Pemeriksa : Bayu Kurniawan Nama : Allifia Zunaora

Tanggal periksa : 26 Oktober Usia : 3 tahun 11 bulan 6 hari.(47 bulan)

P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

P : Kotak yang tembus garis

P : Kotak yang sudah lepas garis
P : Kotak yang belum tembus garis usia
Interpretasi:

Sektor Personal Sosial

I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Memakai T-Shirt P
b. Menyebut nama teman P
c. Cuci dan mengeringkan tangan P
II. Yang tertembus garis umur
a. Mengambil makan P
b. Gosok gigi tanpa bantuan P
c. Bermain ular tangga / kartu P
d. Berpakaian tanpa bantuan P

Sektor Motorik Halus

I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Menggoyangkan ibu jari P
b. Menara dari Kubus P
c. Meniru gris vertikal P
II. Yang tertembus garis umur
a. Memilih garis yang lebih panjang P
b. Mencontoh + P
c. Menggambar orang 2 bagian P
d. Mencotoh P
III. Kotak yang belum tertembus garis Usia
a. Mencontoh ditunjukkan P

Sektor Bahasa
I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Menyebut 1 warna P
b. Mengerti kata sifat P
c. Mengerti Kegiatan P
II. Yang tertembus garis umur
a. Kegunaan dua benda P
b. Menghitung 1 kubus P
c. Kegunaan 3 benda P
d. Mengetahui 4 kegiatan P
e. Bicara semua dimengerti P
f. Mengerti 4 kata depan P
g. Mengerti 4 warna P
h. Mengartikan 5 kata P
i. Mengetahui 3 kata sifat P
j. Berlawanan 2 P
III. Kotak yang belum tertembus garis Usia
a. Menghitung 5 kubus

Sektor Motorik Kasar

I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Berdiri 1 kaki 1 detik P
b. Loncat jauh P
c. Melempar bola lengan ke atas P
II. Yang tertembus garis umur
a. Berdiri 1 kaki 2 detik P
b. Melompat dengan 1 kaki P
c. Berdiri 1 kaki 3 detik P
d. Berdiri 1 kaki 4 detik P
e. Berdiri 1 kaki 5 detik P
III. Kotak yang belum tertembus garis Usia
a. Berjalan tumit ke jari kaki
Interpretasi:
1. Pada hasil pemeriksaan sektor personal sosial anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka anak
dinyatakan normal
2. Pada hasil pemeriksaan sektor motorik halus anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka anak
dinyatakan normal
3. Pada hasil pemeriksaan sektor bahasa anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka anak
dinyatakan normal
4. Pada hasil pemeriksaan sektor motorik kasar anak tidak ditemukan Fc dan Fd, maka anak
dinyatakan normal