognitivas. El modelo de
afrontamiento (por ejemplo, un títere) puede cometer errores y modele el
aprendizaje de estos errores para que el niño esté observando el modelo en sus
esfuerzos por aprender comportamientos más apropiados. Con un modelo de
afrontamiento. Enfoque a la TC, el modelo (por ejemplo, un títere) puede verbalizar
la resolución de problemas habilidades o soluciones a problemas que son paralelos
a las propias dificultades del niño se espera que el niño internalice las declaraciones
de afrontamiento. Por ejemplo, cuando trabajando con un niño que tiene una fobia
a los perros, un títere podría decir en voz alta: "Yo estoy asustado, pero sé que el
perro no me hará daño "al acercarse a un perro de juguete. Un área importante para
la intervención es fomentar y facilitar el lenguaje. Describir experiencias y
emociones. A pesar del crecimiento dramático en el vocabulario. Durante los
primeros años preescolares el vocabulario descriptivo del niño para las emociones
es a menudo bastante limitadas. Además de palabras para describir sentimientos,
los niños pequeños a menudo se benefician de la ayuda para emparejar sus
comportamientos y sentimientos y aprender a expresar sentimientos de manera más
adaptativa y basada en el lenguaje. Por ejemplo, en lugar de expresar la frustración
y la ira a través de la agresión, una al niño se le puede enseñar a entender que él o
ella está enojado y puede expresar eso, sentir en palabras más que en el
comportamiento al hacerlo, el niño puede beneficiarse de un sentido de control
sobre las emociones. Además, es probable que el niño reciba apoyo y ciertamente
comentarios más positivos de los adultos que lo rodean. Para los niños, el juego es
un medio de desarrollo apropiado y natural de comunicación. Los niños pueden usar
juguetes y jugar como sus palabras: la herramienta mediante de la comprensión
personal y el empoderamiento. Integrando cognitiva y Las intervenciones
conductuales pueden ofrecer efectos de las propiedades combinadas de todos
enfoques, que de otro modo no estarían disponibles (Knell, 1993a). Adicionalmente,
el uso de la terapia de juego como un medio es probable que sea altamente atractivo
y Diversión para niños.
PROCEDIMIENTOS DE INTERVENCIÓN DE JUEGO CONDUCTAS Y
COGNITIVOS
Los procedimientos de CBPT se desarrollan con respecto a la presentación de cada
niño diagnóstico. El terapeuta implementa los procedimientos en etapas de
tratamiento, para que El niño normalmente se guía a través de las cuatro etapas
que se han descrito como Introducción a la orientación, valoración, intermedia, y
terminación.
Etapa de orientación introductoria
El niño a menudo es introducido a la noción de terapia de juego por los padres.
después de que se hayan reunido con el terapeuta del CBPT. Durante esa entrevista
inicial, Una de las tareas del terapeuta es ayudar a los padres a entender la mejor
manera de preparar al niño para su primera sesión. El terapeuta debería pasar algo
de tiempo. tiempo discutiendo la explicación más apropiada para el desarrollo del
niño. Libros como El primer libro para niños sobre la terapia de Pla (Nemiroff y
Annunziato, 1990) se puede recomendar a los padres como un complemento útil
para Su discusión con el niño. Es importante orientar y preparar tanto al niño como
a los padres. para el CBPT. Típicamente, los padres y el terapeuta se reunirán
juntos, sin el niño presente, para que el terapeuta pueda completar una entrevista
clínica para recopilar la historia y la información de fondo. Recopilación de datos de
la calificación de los padres Las escalas pueden estar involucradas, especialmente
como una forma de comparar los sentimientos del niño.y comportamientos con
datos normativos. La sesión inicial de padres usualmente implica (a) un acuerdo
sobre la presentación de un problema o diagnóstico (es decir, depresión, problemas
de alimentación) y objetivos de tratamiento, (b) psicoeducación y (c) a Plan para
preparar al niño para la terapia. Psicoeducación relacionada con problemas de
presentación del niño, o relacionados con la terapia infantil o con los padres la
implicación, suele estar incluida. Durante esta sesión inicial, el terapeuta
usualmente ayuda a los padres a formular la mejor manera de explicar la terapia al
niño. Al elegir sus palabras cuidadosamente, los padres pueden ser honestos,
directos, No crítico, no amenazante y apropiado para el desarrollo. Padres deberían
ser guiado para normalizar la experiencia de ver a un terapeuta y resaltar Fortalezas
tanto del niño como del terapeuta. Por ejemplo, hablar con el niño sobre su
capacidad para hablar con adultos podría ayudar al niño a sentirse más cómodo con
el terapeuta, como explicaría qué tan bueno es el terapeuta o qué

JUEGO Y INTERVENCIONES DE CONDUCTA COGNITIVA

divertidos juguetes que tiene el terapeuta. Aquí hay una declaración de muestra que
el terapeuta puede utilizar para ayudar a entrenar a los padres: Nos preocupa cómo
te sientes. Sabemos que estas triste sobre muchas cosas Fuimos a hablar con
alguien al respecto. Ella es un "sentimientos" doctor. Ella habla y juega con niños
que tienen muchos sentimientos diferentes. La conocimos, y ella es muy agradable
y tiene una sala divertida donde podrás hablar y jugar La próxima vez que vayamos,
irá con nosotros y tendrá un mm hablando. y jugando con ella. Claramente, el
aspecto más importante de la preparación es recabar los comentarios de los padres.
a su hijo específico en lugar de proporcionar una manta, talla única para todos
explicación. Establecer metas es una parte importante de la CBPT. El terapeuta del
CBPT trabaja con el niño y la familia para establecer metas y ayudar al niño a
trabajar hacia estos objetivos El movimiento hacia la meta se evalúa de manera
continua. MientrasLos objetivos y el movimiento hacia los objetivos son contrarios a
la filosofía básica de más terapias de juego tradicionales, como la terapia de juego
centrada en el cliente (consulte Axline, 1947; Landreth, 2002), son una parte integral
del CBPT. El terapeuta del CBPT la selección de una dirección aún puede ser
dirigida por un niño, según la iniciativa del niño No sobre el conocimiento de la
situación del niño tal como lo entendió el padre entrevista u otra fuente. Sin
embargo, en el CBPT el terapeuta puede introducir Temas y proporcionar
orientación sobre la base de los conocimientos obtenidos de un padre o maestro y
no necesariamente directamente del niño. Por ejemplo, El terapeuta de CBPT puede
hacer que un títere se comporte a propósito y sistemáticamente de cierta manera y
verbalizar los problemas que el niño presuntamente exhibe. El títere También puede
articular los objetivos de una manera que sea accesible y gratificante para el niño.
(por ejemplo, "Wow, no puedo esperar hasta que me sienta lo suficientemente
valiente como para entrar solo a la escuela")
Etapa de evaluación
Después de la preparación para el CBPT, comienza la evaluación. En definitiva, el
terapeuta.
está tratando de entender mejor el contexto de los problemas presentes, obtener
claridad sobre los problemas de diagnóstico, y desarrollar un plan de tratamiento. A
menudo evaluacionesson más exhaustivos si utilizan una combinación de métodos
de evaluación para estimarEl nivel de desarrollo cognitivo, emocional, social y de
resolución de problemas del niño. habilidades. Estas evaluaciones incluyen
cualquier combinación de lo siguiente:entrevista clínica o informe de los padres,
autoinforme del niño, observaciones del comportamiento del terapeuta, y
evaluaciones escolares. En general, el propósito de la evaluación esdeterminar si
las habilidades del niño son similares a las de los compañeros de la misma edad
(Knell& Dasari, 2006). El terapeuta puede complementar esta información con
comportamientos. observaciones de la capacidad del niño para expresar y regular
las emociones en un Entorno terapéutico. Comprender la capacidad de juego de los
niños es importante.
para determinar si CPBT es una intervención apropiada para un niño. La
investigación ha demostrado que la terapia de juego es más efectiva para los niños
que ya tener buenas habilidades de juego de simulación (Russ, 2004). CBPT puede
ser útil incluso con niños con retrasos en el desarrollo porque la intervención puede
adaptarse a necesidades individuales. El tratamiento puede ser flexible e
individualizado y depender de más Jugar y menos verbalización.
Las evaluaciones de juego estructurado de Mote pueden usarse además de otros
métodos de evaluación. Algunas de estas medidas de evaluación, descritas en
Gitlin-Weiner, Sandgrund y Schaefer (2000), incluyen escalas para evaluar Juego
terapéutico, aprovechando tanto las características afectivas como temáticas del
juego.
Técnicas proyectivas, con su larga trayectoria en la literatura de evaluación, Puede
que no parezca compatible con más enfoques cognitivo-conductuales.
La tarea de completar oraciones títeres es una proyectiva sensible al desarrollo
Medida de evaluación apropiada para el uso en la evaluación de CBPT con niños
pequeños (Knell, 1992, 1993a, Knell & Beck, 2000).
Etapa media
Durante la etapa media del TBC, el terapeuta ha desarrollado un tratamiento
plan, y la terapia comienza a centrarse en aumentar el autocontrol del niño y sentido
de logro y aprender respuestas más adaptables para lidiar con situaciones
especificas Dependiendo del problema de presentación del problema, el terapeuta
tendrá una amplia gama de intervenciones cognitivas y conductuales de cual elegir
Estos son considerados cuidadosamente, con la mayor especificidad posible.entre
la intervención y los problemas o preocupaciones específicas del niño. Gran parte
de la terapia real y el uso de intervenciones cognitivo-conductuales tiene lugar
durante esta etapa media. La generalización y prevención de recaídas son
incorporado en las etapas medias de la terapia para que el niño pueda aprender a
usar nuevas habilidades en una amplia gama de entornos y comenzar a desarrollar
habilidades que lo harán aumentar las posibilidades de contratiempos después de
que se complete la terapia.
Plato estructurado versus desestructurado;
Se considera que el proceso de cambio tiene lugar tanto en la estructura y los
componentes no estructurados de las sesiones (Knell, 1993a, 1999). Por Para que
el CBPT sea efectivo, debe proporcionar actividades estructuradas, dirigidas a
objetivos, como así como tiempo no estructurado, durante el cual el niño trae
material espontáneo a la sesion El balance de forma espontánea y más
estructurada.
Las actividades son delicadas en el CBPT. A través del juego no estructurado, el
terapeuta puede obtener una idea de los pensamientos y percepciones del niño al
observar al niño Conducta espontánea y verbalizaciones. No estructurado,
generado espontáneamente. La información es fundamental para el tratamiento; Sin
ella, el terapeuta perdería.

JUEGO Y INTERVENCIONES DE CONDUCTA COGNITIVA

Una rica fuente de información clínica. Sin embargo, actividades estructuradas,
orientadas a objetivos. Son importantes para trabajar en la resolución de problemas
y en la enseñanza más adaptable. comportamientos Por lo tanto, cuando la terapia
es completamente no estructurada y no direccional, No es posible proporcionar los
aspectos psicoeducativos de la terapia. Por lo general, es útil realizar las sesiones
de terapia utilizando varias marionetas. o juguetes con variedad de problemas. Se
eligen dos o tres títeres. Los el terapeuta los nombra (o si el niño está dispuesto, el
niño ayuda al terapeuta dales los nombres). Finalmente, el terapeuta identifica los
problemas de las marionetas. A por lo menos uno de los títeres debería tener un
problema que coincida estrechamente con el del niño problema (por ejemplo, "Este
títere se enoja cuando su papá lo deja en casa de la madre a veces, él golpea y
patea, porque no quiere que su papá se vaya "). Los métodos La mayoría de las
intervenciones cognitivo-conductuales con niños de todas las edades incluyen
alguna forma de modelado. Esto es particularmente cierto en el caso del CBPT, en
el cual el modelado Es un componente crítico de la obra. En el CBPT, el modelado
se utiliza para demostrar habilidades de adaptación adaptadas al niño, con un
juguete, libro o demostración de títeres El comportamiento que el terapeuta quiere
que el niño aprenda. Otro método para entregar el CBPT es a través del juego de
roles, en el cual el El niño practica habilidades con el terapeuta. Este método suele
ser más efectivo. con niños en edad escolar, aunque los juegos de rol pueden ser
entregados a través del modelado. Por ejemplo, los modelos pueden hacer juegos
de rol, y el niño puede Observa y aprende observando los modelos.
Intervenciones
Las intervenciones de CBPT se pueden clasificar como conductuales o cognitivas.
Aunque los enfoques de comportamiento a menudo se han implementado a través
de una significativa Adultos, pueden ser utilizados directamente con el niño en
terapia. En cualquier caso, El terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan
y mantienen la problemática. Comportamientos para que puedan ser alterados. Los
métodos de comportamiento usualmente involucran una alteración de la actividad,
mientras que los métodos cognitivos se ocupan de los cambios en el pensamiento.
Debido a que los pensamientos de mala adaptación conducen a un comportamiento
de mala adaptación, los cambios en pensar debería producir cambios en el
comportamiento. A través de intervenciones cognitivas, los niños aprenden a
identificar pensamientos inadaptados, reemplazarlos con más Los adaptativos, y en
última instancia, cambian los comportamientos inadaptativos. Debido a la La
naturaleza verbal de las intervenciones cognitivas, CBPT se basa en el modelado,
y más adaptaciones de desarrollo, para ofrecer estas intervenciones en más
amigable para los niños formas. En general, las investigaciones han sugerido que
la combinación de y las intervenciones conductuales son efectivas para ayudar a
los niños a lidiar con eventos difíciles y emociones (para revisiones, ver Compton et
al., 2004; Velting,Setzer, y Albano, 2004). Para una discusión más completa de
cómo el comportamiento y las técnicas cognitivas pueden integrarse en la terapia
de juego, ver Knell & Dasari (2009).
CBPT se desarrolla mediante la integración empíricamente apoyada de
comportamiento y Técnicas cognitivas en terapia de juego. Estas técnicas están
adaptadas a la Nivel de desarrollo de las habilidades cognitivas, emocionales y
sociales del niño. Ahí no hay una fórmula específica para decidir qué intervenciones
usar en el CBPT, más allá de integrar la práctica basada en la evidencia en el
tratamiento. Cualquiera de una vasta número de técnicas con apoyo empírico de la
literatura de la TCC puede ser incorporado a la obra y utilizado para ayudar a los
niños a desarrollar habilidades.
Materiales de juego
Numerosos autores han escrito extensamente sobre el uso de materiales en terapia
de juego. Axline (1947) enumeró las pautas para los materiales de juego, una lista
que aún está comúnmente citado y utilizado. En la literatura del CBPT, los
materiales de juego son críticos Componente de la terapia, donde tanto el niño como
el terapeuta eligen Materiales de forma colaborativa o independiente. La sala de
juegos está bien equipada con una amplia gama de juguetes y materiales de juego,
y en ocasiones un niño individual problemas de presentación pueden requerir un
objeto que no se encuentra normalmente en la sala de juegos.
Los objetos típicos que se encuentran son materiales de arte, títeres, muñecas,
casas de muñecas, libros y varios juguetes Hay ocasiones en que un juguete
específico puede ser necesario para tratar un determinado niño. A veces, los
materiales de juego que están disponibles se pueden adaptar para cumplirEstas
necesidades específicas. En otras ocasiones, puede ser necesario traer un juguete
específico para La sala de juegos porque el niño no puede fingir o ser flexible en el
uso de Juguetes ya existentes. Un ejemplo de esto sería un niño que tiene que ir al
baño.cuestiones. El niño podría usar un balde de plástico como un inodoro ficticio,
o Incluso un inodoro de juguete que viene con los muebles en una casa de muñecas.
De todos modos,eso podría ser necesario llevar el inodoro del niño o usar un inodoro
real en el baño.
Configuración de la sala Pkry Therapyi
Varios autores han escrito extensamente sobre la configuración de la obra. sala de
terapia (Giorano, Landreth, & Jones, 2005; Landreth, 2002; O'Connor, 1991). Para
el CBPT, los juguetes son (a) visibles y de fácil acceso para el niño y (b) guardado
en el mismo lugar para que el niño sepa dónde está de unasesión a la siguiente. Si
el niño está trabajando en un proyecto o tiene papeles (por ejemplo, fotos,libro
individual, de creación propia), es importante que el terapeuta y el Los niños tienen
un lugar seguro y consistente en el que guardar estos materiales. Un cerrado Se
recomienda usar un cajón u otro lugar para que el niño sepa que su Se está
respetando la confidencialidad.
Etapa de terminación
Durante la etapa de terminación, que es la cuarta etapa, el niño y La familia está
preparada para el final de la terapia. Procedimientos específicos relativos a la
generalización. y se implementa la prevención de respuesta y usualmente
involucran rol. Juega en sesiones y practica tareas fuera de las sesiones. Además,
como el El tratamiento se acerca a su fin, el niño trata con la realidad de la
terminación también como con los sentimientos acerca de terminar el tratamiento.
Braswell y Kendall (1988) señalaron que los niños a menudo obtuvieron avances en
CBT, pero no generalizó y mantuvo estas ganancias después de la finalización de
terapia. Más recientemente, atención a la necesidad de que el terapeuta ayude al
niñogeneralizar lo que se aprende en terapia a otros entornos como el hogar y la
escuela ha crecido. Debido a que los adultos a menudo desempeñan papeles
importantes en la vida de un niño, sus actitudes y el comportamiento hacia el niño
puede influir en tal generalización de la adaptación Habilidades aprendidas en
terapia. Por ejemplo, si los padres, maestros, guardería proveedores, y otros apoyan
y refuerzan las nuevas habilidades de adaptación del niño, estos Es más probable
que las habilidades se usen en otros entornos. Por lo tanto, la terapia debe ser
diseñado para promover y facilitar la generalización en lugar de asumir que lo hará
ocurrir naturalmente. El terapeuta puede promover la generalización directamente
a través de varios métodos. Una es crear escenarios de juego con configuraciones
y personas similares a las en la vida del niño. Además, los adultos significativos en
la vida del niño deben ser involucrado en el tratamiento (por ejemplo, entrenado
para usar el refuerzo apropiado de adaptadores comportamientos y extinción de los
inadaptados) y se les enseñará maneras de ayudar el niño practica habilidades de
adaptación en el hogar (por ejemplo, no interceptar a otro niño durante una fecha
de juego). Intervenciones cognitivo-conductuales que promueven el autocontrol. de
comportamiento ayudará al niño a generalizar, de modo que su comportamiento sea
no completamente conducido por otros. La prevención de recaídas es otro
componente importante de la TCC e implica Tanto la consolidación de técnicas
cognitivas como de comportamiento y la disminución de la dependencia.
sobre el terapeuta (Velting et al., 2004). Los terapeutas deben trabajar para resaltar
la Técnicas clave que fueron efectivas para que el niño supere las dificultades. En
el CBPT, esto se puede hacer haciendo un libro de "lecciones aprendidas". El
terapeuta puede alentar a los padres y al niño a revisar el libro, siempre y cuando el
problema resurge. Aunque los contratiempos son parte del aprendizaje de nuevas
habilidades, los niños y los padres debe ayudárseles a comprender cómo pueden
hacer frente a estos contratiempos. El tratamiento debe tener en cuenta la
posibilidad de contratiempos y abordar este problema. problema directamente,
preparando así tanto al niño como a los padres para qué esperar y qué hacer en
ciertas situaciones que puedan surgir. Situaciones de alto riesgo. se identifican
como cosas que podrían representar una amenaza para el sentido del niño Control
y capacidad de gestión. Idealmente, se recomienda que la terminación de la terapia
sea un proceso gradual. Para que la preparación para la finalización de la terapia
tenga lugar varias sesiones. El niño debe estar preparado para la realidad concreta
de la terminación (por ejemplo, "Usted solo vendrá en dos sesiones más y luego nos
despediremos ")y por los sentimientos que pueden acompañar al final del
tratamiento. Es común Para que los niños tengan sentimientos conflictivos sobre el
final del tratamiento. Los el terapeuta puede abordar dichos sentimientos
directamente (por ejemplo, "Parece que puedes ser un poco triste que no nos
estemos reuniendo más ") o indirectamente (por ejemplo," Algunos niños dicen que
se sientan tristes cuando dejan de asistir a la terapia "). Algunos niños pueden
beneficiarse de escuchar al terapeuta modelar una emoción apropiada relacionada
con la Fin de la terapia (por ejemplo, "Extrañaré verte, pero me sentiré feliz al saber
quelo está haciendo muy bien "). El terapeuta de CBPT puede confirmar para el niño
que él o ella es importante y que está bien tener sentimientos acerca de la
terminación (por ejemplo, "Yo también te voy a extrañar"; "Los títeres te extrañarán,
pero todos estamos felices de saberlo. Usted está haciendo tan bien"). Los niños
más pequeños a menudo se benefician de algún tipo de representación concreta
del final del tratamiento (por ejemplo, una cadena de papel de constricción con cada
enlace que representa una sesión de terapia hasta la última). Los niños mayores
pueden entender una Calendario marcado con las sesiones de terapia final. Estos
recordatorios concretos pueden También proporciona ayudas visuales que ayudan
al niño a hablar sobre el afecto relacionado con el fin. de la terapia. Algunos niños
también son ayudados por un objeto de transición concreto, como como la tarjeta
de visita del terapeuta (con nombre y número de teléfono) o una foto del El niño
dibuja para el terapeuta que él o ella ve, se mantiene en un lugar especial. en el
despacho del terapeuta. A menudo, las sesiones finales se reducen, por lo que el
terapeuta puede reunirse con El niño quincenal o mensual por un período de tiempo.
Estas citas intermitentes puede servir para comunicar al niño que él o ella puede
manejar con sin el terapeuta Esto a menudo se complementa con refuerzo positivo
de el terapeuta sobre qué tan bien se está desempeñando el niño entre las sesiones.
Algunas veces, estas citas se programan durante un período de tiempo como parte
de la Eliminación gradual. Otras veces, se programan de forma intermitente con un
determinado evento en mente (por ejemplo, el inicio del año escolar, un traslado
familiar, padres segundas nupcias). Por ejemplo, un niño que está bien pero que
tiene algunas preocupaciones acerca de comenzar en una nueva escuela puede
verse intermitentemente hasta después de que ella o él ha comenzado en el nuevo
entorno.
Es importante que el niño entienda el final de la terapia como algo positivo. evento
rathet que como uno negativo. El terapeuta debe identificar y elogiar los logros del
niño en la terapia (por ejemplo, trabajar duro, hablar sobre temas difíciles
sentimientos). Si el niño siente que la mala conducta o los problemas provocarán
una Regrese a la terapia, el niño puede actuar para ver al terapeuta nuevamente.
Adicionalmente, El terapeuta debería normalizar la experiencia de decir adiós a
importantes. relaciones al hablar de ejemplos en la vida del niño (por ejemplo,
amigos en el fin del campamento, maestros al final del año escolar). Seguros y
sugerencias. para mantenerse en contacto puede ser útil. A los niños a menudo les
gusta escuchar que los padres se mantendrán en contacto con el terapeuta o para
que el niño pueda enviar el Terapeuta una foto o tarjeta. Describiendo una política
de puertas abiertas, particularmente es aceptable volver a ver al terapeuta aunque
las cosas estén bien, puede ayudar el niño entiende que el terapeuta todavía se
preocupa, incluso si el niño no viene en regular Finalmente, una fiesta o celebración
de terminación, programada para la sesión final, Proporciona un puente concreto
entre la terapia y la terminación. Puede ser útil Involucrar al niño en planes
específicos para la celebración. El propósito principal de este evento es para resaltar
los logros positivos logrados en la terapia, enfatizando el autocontrol del niño y
dominio de las habilidades de autoayuda. Es apropiado proporcionar el niño con
una pequeña muestra simbólica de estas ganancias (por ejemplo, un certificado o
una pequeña marioneta como la que más ayudó al niño en el tratamiento.)
APOYO EMPIRICO
CBPT es un modelo de psicoterapia integrado y basado en el desarrollo para Niños
pequeños que están sólidamente fundamentados en datos. (Chambless, 1993;
Chambless et al., 1996). Incorpora técnicas de soporte empírico como el modelado.
La investigación ha sugerido que el aprendizaje a través del modelado es una eficaz
forma de adquirir, fortalecer o debilitar los comportamientos y, por lo tanto, es un
eficiente Y una forma efectiva de adquirir comportamientos y habilidades (Bandura,
1977). Otro Las intervenciones bien documentadas, como la desensibilización
sistemática, se utilizan en CBPT (Wolpe, 1982). Más específicamente, las técnicas
de TCC han demostrado ser efectivas para niños, adolescentes y adultos con una
variedad de trastornos de salud mental. Estos incluyen, entre otros, depresión,
ansiedad, obsesivo-compulsivo. trastorno, estrés postraumático, problemas de
alimentación y problemas de relación (Monrow, 2005). Sin embargo, la eficacia de
las adaptaciones de la TC para niños pequeños (es decir, las edades 3-8) no es
concluyente y aún no se ha demostrado. en una revisión de la investigación actual,
Grave y Blissett (2004) concluyeron su investigación basada en resumen afirmando
que "los niños pequeños pueden demostrar la cognitiva capacidad de beneficiarse
de formas creativas de TCC ". La Authots encontró que los niños menores de 11
años pueden beneficiarse de la TCC actualadaptado de la literatura de adultos, pero
sus síntomas tienen menos probabilidades de mejorar después de la TCC que los
de los niños mayores de 11 años. Trabajo de Grave y Blisset sugiere fuertemente
que las técnicas actuales de TCC, como se usan con niños mayores, necesitan ser
modificados para ser más efectivos con los niños más pequeños. Este hallazgo es
consistente con el enfoque de CBPT. Sólo recientemente la cuestión de la eficacia
del TBC ha sido sometida a estudio empírico. Pearson (2007) encontró que los
maestros informaron significativamente Mayor esperanza, mayor competencia
social y menos ansiedad-retirada.

Síntomas para preescolares en una intervención de juego cognitivo-

conductual
grupo que para aquellos en un grupo de control de juego emparejado. Los niños en
el grupo de intervención de juego cognitivo-conductual fueron vistos individualmente
para Tres sesiones que incorporan intervenciones cognitivo-conductuales, aunque.
Esto no fue técnicamente el CBPT. Sin embargo, este estudio fue el primero en
empíricamente. Apoyar las intervenciones del CBPT. Aunque no existen ensayos
clínicos, hay muchos estudios de caso con medidas de resultado que apoyan la
eficacia de CBPT (por ejemplo, Knell, 1993a, 1999; Knell & Dasari, 2009). Más
trabajo empírico será Necesario en el camino para establecer la eficacia de CBPT.
El CBPT es un enfoque que permite al terapeuta combinar apoyo empírico Técnicas
cognitivo-conductuales dentro de un paradigma de juego. CBPT es aplicable a una
amplia gama de problemas de comportamiento. Una visión global de las
poblaciones apropiadas para CBPT están más allá del alcance de este capítulo; sin
embargo, Un grupo de niños que podrían beneficiarse del CBPT son aquellos que
usan el baño cuestiones. Los niños con problemas para ir al baño a menudo tienen
problemas específicos con el control, como así como con el dominio de una
importante tarea de desarrollo. CBPT puede proporcionar Ellos con un sentido de
participación activa en su tratamiento. Aquí presentamos unabreve descripción del
uso de CBPT con problemas de aseo, seguido de un caso Ejemplo que resalta este
enfoque con un niño que se negó a usar el baño. de una manera apropiada para el
desarrollo.
TERAPIA DE JUEGO CON CONDUCTA COGNITIVA
Con problemas de aseo Las experiencias inadecuadas, inadecuadas o aversivas
para ir al baño a menudo se consideran Para explicar los problemas del baño y la
encopresis en niños pequeños que lo hacen. No presente con ninguna
psicopatología concomitante. Aunque muchos van al baño los problemas se
resuelven a tiempo, los problemas más graves pueden dar como resultado la
encopresis, que se refiere a la defecación repetida en lugares inadecuados para el
desarrollo (por ejemplo, ropa, piso) que sea involuntario o intencional. Estudios de
prevalencia de La encopresis es rara y, a menudo, desactualizada. Un estudio
reciente en los Países Bajos. (N = 13,111) encontraron una tasa de incidencia de
encopresis de 4.1% en niños de 5 a 6 años de edad (Van der Wal, Benninga y
Hirasing, 2005). Más común que el diagnóstico. de la encopresis es la prevalencia
de temores intensos asociados con ir al baño. Aunque es típico en niños pequeños
(de 18 meses a 3 años), estos temores pueden continuar En niños mayores en edad
preescolar. Por ejemplo, los miedos a caer o ser arrebatados. en el inodoro o tener
eliminaciones dolorosas asociadas con sentarse en el
JUEGO Y INTERVENCIONES DE CONDUCTA COGNITIVA
el inodoro se puede trasladar a los niños que, por edad cronológica, deben ser
inodoros entrenado. Puede existir una fobia al baño cuando tales temores persisten
e interfieren con la Capacidad del niño para eliminar en el baño. En algunos casos,
los métodos inapropiados o coercitivos de entrenamiento en el baño pueden Ser la
base de los miedos del niño. El niño puede haber sido castigado o ridiculizado para
accidentes cuando se desarrolla una resistencia o fobia alrededor del inodoro. A
menudo, los niños han tenido un movimiento intestinal doloroso o aterrador
relacionado con el estreñimiento que luego se asocian con cualquier uso posterior
del baño. Es dificil para Que los niños entiendan que su experiencia previa no puede
ser repetida.
Cada vez que se eliminan en el baño. Un estudio retrospectivo (Fishman,
Rappaport, Cousineau y Nurko, 2002) encontraron que el estreñimiento era
responsable de 35% de los casos de encopresis. De hecho, otros hallazgos han
sugerido que el miedo a el inodoro es más común en la encopresis primaria
(presente desde el nacimiento) que en la secundaria encopresis (que ocurre
después de un período de continencia fecal). La investigación tiene sugirió que tales
temores asociados con el inodoro pueden jugar un papel importante En niños que
no desarrollan un aseo apropiado para su edad. La literatura sobre el tratamiento
de la encopresis es igualmente escasa. McGrath Mellon y Murphy (2000) revisaron
la investigación empírica que analiza el comportamiento y tratamientos médicos
para el estreñimiento e incontinencia fecal. No Intervenciones bien establecidas
surgieron de este estudio; sin embargo, el comportamiento Las intervenciones
fueron consideradas probablemente eficaces. Los problemas de control y
autogestión son a menudo evidentes en niños con Problemas de eliminación.
Porque los niños suelen entrar en un lugar más negativo. etapa (por ejemplo, "los
2s terribles") cuando los padres comienzan el entrenamiento para ir al baño, luchas
de poder alrededor del uso adecuado del inodoro puede seguir. El aseo también
permite al niño una oportunidad de ganar dominio sobre una tarea de desarrollo
importante. Por Los niños que presentan problemas con el baño, CBPT pueden
brindar una oportunidad para el control y la maestría, particularmente para ayudar
al niño a querer cambiar. La participación del niño en el tratamiento, a diferencia de
un padre implementado Programa de comportamiento, puede ser parte de aumentar
el éxito del tratamiento.
Ilustración de caso
Julia era una niña de 5 años con miedo de ir al baño. Julia logró Hitos del desarrollo
temprano, caminar a los 10 meses y hablar largo
Sentencias a los 18 meses. Ella era receptivamente bilingüe (entendiendo tanto
Inglés y español, pero hablando solo inglés). Lo hizo bien en su preescolar.
programa y estaba programado para iniciar el jardín de infancia en el otoño. Su
madre describió a Julia como una niña de desarrollo típico, con la excepción de su
falta de uso del inodoro, aunque de voluntad fuerte, muy activo y, a veces, opuesto.
Julia comenzó a usar pantalones de entrenamiento a los 2 años y medio porque se
sentaba en el baño solo para orinar. Cuando Julia sintiera la necesidad, cambiaría
de Su ropa interior para entrenar pantalones y defecar detrás de una puerta de baño
cerrada. Según los informes, solo había usado el baño una vez para defecar. Su
madre informó un incidente de estreñimiento alrededor de los 4 años, en el que Julia
fue llevada a La sala de emergencias por impacción. Aunque la intervención fue
dolorosa y Julia gritó y lloró, ella usó el inodoro para defecar. Tiempo después de la
visita al hospital. Su madre informó que había probado muchas cosas. para
conseguir que Julia usara el baño pero no hubiera tenido éxito. Cuando la terapia
comenzó Julia había usado el baño para la defecación solo estas dos veces. Julia
fue vista 10 veces en TBC individual a lo largo de 3 meses, Con los padres vistos
periódicamente. En la sesión inicial de evaluación infantil, Julia Se observó que las
habilidades de juego eran apropiadas para la edad. Julia notó que estaba asustada.
de monstets en el inodoro y el sonido de la descarga del inodoro. En esta sesión,
un A Julia se le presentó a Oso quien tenía miedo de usar el baño. El terapeuta y
Julia fueron juntas al baño, donde la terapeuta tenía parada a JuliaAfuera de la
puerta del baño mientras el terapeuta tiraba el inodoro. Julia accedió a acercarse
más y más a la puerta, avanzando a su propio ritmo mientras ella declaró que no
tenía miedo del ruido, ya que se hizo un poco más fuerte. Una vez De vuelta en la
sala de terapia de juego, la terapeuta y Julia dibujaron fotos de Julia en El inodoro
y los movimientos intestinales, con el terapeuta afirmando afirmaciones positivas.y
escribiéndolos en las fotos ("Puedo hacer caca en el orinal"; "Se siente realmente
bueno para hacer caca en el orinal "). En este punto, Julia sugirió que ella y El
terapeuta lleva al oso al baño para mostrarle que el ruido realmente No era
demasiado ruidoso. Volviendo al baño, Julia mostró con entusiasmo el oso. el
inodoro mientras el terapeuta lo tiraba, y ambos explicaron al oso que el el ruido no
era demasiado fuerte. El terapeuta también le dio las calcomanías de oso para
intentarlo, y otros para guardarlos cuando el oso o Julia usaron el inodoro para
defecar.
Julia dijo con entusiasmo que usaría el inodoro para poder obtener las calcomanías.
En la segunda cita, Julia le dijo al oso que usó el baño para exageró y preguntó por
el uso del inodoro por parte del oso y si tenía pegatinas. Durante esta sesión, el
terapeuta y Julia jugaron al oso usando el baño, en la forma de un cubo de plástico,
con un movimiento de arcilla. El terapeuta y Julia elogió al oso por sus esfuerzos.
Julia le dijo al oso con orgullo que estaba No temer el ruido de enrojecimiento, llevar
al oso y al terapeuta al baño. para mostrarlos. Durante esta sesión, ella también se
sentó en el baño para orinar, diciendo espontáneamente que no tenía miedo de
defecar, sino que más tarde reconoció que ella realmente era Los registros con la
madre se realizaron al final de cada sesión a lo largo de tratamiento. Entre la primera
y la segunda cita, Julia accidentalmente produjo algo de líquido fecal en el inodoro
cuando estaba sentada para orinar los padres, que sentían que esto era accidental,
no reforzaron sus esfuerzos para Permítele tener las pegatinas. Cuando se le dijo
acerca de esto, el terapeuta alentóLos padres deben proporcionar un refuerzo
positivo para tales situaciones, incluso si
JUEGO Y INTERVENCIONES DE CONDUCTA COGNITIVA
no tenían un propósito porque eran oportunidades para recompensas y etiquetados
a la alabanza para el uso del baño. A la tercera cita, la madre notó que Julia estaba
mostrando más interés en ir al baño y libros y videos sobre el aseo, en que antes
había mostrado poco interés. En la tercera sesión, el terapeuta continuó con el
temor expreso de usar el baño, con Julia tratando de disuadirlo de su miedo. Julia
continuó para decirle al oso que ya no tenía miedo, pero el terapeuta replanteado
esto para ella, afirmando que probablemente todavía tenía miedo pero que estaba
bien. Julia Reconoció que todavía le tenía miedo a los monstruos. Ella mostró
repetidamente la soportar cómo sentarse en el inodoro, fingiendo defecar (haciendo
gruñidos) y diciendo afirmaciones positivas. Al usar el baño real, el terapeuta Hizo
que el oso defecara bolas de papel higiénico, hablando de cómo era esto. "fingir
caca". Julia y el terapeuta escribieron un libro para el oso sobre cómo ir al baño.
Haciendo caca, sintiéndome bien, y finalmente teniendo una fiesta de despedida
para su entrenamiento. pantalones. Julia y su madre se llevaron el libro a casa para
leer entre sesiones. Julia disfrutó ilustrando el texto que había sido escrito por el
terapeuta: Érase una vez un oso que tenía un inodoro y hacía popó con él. arcilla
falsa Estaba tan asustado y estaba pensando en hacer caca, y luego lo hizo. Luego
lo hizo. Él quería. Si quisiera, no podría hacerlo porque estaba tan asustado Quería
un poco de caramelo para que Julia pueda compartirlo con él y ella le dio un poco
Julia le dio dulces. ¡Hizo caca en el baño para siempre! ¡Él no usó pull-ups nunca
más! Él tenía una fiesta de despedidas de adiós.
Ayudó a su amiga Julia. Julia ya no estaba asustada. Julia dijo, "Bye bye
¡Monstruos! "Julia dijo," Puedo hacer caca en el inodoro. Sí! "Julia dijo," Bye adiós.
"Todo el mundo hace poops. Julia está feliz. Todo el mundo hace poops en el baño.
El fin.
Durante las siguientes sesiones, Julia y el terapeuta leyeron el libro, agregando
A ello y seguimos añadiendo ilustraciones. Se introdujeron varios títeres que tenía
otros temores y quién interactuaba con el oso, compartiendo la discusión sobre sus
temores, mientras que el terapeuta modelaba afirmaciones positivas. En la quinta
sesión, La madre de Julia notó que Julia había usado el baño una vez para defecar,
por Que los padres fueron muy positivos y reforzantes. En este punto, las
verbalizaciones de Julia. sobre el baño se volvió más negativo; ella dijo que no
quería usar el baño, que haría si quisiera, y que necesitaba su entrenamiento
Pantalones para defecar. Sin embargo, ella continuó mostrándole al oso cómo
sentarse. en el inodoro y comprometido positivamente en el juego alrededor del
aseo. Julia estuvo de acuerdo para elegir una fecha para su fiesta de "despedidas",
con el oso y el terapeuta proporcionando Mucho refuerzo positivo. En una sesión
solo para padres, la madre de Julia describió sus preocupaciones sobre Julia no
está dispuesta a abandonar sus pantalones de entrenamiento. El terapeuta le
proporcionó aliento y revisión del progreso que Julia había hecho hasta la fecha.
Promover La discusión enfatizó la importancia de evitar el impacto, con la madre
dando Julia un suplemento de fibra según lo prescrito por su pediatra. Además, de
Julia La madre era consciente de que una vez que se habían quitado los pantalones
de entrenamiento, no debía devolverles. Si se necesitaba una alternativa, a Julia se
le podría dar un periódico.Para poner en el suelo para defecar. Los padres
expresaron preocupación por la mudanza.adelante pero fueron animados y
entrenados para ser neutral, pero firme y enNo le gusta a Julia, sino que establece
claramente cuáles eran las expectativas. Julia, sus padres y el terapeuta juntos
revisaron los planes para la fiesta, con Asignaciones para quien traería qué.
Relacionado con el significado de la fiesta, Julia le dijo a sus padres: "Tendré que
usar el baño para hacer caca después de la fiesta". Las sesiones de terapia de juego
subsiguientes continuaron reforzando las afirmaciones positivas. Para usar el baño,
así como para la planificación de la fiesta. Un papel que sus debilidades. Más
intervenciones experienciales que incorporan.La cadena fue hecha para Julia y sus
padres, con un enlace para sacar a cada uno Día previo a la fiesta "Bye Bye Pull-
ups". Los padres informaron que Julia felizmente sacó un enlace todos los días
hasta la noche antes de la fiesta, cuando ella declaró que no estaba lista y se negó
a sacar el último enlace. Sin embargo, en La fiesta, el oso, el terapeuta, Julia y sus
padres decoraron la habitación y Se sirven refrigerios. El oso fue particularmente
alentador y juguetón con Julia mientras se preparaba para tirar lo que quedaba del
paquete de entrenamiento. pinturas Julia cooperó, revisando la lista y las señales
de su baño. en casa, y con orgullo aceptó el certificado que se le entregó indicando
que ella tenía tirar los pantalones de entrenamiento. Según sus padres, el día
después de la fiesta, Julia lo intentó varias veces. para usar el baño y luego hacerlo
con éxito, defecando en el baño. Ella y su madre dejó un mensaje para el terapeuta
esa noche, indicando que ella tenía Hice caca en el baño y todos quedaron muy
contentos. En un informe de alrededor de 1 semana. más tarde, la madre de Julia
indicó que Julia continuaba usando el inodoro tantas veces como De dos a tres
veces por día para la defecación. Su madre también informó que Julia luego se hizo
mucho más agradable y más obediente y eso en general, "ella personalidad
cambiada ".

Discusión
Este caso describe a un niño en edad preescolar de 5 años que presentó un temor
de Usando el inodoro para la defecación. La historia incluía estreñimiento, dolor al
ir al baño ,impactación, y una traumática visita de urgencias. Un comprensivo Se
adoptó el enfoque de CBPT, utilizando una serie de intervenciones cognitivo-
conductuales,Incluyendo manejo de contingencias, desensibilización sistemática,
biblioterapia,y afirmaciones positivas. Todos fueron presentados a través de un
afrontamiento.modelo, con un títere beat que modela los pasos positivos hacia el
uso apropiado del inodoro.Los esfuerzos del oso se unieron al niño para que una
competencia sana pudiera existen entre ellos, con el niño tratando de usar el inodoro
y de ir más allá de ella Miedos de la misma manera en que lo hizo el oso. A lo largo
del tratamiento, una muy Se creó un ambiente lúdico y atractivo. Esto
probablemente ayudó a involucrar al niño en el tratamiento y la motivó a dar sus
propios pasos hacia el uso del baño. Por Por ejemplo, al ir al baño, el terapeuta y el
niño caminaban. rápidamente, "para que el oso no tuviera un accidente", o para
alentar al oso, el terapeuta agregaría entusiasmo y emoción a sus declaraciones.
Las intervenciones se combinaron de tal manera que fueran más exitosas. así como
más diversión para el niño. Desensibilización sistemática, particularmente alrededor
El miedo al inodoro, siempre se combinaba con el refuerzo positivo, a menudo En
forma de elogios etiquetados, así como pegatinas. El terapeuta maneja cuestiones
de miedo (por ejemplo, de los monstruos) con cuidado. Por un lado, era importante
Acepte el miedo del niño y no lo minimice ni lo minimice. Por otro lado, a ayudar al
niño a avanzar y superar el miedo, era importante reconocer para proporcionar
apoyo a la incertidumbre del niño ("Está bien tener miedo"), y Proporcionar algunas
formas de superar el miedo. Estos medios fueron proporcionados en el Forma de
modelado a través del oso y el libro y mediante refuerzo positivo. De terapeuta y
padres. Al permitir que el niño ayude al oso, el El niño también fue puesto en el
papel de modelo para el oso, que fue un positivo, Rol motivador para ella. La
cuestión de "estar listo" para una tarea como ir al baño cuando la falta de
El uso apropiado del inodoro durante tanto tiempo es complicado. Si uno tomara el
esperar hasta que la niña estuviera lista por sí misma, podría haber sido un proceso
mucho más largo y el niño podría haber estado atrapado en un desarrollo rut,
incapaz de moverse más allá de sus miedos y falta de preparación. Sin embargo, si
el terapeuta había empujado al niño demasiado pronto, la terminación y el inicio del
baño podría haber sido infructuoso Este es un delicado balance, una decisión
clínica.Esto debe hacerse sobre la base de la percepción del terapeuta sobre el
niño. El progreso de superar los miedos y la disposición para hacer algo que ha
sidoespantoso y aversivo. A pesar de los intentos de los padres antes de que
comenzara la terapia, sus esfuerzos por ser más positivo se había vuelto a veces
negativo. Aunque interactuaron bien con Julia, su continua negativa a usar el baño
era frustrante para ellos. Sus frustraciones se agravaron por las formas en que ella
se convirtió en oposición, en particular relacionado con el aseo. Esto no es inusual
o sorprendente, dado que aversivo puede ser para los padres tener un hijo mayor
que todavía esté usando entrenamiento pantalones. Parte del trabajo con los padres
fue ayudarlos a ser más positivos. y para recompensar los esfuerzos hacia un aseo
apropiado. Esto fue particularmente crítico cuando no fueron positivos después de
lo posiblemente accidental pero sin embargo Uso importante del baño que tuvo lugar
durante el tratamiento. El terapeuta guiado Pensando más en los esfuerzos del niño
como aproximaciones cada vez más cercanas. del objetivo final en lugar de esperar
el uso perfecto del inodoro antes de ser positivo con ella.
CONCLUSIÓN Y DIRECCIONES FUTURAS
El CBPT está diseñado específicamente para niños pequeños de 3 a 8 años y hace
hincapié en La participación del niño en la terapia. Aborda temas de control,
dominio, y la responsabilidad de cambiar el propio comportamiento. Se ayuda al
niño a convertirse en un participante activo en el cambio (Knell, 1993a).
Presentando el desarrollo Intervenciones adecuadas, el terapeuta ayuda al niño a
beneficiarse. de un tipo de terapia que de otro modo podría ser inaccesible. Una
amplia gama de Las intervenciones cognitivas y conductuales pueden incorporarse
a la terapia de juego, y está emergiendo su uso con una amplia gama de problemas
de presentación. CBPT proporciona Actividades estructuradas, dirigidas a objetivos,
mientras que permite que el niño traiga Material espontáneo a la sesión. El balance
de lo espontáneamente generado. y las actividades más estructuradas son
delicadas, aunque ambas son críticas para El éxito del CBPT. Sin el material
espontáneo, una rica fuente de clínica. La información se perdería. Del mismo
modo, si la estructura y dirección de El CBPT no estaba presente, sería imposible
ayudar al niño a desarrollar más habilidades de afrontamiento adaptativo. Hay
razones para creer que los niños que necesitan aprender más habilidades de
afrontamiento adaptativo, o cuya participación directa en el tratamiento Es
importante, serían candidatos ideales para el CBPT. Dada la naturaleza de los
problemas para ir al baño en niños preescolares, el uso de Tal enfoque de
tratamiento es lógico. A diferencia de un padre implementado enfoque conductual,
el CBPT permite que el niño tenga un papel importante en el proceso de cambio
Además, el terapeuta aprende de primera mano las percepciones del niño. y, como
en el ejemplo de caso aquí, los temores (por ejemplo, monstruos en el baño). En
Además de la pieza de comportamiento, el terapeuta puede trabajar con la mala
adaptación del niño pensamientos cognitivos en la preparación de él o ella para
pasar a más Uso adecuado del baño.